Neuroinfekce MUDr. Martina Pýchová, Ph.D. MUDr. Lenka Vojtilová, Ph.D. Klinika infekčních chorob, FN Brno Podle místa postižení ◼ meningitidy ◼ encefalitidy ◼ myelitidy ◼ meningoencefalitidy (ME) ◼ meningoencefalomyelitidy ◼ meningomyeloradikuloneuritidy Podle místa postižení ◼ ložiskové procesy  absces mozku  epidurální absces, subdurální empyém  septická tromboflebitida žil a splavů  epidurální a subdurální abscesy v páteřním kanálu Podle typu zánětu ◼ hnisavý (purulentní) ◼ nehnisavý (serózní, aseptický) Podle původce ◼ hnisavý (purulentní)  bakterie - meningokoky, pneumokoky, G- tyčinky, mykobakterie, …  houby – Cryptococcus neoformans, kandidy, aspergily  paraziti – améby (Naegleria fowleri) ◼ nehnisavý (serózní, aseptický)  bakterie - borrelie, leptospiry, treponemy  viry – herpetické, enteroviry, parotitida, vzteklina, …  paraziti – Toxoplasma gondii Patogeneze průniku mikrobů ◼ podél nervových vláken virus vztekliny, HSV, VZV, Naegleria fowleri ◼ přímá invaze poranění, vývojová vada, hnisavá afekce ◼ hematogenní rozsev překonání HE bariéry Klinické příznaky neuroinfekcí ◼ cefalea, febrilie, nausea, zvracení, vertigo ◼ prohlubující se kvantitativní či kvalitativní porucha vědomí (agitovanost, halucinace, zmatenost, somnolence až kóma) ◼ meningeální příznaky ◼ ložisková neurologická symptomatologie ◼ první manifestace epiparoxysmus typu GM Stavy připomínající neuroinfekce ◼ toxoinfekční encefalopatie  dysfunkce CNS provázející infekční onemocnění  edém mozku – toxiny, cytokiny, porucha cirkulace  kvalitativní/kvantitativní poruchy vědomí  normální nález v mozkomíšním moku  u sepse, tyfu ◼ subarachnoideální krvácení  anamnéza, spektrofotometrie, CT, CT angio ◼ insolace Meningeální příznaky ◼ Horní Opozice šíje (nemožnost anteflexe hlavy pacient nepřiloží hlavu na sternum) Spine sign (pacient není schopen dotknout se čelem kolen) Amosův příznak (nemocný se podpírá v sedě rukou, opření těla na 3 končetinách) Brudzinského příznak (vleže při pasivní flexi hlavy pacient flektuje dolní končetiny v kolenou) Meningeální příznaky ◼ Dolní Lasageův (omezení ventrální flexe u natažených končetin) Kernigův (u pacienta v lehu na zádech se při flexi v kyčelních kloubech pokoušíme o extenzi bérce) Lumbální punkce ◼ Premedikace dle situace (úprava koagulace, sedace pacienta) ◼ atraumatická / traumatická jehla ◼ odběr cca 2-3 ml ( dle množství potřebných vyšetření) likvoru do více zkumavek ◼ vyšetření likvoru:  cytologie  biochemie, HL bariéra  kultivace, mikroskopické vyš.  sérologické vyšetření, ITS  PCR, univerzální detekce mikrobiálních patogenů  flowcytometrie, cytologické vyšetření  mykotické antigeny  limbické encefalitidy  spektrofotometrie Kontraindikace LP ◼ infekce kůže nebo podkoží ◼ zvýšený intrakraniální tlak ◼ těžká porucha hemokoagulace ◼ těžké deformity bederní páteře ◼ riziko vzniku okcipitálního konu Likvorové nálezy Purulentní meningitidy Definice ◼ Bakteriální meningitida = hnisavý zánět mozkových plen ◼ Likvorologický nález  Makroskopicky mok zkalený až hnisavý  Mikroskopicky většinou tisíce polynukleárů, zvýšená CB, snížená glukosa, zvýšený laktát ◼ Stále jedno z nejzávažnějších infekčních onemocnění s vysokou smrtností! Etiologie ◼ Liší se dle závislosti na věku ◼ 0-2m : Streptococcus agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes ◼ 3m-5let: Hemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae ◼ 5-60let ( imukompetentní): S. pneumoniae, N. meningitidis, stretokoky, S. aureus ◼ Více než 60let: S. pneumoniae, L. monocytogenes, S. aureus ◼ Imunokompromitovaní: Cryptococcus neoformans, Gramm negativní tyčky ( pseudomonády, escherichie, klebsielly…) Dělení bakteriálních meningitid 1. Dle způsobu vzniku • Primární – hematogenní cestou → primárním projevem je ME • Sekundární → komplikace jiného hnisavého onemocnění ◼ per continuatem ( infekce v blízkosti CNS – mesotitida, sinusitida, osteomyelitida obratle) ◼ hematogenně z ložiska mimo CNS ◼ Vrozená či získaná extra-intradurální komunikace ( trauma, píštěl, shunt, likvorea) 2. Podle časového průběhu • Perakutně probíhající ( manifestace poruchy vědomí během několika hodin) • Akutní • Subakutní • Chronické ( vzácně, TBC etiologie) • Recidivující – v důsledku přetrvávající příčiny( likvorea, infikovaný shunt, chronická osteomyelitida obratle…) Diagnostika ◼ Klinický průběh a anamnéza ( zánět středouší v předchorobí, bolavý zub, zavedený ventrikuloperitoneální shunt atd.) ◼ Objektivní nález ◼ Laboratorní vyšeteřní  v séru ↑ leu, ↑ CRP, případně prokalcitonin ( marker sepse)  Odběr hemokultur !!!!( vždy před zahájením atb terapie)  vyšetření likvoru ◼ Cytologické a biochemické vyšetření ◼ Mikrobiologické vyšetření – mikroskopie+kultivace !!!!, latex, PCR diagnostika ◼ Rentgenologické vyšetření – CT či MR mozku v případě potřeby odhalení případného zdroje infekce ( sinusitida, mastoiditida) či komplikací ( edém, absces) Terapie 1. Kauzální • i.v. baktericidní ATB ve vysokých dávkách ◼ Cefalosporiny 3.generace + ampicilin( u pacientů starších 50let či imunokompromitovaných – riziko listeriové etiologie) ◼ Další atb s průnikem do CNS – G-PNC, Cefalosporiny IV.gen., CHLMF, meropenem, cotrimoxazol ( spíše záložní ATB nebo specifická indikace) 2. Symptomatická • Antiedematozní terapie • Analgosedace • Terapie křečí • Oxygenoterapie, UPV, rehydratace, výživa, ….. Komplikace a následky ◼ Porucha sluchu ◼ Vznik abscesu, subdurální efuze (kolekce sterilní tekutiny v důsledku intermening. adhezí, častěji děti) ◼ Cévní komplikace ( krvácení, trombózy žilních splavů, okluze mozkových tepen) ◼ Pozánětlivá epilepsie ◼ Poruchy iontové a vodní homeostázy ( Sy nepřiměřené sekrece antidiuretického horm. SIADH, cereberální sy vodních ztrát CSWS) ◼ Postižení periferního nervového systému ( parézy hlavových nervů, parézy končetin, difusní periferní polyneuropatie) ◼ Hydrocefalus  Obstrukční x hypersekreční  Klinicky rychlá progrese poruchy vědomí Meningokoková meningitida ◼ IMO (invazivní meningokokové onem.)  meningitida – chřipkové a mening. příznaky, křeče, ložiskové příznaky, porucha vědomí  sepse – hypotenze, krvácivé projevy, MODS  smíšená forma – nejčastější ◼ předškolní děti, adolescenti ◼ Dg. - klinické podezření ◼ okamžitá terapeutická triáda:  1. stabilizace oběhu  2. oxygenace  3. podání ATB (odběr hemokultur, cefotaxim 3g) Meningokoková meningitida ◼ likvor - mikroskopie, kultivace, PCR ◼ hemokultury, kultivace z míst krvácení ◼ laryngeální výtěr - kultivace ◼ terapie – cefotaxim, G-PNC, CHMF 7-10 dnů ◼ komplexní léčba MODS ◼ komplikace – amputace, postižení hlavových nervů, hluchota, hydrocefalus ◼ kontakty - ATB profylaxe – V-PNC ◼ prevence – tetravalentní vakcína (ACYW135) + proti skupině B (od r.2014) Pneumokoková meningitida ◼ nejčastější příčina purulentní ME ◼ sekundární – mesotitida, mastoiditida, sinusitida, pneumonie ◼ primární – u ID, po splenektomii ◼ Dg. – anamnéza onem. dýchacích cest ◼ likvor - mikroskopie, kultivace, Ag v likvoru, PCR ◼ hemokultury, Ag v moči, kultivace sekretu ◼ CT PND, pyramid ◼ terapie – cefotaxim, G-PNC ◼ sanace primárního ložiska! – FESS, mastoidektomie ◼ prevence – očkování u rizik. skupin, po pneumokok. ME Pneumokoková meningitida s mastoiditidou i Hemofilová meningitida ◼ u dětí 5 měsíců – 5 let ◼ po zavedení celoplošního očkování r.2001 výskyt v ČR minimální ◼ primární i sekundární ◼ předchází výskyt onem. dýchacích cest ◼ hemoragie do kůže Listeriová meningitida ◼ Novorozenci, starší 60let, imunokompromitovaní ◼ Dospělí (pomalý vývoj obtíží, gastroenteritida v úvodu, méně vyjádřené meningeální příznaky) ◼ Novorozenci (až 20 % ME)  Perinatální (těsně před porodem či během)nákaza→ sepse s ME  Prenatální nákaza→celkové onemocnění plodu s postižením většiny orgánů – granulomatosa infantiseptica  pozvolnější rozvoj než u ostatních ME  biochemické vyšetření likvoru jako při purulentě, ale cytologicky velký podíl mononukleárů ◼ terapie – ampicilin 12-16g, meropenem Stafylokoková meningitida ◼ Obvykle při  extra-intradurální komunikaci ( úraz, neurochirurgický výkon)  přítomnost shuntu  hematogenně při sepsi, infekční endikarditidě ◼ V rámci terapie nutno hledat zdroj infekce ◼ Možnost indukovaného zánětu při mozkovém stafylokokovém abscesu či spondylodyscitidě – nejedná se o klasikou ME, diskrepance mezi nálezem v likvoru a relativně dobrým stavem pac. ,v praxi ale i těžko odlišitelné formy Shuntová meningitida ◼ asi 20% shuntů se infikuje a způsobí ME ◼ etiol. – stafylokoky (S. epidermidis, S. aureus), G- bakterie a enterokoky ◼ klinika – většinou pozvolný vývoj  subfebrilie, cefalea, apatie, spavost, zvracení ◼ Dg. - CT mozku – odlišit malfunkci shuntu ◼ likvor – mikroskopie, kultivace, PCR ◼ terapie – meropenem, chloramphenicol, vankomycin + cefepim ◼ nutné odstranění infikovaného shuntu ◼ dočasná zevní komorová drenáž ◼ po sanaci likvoru reoperace shuntu Meningitida vyvolaná G- bakteriemi ◼ E.coli, Kl.pnemonie, Ps.aeruginosa – kojenci, staří lidé, imunokompromitovaní pacienti ◼ prognóza je vždy velice špatná ◼ terapie: dle citlivosti –cefalosporiny 3. a 4. generace, Meronem Bazilární meningitida ◼ Etiologie Mycobacterium tuberculosis ◼ Incidence 0,5% TBC pacientů ◼ Častý vznik při subklinické plicní TBC→příznaky ME často jediným symptomem ◼ Pozvolný rozvoj klinických potíží ◼ Odlišnosti ve vyšetření moku  buněk stovky, převaha mono ↑↑↑ CB, ↓ glu, ↑ laktát, ↓ chloridy ◼ Diagnostika PCR Mikroskopie a kultivace ( málo citlivé pro nízkou koncentraci mycobakterií v moku) Průkaz miliární TBC plic ( rtg, CT plic) Nepřímá diagnostika ◼ Mantoux II ◼ Quantiferon Hnisavé ME nebakteriální etiologie ◼ Především pacienti s těžkým imunodeficitem – tumory, transplantovaní a HIV pozit. ◼ probíhají subakutně ◼ Oportunní patogeny  Mykotické ◼ Cryptococcus neoformans, aspergilus, kvasinky Protozoa ◼ Naigleria fowleri Kurz akutní neurologie a intenzivní péče v neurologii Purulentní ME (primární+sekundární) na KICH v letech 2004-2011 purulentní meningitidy dle etiologie celkem 248 pacientů, etiologicky objasněno 202 případů 71; 29% 38; 15% 37; 15% 30; 12% 8; 3% 5; 2% 8; 3% 46; 19% 5; 2% Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis Streptococcus species - jiné Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Anaeroby