Zhoubné nádory
urogenitálního traktu
MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.,
Doc. MUDr. Alexandr Poprach, Ph.D.,
MUDr. Jiří Navrátil, Ph.D.,
MUDr. Ivo Kocák, Ph.D.
Masarykův onkologický ústav, Brno
Nádory urogenitálního traktu
 Nádory ledvin
 Nádory močového měchýře
 Nádory prostaty
 Nádory varlat
 Nádory penisu
Incidence a mortalita
Nejčastější malignity – muži
Dusek L. et al. Klin. Onkol 2014; 27 (Suppl 2): 2S19-2S39
Dusek L. et al. Klin. Onkol 2014; 27 (Suppl 2): 2S19-2S39
Nejčastější malignity – ženy
Nádory ledvin – C64
Nádory močového měchýře – C67
Nádory prostaty – C61
Nádory varlat – C62
Nádory penisu – C60
Klinická symptomatologie
Nádor ledviny
Počáteční stádium - velmi často bez příznaků,
mikroskopická hematurie (náhodný nález)
Pokročilé onemocnění
 Z lokálního růstu
• krev v moči
• bolesti v bedrech, hmatná resistence
 Systémové příznaky
• teploty, vysoký krevní tlak, zvýšený počet
červených krvinek (polyglobulie) nebo
naopak chudokrevnost (anemie),
• hubnutí, nechutenství, váhový úbytek,
únava
• příznaky ze vzdálených metastáz (bolesti z
postiženého orgánu, neurologické potíže)
Nádor močového měchýře
 Hematurie – 1. příznak u 75% pacientů
• makroskopická / mikroskopická
 Dysurie – u 30% pacientů
 Lumbalgie – při hydronefróze
 Nechutenství, hubnutí, anemie – pozdní příznaky
 Příznaky ze vzdálených orgánů při metastázách
 20% pacientů – náhodně zjištěno, bez příznaků
=> cystoskopie => transuretrální resekce tumoru (TURT)
Nádor prostaty
 Mikční příznaky – obstrukce, urgence
• později než u BHP (periuretrálně)
 Hemospermie, hematurie
 Příznaky z metastáz (bolesti kostí, patologická
fraktura, otoky DKK)
 Nechutenství, hubnutí, anemie – pozdní příznaky
Nádor varlete
 Lokální z tumoru varlete
• (Ne)bolestivé zduření varlete
• Změna konsistence (ztvrdnutí)
• Pocit tíhy ve skrotu
 Vzdálené z metastáz
• Bolesti v zádech – postižení uzlin retroperitonea
• Dušnost, kašel – postižení plic
• Neurologická symptomatologie – postižení mozku
Nádor penisu
 Lokální - červená léze, která následně
ulceruje a secernuje nebo roste exofyticky,
bolestivé, sek. infekce
 Diseminace
• regionální do uzlin (před symfýzou,
třísla, pánev), diff. dg. reaktivní uzliny
při infektu tumoru
• příznaky ze vzdálených metastáz
(hematogenní cestou do jater, plic a
kostí) + systémové (hubnutí….).
Diagnostika
Diagnostika nádorových onemocnění - obecně
 1. Anamnéza a fyzikální vyšetření
 2. Laboratorní vyšetření – krevní obraz + diff., biochemie,
nádorové markery
 3. Zobrazovací metody – RTG plic, UZ břicha, uzlin, CT plic,
břicha a pánve, MR vyš., PET/CT vyšetření, sctintigrafie
skeletu – volba dle typu nádoru a jeho pokročilosti
 4. Histologie – operace, biopsie – NUTNÁ (histologický typ
onemocnění, diferenciace, biomarkery)
=> staging = TNM klasifikace (Tumor, Nodus lymfaticus,
Metastasis (stadium onemocnění) => léčba
TNM klasifikace – aktuálně platné 8. vydání
Obecně:
Stádium I = menší nádor, vždy M0
Stádium IV = M1
Stádium II a III = mezi výše uvedeným
 Pozor u nádorů varlat není stádium IV,
jen stádia I-III
Nádory ledvin
 Nádor ledviny - často náhodný nález na UZ
nebo CT vyšetření !!!
