Akutní stavy v onkologii
Jiří Vyskočil
JIP/ARO
Interní ambulance
Přehled
• Nádorem podmíněné
• Léčbou podmíněné
• Interní komplikace
• Chirurgické komplikace
• Nezávislé na onkologickém onemocnění, ale
s vysokou incidencí u onkologických pacientů
Nádorem podmíněné
• Mechanické působení nádoru
– Syndrom horní duté žíly
– Intrakraniální hypertenze
– Útlak perikardu, dýchacích cest
– Výpotky – perikardiální, pohrudniční, ascites
– Transverzální míšní léze
• Metabolické
– SIADH, hyperkalcémie, hyperviskózní syndrom, refeeding
syndrom, dekompenzace diabetu vlivem léčby,
spontánní tumor lysis syndrom, karcinoidová krize
• TEN (trombembolie)
Léčbou podmíněné a interní
• Febrilní neutropenie a neutropenická sepse
• Trombocytopenie
• Tumor lysis syndrom
• Chemotherapy associated diarrhea – kolitidy
• AKI (acute kidney injury)
– cisplatina, TLS, posternální, dehydratace, intersticiální nefritida)
• Jaterní selhání
• Srdeční selhání (akutní, progrese chronického)
– tachyarytmie jako NUL terapie / poruchy homeostázy
• Akutní koronární syndrom (5-FU, cDDP)
• Alergické až anafylaktické reakce
• Zvýšené riziko TEN
• Dekompenzace interních komorbidit
Chirurgické
• Obstrukce GIT (ileus)
• Obstrukce urotraktu (postrenální AKI)
• Pneumothorax – iatrogenní (žilní vstupy,
evakuace výpotku
• Krvácení z tumoru – MM, GIT, plíce…
• Klasické NPB
• Transverzální míšní léze
Neutropenická sepse
(febrilní neutropenie)
Úvod
• FN definice: orální teplota >38.5°C* nebo
2 epizody >38.0°C po dobu 2h** a absolutní
počet neutrofilů <0.5 × 109/l nebo
předpokládaný pokles pod 0.5 × 109/l
• potenciálně život ohrožující komplikace
onkologické léčby
* nebo 38,3 °C dle literatury
** nebo 1 hod dle literatury
Rizikové faktory
• MASCC (příznaky zákl. onemocnění, COPD, věk,
hematol. malignity, mykotická infekce,
dehydratace, TKsyst<90, rozvoj za hospitalizace)
• https://www.qxmd.com/calculate/calculator_134
/mascc-febrile-neutropenia-risk
• Protrahovaná neutropenie
• GIT toxicita/neutropenická kolitida
• Komorbidity (CHSS, ICHS, DM, CKD, COM)
• Známá kolonizace MRSA/VRE/ESBL kmeny
• Rozvoj u profylaktické aplikace G-CSF
Vyšetření
• Klinické včetně per rectum
• EKG
• RTG plic +/- břicha dle GIT toxicity
• KO+koagulace, biochemie včetně Ca, CRP,
prokalcitonin
• Kultivace: hemokultury (CVK + periferie nebo
2x periferie), moč, dále dle dalších příznaků
(Cl. diff, kultivace stolice, stěr z krku, z nosu …)
Terapie obecně
• Baktericidní antibiotika
• Anamnéza MRSA/VRE/ESBL?
• Kombinace by měla obsahovat ATB s
protipseudomonádovou aktivitou
• G-CSF up front nejsou doporučovány (i když
zkracují dobu neutropenie)
• Antimykotika dle rizika mykotické infekce
(klinika, soor, druh chemoterapie, anamnéza)
Terapie v praxi I.
• Tazocin 4,5g i.v. á 6 hodin do neu >1,0, poté á
8 hodin (samozřejmě záleží na hmotnosti)
• Gentamycin 240mg u septických pacientů,
třeba jen na 3 dny/Ciphin u KI gentamycinu
• Antimykotikum dle rizika mykotické infekce
• Metronidazol při známkách kolitidy
• G-CSF up front u pacientů s pneumonií, GIT
toxicitou, komorbiditami (CHSS, ICHS, DM,
CKD) – tedy v podstatě u všech…
Terapie v praxi II.