Jiné Nezjištěno Abces mozku ◼ vznik per continuitatem, hematogenně, po úrazu, 20% kryptogenně ◼ etiol. - streptokoky, anaeroby, enterobakterie, stafylokoky, houby ◼ klinika – subfebrilie, ložisková symptomatologie, epileptické záchvaty, někdy jen cefalea ◼ Dg. CT / MR mozku ◼ likvor – kultivace a PCR – málo přínosné ◼ stereotaktická aspirace ložiska – kultivace, PCR univerzální detekce mikrobiálního agens ◼ terapie – cefotaxim + metronidazol + vankomycin, cefepim, meropenem, chloramphenicol ◼ perorální pokračovací terapie – rifampicin + cotrimoxazol ◼ chirurgická evakuace ložiska T2 vážený obraz transverzálně – vícečetná hyperintenzní ložiska s edémem v okolí FLAIR koronárně – patrna je poměrně silná stěna ložisek, jejich vnitřní obsah má částečně tekutinový charakter (nízký signál), v okolí zvýšené intenzity signálu při edému T2 transverzálně – několik reziduálních hyperintenzit, výrazná regrese nálezu Další ložiskové hnisavé infekce CNS Epidurální absces  přestup hnisavého zánětu z okolí (pulpitida, sinusitida, mastoiditida, spondylodiscitida) Subdurální empyém  infekce subdurálního hematomu při tranzientní bakteriémii Subdurální, epidurální absces páteřního kanálu  volné šíření infekce, rozsah několik obratlů  nejčastěji S. aureus hematogenně při sepsi Aseptické meningitidy (nejčastější původci na našem území) Klíšťová meningoencefalitida ◼ dvoufázový průběh 1. fáze – horečka. Cefalea, slabost, chřipkové příznaky – trvá 3-7 dnů, poté ústup potíží Intervalární období obvykle 2-7 dnů 2.fáze – vlastní neuroinfekce ◼ horečka, silná cefalea s maximem za očima, závratě, nausea, zvracení, světloplachost, intolerance hluku, poruchy soustředění, rozostřené vidění, poruchy spánku(somnolenceXnespavost, inverse spánku), kvalitiativní a kvantitativní porucha vědomí, delirantní stavy, epilept. paroxysmy, parézy ◼ forma  inaparentní, abortivní  meningitická – typický průběh  encefalitická – třes víček a HKK  encefalomyelitická – chabá paréza brachiálního plexu  kmenová – bulbární příznaky, poruchy dýchání a srdečního rytmu ◼ těžký průběh u pacientů nad 60 let Klíšťová meningoencefalitida ◼ KO - neutrofílie, lehká elevace CRP ◼ likvor – serózní vzhled, desítky až stovky bb (v úvodu možná převaha polymorfonukleárů) ◼ sérologie – sérum, likvor, specifické IgM ◼ terapie – symptomatická ◼ prevence - očkování Herpetická ME – HSV 1 ◼ chřipkovité příznaky, fatická porucha, ložiskové příznaky, porucha vědomí, křeče ◼ likvor – jen desítky mononukleárů a lehce zvýšená bílkovina ◼ PCR HSV z likvoru ◼ CT – hypodenzní ložiska v tempor. laloku ◼ aciclovir neodkladně při klinickém podezření Herpetická ME – HSV 2 ◼ nejčastější příčina recidivujících serosních ME, pacienti mívají recidivující výsevy herpes perigenitalis nebo perianalis ◼ Průběh lehčí, nikdy nejsou nekrózy v mozku ◼ Diagnostika:serosní zánět v likvoru, PCR průkaz DNA HVS 2 ◼ Terapie: aciklovir, dexamed, manitol 20% Herpetická ME - VZV 1. Varicella: 0,1% pacientů 5.-10.den exantemu onemocní cerebelitidou 2. Herpes zoster: VVZ persistuje v nervových gangliích po proběhlé varicelle – reaktivace vycestuje centrifugálně do kůže a centripetálně do CNS – serosní zánět v likvoru s příznaky postižení CNS + periferní neuralgie ( nasazení acikloviru do 72 hod. snižuje výskyt postherpetických neuralgií) Další virové infekce CNS ◼ Enteroviry(ECHO, coxacki) –původci letních „chřipek“ mohou být původci zánětů CNS, kausální léčba neexistuje, symptomatická ◼ Parotitida-v 50% onem.i mening.