 CT vyšetření s i.v. kontrastní látkou
 metoda volby při vyšetřování ledvinných expanzí na UZ
 velikost tumoru, ohraničení a vztah k okolním strukturám, postižení LU,
renální žíly, dolní duté žíly, + vzdálené metastázy (meta jater, plic)
 MRI - alergie na kontrastní látku, rozsah šíření nádorového trombu, nejasnosti
na CT
 RTG/CT plic – vyloučení plicních meta, CT mozku – v případě neurol.
Symptomatologie, Scintigrafie skeletu – elevace ALP, Ca, bolesti skeletu,
Angiografie – vaskularizace, prorůstání do DDŽ => STAGING
 Histologie z operace nebo biopsie
Nádory močového měchýře
 UZ vyšetření – indikace při hematurii
(mikroskopické, makroskopické),
vyšetření celého urotraktu
 Cystoskopie (TURT – transuretrální
resekce tumoru s histologií)
 Stagingová vyšetření :
- CT plic, břicha a pánve
- u pokročilejších stadií scinti kostí
- CT mozku při symptomech
- MR vyš. dle indikace (alergie na jod,
nejasnosti při CT)
Nádor prostaty
 Klinické vyšetření
 PSA - nádorový marker s vysokou
senzitivitou (90%) i specificitou (80%)
• Vhodný pro screening, monitoring léčby
• Korelace s věkem a objemem prostaty
• PSA denzita – poměr PSA/objem žlázy
• PSA velocita – vzestup PSA mezi 2 odběry
• Poměr fPSA/tPSA – u Ca prostaty nižší, hranice 18%
• Doubling time PSA – čas zdvojnásobení PSA
 Biopsie prostaty pod UZ kontrolou => histologie
 MR prostaty (cílená biopsie), CT plic, břicha a pánve, scinti
kostí
 PET/CT s cholinem (pátrání po relapsu při stoupajícím PSA)
Nádor varlat
 Klinické vyšetření
 UZ vyšetření scrota
 Laboratorní vyšetření – KO a biochemie
• Tumor markery
• AFP – alfa 1- fetoprotein
• beta HCG – choriový gonadotropin
• LDH – laktátdehydrogenáza
 Zobrazovací metody – UZ varlete, CT plic, břicha a pánve,
ev. při nejasnostech PET/CT
 Histologie z orchiektomie
Nádor penisu
 Klinické vyšetření
 Laboratorní vyšetření – KO a biochemie,
nádorové markery - SCC, Cyfra 21-1
 Zobrazovací metody – UZ třísel, RTG/CT plic, CT břicha a
pánve, ev. při nejasnostech PET/CT nebo MR vyš., při
podezření na meta skeletu scintigrafie kostí
 Histologie z biopsie nebo operace
Histologie
Ca ledviny
• nejčastěji adenokarcinom (90%) – světlobuněčný karcinom (75 %), papilární Ca (10-15%),
chromofobní Ca (5%)
• vzácněji lymfomy, sarkomy
Ca pánvičky ledvinné, močovodu, močového měchýře, močové trubice
• nejčastěji uroteliální karcinom
• vzácně dlaždicobuněčný karcinom, malobuněčný karcinom, mesenchymální nádory –
leiomyosarkom, lymfom
Ca prostaty
• nejčastěji adenokarcinom (90%), Gleasonovo skóre u adenokarcinomů – součet 2
nejzastoupenějších stupňů diferenciace, max. součet 10 (5+5), součet >7 => vysoké riziko
• vzácně dlaždicobuněčný karcinom, malobuněčný Ca, sarkomy. lymfomy
Ca varlete
• nejčastěji germinální nádory – původ v zárodečné buňce (95%) – seminomy a neseminomy
• vzácně lymfomy, sarkomy, nádory z Leydigových a Sertoliho bb.
Ca penisu
• nejčastěji dlaždicobuněčný karcinom (95%) - infekce HPV-16
GRADING = stupeň diferenciace nádoru = míra agresivity
G1- dobře diferencovaný x G3-4 nízce diferencovaný
Chirurgická a radioterapeutická
léčba
• Radikální nefrektomie x parciální nefrektomie –
(preferován ledvinu zachraňující výkon)
• Lokální ablační metody u malých nádorů – RFA, kryoablace u
pacientů neschopných oper. výkonu
• Adjuvantní (pooperační) léčba – žádná !