• + Vankomycin, pokud nebude během 48 hod
efekt Tazo+Gen
• U šokových pacientů Meronem+Vankomycin
up front
• Deeskalace – např. přes p.o. augmentin na
standardním oddělení
• Samozřejmá je symptomatická terapie
septického pacienta
Kazuistika
• Mladý muž, student, 21let
• Bez komorbidit
• Diagnostikován syndrom HDŽ
- podzim 2016
Příznaky syndormu HDŽ
• Otok obličeje a paží
• Vznik kolaterálních žilních spojek na hrudi
• Dušnost, kašel
• Potíže s polykáním,
• Bolesti hlavy, stridor, epiglotitis, udáván i
otok mozku
Syndrom horní duté žíly
Diagnóza
• metastatický high grade adenokarcinom plic
• molekulární analýza - ALK pozitivita
(3-5%, častěji u mladých pac, nekuřáků)
Etiologie
• Blokáda odtoku krve horní dutou žilou
• Obstrukce: - trombozou
- lymfatickými uzlinami
- nádorem
• Průběh závisí na rychlosti rozvoje uzávěru
• Bronchogenní karcinomy, maligní lymfomy,
thymom a další nádory invadující mediastinum
Kazuistika- komplexní podpůrná léčba
• Syndrom HDŽ - LMWH, kortikoidy,
radioterapie
• antidepresiva
• Jewettova ortéza
• Hyperkalcemie- bisfosfonáty
• Bolest - analgetika (fentanyl, NSAID)
Terapie- obecně
• Glukokortikoidy – antiedematózní účinek
• Chemoterapie z vitální indikace dle
předpokládané účinnosti
• Radioterapie jako varianta CHT
• Transluminální angioplastika – stent
• Prevence TEN ve vyšších dávkách
Syndrom nádorového rozpadu
Etiologie
• Rychlá dezintegrace nádorové masy
protinádorovou léčbou
• Chemosenzitivní nádory
• Uvolnění buněčných produktů do cirkulace
Výskyt
• Vysoké riziko: hematologické malignity - high
grade non-Hodgkinské lymfomy, akutní leukémie
• Střední a nízké riziko: další hematologické
malignity, solidní nádory - testikulární nádory,
malobuněčný bronchogenní karcinom,
neuroblastom, karcinom prsu, choriokarcinom,
meduloblastom a jiné rychle rostoucí nádory
Hlavní rizikové faktory
• snížená diuréza a dehydratace
• renální insuficience nebo močová obstrukce
• zvýšená hladina kyseliny močové již před
léčbou
• zvýšená hladina laktátdehydrogenázy
• břišní „bulky disease“ nebo jiné známky
velkého nádoru
Patogeneze I
• Fosfáty uvolněné do cirkulace precipitují s
kalciem a ukládají se ve formě komplexů v
měkkých tkáních
• vyvázáním kalcia dochází k hypokalcémii s
rizikem tetanie
• depozita krystalů kalcium-fosfátů a hlavně
kyseliny močové vedou k poškození ledvin a
mohou být příčinou až renálního selhání
• Hyperkalémie ohrožuje pacienta arytmiemi až
náhlou srdeční smrtí.
Patogeneze II
• TLS nejčastěji vzniká 1 – 3 dny po zahájení
léčby. Vzácně se objeví před začátkem terapie
nebo krátce (do 5 dní) po jejím ukončení
• Nejčastěji vzniká při/po chemoterapii,
radioterapii, po cílené léčbě nebo po
chemoembolizaci.
• vzácně i při kortikoterapii, hormonoterapii a
velmi vzácně může být i spontánní
Hyperurikémie
• Zvýšený zánik buněk - vysoký obrat
nukleových kyselin - zvýšená hladina kyseliny
močové
• V případě fyziologicky kyselého pH moči precipitace
krystalků KM v tubulech, dřeni a
sběrných kanálcích - akutní ledvinné selhání
(většinou oligurického typu)
Klinický nález
• letargie, nausea, zvracení
• hypertenze, poruchy vědomí
• gangrenózní změny na kůži, iriditis, artritis při
ukládání deposit kalciumfosfátu
• karpo-pedální spasmy, křeče, poruchy
srdečního rytmu (bradykardie až zástava) při
hypokalcémii a hyperfosfatémii
Laboratorní vyšetření
• KO+diff, urea, kreatinin, KM, Na, K, Cl, Ca,
Ca2+, P, Mg, AST, ALT, GMT, ALP, LD, billirubin
přímý a nepřímý, celková bílkovina a albumin,
glukóza
• analýza moči: základní biochemie, vyšetření
sedimentu, pH
• (v případě patologických hodnot renálních
funkcí doplnit UZ nebo CT retroperitonea)
Terapie
• Nejdůležitější je prevence. Základem terapie je
hydratace !!!
