Vertikálně přenosné infekce Lenka Krbková Klinika dětských infekčních nemocí LF MU, Brno Intrauterinní infekce •Některá patogenní agens jsou spojena se specifickými syndromy •Mnoho infekcí se projeví nespecificky: • hepatosplenomegalie a petechiální exantém • •Specifická diagnóza závisí na detekci IgM protilátek ve fetální nebo umbilikální krvi, přímém průkazu agens, jeho antigenu nebo genomu • > Infekce v graviditě a u novorozenců •Prenatální: embryopatie, fetopatie • •Perinatální: ruptura plodových blan • vstupní brány u novorozence: • pupečník, spojivky, ústa, uši •Postnatální:a) 2-3 dny po porodu: prenatální • b) opozděné projevy • > Výsledek infekce v graviditě: •1) potrat, předčasný porod, smrt novorozence • •2) porod novorozence s nízkou PH • •3) teratogenní malformace > Výsledek infekce v graviditě: •4) aktivní kongenitální infekce • •5) chronická kongenitální infekce (měsíc) • •6) orgánové postižení (bez teratogeneze) • •7) žádné postižení (inaparentní infekce) > Infekce v graviditě •(S)TORCH(L) •X • •CHEAP • •TORCHES • • > CHEAP •C Chickenpox •H Hepatitis B, C, E •E Enteroviruses •A AIDS (HIV) •P Parvovirus B 19 • •+ Z (ZIKA virus) > TORCHES •T Toxoplasmosis •O Others (GBS, Listeria, Myco tbc) •R Rubella •C Cytomegalovirus •H Herpes simplex virus •E Everything else sex. transmitted •S Syphilis > Klinická dg kongenitální infekce •1. Retardace intrauterinního růstu = nízká PH neodpovídající gestaci • •2. Kongenitální defekty • •3. Příznaky chronické aktivní infekce > Kongenitální defekty •a) srdeční vady (ductus arteriosus apertus, stenosis pulmonalis) •b) postižení CNS (hydrocefalus, mikrocefalus, intrakraniální kalcifikace) •c) oční abnormality (katarakta, glaukom, chorioretinitida) •d) hluchota • > Příznaky chronické aktivní infekce •Hepatomegalie, žloutenka •Trombocytopenická purpura •Exantém (petechiální, pustulózní, bulózní) •Pleocytóza v likvoru •Lytické změny kostí •Pneumonitida •Myokarditida > Virové infekce v graviditě •RNA viry •Togaviridae (virus zarděnek) •Picornaviridae (enteroviry) •Flaviviridae (virus hepatitidy C, ZIKV) •Hepeviridae (virus hepatitidy E) •Retroviridae (HIV 1,2) • •DNA viry • •Herpesviridae (HSV, VZV, CMV) •Parvoviridae (parvovirus B19) •Hepadnaviridae (virus hepatitidy B) • • > Vrozený zarděnkový sy – I. trimestr •riziko spontánního abortu (20 %) •nebo velkých malformací (10-52 %) • •Kongenitální postižení: •srdeční vady (75 %) •intrauterinní retardace růstu (60 %) •trombocytopenická purpura (55 %) •katarakta (50 %) •mikroftalmie (18 %) •postižení dlouhých kostí (22 %) „ celery-stick“ osteitis • > Greggův syndrom •= typická zarděnková embryopatie •Srdeční postižení (ductus arteriosus persistens se stenózou plicnice) • •Vrozená katarakta • •Vrozená hluchota > File:Cataracts due to Congenital Rubella Syndrome (CRS) PHIL 4284 lores.jpg > Vrozená zarděnková fetopatie •II. trimestr •Kongenitální defekty méně •Orgánové postižení: meningoencefalitida, myokarditida, hepatitida, purpura • •Percepční hluchota (vnitřní ucho, sluchová dráha: často se neprojeví měsíce nebo roky po narození) • > Pozdní zarděnkové syndromy •Opožděný zarděnkový syndrom (po měsících – v kojeneckém věku: recidivující infekty – pneumonie, CNS, exantémy) • •Pozdní zarděnkový syndrom (postižení po letech – postižení sluchu, ADHD sy, progresivní encefalopatie = SSPE?, diabetes, růstová retardace) • > Vrozený zarděnkový syndrom •Novorozenec vylučuje velké množství viru dlouho po narození (6 – 12 měsíců) • •Infekce plodu při reinfekci matky je vzácná x •Infekce dítěte s VZ syndromem byly popsány • •Prevence: živá atenuovaná vakcína (MMR) •Nepodává se těhotným > Vrozená CMV infekce •Vertikální přenos u primoinfekce • (40 %- 55 %), séropozitivní matky 0,5 % •85 % asymptomatických