NERVOSVALOVÁ
ONEMOCNĚNÍ
Eva Vlčková
II. Neurologická klinika LF MU a FN Brno
NERVOSVALOVÁ ONEMOCNĚNÍ
= onemocnění postihující
 svaly
 získané: myopatie zánětlivé, metabolické a toxické
 vrozené: svalové dystrofie, spastické paralýzy a myotonie
 nervosvalový přenos: myastenie + LEMS
 periferní nervy: polyneuropatie
 motoneurony: ALS, SMA, SBMA
PODOBNÝ KLINICKÝ OBRAZ – nutno zohlednit v rámci dif.dg.!
MYOPATIE ZÍSKANÉ (ZÁNĚTLIVÉ)
 sporadická autoimunitní onemocnění
 klinicky progredující hlavně PROXIMÁLNÍ SVALOVÁ SLABOST
 nepostižené mimické a okohyné svaly
 cca u ½ SVALOVÉ BOLESTI
 obvykle SUBAKUTNÍ rozvoj (část akutní, část chronický)
 INTAKTNÍ SENZITIVITA, INTAKTNÍ REFLEXY
 diagnostika:
 EMG: myogennní změny
 elevace CK a myoglobinu v séru
 MR svalů – potvrdí svalové postižení a ozřejmí distribuci!
 svalová BIOPSIE (nálezy odlišné u jednotlivých jednotek)
 nespecifická IMUNOSUPRESIVNÍ terapie: 1.volba =kortikoidy,
event. azathioprin (2.volba), cyklosporin, cyklofosfamid, příp. IVIG
MYOPATIE ZÍSKANÉ
(ZÁNĚTLIVÉ)
POLYMYOSITIDA (PM)
= antisyntetázový syndrom
 cca u 1/3 myokarditida x perikarditida
DERMATOMYOSITIDA
 adultní formy často asociované s maligním onemocněním
 kožní projevy: heliotropní exantém (červenofialový, periorbitální, s edémem)
 červené šupinaté léze na extensorových plochách interfalangeálních kloubů
 multiorgánové postižení (zaměřeno proti kapilárám a malým cévám – postižení
kloubů, GIT, ♥, plíce)
MYOSITIDA S INKLUZNÍMI TĚLÍSKY
 podobná PM, ale sval.slabost postihuje proximální i distální končetinové svaly i
svaly mimické a polykací
Gottronovy papuly
MYOPATIE METABOLICKÉ A TOXICKÉ
 myopatie při tyreotoxikóze (vč. thyreotoxické oftalmoplegie),
 při hypothyreoze
 steroidní (fluorované prep.),
 alkoholická
 lékové (hypolipidemika, amiodaron, cimetidin…..)
Klinický obraz podobný PM.
Diagnostika = problém:
 obvykle bez elevace CK (nebo jen velmi mírná)
 EMG norma (x mírné myopatické změny)
SVALOVÉ DYSTROFIE (=HEREDIT.MYOPATIE)
 manifestace většinou V DĚTSTVÍ (někdy od narození x až v dospělosti)
 Tvorba DEFEKTNÍHO PROTEINU SVAL.MEMBRÁNY (dystrofin,
dystroglykany, sarkoglykany) v důsledku genetického defektu
 klinicky PROGREDUJÍCÍ PARÉZY A ATROFIE SVALŮ
 nesystémové postižení POUZE
URČITÝCH SVAL. SKUPIN
(typické!!! - natolik charakteristické,
že bývalo vodítkem pro klasifikaci)
 intaktní senzitivita
SVALOVÉ DYSTROFIE
FACIOSKAPULOHUMERÁLNÍ
DYSFROFIE (DUX4 genú) →
PLETENCOVÉ SVALOVÉ DYSTROFIE
(LGMD, zejm. sarkoglykany, dysferlin, calpain)
LGMD Gowers
LGMD
scapulae
alatae
SVALOVÉ DYSTROFIE
DYSTROFINOPATIE (= Duchenneova + Beckerova)
(absence dysfrofinu x defektní)
 X-vázané ⇒ muži (1:3500)
 dominuje postižení pánev. pletence –myopatický šplh (Gowersovo zn.)
 přechodné zbytnění zejm.lýtkových svalů (pseudohypertrofie)
 kontraktury – zejm. ŠA – chůze po špičkách
 letální (DMD 20 let, BMD 40-50 let)
 smrt následkem respir. komplikací, event. na kardiomyopatie
 Nově možnost terapie u pacientů s tzv. nonsense mutací –
(tvorba předčasného stop-kodonu) - Ataluren (Translarna)
(„přemostí stop-kodon“ a umožní vytvoření dystrofinu normální délky, který je sice
mutovaný, ale částečně funkční), p.o. 3x denně
DYSTROFINOPATIE (Duchenne)
Postavování ze země:
• u zdravých
variabilní, nejčastěji
přes dřep
• DMD:
GOWERSOVO
ZNAMENÍ = známka
oslabení extenzorů
kyčle a m. kvadriceps
• A, Butt-first maneuver =
jako první dochází ke
zvednutí hyždí.
