Karcinom prsu Peter Grell, Miloš Holánek Masarykův onkologický ústav Klinika komplexní onkologické péče, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno The 10 Most Commonly Diagnosed Cancers: 2012 Estimates Total Number and Percentage of New Cases Diagnosed per Year, Worldwide Bowel including anus ICD-10 C18-C21 Please include the citation provided in our Frequently Asked Questions when reproducing this chart: http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/faqs/#How Prepared by Cancer Research UK Original data sources: Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F.GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 16/01/2014. The 10 Most Common Causes of Cancer Death: 2012 Estimates Total Number and Percentage of Deaths from Cancer per Year, Worldwide Bowel including anus, ICD 10 C18-C21 Please include the citation provided in our Frequently Asked Questions when reproducing this chart: http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/faqs/#How Prepared by Cancer Research UK Original data sources: Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F.GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 16/01/2014. Incidence nádorů v České republice Celoživotní riziko karcinomu prsu u žen v České republice je cca 10% Incidence a mortalita karcinomu prsu v České republice Source: cruk.org/cancerstats You are welcome to reuse this Cancer Research UK statistics content for your own work. Credit us as authors by referencing Cancer Research UK as the primary source. Suggested style: Cancer Research UK, full URL of the page, Accessed [month] [year]. Breast Cancer (C50): 2011-2013 Average Number of New Cases Per Year and Age-Specific Incidence Rates per 100,000 Population, Females, UK Incidence karcinomu prsu dle věku Klinické příznaky aneb s čím pacientka přichází?? • Rezistence v prsu – nejčastěji v horním laterálním kvadrantu • Otok kůže • Erytém kůže • Retrakce kůže, ulcerace • Inverze bradavky • Většinou nebolestivé afekce • Celkové příznaky – únava, hubnutí, dušnost Klinické příznaky Ložisko Rozsáhlá rezistence Retrakce kůže Otok kůže a erytém Kůže pomeranče Inflamatorní karcinom prsu Inverze bradavky Rizikové faktory aneb co můžu dělat abych nádor nedostala? Rizikové faktory • Pozitivní rodinná anamnéza: nádor prsu u příbuzného prvního stupně – jeden příbuzný RR 1,5 - 2,0 – dva příbuzní RR 5,0 • Časný nástup menarche: dříve než ve 12 letech • Pozdní menopauza: po 55 letech • Nuliparita • Kombinovaná hormonální substituce • Kouření, nedostatek pohybu, alkohol (práce ve směnách?) • Benigní afekce v prsu: Atypická duktální hyperplasie • Genetické faktory zodpovědné za 5-10% nádorů prsu Genetické rizikové faktory • BRCA1 a BRCA2 geny – zodpovědné za DNA reparaci homologní rekombinace • Riziko nádoru prsu u BRCA1 mutace je 80%, ovariálního karcinomu 60%, u BRCA2 mutace 70%, resp. 25% • Jedinou prevencí je bilaterální mastektomie + salpingo- oophorektomie Diagnostika aneb Jak na to přijdeme?? ?? Iniciální diagnostika • 62-letá žena • nová rezistence v levém prsu (horní zevní kvadrant) • celkově v dobrém stavu • Jaké vyšetření doporučíme?? • TNM staging Mamografie • Screeningová a diagnostická metoda pro nádory prsu • Velice senzitivní a specifická pro nádory prsu • Levná, bezpečná • Hodnocení velikosti nádoru (v mm) – T stage • Diagnostika spádových lymfatických uzlin – N stage • Vždy doplňujeme ultrazvuk prsu, někdy i MRI Staging karcinomu prsu T klasifikace Velikost tumoru, charakteristika T0 Bez evidence primárního tumoru T1 Tumor ≤20 mm v největším rozměru. T1a Tumor >1 mm ale ≤5 mm v největším rozměru. T1b Tumor >5 mm ale ≤10 mm v největším rozměru. T1c Tumor >10 mm ale ≤20 mm v největším