ELEKTROMYOGRAFIE,
EVOKOVANÉ
POTECIÁLY
Eva Vlčková
Neurologická klinika LFMU a FN Brno
EMG - DEFINICE
Elektrodiagnostická metoda, která se zabývá DIAGNOSTIKOU
NEUROMUSKULÁRNÍCH PORUCH:
Vyšetření: 1. periferních nervů (motorických a senzitivních)
2. nervosvalového přenosu
3. kosterního svalstva
Jde o KOMPLEX TECHNIK, které se dají rozdělit do dvou skupin:
 KONDUKČNÍ STUDIE = vyšetření vodivosti nervů
- arteficiální elektrická stimulace
- snímání z nervu či ze svalu (povrch. elektrody)
 JEHLOVÁ EMG – jehlové elektrody
- invazivní registrace z kosterního svalu;
KONDUKČNÍ STUDIE
 MOTORICKÉ – stimulace perif. nervu na 2 a více místech
- registrace ze svalu, zásobeného tímto nervem
 SENZITIVNÍ – stimulace perif.nervu opakovaně  zprůměrnění
- registrace nad průběhem nervu
DEMYELINIZAČNÍ LÉZE = zpomalení rychlostí, prolongace latencí
- chronodisperze, blok
- fokální x difuzní
AXONÁLNÍ LÉZE = pokles amplitud,
- jehlová EMG!!!
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
 TECHNICKY JEDNODUŠŠÍ
 Stimulace motorického nebo smíšeného nervu povrch. elektrodami
 STIMULACE VE 2 A VÍCE MÍSTECH (kvůli výpočtu CV)
 REGISTRACE NAD PŘÍSLUŠNÝM SVALEM pomocí
 Povrchové kožní elektrody
 výjimečně registrační elektroda jehlová (u atrof. svalů,
zejm. traumatologie)
 Na HKK se běžně vyšetřují:
 n. medianus (k thenaru – m. APB)
 n. ulnaris (k hypothenaru – m. ADM),
 méně často n. radialis (k m. EIP)
 Na DKK:
 n. peroneus (k m. EDB na nártu, ev. k m. TA na bérci)
 n. tibialis (k m. abductor hallucis – na plosce)
MOTORICKÉ
KONDUKČNÍ STUDIE –
UMÍSTĚNÍ ELEKTROD
 REFERENČNÍ ELEKTRODA - nad úponem
svalu
 AKTIVNÍ ELEKTRODA -nad svalovým
bříškem (na místo tzv. motorického bodu)
 ZEMNÍCÍ ELEKTRODA - na vyšetřované
končetině a to mezi snímací a stimulační
elektrodou
 DISTÁLNÍ STIMULACE - ve
standardizované vzdálenosti (HKK 8 cm,
DKK 10 cm)
 PROXIMÁLNÍ STIMULACE (1 či více)
 MĚŘENÍ VZDÁLENOSTÍ = KREJČ. METR,
ev. pelvimetr
DISTÁLNÍ
STIMULACE
PROXIMÁLNÍ
STIMULACE
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
- VÝSLEDEK
STIMULAČNÍ
ARTEFAKT
DML
CMAP
distal
AREA
CMAP
prox.
AREA
PML
DISTÁLNÍ
STIMULACE
PROXIMÁLNÍ
STIMULACE
Odpověď na stimulaci = AKČNÍ
POTENCIÁL (změna napětí) (mV)
CMAP = sumační sval. akční potenciál
(compound muscle action potencial)
DISTÁLNÍ
STIMULACE
PROXIMÁLNÍ
STIMULACE
FYZIOLOGICKY STEJNÝ TVAR A VELIKOST
CMAP PŘI DISTÁLNÍ I PROXIM. STIMULACI
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE –
HODNOCENÉ PARAMETRY CMAP
DML
CMAP
distal
AREA
CMAP
prox.
AREA
PML
 LATENCE (= interval mezi počátkem stimulu a
počátkem odpovědi) (ms) DML, PML
 HODNOCENÍ DML i PML je nutné při standardně
nastavené citlivosti přístroje (např. 0,2 mV/d)
 při vyšší citlivosti vycházejí kratší latence!