• Radioterapie, chemoterapie, imunoterapie s cytokiny, cílená léčba –
selhání v adjuvantním podání, klinické studie s moderní imunoterapií
- Primárně diseminované pacienty s velkým rozsahem onemocnění
neoperovat, ale po histologické verifikaci ihned zahájit systémovou
léčbu !!! nebo operace po zlepšení stavu při regresi nádoru
- Paliativní nefrektomie při ztrátové hematurii nebo embolizace a. renalis
- Resekce solitárních metastáz (mozek, plíce..) – možné významné
prodloužení délky přežití až vyléčení
- Paliativní radioterapie – metastázy mozku, kostí….
Ca ledviny
• Léčba povrchových karcinomů (stádium 0a, 0is, I)
• transuretrální resekce tumoru (TURT),
poté dle stupně rizika adjuvantní intravesikální chemoterapie
s Mitomycinem C nebo BCG vakcína
• Léčba svalovinu infiltrujících karcinomů (stádium II a III)
• radikální cystektomie s lymfadenektomií (RACE)
• rekonstrukční výkony (neovezika, ureteroileostomie)
• předoperační (neoadjuvantní) chemoterapie s cisplatinou
• parciální cystektomie – omezené indikace
• kurativní radioterapie +/- chemoterapie: při KI operace (interkurence,
odmítnutí pacientem)
• velmi omezené použití pro NUL – poradiační cystitida, proktitida,
krvácení, svraštování moč. měchýře
• Léčba lokálně pokročilých a diseminovaných karcinomů (stádium IV)
• jen histologická verifikace a systémová léčba
• řešení krvácení z tumoru – pal. radioterapie, embolizace ilických tepen
• paliativní radioterapie metastáz (mozku, kostí, uzlin…)
Ca močového měchýře
• Radikální prostatektomie (RAPE)
• Předpokládaná dlouhá délka života (>10 let), absence
vážných interkurencí
• Otevřená, laparoskopická, robotická – srovnatelné
• Rozšířená pánevní lymfadenektomie (při PSA >10 ug/l, GS 7 nebo
cT2b,c)
• Pozitivní resekční okraje => adjuvantní radioterapie
• Pozitivní patol. uzliny a vysoké riziko rekurence => adjuvantní
hormonoterapie (casodex, LHRH analoga)
• NUL RAPE – riziko močové inkontinence a erektilní dysfunkce
• Alternativy RAPE (stádium onemocnění, celkový stav pacienta,
komorbidity, postoj pacienta k léčbě - věk, sexuální aktivita)
• Kurativní radioterapie +/- hormonoterapie (LHRH analoga)
• Active surveillance (aktivní sledování) nebo watchful waiting
(pečlivé vyčkávání)
- Paliativní radioterapie metastáz (kostí, uzlin, mozku…)
Ca prostaty
• Radikální orchiektomie (RAOE)
• tříselnou cestou x výjimečně scrotální cesta při velikosti tumoru (změny
lymfatické drenáže)
• Resekce residuálního onemocnění po chemoterapii s kurativním záměrem
(plicní metastázy, retroperitoneální lymfadenektomie) nebo kurativní
radioterapie (např. metastázy seminomu)
• V pokročilých stádiích paliativní radioterapie (metastázy uzlin, kostí …)
Ca varlete
Ca penisu
• Parciální nebo totální amputace
• emaskulinizace výjimečně při pokročilých stavech
• bilaterální inguinální lymfadenectomie
• postižení tříselných uzlin
• přítomnost rizikových faktorů regionální okultní diseminace (vaskulární invaze, T2-3,
vysoký grade G3)
• V počátečních stádiích lze zvážit kurativní radioterapie (T1, N0, povrchové
malé léze) nebo jiné lokální metody (laser)
• V pokročilých paliativní radioterapie (metastázy uzlin, kostí …)
Nechirurgická onkologická léčba
lokalizovaných stádií
chemoterapie
imunoterapie
hormonoterapie)
• neoadjuvance ani adjuvance není indikována
Ca ledviny
Ca močového měchýře
• Povrchové karcinomy – stádium 0a, 0is, I – po TURT u rizikových a
recidivujících karcinomů intravesikální chemoterapie s mitomycinem C nebo
BCG vakcínou
• Chemoterapie (střední riziko rekurence)
• ihned po TUR („časná chemoterapie“), jednorázově – one-shot, cílem je
předejít implantaci nádorových buněk.