• Alkalizace moči je kontroverzní (dostupná jsou
pouze experimentální data, alkalizace může
podporovat ukládání depozit kalciumfosfátů do
měkkých tkání, není doporučena současně s
rasburikázou).
• Asymptomatickou hypokalcémii neléčíme, dokud
nedojde ke korekci hyperfosfatémie – hrozí riziko
vzniku precipitátů kalciumfosfátů ve tkáních.
Prevence vzniku TLS I.
1. určit riziko vzniku TLS u pacienta
2. zvážit umístění pacienta na JIP
3. zajistit žilní vstup
4. v případě, že je to možné, odložit zahájení terapie do
normalizace vstupních sledovaných parametrů
5. monitorovat kardiopulmonální funkce po 4 – 6 hodinách
6. pravidelně kontrolovat laboratorní hodnoty před zahájením
i v průběhu terapie
7. prehydratace pacienta 24 – 48 hod před počátkem
chemoterapie roztoky krystaloidů v dávce 3000ml/m2/den
Prevence vzniku TLS II.
8. allopurinol: 2-3 dny před zahájením terapie, po 4 dnech užívání
rasburikáza: v případech, kdy dávky allopurinolu nejsou dostačující
9. podpora diurézy – mannitol, furosemid, event. dopamin s cílem
udržení diurézy na 150ml/hod, monitorovat bilanci tekutin
10. každodenní vážení (retence tekutin)
11. alkalizace moči (pH =7): kontroverzní!
a. NaHCO3
b. Acetazolamid 150 – 500 mg/m2
• CAVE – alkalizace je skutečně účinná jen tehdy, když je pH moči
kontinuálně udržováno v rozmezí pH 7 – 7,5. Příliš vysoké pH zvyšuje
riziko precipitace fosfátů!
Léky
• Allopurinol (Milurit) – inhibitor xantin oxidázy,
blokuje vznik KM z lépe rozpustného xantinu a
hypoxantinu. Nenarušuje syntézu důležitých purinů.
X
• Rasburikáza (Fasturtec) – rekombinantní forma urát
oxidázy oxidující kyselinu močovou na allantoin, který
je rozpustný a snadno vyloučitelný ledvinami.
Trombembolická nemoc
(plicní hypertenze, cor pulmonale)
• TEN předchází nebo komplikuje maligní onemocnění
• plicní embolie bývá často sukcesivní s rozvojem
chronické postembolizační plicní hypertenze a cor
pulmonale s pravostranným srdečním selháváním
• 20% nově zjištěných TEN je u pacientů s malignitami
• riziko TEN u onkologických pacientů je 6-7x vyšší
proti normální populaci, 50% výskyt TEN při pitvě u
pacientů s malignitou
• Vyšetření: UZ duplex (Doppler), angioCT
• vhodné došetření u indikovaných pacientů
Rizikové faktory TEN
• přímý prokoagulační efekt: exprese tkáňového faktoru (TF),
uvolňování TF bearing microparticles tumorem, přítomnost
tzv cancer procoagulant (aktivuje f.X)
• nepřímý prokoagulační efekt: zvýšená produkce NETS
(neutrophil extracelullar traps), obecně prozánětlivé ladění
organismu
• běžné rizikové faktory na straně pacienta + operace, sepse,
přítomnost CVK, lymfedémy
• rizikové malignity: karcinom pankreatu (19,2%), žaludku
(15,8%), plic (13,9%), lymfomy, mnohočetný myelom,
gynekologické malignity, karcinom prostaty (chronický DIC)
• systémová chemoterapie, G-CSF, EPO, převody
trombokoncentrátů, tamoxifen, kortikoidy
Profylaxe
• LMWH doporučena u všech hospitalizovaných pacientů se známou malignitou
(NCCN, ESMO, pokud nejsou KI)
• pokud jsou kontraindikace k LMWH: intermitentní pneumatická komprese +/kompresní
punčochy
• perioperačně 7-10 dní, u pacientů po rozsáhlých břišních/pánevních zákrocích
minimálně 28 dní (LMWH)
Terapie
• akutně LMWH (dalteparin, enoxaparin, fondaparinux) v terapeutické dávce