 AMPLITUDA (=max. rozdíl napětí mezi 2 body AP) (mV)
 Odráží počet aktivovaných svalových vláken
 Většinou baseline-to-peak, ev. peak-to-peak
 AREA = plocha pod AP (mV.ms) – negativního
vrcholu nebo celého AP
 TRVÁNÍ AP (DURATION) (od počátku iniciální
negativní deflexe do návratu k bazál.linii) (ms)
 Odráží synchronii aktivace jednotlivých sv.vláken
DURATION
DURATION
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
 FYZIOLOGICKY TÉMĚŘ STEJNÝ TVAR a VELIKOST CMAP PŘI
DIST. A PROX. STIMULACI!
 Běžně BIFAZICKÝ, začíná ostrou iniciální negativní výchylkou (deflexí)
(odpovídá nejrychleji vedoucím vláknům - k té měříme latenci)
 AMPLITUDA v řádu MILIVOLTŮ
AMPLITUDA I AREA
JSOU
PROPORCIONÁLNÍ
POČTU AKTIVOVANÝCH
SVALOVÝCH VLÁKEN
velikost koreluje se
svalovou atrofií
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
Prolongace latence (=fokální zpomalení) + ztráta axonů
Abnormita
Norma
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
– VÝPOČET RYCHLOSTI VEDENÍ
 Z rozdílu distální a proximální latence a vzdálenosti stimulačních míst
vypočítáváme RYCHLOST VEDENÍ (m/s)
 MCV = motor conduction velocity (rychlost vedení motorickým nervem) (RVM)
Vzdálenost prox.a dist.stimulace (mm)
Rozdíl latencí (PML-DML) (ms)
STIMULAČNÍ ARTEFAKT
DML
PML
CMAP
distal
CMAP
prox.
= rychlost vedení (MCV, RVM)(m/s)
Stimulace n. medianus,
registrace m. APB
Vzdálenosti jednotlivých míst
stimulace na končetině měříme
krejčovským metrem (ev.
pelvimetrem) (zde u senzitivních
kondukčních studií – viz dále)
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
Fokální zpomalení („inching“ technika)
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE –
STIMULACE NA VÍCE MÍSTECH
ZA FYZIOLOGICKÝCH
OKOLNOSTÍ STÁLE STEJNÝ
TVAR A VELIKOST CMAP
MOTORICKÉ KOND. STUDIE: BLOK
 Lokální ztráta schopnosti převést vzruch některými nebo
všemi axony = ČÁSTEČNÝ NEBO ÚPLNÝ BLOK VEDENÍ
 Při supramaximální stimulaci všech axonů
 Projeví se poklesem amplitudy a arey evokované odpovědi
při proximální simulaci oproti stimulaci distální
 Přenos vzruchu je blokován v určitém fokálním úseku
 Nad a pod tímto místem je zachován
 ODPOVÍDÁ FOKÁLNÍ DEMYELINIZACI
 ČÁSTEČNÝ BLOK
 amplituda + area CMAP se při prox. stimulaci zmenší
 Velmi vzácně KOMPLETNÍ BLOK
 při proximální stimulaci nezískáme žádnou odpověď
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
Fokální demyelinizace = parciální kondukční blok
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
Multifokální zpomalení + kondukční blok
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
Multifokální zpomalení + parciální kondukční bloky vedení
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ
STUDIE: F-VLNA
 Součást motorických kondukčních studií, tzv. POZDNÍ ODPOVĚĎ
 Lze fyziologicky vyvolat na většině nervů obsahujících motorická vlákna
a to při stimulaci v libovolném místě nervu
 Detekovatelná PO SUPRAMAXIMÁLNÍ STIMULACI
 Vznik zpětným výbojem („backfiring“) části motoneuronů předních rohů
míšních, podrážděných antidromním stimulem
 Její latence odpovídá dráze AP:
 z místa stimulace k předním rohům