• v dalším období po TUR (6 měsíců), zpoč. v týdenních intervalech +
udržovací léčba 1x měsíčně do 6 měsíců léčby, cílem je eradikovat reziduální
nádorové bb. a předejít rekurenci
• BCG vakcína (střední a vyšší riziko rekurence)
• v dalším období po TUR, zpoč. v týdenních intervalech + udržovací léčba
(různá schemata udržovací léčby), cílem je eradikovat reziduální nádorové bb.
a předejít rekurenci, efektivnější jako chemoterapie, ale více NUL
• Svalovinu infiltrující karcinomy (stádium II a III)
• Neoadjuvantní nebo adjuvantní chemoterapie (např. cisplatina + gemcitabin)
• Používá se jen hormonoterapie (LHRH analoga/antagonisté)
u pacientů středního a vysokého rizika relapsu onemocnění
(u nízkého rizika - cT1-2a a PSA<10 ug/l a GS<7 žádná systémová léčba,
jen operace nebo radioterapie nebo sledování)
• Střední riziko (cT2b-c a/nebo PSA 10-20 ug/l a/nebo GS 7)
• kurativní RT ± krátkodobá hormonoterapie
neoadjuvantní/konkomitantní/adjuvantní ( 4-6 měsíců)
• RAPE + pánevní lymfadenektomie (dle nomogramu – Partin, Briganti,
MSKCC)
• Vysoké riziko (cT3 a/nebo PSA >20 ug/l a/nebo GS 8-10)
• kurativní RT + dlouhodobá hormonoterapie (2-3 roky)
• nebo samotná hormonální manipulace (LHRH analoga/antagonisté nebo
orchiektomie) - pouze pro pacienty, kteří nejsou indikováni ke kurativní
terapii
• radikální prostatektomie (cT3a) + pánevní lymfadenektomie u vybraných
pacientů, následně adjuvantní radioterapie
Ca prostaty
• Stádium IA a IB: sledování nebo adjuvantní chemoterapie
• 1-2 cykly karboplatiny u seminomu, 1-2 cykly režimu BEP
(bleomycin, etoposid, cisplatina) u neseminomu
• Rizikové faktory u seminomu – velikost nádoru > 4cm, invaze do rete
testis
• Rizikové faktory u neseminomu – přítomnost angioinvaze
Ca varlete (germinální nádory)
Ca penisu
• Neoadjuvantní chemoterapie – u hraničně operabilních nebo
inoperabilních stavů, cíl – dosažení operability
• Adjuvantní chemoterapie – vysoké riziko relapsu (pozitivní lymfatické
uzliny), není standard
• Požívaná cytostatika - cisplatina, 5-fluorouracil , paklitaxel
Systémová onkologická léčba
lokálně pokročilého a
diseminovaného onemocnění
(inoperabilní onemocnění)
Ca ledviny – systémová léčba
A) Cílená léčba (biologická léčba)
• Inhibice angiogeneze (novotvorby cév)
• TKI (tyrozinkinázové inhibitory - PDGFR alfa a beta, VEGFR
1,2,3, c-kit, Flt, RET
• pazopanib, sunitinib, sorafenib, axitinib, cabozantinib
• Monoklonální protilátka proti VEGF
• bevacizumab + interferon alfa
• mTOR inhibitory
• temsirolimus, everolimus
Antiangiogenní léčba
VEGF
VEGF
receptor-2
Kationový
kanál
 Permeabilita
Protilátky inhibující VEGF
(bevacizumab)
Protilátky inhibující
VEGF Solubilní VEGF receptory
(VEGF-TRAP)
Ribozymy
(Angiozymy)
Migrace, permeabilita, syntéza DNA, přežití
LymphangiogenezeAngiogeneze
Malé molekuly inhibující
receptor – inhibitory
tyrosinkinázy
Efekt cílené léčby - sunitinib
CT vyšetření – jaterní metastázy CT vyšetření po 3 měsících léčby
B) Moderní imunoterapie checkpoint
inhibitory
 Anti-PD-1 protilátka –
nivolumab (t.č. po selhání TKI
ve 2. a 3. linii)
 Kombinace anti-PD-1 + antiCTLA-4
protilátek (nivolumab
+ ipilimumab) – 1. linie léčby
 Klinické studie s
pembrolizumabem (anti-PD-1),
atezolizumabem (anti-PD-L1)
C) Kombinace léků různých skupin (budoucnost) - např. TKI + imunoterapie
(axitinib + pembrolizumab)
D) chemoterapie, hormonoterapie – už se nepoužívají pro malou účinnost (historie)
