Současné možnosti neuroonkologie Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno logo_MOU Osnova sdělení -klasifikace nádorů n- neurodiagnostika n- možnosti terapie jednotlivých nádorových skupin: n meningeom,meta, gliom -peroperační neurofyziologie - awake -organizace neuroonkologické péče ČR -NOC Brno, MOÚ n- organizace NCHK konziliární služby q n WHO klasifikace CNS nádorů 1979 1993 2000 2007 Vychází z morfologie WHO klasifikace CNS nádorů - 2016 C:\Users\Pavel\Desktop\bez názvu.png morfologie + genetika V Brně, dne 29.1.2012 V Brně, dne 29.1.2012 nPředoperační –Magnetická rezonance + speciální: funkční MR vyšetření, DTI – diffusion tensor imaging, NMR spektroskopie, Diffusion Weighted Imaging (DWI) –Výpočetní tomografie (akutní stavy, vždy první modalita, lepší zhodnocení kostních struktur, kalcifikací či krvácení do nádoru) –Angiografie – CTAG, MRAG, DSA (vztah nádoru k cévním strukturám, zhodnocení jeho výživy s odhadem perioperačního krvácení) –Ultrazvuk (pediatrie) – u otevřené fontanely. –PET (CT-PET, MR-PET), SPECT - zhodnocení proliferační či metabolické aktivity nádoru Zobrazovací metody v neuroonkologii ntumor x ischémie n n n n n nTumor x absces Ischémie LGG Neurodiagnostika MR- DWI HGG Absces nprimární x sekundární n n n n nMR - spektroskopie Neurodiagnostika MR - PWI Funkční vyšetření pomocí MR mozku – nádor v blízkosti „elokventních“ struktur nFunkčně důležité oblasti –senzomotorická oblast –řečová a zraková centra –thalamus, hypothalamus, BG –capsula interna –mozkový kmen –cerebelární pedunkly a hluboká mozečková jádra –+ další struktury bílé hmoty: asociační, komisurální a projekční dráhy – – Funkční MR mozku – BOLD (blood oxygenation level dependent) - volní pohyb, řečové funkce Korelace f-NMR (Brocova area) s místem zástavy řeči při přímé kortikální stimulaci Diffusion tensor imaging – DTI - závislost difuze molekul vody na anizotropii struktur bílé hmoty mozku DTI – zraková radiace v těsné blízkosti HGG mozku T-O vlevo DTI – fasciculus arcuatus, před ním metastáza v čelním laloku DTI – kortikospinální dráha, před biopsií HGG z pontu Příklady využití dalších zobrazovacích metod: Výpočetní tomografie Průkaz kalcifikací : oligodendrogliom,meningeom Spontánní prokrvácení - meta DSA mozková panangiografie : DSA – výživa parasagitálního meningeomu z větví ACE sin., uzávěr části sinus sagitalis superior PET (FLT PET/NMR) mozku : Fig. 3. Combined [ 18 F]FET PET MR clearly demarcate the anaplastic focus in a patient with heterogeneous glioma. Slightly increased contrast enhancement but highly increased tracer uptake proved this to be an anaplastic oligoastrocytoma WHO III (A), whereas nonenhancing tumor parts without significant tracer uptake were shown to constitute an astrocytoma WHO II (B). Zhodnocení proliferační aktivity u LGG mozku- okrsky zvýšené proliferace , přechod do HGG. (dopad na resekci, odběr histologie) Terapie nádorů n Operace n Chemoterapie n Radioterapie n Observace n I. Meningeomy nGrade I : minimáílní risk rekurence a progresivního růstu n n nGrade II - atypický : vyšší riziko rekurence a progresivního růstu n n n nGrade III – maligní : vysoké riziko rekurence a agresivní růst Meningeomy nChirurgické odstranění meningeomu je optimální léčebnou metodou, jejímž cílem je radikální resekce jako prevence možné recidivy n nDalší modality terapie: nradioterapie nfarmakoterapie nendovaskulární embolizace nobservace n n Meningeomy - lokalizace Classification of meningiomas Konvexitární Meningeomy Convexity meningioma n Resection of convexity meningiomas Parasagitální Meningeomy Large parasagittal meningioma Resection of parasagittal meningiomas 1b kopie 3a kopie x2 II. Meta nMozkové metastázy v průběhu onemocnění u 20-40%. n nPrvní manifestace nádoru v 15%. n nZvyšující se incidence (delší přežití, zlepšující se diagnostika). Meta - četnost Terapeutické možnosti n nChirurgická resekce nRadiochirurgie nRadioterapie (WBRT, IMRT, SIB, RapidArc) nChemoterapie nDalší terapie (biologická, hormonální, mikroRNA, využití nanotechnologií aj.) nKombinace – chirurgie/SRS + RT Prognostické skórovací systémy n