 šíření po membráně motoneuronu
 dráze zpět od motoneuronu k inervovanému svalu
 → ZÁSADNĚ ZÁVISLÁ NA VÝŠCE (normy, nomogram) , méně na věku
 Testuje podstatně delší dráhu → CITLIVÝ PARAMETR (zachytí i malé
léze)
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
Pozdní odpovědi - F vlna (normální nález)
Vztaženo
k výšce
pacienta
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
Pozdní odpovědi - F vlna (prolongace)
MOTORICKÉ KONDUKČNÍ STUDIE
Repetitivní stimulace motorického nervu – decrement
8-10 stimulů
frekvence 2-3 Hz
patologie=
progresivní
pokles amplitudy
(=decrement)
= MYASTENIA
GRAVIS
SENZITIVNÍ KONDUKČNÍ STUDIE
 STIMULACE povrchně uloženého
senzitivního nebo smíšeného nervu
 Běžnou kompaktní elektrodou x
kroužkovými (výjimečně jehlovými)
 SNÍMÁNÍ V JINDE NAD NERVEM
 Odpověď v řádu mikrovoltů:
 NUTNOST ZPRŮMĚRNĚNÍ více
odpovědí (repetitivní stimulace 1 Hz)
 BĚŽNĚ VYŠETŘOVANÉ NERVY:
 Na HKK
n. medianus, ulnaris a radialis superficialis
 Na DKK
n. suralis a n. peroneus superficialis
SENZITIVNÍ
KONDUKČNÍ STUDIE
(antidromní technika)
- UMÍSTĚNÍ ELEKTROD
 REFERENČNÍ ELEKTRODA kroužková,
distálně na prstu (při
antidromní technice slouží jako anoda)
 AKTIVNÍ ELEKTRODA proximálně
na prstu, blíže stimulační
katodě (minimální odstup 3 cm) (při
antidromní = katoda)
 ZEMNÍCÍ ELEKTRODA na
vyšetřované končetině a to mezi
snímací a stimulační elektrodou
 STIMULAČNÍ ELEKTRODA – ve
standardizované vzdálenosti
STIMULACE
SENZITIVNÍ KONDUKČNÍ STUDIE
Vyšetření senzitivního vedení –zprůměrnění!
Amplitudy v řádu
MIKROVOLTŮ
SENZITIVNÍ KONDUKČNÍ STUDIE
Vyšetření syndromu karpálního tunelu
N. radialis
N. medianus
N. medianus
N. ulnaris
JEHLOVÁ EMG
 JEHLOVÁ ELEKTRODA
 umožňuje hodnotit: - AXONÁLNÍ postižení motorických nervů
- postižení SVALŮ
 HODNOCENÉ PARAMETRY:
- inzerční aktivita
- spontánní aktivita (v klidu ve svalu elektrické ticho)
- volní aktivita –motorické jednotky, interferenční vzorec
 STÁŘÍ POSTIŽENÍ: akutní – subakutní - chronické
JEHLOVÁ EMG
 Vpich jehlové elektrody do svalu
 Mírně nepříjemné (podobné i.m. injekci)
 Ale elektrody dnes velmi tenké a ostré – tolerance
většinou bezproblémová
JEHLOVÁ EMG – SPONTÁNNÍ AKTIVITA
Vyšetření relaxovaného svalu –fyziologický nález
= elektrické ticho (= absence spontánní aktivity)
JEHLOVÁ EMG – SPONTÁNNÍ AKTIVITA
Fyziologická spontánní aktivita: ploténková aktivita
= ploténkový šum
(„end-plate noise“)
= ploténkové hroty
(„end-plate spikes“)
JEHLOVÁ EMG – SPONTÁNNÍ AKTIVITA
Abnormální spontánní aktivita:
- fibrilační potenciály
- pozitivní ostré vlny
JEHLOVÁ EMG – SPONTÁNNÍ AKTIVITA
Abnormální spontánní aktivita: myotonický výboj
JEHLOVÁ EMG – SPONTÁNNÍ AKTIVITA
Abnormální spontánní aktivita:
TETANIE: tetanické výboje (dublety, triplety, multiplety)
MOTORICKÁ JEDNOTKA (MU)
Norma Denervace Reinervace
JEHLOVÁ EMG – VOLNÍ AKTIVITA
A. Měření parametrů
potenciálů
motorických jednotek
(MUPs) = ukazatel
mikroarchitektoniky
motorické jednotky

Známky
B. chronické axonopatie
= reinervace
C. myogenní léze
JEHLOVÁ EMG – VOLNÍ AKTIVITA
Měření parametrů
potenciálů
motorických jednotek
