Nejčastější
malignity
GI traktu
R. Němeček
I.Kocáková, I.Kiss,
R. Obermannová, J. Tomášek
KKOP MOÚ
LF MU
Brno
Nejčastější malignity – muži
Dusek L. et al. Klin. Onkol 2014; 27 (Suppl 2): 2S19-2S39
Dusek L. et al. Klin. Onkol 2014; 27 (Suppl 2): 2S19-2S39
Nejčastější malignity – ženy
CRC: 3. nejčastější ZN celosvětově, I: 1 800 000/rok, M: 880 000 / rok
C16: 5. nejčastější ZN!! 5. nejčastější příčina úmrtí na ZN celosvětově !!!
C25: 4. nejčastější příčina úmrtí na nádorové onemocnění !!!
Klinická symptomatologie
aneb
proč pacient přijde ??
Colon:
• krev ve stolici (více pravý tračník)
- mikroskopicky – screening – test na OK
- makroskopicky
• obstipace až ileosní stav (více levý tračník)
Rektum:
• Tenesmy
Obecné příznaky:
• únava, slabost, anemizace, nechutenství, váhový úbytek,
bolesti břicha, střídání zácpy a průjmů …
CRC:
• zpočátku ŽÁDNÉ PŘÍZNAKY !!!
• tlak v epigastriu, pocit plnosti po jídle – malé porce
• nevolnost, zvracení
• nechutenství , odpor k masu
• váhový úbytek, únava …
• krvácení → zvracení krve
• anemizace – únava, slabost, dušnost …
• bolesti břicha
C16:
• zpočátku ŽÁDNÉ PŘÍZNAKY - dg až v pokročilém stádiu !!!
• bolest v epigastriu a v zádech
• obstrukční ikterus – kůže, stolice, moč
• únava, slabost
• nechutenství, dyspepsie, váhový úbytek
• nevolnost, zvracení
• diabetes mellitus …
C25:
Záleží na typu nádoru !!
12 měsíců
vs.
7 let
• duktální adenokarcinom pankreatu
• neuroendokrinní nádor (NET)
(3-5% všech nádorů pankreatu)
Diagnostika
aneb
jak na to přijdeme my ??
• Kolonoskopie (rektoskopie)
s biopsií k histologickému vyšetření !!!
Rozsah onemocnění – staging: TNM
• CT břicha a pánve
• CT plic a mediastina nebo RTG plic
• MR pánve nebo TRUS u ca rekta
• odběr nádorových markerů: CEA, CA 19-9
Stav pacienta:
• anamnesa, objektivní vyšetření
• krevní obraz, biochemie, moč a sediment
CRC:
• Gastroskopie
s biopsií k histologickému vyšetření !!!
Rozsah onemocnění – staging: TNM
• CT břicha a pánve
• CT plic a mediastina nebo RTG plic
• odběr nádorových markerů: CEA, CA 72-4
Stav pacienta:
• anamnesa, objektivní vyšetření
• krevní obraz, biochemie, moč a sediment
C16:
• Endosonografie (EUS) případně ERCP
s biopsií k cytologickému vyšetření !!!
Rozsah onemocnění – staging: TNM
• CT břicha a pánve (nebo MR)
• CT plic a mediastina nebo RTG plic
• odběr nádorových markerů: CEA, CA 19-9
Stav pacienta:
• anamnesa, objektivní vyšetření
• krevní obraz, biochemie, moč a sediment
C25:
Tumor - dle stupně invaze do stěny (C16 a CRC)
• T1 - po submukózu
• T2 - do muscularis propria
• T3 - do subserózy
• T4 - prorůstání do okolních orgánů
(u ca pankreatu dle velikosti a invaze do okolních cév)
Nodus lymfaticus – dle počtu postižených uzlin
• CRC - N1 (1-3), N2 (4 a více)
• C16 – N1 (1-2), N2 (3-6), N3 (7 a více)
• C25 – jen N0 (bez LU) a N1 (jakýkoliv počet postiž LU)
Metastasis – hematogenní diseminace do vzdálených orgánů
• M0 – bez meta
• M1a – meta ohraničené na 1 orgán (zvaž resekci!)