• B, „Myopatický šplh“ –
podpora rukama o
stehna při zvedání
trupu
Hypertrofie
lýtek a
méně i
stehen,
chlapec s
DMD, 8 let,
schopný
chůze
DMD
DMD
MYOTONICKÁ DYSTROFIE
 expanze CTG v genu pro
proteinkinázu
 ⇒ MULTISYSTÉMOVÉ POSTIŽENÍ
 myotonie, atrofie svalů + slabost
 převodní poruchy
 katarakta,
 mentální retardace
 Alopecie
 Tired look
 Děti – inverted V mouth
SUMARIZACE – NEUROMUSKULÁRNÍ CHOROBY
DG SVALOVÁ
SÍLA
RŠO HLAV.
NERVY
SENZIT.
PORUCHY
BOLEST SPECIFICKÉ
CHARAKTERISTIKY
MYOPATIE ↓PROX. N
(EVENT.
LEHCE ↓)
OBV.N
(VÝJIMKY)
N +/- ↑ CK, myoglobinu
Sval. biopsie
MG ↓šíjové,
HKK,dýchací
N +++
Bulb.,
okohyb.
N N ACHR, EMG, Fluktuace
(↓ během aktivity + dne)
LEMS ↓PROX.
DKK (HKK)
↓ až 0 N Parestezie
DKK
DKK Paraneoplastický
Lepšení síly i ršo aktivací
PNP N x
↓ DIST.
↓ až 0 OBV.N
(VÝJIMKY)
↓ DIST.,
parestezie
+/-
DIST.
I zcela norm.obj.nález
Etiologie
ALS ↓generaliz. ↓(x↑) bulbární N N Fascikulace
Py.irit.jevy, spasticita
ONEMOCNĚNÍ
NERVOSVALOVÉHO
PŘENOSU
 PRESYNAPTICKY: LEMS
botulismus
 POSTSYNAPTICKY: myastenia gravis (MG)
intoxikace organofosfáty
intoxikace kurariformními preparáty
 klinicky dominuje SVALOVÁ SLABOST (PARÉZA)
 KOLÍSÁNÍ INTENZITY v souvislosti SE SVALOVOU AKTIVITOU
 MG: rychlý pokles sval. síly během aktivity
 LEMG: přechodný vzestup
MYASTHENIA GRAVIS (MG) - KLINIKA
 AUTOIMUNITNÍ (PL proti nikotinovým ACHR ⇒ redukce jejich počtu)
 svalová SLABOST (paréza) (ršo a senzitivita intaktní)
 FLUKTUUJÍCÍ průběh (výraznější koncem dne)
 ÚNAVNOST (rychlé prohloubení během aktivity, úprava po krátkém odpočinku)
 dramatické zlepšení po podání inhibitorů ACETYLCHOLINESTERÁZY
 OKULÁRNÍ X GENERALIZOVANÁ FORMA
 typická distribuce = zejména svaly, inerv. HLAVOVÝMI NERVY:
 okohybné svaly – ptóza hor. víčka (asym .x jednostranná), strabismus s diplopií
 https://www.youtube.com/watch?v=oopYaPjMMYQ
 žvýkací, polykací, mimické, artikulační a fonační svaly + svalstvo šíjové
 méně HKK (ramenní pletenec)
 dýchací svaly (jejich postižení = myastenická krize (často po infektech, stressu apod.)
MG – DIAGNOSTIKA A TERAPIE
DIAGNOSTIKA:
 typická klinika
 EMG testy (repetitivní stimulace- dekrement, SF EMG)
 protilátky proti ACHR v séru
 farmakologické testy (SYNTOSTIGMINOVÝ TEST – zlepšení)
 CT thymu – hyperplázie či thymom
TERAPIE
 INHIBITORY ACE
 THYMEKTOMIE (imunomodulační efekt)
 IMUNOSUPRESIVA (kortikoidy, event. azathioprin, cyklosporin)
 plazmaferéza x IVIG (krátkodobý efekt, při myast.krizích)
SUMARIZACE – NEUROMUSKULÁRNÍ CHOROBY
DG SVALOVÁ
SÍLA
RŠO HLAV.
NERVY
SENZIT.
