1
NEUROLOGICKÁ
PROPEDEUTIKA –
SENZITIVNÍ SYSTÉM
Eva Vlčková
NK FN Brno
https://el.lf1.cuni.cz/neuronorma/
HLAVNÍ
CENTRÁLNÍ
SENZITIVNÍ
DRÁHY
SYSTÉM ZADNÍCH PROVAZCŮ
Centrální výběžky primárních senzitivních
neuronů zadních kořenů běží bez zkřížení
v zadních provazcích, přepojí se v jádrech
zadních provazců (ncl. Gracilis a ncl.
Cuneatus) na rozhraní C a v prodl.míchy a
pak se kříží
PROPRIOCEPCE + VIBRACE + DISKRIMINACE
SPINOTHALAMICKÝ SYSTÉM V
zadních rozích je v příslušných (či
přilehlých) segmentech přepojení na
sekundární neurony, jejichž výběžky se
kříží (přes oblast přední komisury) a pak
běží kontralaterálně
TEPLO + BOLEST + HRUBÝ DOTYK
SYSTÉM ZADNÍCH PROVAZCŮ
Centrální výběžky primárních senzitivních
neuronů zadních kořenů běží bez zkřížení
v zadních provazcích, přepojí se v jádrech
zadních provazců (ncl. Gracilis a ncl.
Cuneatus) na rozhraní C a v prodl.míchy a
pak se kříží
PROPRIOCEPCE + VIBRACE + DISKRIMINACE
SPINOTHALAMICKÝ SYSTÉM V
zadních rozích je v příslušných (či
přilehlých) segmentech přepojení na
sekundární neurony, jejichž výběžky se
kříží (přes oblast přední komisury) a pak
běží kontralaterálně
TEPLO + BOLEST + HRUBÝ DOTYK
TRANSVERZÁLNÍ ŘEZ MÍCHOU
SYSTÉM ZADNÍCH PROVAZCŮ
 Navazuje na silně myelinizovaná vlákna
 Dotyk + tlak + vibrace + stereognózie + statestézie a kinestézie –
 Část vláken slouží v příslušných (či přilehlých) segmentech k
reflexním funkcím
 Po přepojení v jádrech v rostrální C míše vede jako lemniscus
medialis jdou do ncl. ventralis posterolateralis thalamu
 ZACHOVALÉ SOMATOTOPICKÉ USPOŘÁDÁNÍ
= LEMNISCUS MEDIALIS
= TRACTUS
SPINOBULBOTHALAMICUS
SPINOTHALAMICKÝ SYSTÉM
 Navazuje na málo
myelinizovaná a
nemyelinizovaná vlákna
(zprostředkují povrchovou
kožní citlivost = termické a
algické čití a hrubý kožní
dotyk)
 Opět SOMATOTOPICKY
USPOŘÁDÁNA
= TRACTUS SPINOTHALAMICUS ANTEROLATERALIS)
(Ventralis a lateralis)
THALAMOKORTIKÁLNÍ SYSTÉM
 Z nucleus ventralis
posterolateralis a
posteromedialis thalamu
 do GYRUS
POSTCENTRALIS (S1) =
PRIMÁRNÍ
SOMATOSENZITIVNÍ
KOROVÁ OBLAST
 event. Do S2 v parietálním
operculu
PERIFERNÍ
SENZITIVNÍ
SYNDROMY
Areae
radiculares
(= dermatomy)
PERIFERNÍ SENZITIVNÍ SYNDROMY
Areae nervinae
SYMPTOMY SENZITIVNÍ DYSFUNKCE
 NEGATIVNÍ (= výpadek funkce, pozdní indikátor dysfunkce)
 Hypestézie (snížené vnímání, dle modality termohypestézie, pallhypestézie…)
 Anestézie (kompletní ztráta vnímání dané modality)
 POZITIVNÍ (časné, subjektivní, event.méně často objektivní)
 Dysestézie
 Parestézie
 Allodynie
 Hyperestézie
 Hyperpatie
 Bolest
 Podkladem jejich vzniku = abnormální generování ektopických
impulzů na senzitivní dráze + dysbalance mezi aferentními
senzitivními systémy a podíl centrálních mechanismů (senzitizace).