(MUPs) = ukazatel
mikroarchitektoniky
motorické jednotky

známky MYOGENNÍ
LÉZE (snížení počtu
svalových vláken
v motorické jednotce)
↑↑ Polyfazické MUPs a nižší amplitudou a trváním
Předčasný nábor MUPs – již při mírné kontrakci
je plný (hustý) interferenční vzorec
Aktivace Mírná Střední Maximální
JEHLOVÁ EMG – VOLNÍ AKTIVITA
Měření parametrů potenciálů
motorických jednotek
(MUPs) = ukazatel
mikroarchitektoniky
motorické jednotky
Polyfazické MUPs a vysokou amplitudou a trváním
Ani při max. kontrakci (↑↑) není plný interferenční vzorec
Známky CHRONICKÉ NEUROGENNÍ
LÉZE (REINERVACE) = zvýšení
počtu svalových vláken v MUP
JEHLOVÁ EMG – VOLNÍ AKTIVITA
Změny parametrů MUPs
- srovnání chronického
axonálního postižení a
myogenní léze.
JEHLOVÁ EMG – VOLNÍ AKTIVITA
Měření parametrů
potenciálů
motorických jednotek
(MUPs) = ukazatel
mikroarchitektoniky
motorické jednotky

známky myogenní
léze (snížení počtu
svalových vláken
v motorické jednotce)
JEHLOVÁ EMG – VOLNÍ AKTIVITA
Hodnocení náboru motorických jednotek a tzv.
interferenčního vzorce při různém stupni aktivace
JEHLOVÁ EMG – VOLNÍ AKTIVITA
Při maximální aktivaci = hodnocení náboru
motorických jednotek a tzv. interferenčního vzorce
NORMA
Chronické
neurogenní
změny =
redukce
vzorce (méně
MUPs)
Myogenní
změny =
plný vzorec,
předčasný
nábor MUPs
EVOKOVANÉ POTENCIÁLY (EP): DEFINICE
EVOKOVANÝ POTENCIÁL = bioelektrický projev zpracování a odpovědi
mozku (event.i míchy) na zevní senzorický stimulus.
EP = jsou elektrodiagnostická metoda, umožňující registrovat a hodnotit tyto
odpovědi NS vyvolané podněty:
 zrakovými (VEP)
 sluchovými (BAEP) SENZORICKÉ EP
 somatosenzorickými (SEP)
MOTORICKÉ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY (MEP) používají magnetické
(původně elektrické) stimulace kortexu k podráždění motorických struktur.
Odpověď je snímána ze svalu.
ENDOGENNÍ / KOGNITIVNÍ EP (P3, P300) = dlouholatenční odpovědi, vztah
ke kognitivním procesům či iniciaci volního pohybu; převážně výzkum.
EP: TECHNICKÝ PRINCIP
EP snímané z kortexu či míchy = řádově velikosti MIKROVOLTŮ
⇓
několikrát nižší než EEG či artefakty ⇒ „pohřbené“ v jiné
el.aktivitě.
EXTRAKCE EP metodou ZPRŮMĚRNĚNÍ („averaging“):
EP - na rozdíl od jiné aktivity – v konstantním intervalu od podnětu.
⇓
zprůměrnění: potlačení aktivity náhodné
zvýraznění el. aktivity, která je vždy na stejném místě
EP: KLINICKÝ VÝZNAM
 OBJEKTIVIZUJÍ A ZPŘESŇUJÍ klinická data
 jde o informaci KVANTITATIVNÍ povahy
 umožňují zachytit SUBKLINICKÉ postižení
 umožňují zpřesnit LOKALIZACI postižení (pokud to klinické
vyšetření neumožňuje)
 umožňují MONITORACI funkce daného systému či dráhy a
dlouhodobé sledování jejich změn
VEP:
ZRAKOVÉ EP
STIMULACE :
ZVRATEM STRUKTURY
(šachovnice)
ev. zábleskem (flash) – variabilní, orientační
LATENCE, event. amplituda
stranová symetrie
TOPIZACE (pre-/retrochiasmaticky)
retrobulbární neuritida P100
VEP
 Normální
symetrický
nález
VEP
Výrazná prolongace latence NPN komplexu
zprava, zleva v normě = demyelinizační léze
zrakové dráhy prechiasmaticky vpravo = v.s.
retrobulbární neuritida l.dx.