po narození: • z nich: 5 – 10 % má pozdní poruchu sluchu •15 % těžce postižených po narození • •Nejčastější příčinou poruch sluchu •USA: 8 000 dětí s následky ročně • > Vrozená CMV infekce • •Hepatosplenomegalie •Petechiální exantém •Ztráta sluchu •Chorioretinitida •Závažná psychomotorická retardace •Hydrocefalus • •Prevence: žádná • Snímek 21 – petechiální exantém u vrozené CMV > D:\Dokumenty\Obrázky\Obrázky_2005\CMV_petechie_2.jpg > Terapie vrozené CMV •Lidský CMV imunoglobulin (Cytotect) ? • •Ganciclovir (Cymevene) 6mg/kg á 12 hod • 6 týdnů i.v. (44 d) •Valganciclovir (Valcyte, Cymeval) p.o. • •Aciclovir (Zovirax, Herpesin) 10 mg/kg? • (11 měs) > Postnatální screening (terciární) •Otoakustické emise (OAE bilat výbavné) •CMV DNA – v prvních 2 týdnech života • v moči a ve slinách (za 3 měs neg) •Oční vyšetření (neg) •Zobrazovací metody – CNS (stacionárně prostornější komorový systém) •Barbi et al. 2006: novorozenecký screening > Vrozená VZV infekce •Vrozený varicelózní sy: microcefalie, hypoplázie končetin, chorioretinitida, atrofie optiku, mentální retardace •Neonatální varicela: mitigovaný varicelózní exantém (do 10 dnů po narození), petechie, horečka, varicelózní primární pneumonie (atypická) •Snímek 25 – mitigovaný varicelózní exantém (2-měsíční kojenec, ale podobný by byl u novorozence) • > Novorozenecká varicella2 > Specifický VZV problém •Varicela matky 5 dní před porodem a • 2 dny po porodu: •riziko hemoragické nebo viscerální varicely (mortalita 30 %) •aplikace ZIG/Varitect i.v. do 72 hodin •riziko rozvoje herpes zoster 3 až 6 měsíců • po porodu • > Vrozená infekce parvovirem B19 •méně než 5 % infekcí v graviditě •intrauterinní odumření plodu (infekce v I. a II. trimestru) •předčasný porod • •NIHF = nonimmune hydrops fetalis • •15-27 % NIHF je způsoben parvo B 19 > Vrozená infekce parvovirem B19 •hydrops fetalis (virová DNA v tkáních, typické intranukleární inkluze v ery prekursorech, krátce žijící ery, rychle se zvětšující objem ery, neúčinná imunitní odpověď vedoucí k chronické infekci) •těžká anémie •ascites plodu •zánětlivé změny v myokardu → srdeční selhání → anasarka • > Vrozené ENT infekce •Transplacentární přenos vzácný •Coxsackie A16, B3 a ECHO 11: •Vrozené vady srdce •Vady GIT •Vady urogenitálního traktu •Vzácně: papulovezikulózní vyrážka, pneumonie, karditida, hepatitida •?Predispoziční faktor: inzulin dependentní DM > Bakteriální infekce v graviditě •Spirochéty (Treponema, Borrelia, Leptospira) • •Listeria monocytogenes > Vrozená syfilida •syphilis fetalis – odumření plodu nebo smrt novorozence (40 %), pozdní potrat, předčasný porod •syphilis congenita recens – nemoc novorozence •syphilis congenita tarda – pozdní infekce • •terapie matky během prvních 4 měsíců gravidity – infekce plodu 0 • > Syphilis congenita recens úmrtí do 1 roku života •rýma (coryza syphilitica) •makulopapulózní exantém •osteochondritida •Parrotovy (Fournierovy) rýhy (jizvy) •anémie •hepatosplenomegalie •žloutenka •lymfadenopatie •slizniční skvrny •meningoencefalitida s hydrocefalem • • > Exantém při syfilidě > Doporučená vyšetření •Likvor •UZ břicha •RTG dlouhých kostí •RTG hrudníku •Oční, OAE > RTG dlouhých kostí distální metafýzy femorů – drobné zobáčkovité vyklenutí ventrálně a dorzálně) > Terapie: prokázaná/pravděpodobná SC •Krystalický PNC 50.000 j/kg/dávku každých 12 h i.v. prvních 7 dní, pak • 100.000 – 150.000 j/kg/den do 10. dne • •Procain PNC G 50.000 j./kg/den lx denně i.m. 10 dní •Ceftriaxon 100 mg/kg/den i.v. > Syphilis congenita tarda projevy v pozdějším věku (při latentní infekci) •Hutchinsonova triáda •generalizovaná osteochondritida (postihuje architekturu všech kostí) – sedlovitý nos, krátká maxila, protruze mandibuly, vysoký patrový oblouk •intersticiální