POSITIVNÍ SENZITIVNÍ SYMPTOMY
 časné, subjektivní, event.méně často objektivní
 DYSESTÉZIE = abnormální senzitivní vjem nepříjemný až bolestivý,
spontánní x vyvolaný stimulem (běžně nebolestivým)
 PARESTÉZIE = nebolestivý abnormální senzitívní vjem (pálení, píchání,
brnění, mrtvění), spontánní x vyvolaný stimulem
 ALLODYNIE = bolest, vyvolaná podnětem, který bolest běžně nevyvolává
(dotyk)
 HYPERESTÉZIE = zvýšení citlivosti vůči nějakému typu stimulů (vzácná)
 HYPERPATIE = zvýšený senzitivní práh pro nějakou modalitu, pokud je
překročen, vjem je velmi bolestivý či nepříjemný
 BOLEST (viz dále)
BOLEST
 SPONTÁNNÍ
 NOCICEPTIVNÍ (stimulace nociceptorů při intaktním nervovém systému)
 NEUROPATICKÁ (= důsledek postižení periferního či centrálního nervového systému)
 AKUTNÍ (dny = týdny, dobře lokalizovaná, obvykle nociceptivní,
biosignální význam)
 CHRONICKÁ (nad 3 (6) měsíců, často neůměrná vyvolávajícímu
podnětu, špatně lokalizovaná, častěji neuropatická (nociceptivní
zejm. u malignit), ovlivněná psychologickými a sociálními faktory,
bez signálního významu, ale naopak syndrom sám o sobě,
 VYVOLANÁ
 FYZIOLOGICKÁ /při bolestivém podnětu, např.píchnutí špendlíkem/
 ALLODYNIE (následkem nebolestivého podnětu)
 HYPERALGÉZIE (zvýšená percepce bolestivých podnětů).
VYŠETŘENÍ CÍTIVOSTI
 SUBJEKTIVNÍ FUNKCE = testování vyžaduje vědomý a
spolupracující subjekt (přes subjektivitu je při zohlednění anatomické distribuce nálezů a
jejich konzistence považováno za objektivní neurologický nález)
 I přes přítomnost subjektivních senzitivních symptomů může být
OBJEKTIVNÍ NÁLEZ NORMÁLNÍ
 ANAMNÉZA: charakter a distribuce senzit.symptomů (často charakteristické
– radikulopatie, PNP, Jacksonova epi)
 Trvání, průběh, tíže (VAS…), vyvolávající či zhoršující faktory (noc, klid, pohyb)
 Pacienti se zejména negativních symptomů (především pro modality
typu vibrace, propriocepce…) NEMUSÍ BÝT VĚDOMI
 Často obtížně odlišují a ZAMĚŇUJÍ OSLABENÍ A NECITLIVOST
 PORUCHA PROPRIOCEPCE bývá vnímána jako „vertigo“, pocit
nejistoty v při chůzi, zejména za tmy
SENZITIVNÍ TESTOVÁNÍ
 Rozsah ZÁVISÍ NA PŘÍTOMNOSTI SENZITIVNÍCH SYMPTOMŮ
 Testovat při VYŘAZENÍ ZRAKOVÉ KONTROLY
 Vyvarovat se subjektivních dotazů
 Pozor na únavu, poruchu řečových či kognitivních funkcí
 U každé modality nejprve ORIENTAČNĚ zhodnotíme CELÝ
POVRCH TĚLA
 KOMPARAČNÍ PRINCIP (srovnání s pravděpodobně nepostiženým
místem – např. obličej) – při rozdílu popsat typ a stupeň poruchy a
distribuci
 Optimálně zaznamenat výsledky testování do SCHÉMATU
STANOVENÍ HRANICE PORUCHY ČITÍ
 postupovat Z MÍSTA S NIŽŠÍ CÍTIVOSTÍ DO VYŠŠÍ
 KOLMO k předpokládané hranici
 Vycházet Z ANATOMICKÉ DISTRIBUCE senzitivního zásobení a
podle anamnézy hledat vzorec (postižení perif, nervu, kořene,
polovina těla x celá končetina u léze míšní x mozkové, kde dif.Dg.
obličej…)
 CAVE: HRANICE U hemihypestézie NENÍ VE STŘ. ČÁŘE, ale o 2-
3 cm k hypestezické straně (vzhledem k překrývání inervace z obou
stran) – odlišení od funkčních či psychogenních lézí
TESTOVANÉ MODALITY
 POVRCHOVÁ CITLIVOST (kožní, exteroceptivní)
 lehký dotyk
 Teplo
 bolest
 HLUBOKÁ CITLIVOST
 Polohocit
 Pohybocit
 vibrace
 hluboký tlak
 SENZITIVNÍ PRÁH = nejnižší intenzita dané modality, kterou je
pacient již schopen percipovat
DOTYK
 CHOMÁČEK VATY, smotek vaty na
špejli (ŠTĚTIČKA), dotyk prstu
 Pohybující stimulus vždy vnímán lépe
než statický!