či encef.- benigní ◼ Viry spalniček a zarděnek  v časné fázi onemocnění jako ADEM(akutní diseminovaná encefalomyelitida)- těžký průběk s ůmrtím 3-5%  u imunokompromitovaných za několik týdnů až měsíců spalničková inklusivní encefalitida či subakutní sklerozující panencefalitida Leptospiróza ◼ anamn. - pobyt v přírodě, kontakt se zvířaty, pití vody ◼ v létě, dvoufázový průběh ◼ Weilova choroba - obraz meningitidy, sepse, selhání ledvin, hepatitida s ikterem, krvácivé projevy ◼ leukocytóza, trombocytopenie, koagulopatie ◼ hepatopatie, renální selhání, hematurie ◼ likvor – stovky mononukleárů (až do 1000/μl) ◼ PCR z likvoru a séra, kultivace obtížná ◼ sérologie – pozitivní Pl až v 3.-4. týdnu ◼ ATB empiricky – G-PNC, ceftriaxon, ampicilin Lymeská borrelioza ◼ onemocnění s multiorgánovým postižením, nervový systém může být postižen při časné diseminované infekci i při chronickém stadiu, není smrtící onemocnění ◼ Původce: Borrelia burgdorferi sensu lato, několik genospecies, na našem území B.garini, B.afzelii, B.bavariensis, B.burgdorferi sensu stricto, B.spielmanni ◼ Vektor: klíště, u nás Ixodes ricinus, jiný přenos nebyl potvrzen, borrelie mohou přenést všechna 3 stadia klíšťat ◼ Postižení nerv.systému při časné gener. infekci  meningitida samostatně nebo s periferní parézou n. VII, vzácněji jiné hlavové nervy( např okulohybné)  meningoradikuloneuritida=Garin-Bujadoux – Bannwarthův syndrom (nejčastější) –kruté kořenové bolesti převážně v noci, poruchy kožního čití, parézy končetin, ale i svalů na trupu nebo i hlavových nervů ◼ Chronická diseminovaná infekce  (meningo)encefalitida, myelitida, – bolesti hlavy, poruchy spánku, parestezie, parézy, únava, emoční labilita, poruchy paměti,chron.radikulární noční bolesti  postižení perif.nervového systému (spojeno s acrodermatitidou) ◼ vždy nutno vyšetřit likvoru –k u učení diagnozy akutní neuroborreliozy nutné splnění tří podmínek – serózní zánět v moku + intratekální syntéza spec.PL + klinika ◼ Léčba: ceftriaxon i.v. 14-21 dnů, při alergii doxycyklin, popřípadě kortikoidy u paretických pacientů, rehabilitace Neuroinfekce při syfilis ◼ V posledních letech nárůst incidence této STD – ntno tedy myslet i na možnost postižení CNS ◼ Může probíhat akutně i chronicky, provází 10% latentních forem syfilitidy, spontánně ustoupí v 70% ◼ Diagnostika průkaz protilátek v likvoru – ITS ◼ ATB ceftriaxon ◼ Časná syfilitická meningitida či ME – během 2.stadia – bolesti hlavy, nausea, zvracení, zmatenost, mohou být křeče, parézy hlavových nervů, včetně postižení sluchu, zřídka hydrocefalus ◼ Subakutní a chronická ME bývala před érou ATB, průběh pozvolna progresivní, vznik tabes dorsalis s typickou chůzí a poruchami hlubokého čití, postupně demence a imobilita – progresivní paralýza ◼ Meningovaskulární syfilitida za 3-9 let po infekcicharakter mozkového infarktu ◼ Gumatosní neurosyfilitida – gumata vycházejí z pia mater a postupně přechází na mozek a míchu, na CT mohou simulovat nádorový rozsev Následky aseptických meningitid ◼ časté bolesti hlavy ◼ nesoustředěnost, nevýkonnost, únava, poruchy paměti a spánku – postencefalitický syndrom ◼ reziduální parézy hlavových nervů, parézy končetin ◼ epilepsie ◼ organický psychosyndrom ◼ u starších demence ◼ u dětí psychomotorická retardace Děkuji za pozornost.