Malárie, schistosomóza, tetanus MUDr. Roman Stebel Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno Obsah obrázku obloha Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti > Obsah obrázku zvíře Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti > Obsah obrázku osoba, muž, budova, stojící Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti > Alphonse-laveran Malárie - historie •Horečnaté onemocnění známé již ve starověkém Řecku, Sumeru, název mall´aria – „špatný vzduch“, za příčinu považ. špatný vzduch v okolí močálů •Sir Patrick Manson – druhá pol. 18. století, posedlý myšlenkou, že malárií přenáší komáři, nebrán vážně – „Mosquito Manson“. •S cílem potvrdit svou teorii převezl komáry z italské nemocnice do Londýna, zde je nechal sát na svém nejstarším synovi – mladý Manson skutečně onemocněl (přežil, léčil se ale 1 rok) •Francouzský lékař Charles Laveran v roce 1880 v Alžíru objevil v krvi nemocného vojáka prvoka Plasmodium (zimnička). •Později přítomnost plasmodii prokázal i v útrobách komára rodu Anopheles. V roce 1907 obdržel Nobelovu cenu. • Etiologie malárie •Původcem pět druhů parazitických prvoků rodu Plasmodium, vyvolávají 4 základní formy malárie – terciánu, kvartánu, quotidiánu a tropiku •Vektorem nákazy jsou samičky komárů rodu Anopheles Původce Forma ID Perioda záchvatů Průběh Možnost relapsů P. vivax Terciána 8-28 d. 48 h. Benigní Ano P. ovale Terciána 8-28 d. 48 h. Benigní Ano P. malariae Kvartána 18-42 d. 72 h. Benigní Ne P. falciparum Tropika 8-28 d. Neprav. 24-48 h. Někdy maligní Ne P. knowlesi Qutidiána 12 d. 24 h. Někdy maligní Ne Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Patogeneze malárie – životní cyklus Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Patogeneze tropické malárie •Původci terciány → napadají pouze mladé erytrocyty (retikulocyty) P. malariae → starší erytrocyty, parazitémie zůstává nízká P. falciparum → napadá krvinky různého stáří → vysoká parazitémie •Na povrchu buněk napadených P. falciparum – výčnělky, adheze k endotelu kapilár, infikované krvinky se hromadí v mikrocirkulaci CNS, ledvin, jater, plic, myokardu – mikrotromby, ischemie, DIC Obsah obrázku text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Epidemiologie a význam malárie Obsah obrázku text, noviny Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Současné rozšíření malárie dle CDC (https://www.cdc.gov/malaria/travelers/about_maps.html) Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Geografický výskyt malárie •Malárie se vyskytuje v tropických a subtropických oblastech, kde se plasmodia mohou pohlavně rozmnožovat v přenášečích •Malárie se nevyskytuje v horách ve výšce nad 1500 m, v rovníkových oblastech nad 2 500 m •Vývoj plasmodií v komárech je závislý na teplotě, např. P. falciparum vyžaduje teplotu prostředí min. 20 °C, ideální prům. teplota 25 °C Historické rozšíření malárie – poslední případ na území Československa r. 1958 Klinický obraz •Počáteční příznaky nespecifické: horečka s bolestmi hlavy, nevolnost, bolesti kloubů a svalů („flu-like“) •Horečka na začátku nepravidelná, až později u terciány a kvartány pravidelně se opakující malarické záchvaty •Malarický záchvat – začíná zimnicí, třesavkou, rychlý vzestup teploty ke 40 °C, horečka trvá 2 až 12 hodin, rychle klesá, při poklesu se nemocný výrazně potí, u tropiky – horečka i kontinuálního charakteru •Mezi malar. záchvaty – narůstající vyčerpanost, nauzea, zvracení, průjem, neproduktivní kašel... •Objektivně typicky lehký subikterus, hepatosplenomegalie •Malárie není doprovázena lymfadenopatií ani exantémem Maligní tropická malárie •nejvyšší riziko u primoinfekce P. falciparum, k těžšímu průběhu dále predisp. malé děti, senioři, těhotné ženy a osoby po splenektomii •letalita importované tropiky kolem 1%, u maligní formy až 20 % (i přes intenzívní péči) •Komplikace tropické malárie: •Cerebrální malárie •Renální selhání •Plicní edém •Krvácivé projevy •Jaterní selhání •Gastrointestinální komplikace •Oběhové selhání – algidní malárie •Hypoglykémie, iontová dysbalance... Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Klinická kritéria Laboratorní kritéria porucha vědomí* (GCS < 11 u dospělých nebo Blantyre coma scale < 3 u dětí) parazitémie > 10% (neimunní > 4 %) celková vyčerpanost (neschopnost sedět nebo stát bez pomoci) těžká anémie: hemoglobin < 70g/l nebo hematokrit < 20% u dospělých; u dětí < 12 let hemoglobin ≤ 50g/l nebo hematokrit ≤ 20% (při parazitémii > 10 000/μl) mnohočetné křeče ( > 2 ataky/24 hod.) hypoglykémie < 2,2 mmol/l porucha vnitřního prostředí (acidotické dýchání) acidóza (BE – 8 mEg/l, bikarbonát < 15 mmol/l, laktát ≥ 5 mmol/l) renální selhání (anurie, oligurie < 400 ml moči/den) sérový kreatinin > 265 μmol/l, urea > 20 mmol/l ikterus bilirubin > 50 μmol/l při parazitémii > 100 000/μl plicní edém: SpO2 < 92% na vzduchu, dechová frekvence > 30/min., chrůpky RTG známky plicního edému protrahované nebo opakující se krvácení z nosu, dásní nebo po venepunkci, hemateméza nebo meléna šok kompenzovaný: kapilární návrat > 3s nebo chladná akra při normálním TK šok dekompensovaný: systolický TK < 80 mm Hg u dospělých (< 70 mm Hg u dětí) se známkami poruchy perfúze Klinická a laboratorní kritéria maligní malárie dle WHO (2015) Malárie – imunita, rezistence, relapsy •Geneticky podmíněná rezistence •hemoglobinopatie: srpkovitá anémie, B-thalasemie •enzymopatie: deficit G-6-P DH, ovalocytóza •Semiimunita u obyvatel malarických oblastí •hyperendemické oblasti, opak. expozice malárii – cca po 4 až 10 letech → průběh onemocnění lehčí až asymptomatický •po cca 5 letech bez infekce se výrazně oslabuje •Relapsy malárie •u nákaz P. vivax a P. ovale: některé jaterní schizonty se mění na hypnozoity, ty v hepatocytech asympt. perzistují roky → reinfekce erytrocytů merozoity z hypnozoitů •Rekrudescence malárie •u kvartány a tropiky, merozoiti perzistují v malém počtu v erytrocytech, po určité době způsobí opětovně klin. příznaky (zprav. po nedostatečné léčbě) Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku snímek obrazovky, text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku snímek obrazovky, text Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti Terapie malárie 1)Cílená antimalarická terapie •volba antimalarika - dle druhu plasmodia, výše parazitémie, oblastí nákazy (výskyt rezistence na antimalarika) a klinického stavu nemocného • 2)Podpůrná terapie •u importované malárie vždy hospitalizace, ambulantní postup – u semiimunních osob, (terciány, kvartány) •u maligní malárie – komplexní intenzívní péče na JIP/ARO, u cerebrální malárie antiedémová terapie •efekt kortikoidů sporný, v současnosti nedoporučovány •úspěšnost léčby se kontroluje každodenním vyšetřením krevních nátěrů až do vymizení asexuálních stádií • • Preparát Nežádoucí účinky Kontraindikace Poznámka Dostupnost v ČR Chlorochin GIT potíže alergie, epilepsie, porfyrie, myastenie, retinopatie Léčba revmatických onemocnění Registrován (Plaquenil) Artemeter /lumefantrin GIT potíže alergie, 1. trimestr těhotenství, poruha elektrolytů Individuální dovoz (Riamet) Atovachon /proguanil GIT potíže alergie, porucha ledvin (clearance krea < 30 ml/min., těhotenství Registrován (Malarone) Meflochin Kardiotoxicita – arytmie prodloužení Q-T intervalu, poruchy spánku, noční můry alergie, epilepsie, deprese, schizofrenie, činnost vyžadující zvýšenou pozornost, 1. trimestr těhotenství * Individuální dovoz (Lariam) Chinin p.o. Kardiotoxicita – arytmie prodloužení Q-T intervalu, cinchonismus Monitorace EKG výroba magistraliter Chinin i.v. Kardiotoxicita – arytmie prodloužení Q-T intervalu, cinchonismus monitorace EKG (pokud QTc vzroste o > 25 % infuzi přerušit TIS, VFN Praha (Quinimax), výroba magistraliter Primachin alergie, deficit G6-PDH o > 50 % průměru, těhotenství TIS, VFN Praha (Primaqiune 15 mg tbl. bal. á 100 tbl.), Doxycyklin GIT potíže, fotosenzitivita Alergie, těžké poruchy jater, těhotenství, děti do 8 let Registrován Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku text Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti PREPARÁT (GENERIKUM) DÁVKOVÁNÍ DOSPĚLÍ DÁVKOVÁNÍ DĚTI DÉLKA PROFYLAXE Chlorochin báze (Plaquenil) 2 tbl. (300 mg) 1x týdně 5 mg/kg báze 1x týdně začít 1 týden před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu Atovachon/proguanil (Malarone) 250 mg/den + 100 mg/den (1 tbl./den) 4 mg/kg/den + 1,6 mg/kg/den začít v den vstupu, pokračovat 7 dnů po návratu Meflochin (Lariam) 1 tbl. (250 mg) 1x týdně 5 mg/kg 1x týdně začít 2 týdny před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu Doxycyklin 1 tbl. (100 mg)/den 1,5 mg/kg/den začít 1 den před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti Trematodózy •infekce vyvolaná motolicemi → mnohobuněčnými parazity (červy) přizpůsobenými životu v žilním systému nebo vnitřních orgánech •motolice – nesegmentované oploštělé tělo s přísavkami, velikost až do 10 cm •komplikované vývojové cykly, několik mezihostitelů, typicky jako první sladkovodní nebo suchozemský plž Obsah obrázku interiér, zvíře, patro, plazi Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Schistosomóza (= bilharzióza) •po malárii druhé nejvýznamnější tropické onemocnění, výskyt min. v 74 zemích, postihuje až 200 mln lidí •původce močové schistosomózy popsal r. 1852 německý patolog působící v Káhiře – T. Bilharz, vajíčka střevní schistosomózy ve stolici objevil Manson r. 1903 •zdrojem nákazy – člověk, kt. kontaminuje sladkou vodu (koupání, rybolov, praní prádla, brodění v bahně, trávě...) •většina nákaz – subsaharská Afrika, povodí řek Niger, Zambezi, jezera Malawi, Victoria... Obsah obrázku text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Etiopatogeneze schistosomózy Původce Onemocnění Lokalizace dospělých červů Klin. projevy Geografický výskyt Schistosoma haematobium Močová (egyptská) schistosomóza Žilní pleteně kolem moč. měchýře, rekta, prostaty Dysurie, hematurie, obstrukční uropatie, karcinom moč. měchýře Subsaharská a jižní Afrika, Blízký východ, Indie Schistosoma mansoni Hepatolienální (střevní) schistosomóza Povodí v. mesenterica inferior Průjmy, bolesti břicha, anémie, jaterní fibróza až cirhóza Subsaharská Afrika, Blízký východ, Karibik, Brazilie, Venezuela Schistosoma japonicum Asijská schistosomóza Povodí v. mesenterica superior Horečka Katayama, průjmy s krví, fibróza až cirhóza jater Čína, Filipíny, ostrov Celebes Z rodu Schistosoma je pro člověka patogeních několik druhů, liší se zeměpisným výskytem, duhem mezihostitelského plže, vzhledem vajíček a jejich patogenním působením v lidském organizmu. Geografický výskyt schistosomózy Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Patogeneze – životní cyklus schistosom Obsah obrázku