PORUCHY
BOLEST SPECIFICKÉ
CHARAKTERISTIKY
MYOPATIE ↓PROX. N
(EVENT.
LEHCE ↓)
OBV.N
(VÝJIMKY)
N +/- ↑ CK, myoglobinu
Sval. biopsie
MG ↓šíjové,
HKK,dýchací
N +++
Bulb.,
okohyb.
N N ACHR, EMG, Fluktuace
(↓ během aktivity + dne)
LEMS ↓PROX.
DKK (HKK)
↓ až 0 N Parestezie
DKK
DKK Paraneoplastický
Lepšení síly i ršo aktivací
PNP N x
↓ DIST.
↓ až 0 OBV.N
(VÝJIMKY)
↓ DIST.,
parestezie
+/-
DIST.
I zcela norm.obj.nález
Etiologie
ALS ↓generaliz. ↓(x↑) bulbární N N Fascikulace
Py.irit.jevy, spasticita
LAMBERT-EATONŮV MYASTENICKÝ SY.
 AUTOIMUNITNÍ – PL proti presynaptickým napěťově řízeným Ca kanálům
 až ¾ PARANEOPLASTICKÝ (malobuněčný CA plic) – nutno aktivně pátrat!
 pletencová SLABOST PROXIMÁLNÍHO SVALSTVA DKK, ev. HKK
 snížené až vymizelé RŠO
 přechodné ZLEPŠENÍ SÍLY PŘI OPAKOVANÉM pohybu
 bolesti a parestezie DKK!
 postižení autonomního nervového systému (impotence, sucho v ústech)
 dg.: klinika + PL + EMG (inkrement) + vyloučení CA plic
 terapie: IMUNOSUPRESE (inhibitory ACE málo účinné)
SUMARIZACE – NEUROMUSKULÁRNÍ CHOROBY
DG SVALOVÁ
SÍLA
RŠO HLAV.
NERVY
SENZIT.
PORUCHY
BOLEST SPECIFICKÉ
CHARAKTERISTIKY
MYOPATIE ↓PROX. N
(EVENT.
LEHCE ↓)
OBV.N
(VÝJIMKY)
N +/- ↑ CK, myoglobinu
Sval. biopsie
MG ↓šíjové,
HKK,dýchací
N +++
Bulb.,
okohyb.
N N ACHR, EMG, Fluktuace
(↓ během aktivity + dne)
LEMS ↓PROX.
DKK (HKK)
↓ až 0 N Parestezie
DKK
DKK Paraneoplastický
Lepšení síly i ršo aktivací
PNP N x
↓ DIST.
↓ až 0 OBV.N
(VÝJIMKY)
↓ DIST.,
parestezie
+/-
DIST.
I zcela norm.obj.nález
Etiologie
ALS ↓generaliz. ↓(x↑) bulbární N N Fascikulace
Py.irit.jevy, spasticita
POLYNEUROPATIE - KLINIKA
= současné postižení MNOHA PERIFERNÍCH NERVŮ
 syndrom multifaktoriální geneze
 většinou ZÁVISLÉ NA DÉLCE (více distálně)
 axonální x demyelinizační x smíšená
 senzitivní x senzitivně-motorické x převážně motorické
 obvykle SENZITIVNÍ symptomy (positivní = bolesti, parestezie
negativní = hypo-až anestezie)
 progredující CHABÁ PARÉZA, zejména akrálně
 RŠO SNÍŽENÉ až vymizelé (ne vždy! – NTV)
 ev. autonomní příznaky
POLYNEUROPATIE - ETIOLOGIE
 HEREDITÁRNÍ (HSMN I-VII), CMT I:
 peroneální paréza (čapí chůze) + pes cavus + skoliozy,
 ponožková x rukavicová porucha čití
 porucha chůze (narušená propriocepce)
 terapie symptomatická
 http://www.youtube.com/watch?v=sUmT8ett3Vw
 http://www.youtube.com/watch?v=ny0b_Audmak&NR=1
 ZÍSKANÉ:
 metabolické (diabetická, uremická)
 toxické (alkoholická)
 při hypovitaminózách
 cca 1/3 idiopatické (= kryptogenní)
• paraneoplastické
• při vaskulitidách
• zánětlivé (CIDP)…..
