Hydrocefalus u dětí doc. MUDr. Eva Brichtová, Ph.D. NCHK FN u sv. Anny v Brně a LF MU Brno FDN1 Domácí lékař, 1932 ¨…..děti s vrozenou vodnatelností hlavy zmírají záhy po narození, jestliže žijí déle lze to považovati přímo za neštěstí, poněvadž bez vyjímky jsou takové děti blbé…………..Trpí jejich vývoj duševní i tělesný, poněvadž mají hlavu tak těžkou, že nejraději leží a velmi málo se pohybují….¨ Typy hydrocefalu n- hypersekreční n- hyporesorpční n- obstrukční - vrozený - získaný - posthemoragický - postinfekční - postraumatický - vnitřní - zevní - - - - - aktivní - neaktivní Klinické příznaky hydrocefalu §Makrocefalie, vyklenutí velké fontanely, příznak zapadajícího slunce § §Příznaky nitrolební hypertenze n n cefalea - difusní, ventilová bolest hlavy, obrácený Tinnelův příznak n vomitus - explosivní, bez nausey n vertigo n epileptický záchvat n porucha vědomí n poruchy srdečního rytmu, dechové poruchy n DSCN2340 Hydrocefalus Diagnostika hydrocefalu §Neurologické klinické vyšetření § §Zobrazovací vyšetření n - sono mozku n - CT mozku n - MRI mozku n §Vyšetření očního pozadí Sono mozku Sono mozku CT mozku CT shunt MRI prubeh katetru MR mozku Posthemoragický hydrocefalus sono mozku Sono hydrohemocefalus Posthemoragický hydrocefalus CT mozku CT hydrohemocewfalus Dočasná léčba posthemoragického hydrocefalu Port falzum Historie chirurgické léčby Přelom 19. - 20. století první pokusy drénovat likvor (Kausch, Mikulicz, Zrenner) 1910, 1918 chirurgické odstranění plexus chorioideus u komunikujícího hydrocefalu (L´ Espinasse, Dandy) 1936 perforace lamina terminalis u obstrukčního hydrocefalu (Stoockey, Scarff) Historie chirurgické léčby 50. léta 20.století V-A drenáž s použitím ventilu a silikonu (Nulsen, Spitz, Holter, Pudenz) 90. léta 20. století rozvoj neuroendoskopie Léčba hydrocefalu nkonzervativní nchirurgická nmedikamentosní n nlumbální punkce n nventrikulární punkce n nzevní komorová drenáž n nzevní lumbální drenáž Léčba hydrocefalu konzervativní (dočasná) Chirurgická léčba hydrocefalu A) chirurgické odstranění etiologické příčiny hydrocefalu (exstirpace tumoru, marsupializace arachnoidální cysty) B) vytvoření náhradní cesty proudění likvoru z komor do SA prostoru (neuroendoskopie, Stoockey – Scarff) C) drenážní operace Drenážní operace nnejčastější metodou řešení hydrocefalu ncílem je vytvořit komunikaci mezi mozkovými komorami (lumbálním SA prostorem) a drenážní dutinou, kde dochází ke vstřebávání likvoru. Typy drenážních operací nventrikulo - peritoneální n n nventrikulo - atriální n n nlumbo - peritoneální Obr_11 Obr_10 Obr_12 Typy drenážních operací nventrikulo - subgaleální n n nventrikulo - pleurální n n nTorkildsenova drenáž n n n Obr_9 Součásti V-P drenáže komorový drén ventil peritoneální drén Komorový drén - zavedení Obr_4 Obr_7a Obr_8a parieto-okcipitálně dorsofrontálně Ventil - neprogramovatelný otevírací tlak ventilu – dělení: nízkotlaký 50 mm H2O středotlaký 100 mm H2O vysokotlaký 150 mm H2O neprogramovatelné shunty Programovatelný ventil Obr_22 Codman Programator Codman Obr_21 Programovatelný ventil Programator strata Strata Strata Medtronic Drenážní operace poloha pacienta Obr_28 Obr_29 Zarouškování operačního pole Zavedení komorového drénu a tunelizace podkožím Obr_30 Napojení ventilu s integrovaným rezervoárem a jejich tunelizace do oblasti levého mesogastria Obr_31 Zavedení drénu intraperitoneálně Obr_32 Obr_34 Drenážní operace po zavedení drenáže Vyšetření malfunkce drenáže: § Neurologické vyšetření § § Vyšetření očního pozadí § § Perkutánní zkouška funkce kapsle ventilu § § Zkouška nastavení přepouštěcího tlaku (pouze u programovatelných ventilů) RTG lbi kolmo na ventil (kontrola nastavení ventilu Codman) Laterogram kapsle I Laterigram kaplse II § FW, krevní obraz, zánětlivé markery, osmolarita § § Vyšetření likvoru - punkce kapsle ventilu (bakteriologie, biochemie, cytologie) § Laboratorní vyšetření: Průbeh shuntu hlava Prubeh shuntu hlava II RTG průběhu drenážního systému: Krátký katetr pro rust RTG průběhu drenážního systému: Sono mozku Sono vyšetření: ct 00001 Centralni katetr - malfunkce CT vyšetření mozku: MRI prubeh katetru MRI vyšetření mozku: (cave programovatelný ventil !) Obturace centr katetru Malfunkce centrálního katetru - obturace krevním koagulem Centralni katetr - obturace Malfunkce centrálního katetru - adheze chorioideálního plexu Centralni katetr - malfunkce Malfunkce centrálního katetru - malpozice centrálního katetru Operace ventrik katetru Terapie - akutní operace (výměna nebo změna polohy centrálního katetru) Obturace ventilu koagulem Slit ventricle CT Malfunkce ventilu: § obturace krevním koagulem § § zvýšení viskosity likvoru (zánětlivý proces) § § slit ventricle syndrom Uprava ventilu data Terapie - operace (výměna ventilu) § § Nedostačující délka při růstu (RTG) § Příčiny malfunkce peritoneálního katetru § Přerušení kontinuity P katetru § Adheze v peritoneální dutině § Pseudocysta v peritoneální dutině - septická - aseptická § Peritonitis po APE § Hyporesorpce – ascites § Nesnášenlivost implantovaného materiálu s externalizací P katetru § Migrace P katetru do podkoží § Perforace střev § Hydrokély, inguinální a umbilikální hernie § Příčiny malfunkce atriálního katetru: § Trombus na atriálním katetru (sono srdce) Malfunkce distálního katetru: Atriální katetr Krátký katetr pro rust Nedostačující délka distálního katetru při růstu Prerušení shuntu P katetru Prerusení shuntu bricho Přerušení kontinuity drenážního systému: - rozpojení katetru od ventilu - přetržení katetru Operace výmena perit katetru Terapie - akutní operace - znovunapojení v případě rozpojení od ventilu - implantace nového distálního katetru, extrakce původního při dislokaci nebo přetržení Pseudocysta kolem distálního konce peritoneálního katetru Sono1 Sono2 Septická pseudocysta - elevace CRP, FW, leukocytóza Sonografie břicha Ucpaný P katetr2a Adheze v peritoneální dutině těsné srůsty kolem P katetru – laparoskopická revize, uvolnění z adhezí, přemístění P katetru srůsty většího rozsahu – externalizace P katetru na modifikovanou zevní drenáž obturace v lumen katetru – extrakce a výměna P katetru Laparoskopie 3D, systém Viking IMG_0971c DSCN9851dd Aseptická pseudocysta laparoskopická revize a přemístění P katetru Septická pseudocysta externalizace P katetru na modifikovanou zevní drenáž, ATB léčba, po zhojení znovuzavedení P katetru nebo atriální katetr Zevní drenáž I Zevní drenáž II § extrakce drenážního systému § § dočasná zevní drenáž § § léčba antibiotiky Zánětlivé komplikace: Historie neuroendoskopie 1887 Nitze - první cystoskopie 1910 V. L’Espinasse - první neuroendoskopie (odstranění chorioid. plexu pro HC) 1923 Mixter - první ventrikulostomie III. komory od 80. let - rozvoj neuroendoskopie (flexibilní endoskopy, asistovaná endoskopie) HistorieE Obr_37 Obr_38 Obr_36 Technické vybavení Neuroendoskopie umožnuje: nexstirpace nebo biopsie expanzivních procesů lokalizovaných intra i periventrikulárně n nmarsurpializace cyst n nzprůchodnění komorového systému –aqueductoplastika n nvytvoření alternativní cesty likvoru do SA prostor - ventrikulostomie spodiny 3. komory n n Indikace neuroendoskopie §obstrukční hydrocefalus §zavedení a revize komorových katetrů §intra a periventrikulární tumory §arachnoidální cysty §revize SD prostoru §posthemoragický hydrocefalus ? Komplikace neuroendoskopie • krvácení • hypertermie (aseptická) • protrahované vyvádění z anestezie, dechové deprese • pneumocefalus • poškození periventrikulárních struktur • likvorová píštěl, pseudocysta • infekce • kolaps komor se subdurálním krvácením