rozměru. T2 Tumor >20 mm ale ≤50 mm v největším rozměru. T3 Tumor >50 mm v největším rozměru. T4 Tumor jakékoliv velikosti s přímím postižením na hrudní stěnu a/nebo na kůži (ulcerace nebo kožní uzly) T4a Prorůstání na hrudní stěnu, ne jenom infltrace musculus pectoralis. T4b Ulcerace a/nebo otok (včetně peau d'orange) kůže, mimo kritérií pro inflamatorní karcinom T4c Obě T4a and T4b. T4d Inflamatorní karcinom. Zjištění vzdálených metastáz • TNM • Vyšetření: – Hrudník: RTG plic, CT – Břicho a pánev: ultrazvuk, CT – Celotělové vyšetření – PET nebo PET/CT, wb CT – Kosti – scintigrafie – Mozek – MRI nebo CT Stádium T N M I T1 N0 M0 IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 IIIB T4 Any N M0 IIIC Jakékoliv T N3 M0 IV Jakékoliv T Jakékoliv N M1 Stádium 5-leté přežití I 95% IIA 85% IIB 80% IIIA 67% IIIB 41% IIIC 49% IV 15% Staging karcinomu prsu Kazuistika • 62-letá žena • Karcinom prsu vlevo - 22mm - T2 • 2 patologické lymfatické uzliny v levé axile – N1 • bez vzdálených metastáz – M0 • TNM: T2 N1 M0 • Stádium IIB • Co dál ? Histologie aneb s čím máme co do činění?? Histologie • Morfologie: – duktální (85%), lobulární, medulární, smíšený • Stupeň diferenciace – grade 1 (dobrá prognóza)- grade 3 (špatná) • Molekulární diagnostika: – Exprese receptorů: • Estrogenový receptor - ER • Progesteronový receptor - PR • HER2 receptor – Ki-67 = marker proliferace Exprese ER a PR HER2 exprese Subtypy karcinomu prsu Luminal A ER+, PR+, HER2-, Ki67 nízké Triple negative ER-, PR-, HER2 negat Luminal B ER+, HER2+ nebo -, a další rizikový faktor: PR negativní, Ki67 vysoké HER2 overexprese (amplifikovaný) Subtypy karcinomu prsu • medián přežití u metastatického karcinomu prsu dle subtypu: OS (měsíce) obvyklá diseminace – luminal A 26,4 kosti, játra – luminal B 19,2 kosti, játra, plíce – luminal/HER2+ 15,6 kosti, játra, CNS – HER2+ 8,4 kosti, plíce, játra, CNS – Triple-negativní 6,0 plíce, CNS (p < 0,001) Kennecke H. et al, JCO 2010 Jul 10;3271-3277 Terapie aneb jak vyléčíme pacienta? A když to není možné, jak mu prodloužíme život ? Principy onkologické terapie • U lokalizovaného nádoru – můžeme pacienta vyléčit – Resekce primárního nádoru – jediná kurativní léčba – Někdy neoadjuvantní terapie – léčba před operací – chemoterapie nebo hormonoterapie • Cílem je zmenšení nádoru a možnost menšího chirurgického výkonu – Adjuvantní léčba – léčba po operaci • Snižuje riziko relapsu onemocnění – Toxicita (dočasná) není zásadní problém • U metastatického onemocnění – dokážeme prodloužit život – Systémová terapie – chemoterapie, hormonální terapie, cílená léčba – Pozor na toxicitu !! – Důraz na kvalitu života Operace aneb pryč s tím pokud to lze !!! Mastektomie Totální mastektomie – odstranění celého prsu Mastektomie Totální mastektomie – odstranění celého prsu Parciální mastektomie • prs-zachovávající operace odstraňující nádor a menší množství okolní tkáně • cílem je resekce co nejmenšího množství tkáně aby si prs zachoval svůj původní tvar Mastektomie • Axilární disekce - ALND – řez v podpaží a odstranění 10–40 uzlin úrovně I a II – provádí se u všech pacientů s pozitivními uzlinami – riziko lymfedému • Sentinelová biopsie – SNB – Sentinelové uzliny jsou první uzliny kam nádor diseminuje – Odstranění 1-3 uzlin se provádí u všech pacientů s negativními uzlinami – Když je SNB pozitivní, doplňuje se ALND Operační výkon v podpaží Adjuvantní léčba zabránit návratu nemoci!! Adjuvantní léčba • léčba po operaci • snižuje riziko relapsu onemocnění (návratu onemocnění) • multimodální léčba: – Chemoterapie – 4-5 měsíců – Cílena léčba (u HER2 pozit.) – 1 rok – Radioterapie – 5 týdnů – Hormonální terapie (u ER/PR pozit.)