• M1b – meta ve více orgánech (neresekabilní)
TNM klasifikace:
TNM klasifikace:
Stadium I = menší nádor, většinou N0, vždy M0
Stadium IV = M1
Stadium II a III = mezi výše uvedeným
např. u CRC:
• St. II – T3,T4 a N0
• St. III – jakékoliv T , ale N+
Histologie
aneb
s kým (s čím) máme tu čest ??
Adenokarcinom = nádor ze žlázek sliznice
CRC
- intestinální, mucinózní …
- došetření MSI (u lokalizovaných) / mutace RAS u metastat.
C16
- intestinální (lepší prognóza) nebo difuzní (špatná prognóza)
- došetření HER2 u metastatických
C25
- většinou duktální
GRADING = stupeň diferenciace nádoru = míra agresivity
G1- dobře diferencovaný x G3- nízce diferencovaný
Chirurgická léčba
aneb
pryč s tím dokud to jde !!!
- Resekce nádoru s dostatečným bezpečnostním lemem zdravé
tkáně nad a pod a s resekcí mezocolon s odběrem min. 12
lymfatických uzlin !!!
Colon: ihned
- hemikolektomie - pravostranná
- levostranná
Rektum: po neoadjuvantní CH-RT
- LAR = low anterior resection
- amputace rekta dle Milese (trvalá stomie)
- Primárně diseminované pacienty bez příznaků hrozící střevní
obstrukce neoperovat, ale zahájit systémovou léčbu !!!
CRC:
- R0 resekce s histologicky negativními okraji
s min. D1 lymfadenektomií (odběr min. 15 LU !!!)
• Difuzní ca nebo ca kardie – totální gastrektomie
• Intestinální ca - subtotální (parciální) gastrektomie
(min 5cm proximálně i distálně)
C16:
!! operabilních jen 10 - 20% pac. !!
Tu hlavy pankreatu:
- Whippleova operace
(hemiduodenopankreatektomie)
Tu těla pankreatu:
- totální pankreatektomie
Tu kaudy pankreatu:
- distální pankreatektomie
C25:
Onkologická léčba
lokalizovaných stádií
aneb
zmiz a už se nevracej !!
Ca colon:
- adjuvantní CHT po dobu 6 měsíců u „rizikových pacientů“ :
pozitivní resekční okraje, T3, N+, G3, mucinozní karcinom, lymfatická,
vaskulární či perineurální invaze, nedostatečný počet vyšetřených LU (˂12),
operace v ileozním stavu…
- CHT na bázi 5-FU (dříve bolusově, dnes kontinuální i.v. podání – FU/FA
deGramont a jeho modifikace – případně p.o. analog 5-FU capecitabin)
- u pacientů stádia III do kombinace oxaliplatina (režim FOLFOX)
- adjuvantní RT NE !!!
Ca rekta:
- neoadjuvantní konkomitantní CH-RT u rizikových pacientů
(T3 a více a/nebo N+ dle EUS nebo MR pánve) s cílem downstagingu
a zvýšení procenta sfinkter-šetřících operací
- RT 50Gy během 5 týdnů + capecitabin
- resekce za 6-8 týdnů od ukončení CH-RT
- po operaci adjuv. CHT do celk. doby 6 měsíců
CRC:
Adjuvantní CH-RT s 5-FU na celkovou dobu 5 měsíců
• po R0 resekci (a D0 nebo D1 disekci) u pacientů T3-4 a/nebo N+
• a u rizikových pacientů s T2 N0
(G3, lymfovaskulární či perineurální invaze, věk pod 50 let…)
• po R1 resekci vždy
• po D2 disekci - adjuvantní CHT FOLFOX bez RT
Perioperační CHT režimem FLOT nebo jeho modifikacemi:
(FLOT = 5-FU + leukovorin + oxaliplatina + docetaxel)
FLOT…FLOT…FLOT… FLOT… operace… FLOT… FLOT…FLOT…FLOT
C16:
• adjuvantní CHT (Gemcitabin) na celkovou dobu 5-6 měsíců
• od r. 2018 nově režim FOLFIRINOX (5-fluorouracil + leukovorin +
irinotekan + oxaliplatina) u pac. v dobrém stavu
• adjuvantní RT nebo CH-RT neprokázala benefit
• riziko relapsu onemocnění téměř 80% !!