POLYNEUROPATIE - AIDP
= syndrom Guillain-Barré
 MONOFAZICKÉ onemocnění nejas. geneze, asi autoimunutní
 obvykle 1-3 týdny PO INFEKTU (GIT, event. dýchací) x očkování
 rychlý rozvoj
 parézy, PROXIMÁLNÍ I DISTÁLNÍ I KRANIÁLNÍ NERVY
 PARESTEZIE + BOLESTI
 symetrické postižení VČ.AUTONOMNÍCH nervů
 RŠO SNÍŽENÉ AŽ vymizelé, poruchy čití klinicky
 maximum do 2-4 týdnů, pak pozvolná regrese
 dg.: klinika, EMG, CSF (proteinocytologické disociace)
 terapie: RHB + symptomatická, IVIG x plazmaferéza
SUMARIZACE – NEUROMUSKULÁRNÍ CHOROBY
DG SVALOVÁ
SÍLA
RŠO HLAV.
NERVY
SENZIT.
PORUCHY
BOLEST SPECIFICKÉ
CHARAKTERISTIKY
MYOPATIE ↓PROX. N
(EVENT.
LEHCE ↓)
OBV.N
(VÝJIMKY)
N +/- ↑ CK, myoglobinu
Sval. biopsie
MG ↓šíjové,
HKK,dýchací
N +++
Bulb.,
okohyb.
N N ACHR, EMG, Fluktuace
(↓ během aktivity + dne)
LEMS ↓PROX.
DKK (HKK)
↓ až 0 N Parestezie
DKK
DKK Paraneoplastický
Lepšení síly i ršo aktivací
PNP N x
↓ DIST.
↓ až 0 OBV.N
(VÝJIMKY)
↓ DIST.,
parestezie
+/-
DIST.
I zcela norm.obj.nález
Etiologie
ALS ↓generaliz. ↓(x↑) bulbární N N Fascikulace
Py.irit.jevy, spasticita
ONEMOCNĚNÍ MOTONEURONU
= AMYOTROFICKÁ LATERÁLNÍ SKLERÓZA
 degenerativní změny predilekčně v motoneuronech předních rohů
míšních, motorických jádrech mozk.nervů a kortikospin. traktu (volné
radikály?,toxicita glutamátu? – riluzol je jeho blokátor)
 progresivní generalizovaná SMÍŠENÁ PARÉZA
 FASCIKULACE + SVALOVÉ ATROFIE + SPASTICITA
 https://el.lf1.cuni.cz/neuronorma/
 SUBAKUTNÍ rozvoj
 V ČR asi 600 pacientů, přežití 2-4 roky, 200 nových/rok
 často zpočátku asymetrický (1 končetina), pozvolná generalizace
 často BULBÁRNÍ příznaky
 postižení orofaryngeálního (PEG) + respiračního svalstva
 Dg: KLINIKA + EMG (CK může být lehce ↑ při rychlé progresi)
 terapie: Riluzole (antagonista glutamátu) + symptomatická
ALS
PODPORA VÝZKUMU ALS = KBELÍKOVÁ VÝZVA (Ice Bucket Challenge)
Celkem asi 2,4 milionů videí na FB
Jen v době počátku výzvy (během necelých 2 měsíců od jejího počátku v r.
2014) získala jedna ze sponzorovaných organizací (ALS Association) dary
ve výši 100.000.000 USD (2,5 miliardy Kč) – celkem asi 2/3 investovány do
výzkumu, zbytek většinou přímo na podporu pacientů/ jejich organizací
https://www.youtube.com
/watch?v=Hf721uio7Do
https://www.youtube.com
/watch?v=9Q0SfKfIcYc
KENNEDYHO NEMOC - BSMA
(BULBOSPINÁLNÍ SVALOVÁ ATROFIE)
 vzácné degenerativní onemocnění dosp. věku
 Prevalence 1,6/100.000 (v ČR dg. asi 50 M, SR 17 M)
 pomalá progrese, nezkracuje délku života
 X-vázaná dědičnost (postižení muži, ženy přenašečky)
 Dg.: klinika + EMG → GENETIKA
 Expanze CAG tripletů na prvním exonu
androgenového receptorového genu chromozomu Xq11–12.
 Klinicky: slabost, atrofie a fascikulace bulbárních (jazyka,
obličejových svalů) a končetinových svalů (více proximálně).
 gynekomastie, tremor rukou, svalové bolesti a křeče, lehký senzit.deficit
 první příznaky (gynekomastie, slabost, křeče) kolem 30 let, dg. až 40-50 let
 EMG: chronická axonopatie s fascikulacemi
 Léčba: není známá
SPINÁLNÍ SVALOVÁ ATROFIE (SMA)
 Skupina dědičných degenerativních chorob postihujících alfamotoneurony
předních rohů míšních.
 progresivní zejména proximální svalová slabost
 heterogenní skupina onemocnění, až 95 % představuje proximální
AR forma způsobená mutací SMN1 genu.
 incidence 1:6000 až 1:10000 – v ČR až stovky SMA pacientů
 Péče doménou dětských neurologů – manifestace nejčastěji v
dětském věku.
