Management bolesti a dalších symptomů pokročilého onkologického onemocnění MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. Masarykův onkologický ústav Brno Pacient v paliativní péči 2 64 letý pacient s nemalobuněčným nádorem levé plíce s metastázami do skeletu a jater. Stp. 2 liniích paliativní systémové léčby a paliativní RT. Pacientovy „problémy“ • Únava • Nechutenství • Váhový úbytek –kachexie • Bolest • Dušnost • Úzkost • Deprese 3 Bolest • 30-50 % při stanovení dg. • 80-90 % v pokročilých stádiích • u většiny pacientů tzv. „celková-totální“ bolest – utrpení • nocicepce + modulace bolesti + celkové zvládání nemoci • Farmakoterapie + podpora zvládání nemoci Farmakoterapie chronické bolesti Žebříček WHO ( 1986) 1.st.mírná bolest Neopioidní analgetika paracetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen nimesulid +/- koanalgetikum 2.st. středně silná bolest „Slabé“ opioidy + NA Tramadol Kodein Dihydrokodein +/- neopioid +/- koanalgetikum 3.st. silná bolest „Silné“ opioidy Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Piritramid Sufentanyl Alfentanyl +/- neopioid +/- koanalgetikum …žebříček WHO.. • Podle intenzity a charakteru bolesti • V pravidelných intervalech • Co nejméně invazivně • Individuální titrace • Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie) …v pravidelných intervalech… ..co nejméně invazivně.. • Perorálně • Transdermálně • Rektálně • s.c. • i.v. • NE i.m. !!! • u více než 90% pacientů lze zmírnit bolest na dobře snesitelnou míru neinvazivní cestou Individuální titrace • Začínáme malými dávkami a dle účinku a nežádoucích účinků postupně zvyšujeme • Velké rozdíly mezi pacienty • Základní léčebná taktika : pokus-omyl Neopioidní analgetika • Velké rozdíly v účinku a NÚ mezi pacienty • Terapeutický pokus • Není vhodné je navzájem kombinovat • Existuje „ stropová dávka“ • Paracetamol 500 mg, 4xD • Metamizol (NOVALGIN) 500 mg, 4xD • Ibuprofen 400 mg , 4xD • Diclofenak 50 mg. 3x D „Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO) Tramadol • různé lékové formy • dobrý profil NÚ • max denní dávka 400mg/den p.o • poměr p.o.: s.c., i.v. ….1,5-2:1 …„slabé“ opioidy kodein, dihydrokodein • hlavní účinný metabolit je morfin (DH- morfin) • pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti) • max denní dávka 240 mg. …slabé opioidy. Velmi výhodná je kombinace • tramadol+NSA • tramadol+paracetamol Kombinace tramadol+DHC není vhodná Silné opioidy • podobný mechanismus účinku • účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce • neexistuje formální maximální dávka • velké rozdíly mezí pacienty • určité rozdíly mezi jednotlivými preparáty ..silné opioidy • při správné titraci dávky lze u velké většiny pacientů dosáhnout zmírnění bolesti bez významného ovlivnění stavu vědomí • opioidy nejsou léky určené výhradně pro pacienty v terminální fázi, ale… pro pacienty, kterým „ nezabrala“ slabší analgetika …silné opioidy.. • Morfin • Oxycodon • Hydromorfon • Fentanyl • Buprenorfin Morfin s.c., i.v., i.m. Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h Obvyklá počáteční dávka 10 mg s.c. á 6 hodin Nástup účinku 20-30 min Plný účinek za 1 h Trvání účinku 4-6 h Obvyklá počáteční dávka 10-20 mg po 6-8 hodinách Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h; dávkový interval 8-12 h Obvyklá počáteční dávka 30 mg po 12 h p.o. Oxycodon s řízeným uvolňováním -duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h) -20 mg morfinu p.o……10 mg Oxycontinu p.o. -NÚ podobné jako u morfinu Obvyklá počáteční dávka 10-20 mg po 12 h p.o. Hydromorfon s řízeným uvolňováním - viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi) - méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI) 60 mg morfiinu = 8-12 mg hydormorfonu ( 5-7:1) Fentanyl TTS nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní Buprenorfin TTS • parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů • nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů Bazální a záchranná dávka • Intenzita bolesti kolísá • Kromě bazální (pravidelné) dávky je někdy třeba podávat krátkodobě působící analgetika: tzv. záchranné dávky • Sevredol • Morfin • Tramal • Algifen Transmukozní fentanyl • nosní sprej (INSTANYL) • sublingvální tableta (LUNALDIN) • nástup účinku za 5-15 min, trvaní 3-4 h • stejná farmakodynamika jako injekce • ideální léčba průlomové bolest • Nevýhody: vysoká cena, preskripční omezení BOL Rotace opioidů • Změna druhu opioidu • Ekvianalgetické dávky (někdy redukované o 30%) • Rozdíly mezi opioidy – Transdermální formy – méně zácpy – Buprenorfin- menší riziko dechového útlumu • Individuální přístup Léčba neuropatické bolesti • Chronická bolest po chemoterapii • Poškození nervových struktur nádorem • 20-30% bolestivých stavů v onkologii • Obtížně farmakologicky ovlivnitelná • Nutno postupovat empiricky … neuropatická bolest Lékové skupiny: • Antidepresiva ( Amitriptylin, Prothiaden) • Antikonvulziva • Carbamazepin (např. Biston, Neurotop) • Gabapentin (např.Neurontin, Gabator) • Pregabalin (Lyrica) • Opioidy ( Morfin, Oxycodon) Invazivní postupy • Podání analgetik do blízkosti nervových struktur-snížení systémové dávky opioidů • Přerušení nervových struktur zapojených do nocicepce. Epidurální anestezie Subarachnoidální anestezie Indikace • Bolest lokalizovaná např.v končetině, v dolní polovině těla • Bolest se nedaří zvládnout systémovou léčbou ( p.o., i.v., s.c) • Rizika: infekce, krvácení, „logistické“ problémy Neurolýza ggl. celiacum • bolest v epigastriu a RP při Ca pankreatu, žlučníku, jater a žaludku • aplikace konc. alkoholu pod CT kontrolou • možno i peroperačně • 60-70 % efekt (významné snížení dávky systémových analgetik) „Úspěšná“ léčba • Prospěch z úlevy od bolesti musí zřetelně převyšovat nad nežádoucími účinky • Hodnocení, profylaxe a léčba nežádoucích účinků je nedílnou součástí léčby Pacient s maligním melanomem • 46 letý pacient s maligním melanomem s mts do plic a do páteře, kompresivní patologická fraktura L4, mts v levé lopatce • udává středně silnou až silnou bolest v levém rameni v levé dolní páteři (bolest páteře se zhoršuje při pohybu. levé rameno bolí nejvíce v poloze na zádech) …maligní melanom 1. metamizol (Novalgin) 1-1-2 -bez efektu 2. metamizol (Novalgin) 2-2-2 + Tramadol 100-0- 100 (poté tramadol 200 1-0-1) – bez efektu 3. morfin SR 30 mg 1-0-2, Novalgin 1-0-0 (+ dle potřeby, max 4x denně) 4. -pacient začal zvracet a netoleroval p.o. medikaci 5. „rotace“ morfinu na buprenorfin TDS 35ug/h+ metamizol d.p. • Následně RT na oblast lopatky a páteře (1x 6 Gy) • Buprenorfin 35ug/h Pacient s nádorem plic Pacient s NSCLC, meta do skeletu Th páteře, Bolest zad, pálivá vystřelující bolest v 4.