 KVANTITATIVNĚ:SEMMESWIENSTEINOVA
(VON FREYOVA)
FILAMENTA:
• Taktilní práh
• 20 filament
• Postupně snižující se tloušťka
• Kalibrované, tak, aby k jejich
ohnutí byla nutná standardní síla
• Nejčastěji 10-gramové
• 8 podnětů na standardizovaných
místech na plosce a dorzu nohy
BOLEST PÍCHNUTÍ ŠPENDLÍKEM
 Střídat taktilní a algické
podněty
 Event. WEIGHTED
PINPRICK
 Případně termická bolest
(termosonda)
HLUBOKÝ TLAK, HLUBOKÁ BOLEST
 Tlakem tupého předmětu
 Tlakem na sval
 Sevřením šlachy
 Receptory v podkoží
 Vedeno zadními provazci
TEPLO A CHLAD
 Orientačně zkumavky s teplou (45°) a chladnou vodou (10°)
 Srovnání teploty vnímané v postižené a nepostižené oblasti (méně teplý...)
 Hranice pohybem baňky u necitlivé do citlivé oblasti
 Přesněji – THERMAL THRESHOLD TESTING, termosonda, práh pro vnímání
tepla a chladu, event. Bolest vyvolanou teplem a chladem
PROPRIOCEPCE
 Vnímání polohy = polohocit = STATESTÉZIE
 Změna polohy končetiny při zavřených očích – pacient má popsat novou polohu nebo ji
druhostranně imitovat (nemá.li současně poruchu hybnosti)
 Vnímání pohybu končetin = pohybocit = KINESTÉZIE
 Pacientovi hýbeme prsty DKK, má popsat směr pohybu (v interfalangeálním kloubu je normálně
vnímán již pohyb v rozsahu 5°)
 Porucha propriocepce SE DÁLE PROJEVÍ:
 MIMOVOLNÍMI POHYBY PAŽÍ NEBO PRSTŮ (jako hra na klavír –
pseudoatetóza) při předpažení při zavřených očích
 SENZITIVNÍ ATAXIÍ – při zkouškách taxe (cílivosti) (prst-nos, patakoleno)
se ataxie zhoršuje (nebo je přítomna výhradně) při
zavřených očích
 PORUCHA STOJE A CHŮZE PŘI ZAVŘENÝCH OČÍCH
VIBRACE (PALESTÉZIE)
 Obvykle LADIČKOU 128 HZ
 Rozeznění poklepem vidlic o podložku
 Patka se PŘILOŽÍ OPTIMÁLNĚ NA KOSTNÍ
VYVÝŠENINY (processus styloideus radii,
tuberositas tibiae, malleoli, interphalangeal
joints)
 vnímá pacient vibrace?
 Jak dlouho? (event.
srovnání s vyšetřujícím
x s kontralaterální stranou)
DISKRIMINAČNÍ FUNKCE
 Pro vnímání je nutná současná stimulace více typů receptorů, vedeny silnými vlákny a zadními provazci
 DVOUBODOVÁ TAKTILNÍ DISKRIMINACE (rozeznání dvou bodů od jednoho)
 Weberovo kružítko
 TOPOGNÓZIE (schopnost lokalizovat taktilní či bolestivé stimuly na různých částech těla)
 Dotyk x píchnutí na těle – pacient má ukázat identické místo na vyšetřujícím
 GRAFESTÉZIE (čtení písmen /číslic na kůži)
 Zřejmě nejcitlivější test funkce zadních provazců
 STEREOGNÓZIE: určení povrchu (kožní citlivost), velikosti a tvaru objektu (hluboká citlivost)
 STEREOANESTÉZIE = neschopnost určit tvar v důsledku léze senzitivních drah,
postihující přenos taktilních a proprioceptivních vjemů
 STEREOAGNÓZIE = kortikální léze (neschopnost rozeznat objekt palpací,
kontralaterálně straně léze)
 TAKTILNÍ AGNÓZIE = neschopnost rozpoznat objekt hmatem oběma rukama
(porucha symbolických funkcí – g. Postcentralis)