interiér, stůl Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku osoba, interiér, tetování, muž Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Klinický obraz •Inkubační doba: akutní schistosomóza mezi 3. a 8. týdnem po nákaze, vylučování vajíček mezi 6. a 12. týdnem •Klin. projevy přímo úměrné počtu usídlených červů a nakladených vajíček, při nízké dávce – i asymptomatický průběh •Manifestní onemocnění – 3 stádia: 1)schistosomová dermatitida 2)akutní schistosomóza - horečka Katayama 3)chronická schistosomóza •Ektopická schistosomóza – vajíčka zanesena krví i do vzdálených orgánů (mozek, plíce, srdce) •Schistosomová dermatitida – za cca 2 dny po průniku cerkárií na kůži svědivá makulopapulózní vyrážka → cerkáriová dermatitida, mizí spontáně po několika dnech Akutní schistosomóza •cca za 2 – 10 týdnů po nákaze, horečnatý stav s bolestmi břicha, svalů, kloubů, suchým kašlem a průjmem → katajamský syndrom •na kůži urtikariální eflorescence a otoky alergického charakteru •hepatosplenomegalie, lymfadenopatie, v KO leukocytóza s eozinofilií Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Chronická schistosomóza •projevy za měsíce až roky po nákaze, příznaky poškození orgánů vajíčky deponovanými ve tkáních a orgánech 1)Močová schistosomóza •dysurie, polakisurie, hematurie (zkouška 3 sklenic) •hypertrofie sliznice moč. měchýře, kalcifikace, postiženy i uretery – obstrukční uropatie, hydronefróza, recid. moč. infekce, chron. renal. selhání •vysoké riziko rozvoje karcinomu moč. měchýře 2)Střevní schistosomóza (hepatolienální) •recid. bolesti břicha, průjmy, tenesmy, malnutrice •hepatosplenomegalie, pozvolna se rozvíjející jaterní cirhóza •důsledek embolizace vajíček z mesenter. žil portálním oběhem do jater → granulomatózní zánět, fibrotizace, cirhotická přestavba jaterního parenchymu • Chronická schistosomóza •3) Asijská schistosomóza •nápadný katajamský syndrom, rozsáhlé postižení střeva, malabsorpce, poruchy pasáže, stenózy střeva, píštěle •současně rozvoj jaterní cirhózy •lab. chron. anémie a eozinofilie •4) Ektopická schistosomóza •plícní kapiláry → plícní hypertenze, pravostran. srd. selhání, cor pulmonale •pankreas → chron. pankreatitida, atrofie slinivky, karcinom pankreatu •CNS → neuroschistosomóza, epilepsie, ložisk. neurolog. postižení, léze míchy •gynekol. orgány → častá příčina neplodnosti v endem. oblastech > Obsah obrázku plíseň Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti > Obsah obrázku zvíře Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti Diagnostika a terapie •cestovatelská anamnéza – údaj o koupání ve sladké vodě •mikroskopický průkaz vajíček v moči, stolici, biopsii... •sérologie – průkaz spec. protilátek ELISA (po 5. týdnech od nákazy) •lékem volby Praziquantel – zabíjí zralé motolice, nepůsobí na schistosomuly a vajíčka → léčba se opakuje po měsíci + kortikoidy •u chron. schistosomózy – symptomat. terapie orgánových poruch Tetanus •Onemocnění vyvolané toxiny anaerobní sporulující gram-pozitivní tyčky Clostridium tetani. •Běžný komenzál v trávícím ústrojí zvířat (koně, dobytek), někdy se vyskytuje i ve střevě lidí. S výkaly se dostává do půdy, prachu, zde vytváří spóry přežívající desítky let. •Celosvětová incidence cca 1 mln případů, v rozvinutých zemích – riziko u neočkovaných (senioři), imigranti, injekční uživatelé drog •V ČR po zavedení systém. očkování – méně než 5 případů ročně. • • Obsah obrázku interiér Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Etiopatogeneze tetanu •Lidská nákaza: a) při poranění (zhmožděné, nekrotické rány, přítomnost cizích