– 5 – 10 let Chemoterapie u karcinomu prsu • U vybraných pacientů s rizikovými nádory: – velký primární nádor – pozitivní lymfatické uzliny – biologicky agresivní onemocnění (triple-negative, HER2 pozitivní) Chemoterapie u karcinomu prsu • Nejčastěji používaná cytostatika: – Antracykliny - Doxorubicin, Epirubicin – Taxány - Paklitaxel, Docetaxel – Cyklofosfamid, Fluorouracil – pouze v kombinaci • Kombinace v adjuvantní léčbě: – AC – doxorubicin + cyklofosfamid – AC a následně paklitaxel – FAC – flurouracil + doxorubicin + cyklofosfamid – FEC – flurouracil + epirubicin + cyklofosfamid – TAC – docetaxel + doxorubicin + cyklofosfamid – CMF – cyklofosfamid + metotrexát + flurouracil • U metastatického onemocnění: – většinou monoterapie – paklitaxel, epirubicin, vinorelbin, capecitabin Cílená terapie • používaná u HER2 pozitivních nádorů prsu, přibližně 15% pacientek • HER2 – transmembránový receptor z receptorů HER rodiny • aktivace vede k delšímu přežívaní buňky, metastazování, rezistenci na terapii HER2 pozitivní nádor prsu • anti-HER2 terapie = monoklonální protilátky proti HER2 receptoru • první používaná terapie - trastuzumab (Herceptin) • novější generace – pertuzumab, T-DM1 • přidání anti-HER2 léčby k chemoterapii zlepšuje efekt léčby Hormonální terapie • přibližně 70 % nádorů prsu exprimuje hormonální receptory (estrogenový nebo progesteronový receptor) = hormonálně senzitivní nádor • často středně nebo málo agresivní nádory (Luminal A a B) Hormonální léčba: • Tamoxifen (Selective Estrogen Receptor Modulator - SERM) • Inhibitory aromatáz (AI) • Nesteroidní (anastrozol, letrozol) • Steroidní (exemestan) • Přímý ER inhibitor (fulvestrant) Hormonální terapie • v adjuvancii se užívá 5-10 let • velice efektivní u Luminal A subtypu nádoru prsu • část pacientů může být ušetřena od chemoterapie a užívat pouze hormonoterapii • léčba s minimální toxicitou (návaly horka, bolesti kostí a kloubů, navození menopauzy, endometrialní karcinom u tamoxifenu) • Po operaci a chemoterapii • Provádí se vždy po parciální mastektomii, někdy i po totální mastektomii (rozsáhlý tumor, pozitivní uzliny) • trvání 5 týdnů, dávka 50 Gy • redukuje riziko lokálního relapsu ale prodlužuje i celkové přežití • nežádoucí účinky: poradiační dermatitída, deskvamace kůže Radioterapie Radioterapie Terapie diseminovaného nevyléčitelného onemocnění Cíle: prodloužení života + zlepšení kvality života Terapie metastatického onemocnění • U ER/PR pozitivního nádoru prsu (Luminal A/B subtypy) je hormonoterapie velice účinná – Tamoxifen → Inhibitory aromatáz → Fulvestrant • pokud hormonální terapie již nefunguje nebo se jedná o ER/PR negativní onemocnění – chemoterapie • u HER2 pozitivního nádoru kombinace s cílenou terapií (trastuzumab, pertuzumab, T-DM1) Chemoterapie • Antracykliny: – Doxorubicin – Epirubicin – liposomal doxorubicin • Taxány – Paklitaxel – Docetaxel – Nab-paclitaxel • Vinca alkaloidy – Vinorelbin • Antimetabolity – Kapecitabin – Gemcitabine – Fluorouracil • Platinové deriváty – Karboplatina – Cisplatina • Další cytostatika – Cyklofosfamide – Metotrexát – Eribuline • většinou se podává v monoterapii • pokud jeden typ chemoterapie přestane fungovat, změníme režim (přejdeme na další linii léčby) Specifická léčba • U kostních metastáz – bone-modifying agents (BMA) – bisfosfonáty, denosumab • U bolestivých kostních metastáz – radioterapie • Při postižení CNS – radioterapie • Při pleurálním výpotku – drenáž výpotku • Psychologická, psychosociální a spirituální pomoc Závěr • Nádor prsu je častá diagnóza • Heterogenní onemocnění – různé biologické podtypy • Terapie je komplexní – multimodální – operace, chemoterapie, hormonální terapie, cílená terapie, radioterapie … • + podpůrná léčba !!! Děkuji za pozornost