• chronická:
• u katétrové trombosy 3 měsíce po odstranění vyvolávající příčiny
• u nekatétrové trombosy doživotně u pacientů s aktivním onemocnění,
nebo po dobu onkol. terapie, nebo pokud přetrvávají rizikové faktory, 75%
terap. dávky (ESMO)
• u stabilních pacientů lze použít warfarin,
• tzv NOACs zatím nejsou u onkologických pacientů doporučovány
Hyperviskózní syndrom
• viskozita závisí na počtu krevních elementů,
koncentraci bílkovin, hydrataci, teplotě…
Příznaky:
• poruchy prokrvení (cefalea, letargie, zmatenost),
dušnost, kašel, selhávání srdce, ledvin, dále krvácivé
projevy
• polyglobulie, syndrom leukostázy (AML, ALL, CML),
monoklonální gamapathie (MM, Waldeström)
Terapie:
• Hydratace + aferézy (erytrocyto-, leukocyta-, plasma-)
Syndrom nitrolební hypertenze
• vzniká v důsledku otoku mozku při primárním
tumoru nebo MTS postižení (včetně mening)
Klinika:
• hypertenze, bradykardie, cefalea, zvracení,
meningismus, zmatenost, somnolence …koma
Terapie:
• Manitol 1,5g/kg/den 3 dny, postupná detrakce
• Dexamethason 24mg/den
Hyperkalcémie
• 10% pacientů, 30-denní mortalita 50%
• produkce PTHrP tumorem, osteolytické MTS, hyperprodukce vit D
tumorem, ektopická produkce PTH
Symptomy (rychlost rozvoje)
– nauzea, zvracení, letargie, slabost, deprese, zácpa, selhání ledvin, koma,
zástava srdce v systole
– EKG: zkrácení QT, deprese ST
Labor.: elevace Ca i Ca2+,vysoký PTHrP a nízký či normální PTH
Terapie:
– hydratace FR +/- furosemid
– kortikoidy
– bisfosfonáty
– hemodialýza
– suplementace fosforu
Ischemická choroba srdeční I.
• chemoterapie
– 5-FU, kapecitabin, cisplatina, etoposid, taxany, vinca alkaloidy
• radioterapie na hrudník
• cílená léčba
– bevacizumab, TKI
• hormonální léčba
– inhibitory aromatáz (Ca prsu, prostaty)
• celková změna životního stylu
– nárůst hmotnosti, omezení fyzické aktivity, ovlivnění fukce štítnice (TKI),
někdy přehnaný důraz na udržení hmotnosti
Ischemická choroba srdeční II.
• akutní
– indukce vazospazmu, sekundární ischemie u CHT
indukované tachykardie, anafylaxe
– typicky infuze 5-FU, kapecitabin, cisplatina, taxany,
cetuximab (riziko anafylaxe), vinca alkaloidy
• pozdní (chronická)
– endotelová dysfunkce (cisplatina, etoposid a jiná)
– radioterapie (vedoucí k fibrotizaci a stenoze, typicky
stenotizace odstupu )
Ischemická choroba srdeční III.
• terapie akutní ICHS záleží na etiologii – SKG/PCI nebo
konzervativní (ECHO nález, dynamika TNT, rizikové faktory,
stenokardie)
• standardní léčba CHICHS
• rozvoj 5 až 20 let po ukončení léčby
• k rozvoji ICHS ve výrazně mladším věku
• včas došetřit
• pacienti po léčbě nádorů v dětství, karcinomy varlat, prsu,
hematologické malignity (především m. Hodgkin)
RZP převezen pro STEMI do FNBrno
24/12/17
EKG před zahájením 5-FU
EKG při kontin. 5-FU - stenokardie
Srdeční selhání I.
• chemoterapie
– antracykliny, mitoxantron
– látky indukující ischemii – cisplatina, 5-FU
– arytmogenní cytostatika – taxany
– alkylační cytostatika – cyklofosfamid, ifosfamid, busulfan,
mitomycinC
• radioterapie
– O2 radikály - endotel. dysfce – ischemie – hypoperfuze –
fibrotizace myokardu
– na oblast mediastina (m. Hodgkin, dříve seminomy, karcinomy
čípku)
– na oblast levé poloviny hrudníku (hlavně karcinom prsu)
Srdeční selhání II.