C25:
Onkologická léčba
lokálně pokročilého a
diseminovaného onemocnění
aneb
když nádor vyoperovat nejde …
• nejčastěji meta jater, dále plic, peritonea, lokální recidivy …
• paliativní CHT na bázi 5-FU nebo capecitabinu v kombinaci s
irinotekanem (režim FOLFIRI) nebo oxaliplatinou (režimy FOLFOX /
XELOX)
• „paliativní“ x „kurativní“ x „symptomatická“ terapie
• „série chemoterapie“ a „linie léčby“
• cílená léčba:
- anti EGFR – cetuximab, panitumumab
- anti VEGF – bevacizumab, aflibercept, ramucirumab
- tyrosinkinázové inhibitory: regorafenib
• u nádorů rekta zvážení paliativní radioterapie (konkomitantně s CHT)
mCRC:
MOÚ, Brno
Epidermal growth factor receptor (EGFR):
monoklonální protiláky cetuximab a panitumumab
Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF):
bevacizumab, aflibercept, ramucirumab
Malý nádor (1–2mm)
• avaskulární
Větší nádor
• vaskulární
• metastatický potenciál
VEGF
MOÚ, Brno
Předoperační (neoadjuvantní) systémová léčba (CHT+cílená léčba) iniciálně
neresekabilních jaterních metastáz se snahou o konverzi na resekabilní stav
RESEKCE METASTÁZ = šance na „vyléčení“ pacienta !!!
Radikální resekce metastáz může vést k vyléčení !!
Přehled terapeutických možností u jaterních
metastáz
• resekční výkony různého rozsahu
• lokální destrukční techniky
- radiofrekvenční ablace (RFA)
- alkoholizace
- kryodestrukce
• chemoembolizace (TACE)
• (regionální chemoterapie)
• stereotaktická radioterapie
Lokální destruktivní metody
• Perkutánní alkoholizace
• Kryodestrukce
• Radiofrekvenční ablace
• Laserová koagulace
• paliativní CHT na bázi 5-FU v kombinaci s cisplatinou nebo
oxaliplatinou (režimy DDP/FU/FA nebo FOLFOX ), případně
ještě v kombinaci s docetaxelem
• při progresi taxany (paklitaxel / docetaxel) nebo irinotekan
• cílená léčba:
- anti HER2 – trastuzumab (Herceptin)
(jen u overexprese HER2 – cca 20% pacientů)
- anti VEGF – ramucirumab
C16 metastatický:
• paliativní CHT na bázi 5-FU v kombinaci s oxaliplatinou a
irinotekanem (režim FOLFOXIRI resp. FOLFIRINOX)
nebo
• gemcitabin + paklitaxel vázaný na albumin
nebo
• jen gemcitabin (u pacientů v horším stavu)
• cílená léčba:
- anti-EGFR: erlotinib (minimální efekt, nepoužívá se)
• u lokálně pokročilého onemocnění 3 měsíce FOLFIRINOX, při dobré
odpovědi zvážení konkomitantní CH-RT s kontinuálním 5-FU
• velmi špatná prognóza !!!
C25 - lokálně pokročilý / metastatický:
Prognóza metastatického onemocnění
24 – 30 měsíců
8- 16 měsíců
6- 12 měsíců
Medián celkového přežití
při nejlepší podané léčbě:
Děkuji za
pozornost