Indikace operace nResekční výkon nPaliativní výkon n(Biopsie – diagnóza, diferenciální diagnóza) n Indikace operace nSolitární metastáza: –Přístupná lokalizace –Větší metastáza způsobující výrazný mass-efect (více jak 4 cm) nebo život ohrožující –Radiorezistentní nádor –KPS 70 a více –Kontrolované primární onemocnění n Indikace operace nVícečetné metastázy: –Ne více jak 3 metastázy –Kontrolované primární onemocnění –KPS 70 a více –Radiorezistentní nádor –Byla zvážena radiochirurgie –Dominantní život ohrožující léze (Stark, 2005) – –Stejné výsledky jako u solitárních – resekce dominantní léze (Peek, 2005); (Iwade, 2000) n Chirurgie versus SRS nChirurgická resekce –Tolerance několikahodinového výkonu v CA –Mass-efect –Výrazný edém –Dobře přístupné ložisko nRadiochirurgie –Malé, relativně nepřístupné léze n SNAP002 SNAP0164 http://astronuklfyzika.cz/Radioterapie-Tomo-GamaKnife.gif Sledování pacientů nMR kontroly á 3 měsíce (1. rok) nSpolupráce s MOÚ nSpolupráce s IHOK a další onkologie nNeurologická dispenzarizace cca 20-30 pacientů / rok [USEMAP] III. Gliomy nVíce jak 50% primárních mozkových nádorů n n1) Low-grade gliomy (LGG) nPilocytický astrocytom (G1) nAstrocytom difuzní (G2) IDH m. nOligodendrogliom (G2) nEpendymom (G2) n n2) High-grade gliomy (HGG) nAnaplastický astrocytom (G3) nGlioblastoma multiforme (G4) IDH-wt,m, nAnaplastický oligodendrogliom (G3) nAnaplastický ependymom (G3) n Chirurgická resekce nradiologická biologická n resekce resekce n nradikalita funkční výsledek n +kvalita života !!!!!! n test GBM D.Z frontalt. Motsvarande föregående bild Možnosti ovlivnění funkčního výsledku při operacích gliomů mozku Zobrazovací metody Peroperační neuronavigace Peroperační neurofysiologie Awake Neurodiagnostika : DTI traktografie kortikospinální dráha Neurodiagnostika : DTI traktografie optická dráha AmpapaPavel_082827530000_0002 AmpapaPavel_082827530000_0009 AmpapaPavel_082827530000_0008 AmpapaPavel_082827530000_0004 Neurodiagnostika : fMR ) centrum řeči Neurochirurgické navigační systémy kuchyně 005 kuchyně 006 kuchyně 013 kuchyně 011 IMG_2063 Navigace + mikroskop Neurochirurgické navigační systémy DSC04700 obličej 2 3 4 5 SNAP037 n Princip frame less navigace n Obrázek2 Obrázek2 Obrázek2 Obrázek2 Obrázek2 Fluorescenční technologie Patient_1_2007-09-12_10-32-12_I Patient_1_2007-09-12_10-31-51_I Nový obrázek (7) Peroperační neurofyziologie n 15 Celková anestezie – monitorace pouze motoriky Awake kraniotomie: monitorace kognitivních funkcí, motoriky, senzitivity … hlava s lezi2 V Brně, dne 29.1.2012 Neuroonkologická sekce České onkologické společnosti http://www.neurooncology.cz/en/ Od roku 2012 V Brně, dne 29.1.2012 V Brně, dne 29.1.2012 8 Center NOS ČOS cca 600 operovaných gliomů/ročně V Brně, dne 29.1.2012 NOC Brno - Tým pro nádory mozku a míchy Program: chirurgický, onkologický, radioterapeutický ,výzkumný Pracoviště: MOÚ Brno: Klinika radiační onkologie, Klinika komplexní onkologické péče, Oddělení radiologie, Oddělení nukleární medicíny, FNB: Neurochirurgická klinika, Ústav patologie, Klinika radiologie a nukleární medicíny Dětská nemocnice FNB FNUSA: Neurochirurgická klinika, Klinika zobrazovacích metod, I.ústav patologie, CEITEC: Molekulární onkologie – solidní nádory Neuroonkologická komise MOU: onkolog, radioterapeut,radiolog,neurolog, neurochirurg ,patolog Vedoucí týmu: prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc V Brně, dne 29.1.2012 V Brně, dne 29.1.2012 Radioterapie MOÚ V Brně, dne 29.1.2012 Obsah obrázku počítač, monitor Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku interiér, počítač, elektronika, monitor Popis se vygeneroval automaticky. Radioterapie MOÚ V Brně, dne 29.1.2012 Fixace pro SRS (stereotaktická radiochirurgie-LINAC ) Výsledek obrázku pro civco trupoint arch Závěr: naše cíle v neuroonkologii n nMaximální a bezpečná resekce nádoru - nové technologie n nMolekulárně cytogenetická diagnostika - nové prognostické a prediktivní faktory n nNové možnosti terapie – genová terapie, biologická terapie,imunoterapie n nKvalitní databáze a follow-up n nKvalita života, délka života n n n n Z2