• Biologická a cílená léčba
– trastuzumab (karcinom prsu)
– tyrozinkinázové inhibitory (karcinom ledvin, jater, CML,
GIST)
Srdeční selhání III.
• rozvoj v řádu let (radioterapie, chemoterapie)
• subakutní postižení po podání antracyklinů do roka
• akutní kardiotoxicita v řádu dnů (antracykliny)
• týdny až měsíce – cílená biologická léčba
• prevence:
– sledovat rizikové faktory (věk, DM, arteriální hypertenze,
onemocnění ledvin, předchozí RT, lipidové spektrum)
– sledování kumulativní dávky antracyklinů
– ECHO hlavně před antracykliny, antiHER2 léčbou a v jejím
průběhu a včasné vysazení při poklesu EFLK, poté za 4 a 10 let
po ukončení léčby, vhodné i u TKI
– po RT hrudníku za 5-10 let první ECHO, roční sledování
lipidového spektra, glykémie, NTproBNP?
Srdeční selhání IV.
• Pozdní rozvoj srdečního selhání hrozí u:
– hematologických malignit
– nádorů v dětském věku
– karcinomu prsu
– karcinomů varlat, ledvin, jater, kolorekta, sarkomů
Terapie: standardní léčba srdečního selhání
GASTROINTESTINÁLNÍ TOXICITA
Mukositida
• Chemoterapie – antimetabolity, irinotekan,
docetaxel, etoposid a další
• TKI, inhibitory mTOR (cytotoxické poškození epitelií)
• imunoterapie (antiCTLA4,antiPD1)
– udržení aktivovaných T lymfocytů
– charakter autoimunitního onemocnění
• lehká aftosní stomatitida až toxické megakolon
Klinické projevy
• Dutina ústní – ulcerozní stomatitida
• Jícen – ezofagitida
• Žaludek a duodenum – gastritida
• Tenké střevo – malabsorbce, exfoliace sliznice,
hemorhagické průjmy
• Tlusté střevo – kolitida, obraz hemorhagického
stadia ulcerozní kolitidy, toxické megakolon
Mukositida
• závažnost závisí na
– četnosti průjmů (G3 7-9 stolic, G4 >9)
– stupni (de)hydratace (hypotenze, AKI)
– přítomnosti neutropenie
– charakteru základního onemocnění
– komorbiditách (CHSS, CHICHS,DM, CKD, CHOPN)
• Indikace k příjmu na JIP/ARO
– toxicita G3,4
– progrese na zavedené terapii
– febrilní neutropenie
Mukositita - terapie
• Adekvátní hydratace
• Suplementace iontů
• Parenterální výživa
• Loperamid – u průjmů G 1-2
– Max 8 tbl á 2mg denně
• Octreotid – u tox. G3,4, při RTG obrazu paralyt. ileu
– 25-50 mcg/hod i.v. kontinuálně
• Kortikosteroidy u imunitně podmíněné kolitidy
Antibiotická terapie ???
• Jednoznačné doporučení není - každé
širokospektré ATB může způsobit dysmikrobii
• Dle některých zdrojů je vhodná kombinace s
metronidazolem jako forma prevence
klostridiové superinfekce GIT, není však
standardem
• Není vhodné podávat – klindamycin, oxacilin,
ampicilin – riziko clostridiové superinfekce
• Normix?
Komplikace NET (karcinoid)
• karcinoidy (neuroendokrinní nádory, sekreční GI, II) se vyskytují
v 90% v oblasti GIT, většinou v oblasti terminálního ilea a
appendixu
• nádory mohou produkovat serotonin, histamin, prostaglandiny,
VIP a jiné
• karcinoidový syndrom je způsoben nadprodukcí serotoninu,
vyskytuje se většinou u pacientů s jaterním MTS postižením
– flush, sekreční průjem, bronchokonstrikce, hypotenze,
respirační a oběhové selhání (krize)
• 50% pacientů s KS má postižení srdce
Karcinoidová krize - terapie
• Sandostatin 50-100 mcg pomalu i.v.
– následováno 50-100 mcg/hod
• doplnění objemu – krystaloidy
• korekce hypokalemie
• bronchodilatancia + kortikoidy při
bronchospazmu
• terapie arytmie – nejčastěji betaloc i.v.