 Díky zlepšující se péči (vč. symptomatické) a potenciálně vlivu
nových terapeutických možností se stále více pacientů dožívá do
dospělosti
 Terapie: symptomatická + nově i kauzální (nusinersen=
Spinraza) + mnoho dalších léků ve studiích
KLASIFIKACE SMA
 Převzato z Haberlová et al. Spinální svalové atrofie – diagnostika,
léčba, výzkum. Neurol. praxi 2016; 17(6): 349–353
TERAPIE SMA - NUSINERSEN
 Reguluje splicing (sestřih) SMN2 genu a funkčně jej mění na SMN1
protein, čímž navyšuje hladinu SMN1 v CNS
 v r. 2015 získal Biogen exkluzivní licenci za cca 225 milionů dolarů
 První lék schválený pro léčbu SMA (FDA XII/2016, EMA V/2017)
(následně schváleno k použití i v Japonsku,Švýcarsku, Kanadě apod.)
 Cena v USA 125.000 USD za injekci (3 250.000 Kč) – 1. rok 6x, poté 3x,
aplikace intratékálně – jeden z nejdražších léků všech dob
 Úhrada v různých zemích různá:
 Norsko v X/2017 odmítlo úhradu vzhledem k „neetické ceně“
 V II/2018 schválilo úhradu u pacientů do 18 let
 Dánsko – pouze SMA1, jinak ne vzhledem k „iracionálně vysoké ceně
ve srovnání s klinickým efektem“
 Podobně Japonsko jen SMA1, Francie SMA1 +2
 Ale např. Německo, Itálie, Island- hrazeno všem pacientům
 Studie jsou pouze u dětí do 5 let, case reporty do 15
 V ČR – úhrada u dětských pacientů, u dospělých v jednání
SUMARIZACE – NEUROMUSKULÁRNÍ CHOROBY
DG SVALOVÁ
SÍLA
RŠO HLAV.
NERVY
SENZIT.
PORUCHY
BOLEST SPECIFICKÉ
CHARAKTERISTIKY
MYOPATIE ↓PROX. N
(EVENT.
LEHCE ↓)
OBV.N
(VÝJIMKY)
N +/- ↑ CK, myoglobinu
Sval. biopsie
MG ↓šíjové,
HKK,dýchací
N +++
Bulb.,
okohyb.
N N ACHR, EMG, Fluktuace
(↓ během aktivity + dne)
LEMS ↓PROX.
DKK (HKK)
↓ až 0 N Parestezie
DKK
DKK Paraneoplastický
Lepšení síly i ršo aktivací
PNP N x
↓ DIST.
↓ až 0 OBV.N
(VÝJIMKY)
↓ DIST.,
parestezie
+/-
DIST.
I zcela norm.obj.nález
Etiologie
ALS ↓generaliz. ↓(x↑) bulbární N N Fascikulace
Py.irit.jevy, spasticita
SUMARIZACE – NEUROMUSKULÁRNÍ CHOROBY
DG SVALOVÁ
SÍLA
RŠO HLAV.
NERVY
SENZIT.
PORUCHY
BOLEST SPECIFICKÉ
CHARAKTERISTIKY
MYOPATIE ↓PROX. N
(EVENT.
LEHCE ↓)
OBV.N
(VÝJIMKY)
N +/- ↑ CK, myoglobinu
Sval. biopsie
MG ↓šíjové,
HKK,dýchací
N +++
Bulb.,
okohyb.
N N ACHR, EMG, Fluktuace
(↓ během aktivity + dne)
LEMS ↓PROX.
DKK (HKK)
↓ až 0 N Parestezie
DKK
DKK Paraneoplastický
Lepšení síly i ršo aktivací
PNP N x
↓ DIST.
↓ až 0 OBV.N
(VÝJIMKY)
↓ DIST.,
parestezie
+/-
DIST.
I zcela norm.obj.nález
Etiologie
ALS ↓generaliz. ↓(x↑) bulbární N N Fascikulace
Py.irit.jevy, spasticita
 DOTAZY?
…….PŘIPOMÍNKY? 
PERIODICKÉ PARALÝZY + MYOTONIE
 hereditární svalová onemocnění
 opakované ATAKY SVALOVÉ SLABOSTI (= periodické
paralýzy) + myotonie (=PORUCHA DEKONTRAKCE).
 porucha stability svalové membrány
 podkladem je genetický defekt některého z IONTOVÝCH
KANÁLŮ sval. membrány (=kanálopatie)