BAEP:
SLUCHOVÉ
KMENOVÉ EP
STIMULACE: KLIK (cvaknutí)
sluchátka, druhé ucho = šum
PŘÍTOMNOST + LATENCE vln I-V
stranová symetrie
TOPIZACE (pre-/retrokochleární)
léze koutu a kmene
objektivní audiometrie
diagnostika MOZKOVÉ SMRTI
(nevýb. žádná vlna, event. může být vlna I)
BAEP
Symetrický
normální
nález
BAEP
Nevýbavnost
vln III-V dx. =
retrokochleární
léze zprava v
obl. rostrálně
od distální
části
sluchového
nervu (léze v
oblasti koutu –
meningeom)
SEP: SOMATOSENZORICKÉ EP N. MEDIANUS
STIMULACE ELEKTRICKÁ
n. medianus v zápěstí (jako při EMG);
snímání na několika místech
v průběhu dráhy ⇒ TOPIZACE
léze (perif./ centrální)
PŘÍTOMNOST + LATENCE VLN
stranová symetrie
mezivrcholové intervaly
ROZDÍL LATENCÍ VLN N13 (cervikální) A N20
(kortikální) = centrální senzitivní
kondukční čas (CSCT) = odráží vedení v
centrálním segmentu somatosenz. dráhy
roztroušená skleroza
cervikální myelopatie
Kortex
Cerviko-medulární junkce
Cervikální zadní míšní rohy
Erbův bod
Jednostranný záznam
SEP
N. MEDIANUS
Symetrický normální nález
OBOUSTRANNÝ záznam
SEP
N. MEDIANUS
Nevýbavnost kortikálních odpovědí zleva =
léze centrálního úseku SS dráhy k LHK
SEP: SOMATOSENZORICKÉ EP N. TIBIALIS
Kortex
Cerviko-medulární junkce
Lumbální zadní míšní rohy
Fossa poplitea
STIMULACE N. TIBIALIS, jinak dtto
ROZDÍL LATENCÍ VLN N22 (L mícha) a
P40 (kortikální) = centrální senzitivní
kondukční čas (CSCT) = odráží vedení v
centrálním segmentu somatosenz. dráhy
SEP
N. TIBIALIS
Prolongace latence kortikálních
odpovědí a CSCT oboustranně s
výraznou akcentací zprava = léze
centrálního úseku SS dráhy bilat. s
pravostrannou akcentací.
RL
RL
CL
CL
RL
CL
RL
CL
ADM
AH
R
L
R
L
STIMULACE MAGNETICKÁ
transkraniální a kořenová
fokusace na motorický kortex (cirkulární
stimulační cívka, pulzní magnetické pole,
2.0 Tesla- indukce el. proudu v kortexu)
Snímání z m. abductor digiti minimi
(ADM) and abductor hallucis (AH)
oboustranně;
PŘÍTOMNOST A LATENCE
odpovědí, stranová symetrie
Detekce subklinických lézí
PYRAMIDOVÉ DRÁHY –
Hodnotíme rozdíl latencí při
KOŘENOVÉ A KORTIKÁLNÍ
STIMULACI (= CMCT = centrální
motorický kondukční čas)
MEP:
MOTORICKÉ EP
PEROPERAČNÍ MONITORACE
 monitorování funkční integrity mozku a míchy
 NEUROCHIRURGICKÉ A ORTOPEDICKÉ operace (pokud je
tato integrita ohrožena)
 snížení morbidity a mortality
 BAEP: léze koutu, mikrovaskulární dekomprese pro neuralgii n.V
nebo hemispazmus n.VII, tumory v zadní jámě
 SEP nebo SEP + MEP: zejména operace páteře a míchy +
karotické endarterektomie, operace aneurysmat….