Karcinoidové srdce I.
• serotoninem nastartovaná kaskáda vedoucí k rozvoji fibrozních
depozit dominantně vpravo (inaktivace serotoninu plicemi)
• postižení trikuspidální, pulmonální chlopně, komory, HDŽ,
koronárního sinu a a. pulmonalis
• 3-leté přežití: 31% pacientů
• 97 % postižení trik. chlopně, z toho 90 % středně těžkou až
těžkou regurgitaci
• 88 % postižení pulm.chlopně, z toho 81 % má regurgitaci a 51 %
stenosu
Komplikace cílené (biologické) léčby
vyžadující intenzivní péči
• Úvod
• Kardiotoxicita cílené léčby
• Nekardiální toxicita cílené léčby
– GIT, hepatoxicita, plicní toxicita
• Moderní imunoterapie a její toxicita
‚Biologická‘ (cílená) léčba solidních nádorů
• Hormonální léčba - ideální?
– tamoxifen, anastrozol, letrozol, exemestan, fulvestrant, bicalutamid, LHRH,
abirateron, enzalutamid
• Protilátky (chimerické, humanizovanné, humánní)
– VEGF – aflibercept, bevacizumab, ramucirumab
– HER2 – trastuzumab, pertuzumab
– EGFR – cetuximab, panitumumab
• Tyrozinkinázové inhibitory
– sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, vemurafenib, imatinib, erlotinib,
gefitinib, lapatinib, kabozantinib
• mTOR inhibitory – temsirolimus, everolimus
• PARP inhibitory, CD4/6 inhibitory – palbociclib, olaparib
• Imunoterapie – interleukiny, interferony
• ‚checkpoint‘ inhibice – antiPD1 (nivolumab, atezolizumab, pembrolizumab),
anti CTLA4 - ipilimumab
• Použití: nádory prsu, hlavy/krku, GIT, plic, ledvin, GIST, cervixu, ovaria,
melanom, štítnice, jater, prostaty…
Kardiotoxicita klasické a cílené léčby
cytostatikum Incidence % Ne-cytostatikum Incidence %
Doxorubicin
400mg/m2
3-5 Trastuzumab 1.7-20
Epirubicin
900mg/m2
1-11 Bevacizumab 1.6-4
Mitoxantron
120mg/m2
2.6 Sunutinib 2.7-19
Cyklofosfamid HD 7-28 Pazopanib 7-11
Ifosfamid
10mg/m2
0.5 Sorafenib 4-8
Docetaxel 2.3-13 Imatinib 0.2-2.7
Paclitaxel <1 Bortezomib 2-5
Arteriální hypertenze/hypertenzní krize
• nečastější komorbidita u onkol. pacientů (37%)
• významný rizikový faktor pro kardiotoxicitu
• trombotická mikronagiopatie v glomerulech
• inhibice syntézy NO
• relativní redukce kapilárního rečiště
• aktivace RAAS
– bevacizumab, aflibercept, ramucirumab
– multikinázové inhibitory (sunitinib, sorafenib, pazopanib,
axitinib, imatinib)
Hypertenzní krize
• Emergentní (poškození nastalo)
– Vzácné
• Urgentní (poškození hrozí)
– akcelerováná HT u nově nastavené antiangiogenní terapie
Terapie:
– Tensiomin, Enap p.o. (i.v.) + nastavit na ACEI/ARB
– Metoprolol
– Anxiolytika
– Diuretika
– BKK – amlodipin
– Blokátory alfa 1 – urapidil
Fibrilace síní a jiné arytmie (AF)
• 1-2% v populaci, u onkol. pacientů je incidence až 3x vyšší
• FISI: IL2, interferony, rituximab, TKI, nivolumab, cetuximab,
panitumumab
• SVT: inteferony
• Komorové tachykardie/fibrilace: interferony, IL-2, rituximab
• Prodloužení QT (TdP): lapatinib, crizotinib, pazopanib, vandetanib
Velmi důležitou roli hraje iontová dysbalance – NUTNO sledovat
všechny ionty včetně Mg pro výrazný sklon k hypomagnesemii !!