keratitida •vestibulární hluchota (zánět VIII. n.) • > Syphilis congenita tarda •Hutchinsonovy řezáky •morušovité stoličky (rudimentární hrboly) •ztluštění sternoklavikulárního spojení •Cluttonovy klouby (hydrartróza) •šavlovité tibie (prominující metafýzy dlouhých kostí dolních končetin) > Kongenitální borrelióza? •Transplacentární přenos byl prokázán na zvířecích modelech i u lidí • •Nepříznivý účinek na plod při mateřské infekci Bb je extrémně vzácný • •Chybí průkaz zánětlivé i imunologické odpovědi u plodu > Praktická doporučení •1) prenatální screening – ne •2) přisátí klíštěte v těhotenství – IDSA ani EUCALB/EGSBOR nedoporučuje ATB profylaxi, pouze klinické sledování •3) séropozitivita – léčba ne •4) LB v těhotenství: vyloučit tetracykliny -časná lokalizovaná p.o. -diseminovaná i.v. > Parazitární infekce v graviditě •Toxoplasma gondii • •Plasmodium malariae • •Trypanonosoma brucei, cruzi > Kongenitální toxoplasmóza •Infekce matky – asymptomatická nebo lymfadenopatie •Zdroj: požití nedostatečně tepelně upraveného masa (obsahuje encystované bradyzoity, léčbou nedojde k eradikaci) •Intrauterinní smrt (6 %) •Živě narozené infikované děti – asymptomatické (75 %) > Diagnostika v graviditě •Sérologické vyšetření matky: •IgG + avidita, IgM, IgA, KFR/NIFR • •Prenatální dg: •UZ/MRI vyšetření •Amniocentéza v 18. t •PCR, protilátky, KFR, komparativní WB s krví matky, izolační pokus – NRL Praha > Kongenitální toxoplasmóza • známky závažného postižení: •Sabinova triáda: • intracerebrální kalcifikace • mikrocefalus, hydrocefalus • chorioretinitida • • mentální retardace • křeče • • > Dg kongenitální toxoplasmózy •Mateřské protilátky •Klinika + laboratorní výsledky (likvor!) •Sérologie IgG, IgM, IgA •PCR (krev, likvor, moč) •Oční •Neurologické vyšetření •CT > Obrázky •Snímek 47 – novorozenec se zavedeným VPV shuntem (viditelný v záhlaví podkožně) ihned po narození pro vrozený hydrocefalus, následně stanovena diagnóza vrozené toxoplasmózy •(+ chorioretinitida + kalcifikace v CNS) • •Snímky 48, 49 – stejný novorozenec, snímky hydocefalu, již po zavedení VPV shuntu • • > Shunt u toxo > D:\Dokumenty\Obrázky\toxoplazmoza\SS03a.JPG > D:\Dokumenty\Obrázky\toxoplazmoza\SS03b.JPG > Terapie toxoplasmózy v těhotenství a u novorozence •Matka: při pozitivitě IgM a nízké aviditě: •spiramycin (redukuje riziko o 60 %) •Novorozenec: spiramycin •pyrimetamin, sulfadiazin, leukovorin • 12 měsíců (redukuje postižení z 82 na 14 %) •+ kortikosteroidy (v likvoru B >1g/l, aktivní chorioretinitida) • > Dávky a délka th •Sulfadiazin 50 mg/kg 2 x d •Pyrimetamin 1 mg/kg 2 x d (2 dny), 1mg/kg denně 2 – 6 měsíců, dále stejná dávka obden •Leukovorin 10 mg 3 x týdně (během th pyrimetaminem, minimálně 12 měsíců) • (prvních 6 měsíců) •Spiramycin 100 mg/kg/d + střídat viz výše • (4-6 týdenní cykly) •Prednison 1 mg/kg/den u chorioretinitidy, ↑B v likvoru • > Benefit léčby •(Th v kombinaci s VPV shuntem) •Zlepšení PMV •Regrese retinálních lézí •Snížení dávek antikonvulziv •Prevence sluchového postižení •Snížení počtu intracerebrálních kalcifikací nebo redukce velikosti • > Prevence GBS (S. agalactiae) •Matka •35.-37. t. kultivace •pozitivní GBS •intra partum i.v. •penicilin/ampicilin • cefazolin • klindamycin • erytromycin •chorioamnionitida » » • •Novorozenec •>60 % případů je u kultivačně negativních GBS •prvních 24 h příznaky •ampicilin + • (cef III gen na G neg) • •vyšetření/ terapie • > Doporučení •Zkontrolovat očkovací kalendář (HBV, MMR) •Verifikovat onemocnění varicelou (séronegativní → očkování, ukončit 2 měsíce před plánovanou graviditou) •Sérologie toxoplasmózy, CMV, Parvovirus B19, HCV •Povinný screening: HBV, HIV, syphilis, GBS •(do 30 let věku by všechny ženy měly být naočkovány proti HBV, je ještě nutný?) >