-8. mezižebří vlevo. Zhoršuje si při hlubokém nádechu a při kašli • ibuprofen 400 mg 1-1-1 • oxycodon 20 mg 1-0-1 (bolest +kašel) • gabapentin 300 mg 1-1-2 (proti neuropatické bolesti) Pacientka s nádorem ovaria • Pacientka s Ca ovarii, mts do peritonea, běží 3. linie paliativní chemoterapie. • intermit středně silná bolest břicha, občas epizody 20- 30 minut velmi silných křečovitých bolestí v pravém hypochondriu – Fentanyl TTS 50ug/h – Diclofenac Do 75 mg 1-0-1 – Při epizodách silné bolesti fentanyl TMF , max 4x denně (Instanyl, Lunaldin, Effentora) • Bolest dobře zvládnutelná. 1-3 epizody průlomové bolesti Bolest u umírajícího pacienta • Kontinuální infuze s.c. / 24 hodin • Morfin (20-2000 mg) • +/- midazolam(10-200 mg) • +/- metoklopramid (30-60 mg) • +/- haloperidol (5-15 mg) 49 Nežádoucí účinky opioidních analgetik • většina nežádoucích účinků je předvídatelná a mohou se vyskytnout u kohokoliv v závislosti na podané dávce • výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení léčby opioidy, ale výzvou k aktivnímu řešení těchto nežádoucích účinků • nežádoucí účinky podle pravděpodobnosti výskytu ! – velmi časté (> 10 %): zácpa, nauzea, sedace, ospalost, sucho v ústech – časté (1-10 %): zvracení, pruritus, retence moči, pocení – méně časté (0,1-1%): zmatenost, halucinace, hypotenze – vzácné (< 0,1 %): myoklonus, útlum dechového centra 50 Tolerance, fyzická a psychická závislost při léčbě opioidy • tolerance – k dosažení stejného účinku je potřeba postupně stále vyšší dávky opioidu, je normální fyziologickou odpovědí • fyzická závislost – náhlé vysazení léku vede k rozvoji abstinenčních příznaků, je normální fyziologickou odpovědí – vzniká po 3-4 týdnech pravidelného užívání, projevuje se úzkostí, neklidem, třesavkou, horečkou, pocením, nauzeou ... • psychická závislost – psychická porucha, charakterizovaná nutkavou snahou obstarat si drogu, s cílem dosažení psychického stavu, který droga vyvolává – riziko rozvoje psychické závislosti u pacientů s nádorovou bolestí je velmi nízké (kolem 1%) Únava • řada různých příčin • Je možná kauzální léčba? (transfúze, nutriční podpora, optimální interní medikace, antidepresiva, medikace, O2, substituce hormonů ŠŽ …) • cvičení • režimová opatření • pomůcky Anorexie -kachexie • Řešení příčiny (bolest, dysfagie, stenozy, nevolnost, zvracení) • Ovlinění apetitu: kortikoidy, gestageny (megestrolacetát), kannabinoidy? – Nutriční poradenství – Sipping – Sondová výživa – Parenterální výživa Dušnost • Subjektivní pocit obtížného, nedostatečného dýchání, pocit dušení • různé příčiny • základní principy managementu – korekce korigovatelného – symptomatický přístup 54 …dušnost… • akutní x chronická • trvalá x epizodická • stacionární x progredující • klidová x námahová ... • 80% onkologických pacientů v závěru života trpí dušností 55 …dušnost… • příčiny chronické dušnosti – obstrukce dýchacích cest (nádorem) – pleurální výpotek – plicní lymfostáza – masivní metastatické postižení plic – metabolická acidóza (při jaterní či ledvinném selhání) – anémie – slabost a únava dýchacích svalů při malnutrici a kachexii • příčiny akutní dušnosti – plicní embolie – infekce – levostranné srdeční selhání, pneumothorax 56 …dušnost … obstrukce dýchacích cest nádorem + infiltrace levé plíce 57 ..dušnost.. oboustranný pleurální výpotek 58 …dušnost… oboustranné metastatické postižení plic 59 …dušnost… levostranné srdeční selhání (dilatace srdečního stínu, městnání v malém oběhu) 60 …dušnost… pravostranná (lobární) bronchopneumonie 61 ..dušnost.. pravostranný pneumothorax (předozadní a boční snímek) 62 …dušnost… • základní přístupy: – zjistit a kauzálně léčit odstranitelné přičiny dušnosti (infekce, aspirace, plicní embolie, akutní srdeční selhání...) – pokud kauzální léčba není možná nebo reálná vzhledem k předpokládané délce života, volíme symptomatický přístup – vždy zvažovat, zda míra zátěže a riziko závažných nežádoucích účinků léčby nepřeváží její předpokládaný prospěch pro nemocného Fluidothorax • Punkce • Drenáž • Pleurodéza • Dekortikace (pleurektomie) Hrudní drén Endobronchiální léčba S okamžitým efektem: • Laser (koagulace a evaporizace tkáně) • Stenty S pozdějším nástupem účinku: • Brachyterapie • Kryoterapie • Fotodynamická terapie 65 Endobronchiální stenty 66 67 …dušnost… • opioidy – u akutní nebo záchvatovité dušnosti morphin 5-10 mg s.c., p.o. – u chronické dušnosti retardované preparáty (dávky nižší než analgetické) • anxiolytika – alprazolam 0,25-1 mg 3x denně, bromazepam 1,5-3 mg 3x denně, midazolam • kortikosteoridy – v léčbě edému kolem tumorózních ložisek nebo při bronchokonstrikci – úvodní dávka vyšší prednison 20-60 mg p.o., methylprednisolon 40-250 mg i.v., dexamethazon 8-32 mg i.v. nebo p.o. – pokračujeme pouze při dosažení úlevy, jinak po několika dnech vysazujeme! 68 …dušnost.. • bronchodilatancia – u dušnosti s výrazným podílem generalizované obstrukce dýchacích cest – methylxantiny (aminophylin, theophylin) – beta2-sympatomimetika (fenoterol, salbutamol, terbutalin) – anticholinergika (ipratropium) – volba aplikační formy (p.o., i.v., inhalační) závisí na stavu pacienta a zkušenostech • mukolytika, expektorancia – při nadměrné tvorbě hlenu s obtížným vykašláváním • antibiotika • diuretika ..dušnost • Oxygenoterapie • Neinvazivní umělá plicní ventilace • Umělá plicní ventilace s intubací obvykle není u onkologických pacientů s pokročilým onemocněním indikovaná Jaterní metastázy • Jaterní selhávání • Obstrukční ikterus Jaterní selhávání • až při masivním postižení (méně než 20% funkčního parenchymu) • často současně hepatopatie jiné etiologie (cirhoza, hepatotoxicita onkolog.léčby) • elevace JT, hypalbuniemie, koagulopathie • celková slabost, encefalopatie, nechutenství, nevolnost, zvracení 71 Jaterní selhávání -léčba Léčba - dle klinického kontextu: • antiemetika • substituce vitaminu K • lactulosa (individuálně) • kortikoidy (DXM 4-8 mg/d) • dietní omezení velmi uvážlivě • hepatoprotektiva nemají efekt 72 Obstrukční ikterus • Klinicky: ikterus, „ tmavá“ moč,; „světlá“ stolice • v první fázi elevace bili, GMT, ALP, normální hodnoty ALT,AST • Dg. sonografie a CT (dilatace intra- nebo extrahepatálních žlučovodů) • bez zajištění biliární drenáže dochází k jaternímu selhávání + riziko cholangoitidy 73 obstrukční ikterus – biliární drenáž • Operace (choledochoduodenoanastomoza) • Drenáž +/-stent via ERCP (nízká obstrukce) • Drenáž +/- stent přes PTD (vysoká obstrukce nebo se nezdařilo ERCP) 74 ERCP a PTD 75 PTD • Zevní systém (sběrný sáček) • Zevně vnitřní systém (sběrný sáček) • Vnitřní systém (proplachy) • výměna