Jaterní selhání
• TKI, mTOR inhibitory, CD4/6 inhibitory, PARP
inhibitory, imunoterapie
• elevace billirubinu (G3 1,5-3N, G4 >3xN)
• elevace AST/ALT/ALP/GGT (G3 5-20xN,G4>20N)
• klinicky G4 hepatální koma
Terapie:
– standardní komplexní terapie jaterního selhání
– kortikoidy u imunopatologické etiologie
Plicní toxicita
• RTOG – G1-4 (analogie NYHA)
• intersticiální pneumonitida – TKI,mTOR inh., imunoterapie
• pleurální výpotky – TKI (dasatinib, imatinib)
• bronchospasmus – jako součást alergické reakce při aplikaci
chimerických protilátek
• hemoptýza – bevacizumab
Terapie:
– symptomatická
– kortikoterapie u imunitně podmíněné toxicity
Cílená terapie a operace
• Antiangiogenní terapie (anti VEGF, TKI)
– zhoršení hojení
– riziko krvácení po výkonu
– nutno vysadit před výkonem
• sunitinib, sorafenib, pazopanib – 14 dní
• bevacizumab 6 týdnů
• Hormonální terapie – tamoxifen
– riziko EAP
– vysazujeme 3 týdny před výkonem
• Kardiotoxická cílená léčba (anti HER2, TKI)
– rizikoví pacienti (HTN, věk, DM, CKD) ECHO před výkonem
Moderní imunoterapie
‚checkpoint‘ inhibice
• největší úspěch onkologie v posledních letech
• PL proti kontrolním bodům imunitní reakce (blokády inhibičních
receptorů na buňkách imunitního systému /T-lymfo/ nebo nádoru)
– PL proti receptoru apoptózy – antiPD1 (nivolumab,
pembrolizmab), nebo ligandu anti PDL1 (atezolizumab)
– brání inhibiční interakci PD1 a PDL -1/2 (PD1 – na T, B lymf,
dendr bb, PDL-1/2 – produkován nádorem)
• melanom, NSCLC, RCC, karcinom MM
– antiCTLA4 – cytotoxický T lymfocytární antigen – udržuje
aktivací T lymfocytů (ipilimumab)
• maligní melanom
Imunoterapie II.
• prolomení imunotolerance proti nádoru
• prolomení imunotolerance proti normálním
tkáním
– imunitně podmíněné vedlejší účinky (irAEs)
– incidence G3-4 toxicity 5-15%
– nutná okamžitá imunosupresní terapie –
kortikoidy (u toxicity G2…0,5-1mg prednisonu/kg,
u G3-4… 1-2mg methylprednisolonu/kg )
Imunoterapie - irAES
Kolitida – sestupný tračník (po 5. týdnu i dříve)
• G2 (4-6 stolic), křeče bolesti břicha, hlen/krev ve
stolici
– symptomatická léčba, hydratace, loperamid
• G3,4 (7 a více stolic), trvalá bolest břicha, ileus,
perit. Iritace
– ? Sigmoideoskopie
– Solumedrol 1-2mg/kg 1-2xdenně
– Při progresi infliximab 5mg/kg event mykofenolát
mofetil 0,5-1g i.v. 1-2xdenně
Hepatopatie - po 6 týdnech
• elevace AST/ALT, bill, teploty, nauzea, pruritus,
hepatomegalie
• vyloučit inf. etiologii, anti ANA, SMA
• G3-4 (AST, ALT >8*ULN, bil>5 ULN)
– ? biopsie
– SoluMedrol 1-2mg/kg 1-2xdenně...
– Mykofenolát 0,5-1g 1-2xdenně při progresi….TX
Imunoterapie - irAES
Endokrinopatie - 7-12 t. po zahájení, max 12-24 t
• Hypopituitarizmus
• Hypofunkce nadledvin
• Hypo/hyper-funkce štítnice (až 40%)
– fT3,4, TSH, antiTPO, ranní kortizol, ACTH,
testosteron, FSH, LH, , MRI mozku
– SoluMedrol 1-2mg/kg 1-2xdenně (event
hydrocortison) + hormonální substituce
Imunoterapie - irAES
Poznámky na závěr:
• Výraz ‚biologická léčba‘ je zavádějící
• Spektrum nežádoucích účinků je jiné
– na rozdíl od klasické CHT jsou NUL přetrvávající
kontinuálně po dobu užívání
– nástup toxity s latencí až 6 měsíců
– srovnatelně kardiovaskulárně toxické
– nová toxicita ir-AES vyžadující multidisciplinární
přístup
Děkuji za pozornost