těles, drobné a uzavřené rány) → ideální prostředí pro anaerobní bakterii. •b) bércové vředy, operační rány, pupečník, IUD → i endogenní etiologie! Vegetativní forma C. tetani při svém růstu produkuje dva toxiny: 1)tetanospasmin – neurotoxin vyvolávající příznaky onemocnění 2)tetanolyzin – vyvolává lýzu erytrocytů, leukocytů a dalších buněk •Neinvazivní bakterie, spory v místě vstupu do organizmu za přízn. podmínek vyklíčí → produkují toxiny. •Toxiny se dostávají do krve, lymfy, jsou vychytávány presynapt. zakončeními periferních motoneuronů → retrográdní axonální transport do CNS •Tetanospasmin •→ působí na úrovni míchy a mozkového kmene, blokuje uvolňování inhibičních mediátorů na synapsích, vazba je ireverzibilní → svalové spasmy, působí i na VNS→ aktivace sympatiku (pocení, excitace) Klinický obraz •ID v řádu dnů až týdnů, kratší ID → horší prognóza 1)Prodromy: pocit namožených svalů, neklid, nespavost, pocení, pálení a bolestivost v ráně, bez teplot 2)Zvýšené napětí žvýkacích svalů s omezením otevírání úst (trismus), spasmy mimického svalstva (risus sardonicus), spasmy hltanu – dysfagie, paravertebrální kontraktury 3)Záchvaty general. tonických křečí, tělo se napíná do oblouku (opistotonus), spasmy laryngu → respirační selhání •Během nemoci nedochází k poruše vědomí, záchvaty křečí bývají provokovány zevními podněty – hluk, dotyky, světlo. • •Novorozenecký tetanus – vznikal po infekci pupečního pahýlu, úmrtnost více než 90 % - zástava dechu, nevyskytuje se •Gynekologický tetanus – po ilegálních potratech, rovněž vysoká mortalita, dnes se nevyskytuje Obsah obrázku osoba, muž, interiér, postel Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku interiér, ležící Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku osoba, interiér, zeď, hledání Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku osoba, muž, tvář, ústa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku osoba, držení, ruka Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Diagnostika a terapie •klíčový typický klinický obraz, časová souvislost s úrazem, operací, lab. diagnostika obtížná, neprovádí se •diff.dg. široká – otravy neuroleptiky, strychninem, odontogenní afekce (trismus), meningitidy, lyssa, vertebrogenní algický syndrom, tetanie, hysterie... •Terapie: 1)Komplexní intenzívní péče, tiché, temné prostředí, tlumení křečí – BDZ, často nutná UPV – časně tracheostomie (ET kanyla provokuje křeče) 2)Hyperimunní lidský antitetanický imunoglobulin (HTIG) jednorázově během prvních 24 hod. od počátků příznaků + zahájení aktivní imunizace TAT 3)ATB terapie – metronidazol, chirurg. ošetření rány • Prevence a profylaxe tetanu 1)Preexpoziční vakcinace •v Československu od r. 1953 očkování tetanickým anatoxinem •v dětském věku – součást hexavakcíny •v dospělosti – revakcinace á 15-20 let, po 60 letech á 10-15 let •u imunosuprimovaných – přeočkování po 10 letech! •kombinovaná vakcína TAT+pertusse+difterie – vhodná pro první přeočování v dospělosti (25 let) •při pochybnostech, zda postačí booster či nutné kompletní očkování 3 dávkami – kvantit. serolog. vyšetření protilátek Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Prevence a profylaxe tetanu •2) Postexpoziční imunoprofylaxe při poranění a úrazu a před některými chirurg. výkony (kolon, rektum) •důkladná dezinfekce, chirurgické ošetření rány, extrakce cizích těles •postup podle vyhlášky č. 537/2006 Sb. (Vyhláška o očkování proti infekčním nemocem) v aktuálně platném znění (2018) • • • • • • Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti stebel.roman@fnbrno.cz