drénu á 3 měsíce (relativní) • riziko infekce, obtékání • přes PTD lze zavést stent 76 Ascites Ascites - symptomy • napnuté břicho, dyskomfort, bolest, • dyspesie, reflux, pyroza, nauzea a zvracení, • otoky DKK • dušnost 78 Ascites Různé mechanismy vzniku: • portální hypertenze - transudát • postižení peritonea (zvýš.kapilární propustnost, snížená resorpce, vázne drenáž lymfy, lokální zánět) – exsudát • někdy kombinovaný mechanismus • Gradient albuminu serum-ascites • ≥ 11 g/l - transudát • ≤ 11g/l - exsudát 79 Ascites -léčba • Protinádorová léčba (systémově nebo intrapertoneálně) • Diuretika • Punkce (nebo zavedení periton. drénu) • PV-shunt 80 Ascites -léčba Diuretika: Spironolakton 100-200 mg/d ( nejlépe ráno) Furon 20-120 mg/d • Dieta s omezením soli?? Punkce: • bezpečný ambulantní výkon • při frekvenci častěji než 1x za týden doporučujeme peritoneální drén 81 Břišní (peritoneální) drén Obstrukce jicnu • Tu jícnu nebo zevní útlak nebo prorůstání z mediastina, trachey a plic • dysfagie, odynofagie, afagie, zvracení Management: • Operace • RT-CHT • NGS • Stent (výhody a nevýhody) • PEG (výhody a nevýhody) 83 Obstrukce žaludku a duodena • Operace, CHT-RT • Duodenální stent • Dvoucestná NG-J sonda (zavádí se endoskopicky) • NJ sonda • Jejunostomie 84 Kostní metastázy • časté u nádoru plic, prsu, prostaty, ledviny • pouze asi 1/3 metastáz „ bolí“ • riziko patologické fraktury – imobility • riziko hyperkalcemie • Klasické dělení na osteolytické, osteoplastické a smíšené není v praxi příliš významné 85 Kostní metastázy Diagnostika: • RTG • Scinti • CT • MRI 86 RTG 87 Scintigrafie skeletu 88 Kostní metastázy -MRI 89 Kostní metastázy Léčba: • podle celkového klinického kontextu využívat protinádorovu léčbu • paliativní RT (jednorázové ozáření má stejné výsledky jako standardní frakcionace) • preventivní a léčebné stabilizační operační výkony na dlouhých kostech a páteři(hrozící patolog. fraktura) 90 Paliativní analgetická RT • Částečná úleva 60-80% • Kompletní úleva 20-25% • Nástup účinku 2 týdny • Plný účinek 4 týdny • Trvání účinku 4-6 měsíců Kostní metastázy - léčba • Ovlivnění kostního metabolismu (bisfosfonáty, denosumab) • Radionuklidy (Stroncium, Samarium) • Analgetika (+/- antineuropatické léky) • Protetické pomůcky 92 • 2,5 – 5% pacientů s nádory • nejčastěji ca prostaty, prsu, ledvin a plic • dále myelom, lymfom a sarkom • nejčastěji postiženým místem je Th páteř (70%, L páteř 20%) • 1/3 vícečetné postižení Míšní komprese …komprese • maligní míšní komprese obvykle znamená špatnou prognózu • medián přežití 5 měsíců, roční mortalita 50% • hl. prediktorem je Karnofského skóre a rychlost dekomprese …komprese Klinický obraz • varovné příznaky – změna charakteru bolesti, nově vzniklá bolest, změna intenzity bolesti • rozvoj svalové slabosti • sfinkterové potíže • na možnost míšní komprese je třeba myslet !!! Vyšetření • Neurologické vyšetření (stanovení etáže) • RTG • CT • MR Management • Operační řešení (dekomprese, stabilizace, někdy vertebroplastika) • RT • Farmakoterapie: - kortikoidy (3 x 8mg) - opioidy + neopioidní analgetika Podpůrná a paliativní péče • Komplexní péče zaměřená na udržení přijatelné kvality života i v situaci nevyléčitelného onemocnění • Týká se oblasti tělesné, psychické, sociální i spirituální • Předpokládá týmovou spolupráci