Ca ledviny – systémová léčba
Ca močového měchýř - systémová léčba
Modrá kniha ČOS, 2019
Ca močového měchýř - systémová léčba
Modrá kniha ČOS, 2019
Ca prostaty - systémová léčba
Modrá kniha ČOS, 2019
 Hormonoterapie (kastrace, antiandrogeny, ARTA léky)
 Chemoterapie (docetaxel, kabazitaxel)
 Radioizotopy (Radium-223, alpharadin) – symptomatické
kostní postižení, bez viscerálních MTS
 Bisfosfonáty, denosumab – kostní metastázy
Ca prostaty – hormonoterapie = základ léčby
 80% karcinomů – hormonální dependence
• Ablativní léčba - kastrace
• Chirugická – orchiektomie
• Reverzibilní farmakologická kastrace (LHRH
analoga/antagonisté – goserelin, degarelix)
• Kompetitivní léčba - antiandrogeny
• 2 generace
• steroidní - cyproteronacetát (Androcur)
• nesteroidní – flutamid (Flucinom), bicalutamid
(Casodex)
Hormonální léčba
OE LHRH analoga/antagonista AA
Ablativní léčba Kompetitivní léčba
Léčba diseminovaného onemocnění - hormonoterapie
 Androgenní deprivace = kastrace (monoterapie – LHRH
analoga/antagonisté nebo orchiektomie) +/- antiandrogen (flucinom,
bicalutamid)
 Hormonální dependence cca 12-18 měsíců = kastračně senzitivní
onemocnění
 Poté vývoj resistence (opak. progrese PSA a/nebo radiologická
progrese) = kastračně resistentní onemocnění (dále kastrace +
zahájení léčby s ARTA nebo chemoterapie)
Moderní hormonoterapie u metastatického
karcinomu prostaty (ARTA)
 Standardní léčba metastatického kastračně resistentního onemocnění –
mCRPC (po selhání kastrace)
• Léčba asymptomatického a mírně symptomatického onemocnění (před
chemoterapií) nebo po selhání chemoterapie s docetaxelem
• Abirateron (Zytiga) – inhibice syntézy androgenů v nadlevinách a nádorové
tkáni
• Enzalutamid (Xtandi) - antiandrogen nové generace
 Nová indikace u abirateronu pro vysoce rizikový metastatický kastračně
senzitivní Ca prostaty – mHSCP (onemocnění reagující na kastraci, ale
vstupně hodně pokročilé, vhodná od počátku intenzivnější léčba =>
kastrace + abirateron)
High Risk (Latitude)
Přítomnost minimálně 2 ze 3 kritérií:
1. GS ≥ 8
2. ≥ 3 kostní metastázy
3. viscerální metastázy
Paliativní chemoterapie u metastatického karcinomu
prostaty
 Standardní léčba metastatického kastračně resistentního onemocnění –
mCRPC (po selhání kastrace)
• Léčba symptomatického onemocnění
• Prodloužení života o několik měsíců
• Ústup symptomů (bolesti kostí při meta postižení)
• Standardní CHT
• 1. linie – Docetaxel
• 2. linie – Kabazitaxel
• 3. linie – není definována (Mitoxantron+Prednison, Estramustin)
 Nová indikace u velmi pokročilých hormonálně senzitivních pacientů mHSCP
(docetaxel + kastrace) – off-label indikace
High Volume (Chaarted, Stampede)
≥ 4 kostní MTS (alespoň 1 mimo páteř, pánev)
a/anebo
viscerální metastázy (plíce, játra)
Léčba metastatického kastračně resistentního Ca prostaty
(mCRPC) dle symptomů - shrnutí
1) Asymptomatický či mírně symptomatický mCRPC
 Sledování
 Abirateron + prednison
 Enzalutamid
2) Symptomatický mCRPC
 Chemoterapie založená na docetaxelu
• po docetaxelu => kabazitaxel, abirateron acetát,
enzalutamid, radium-223
 Radium-223 u nemocných se symptomatickým kostním
postižením (bez viscerálních MTS)
Systémová léčba germinálních nádorů varlat
seminomy a neseminomy
 Stádium IS, II a III: kurativní chemoterapie 3-4 cykly v
režimu BEP, u seminomu stádia IS, IIA a IIB možno zvážit
radioterapii patol. LU retroperitonea (odklon, obavy z pozdních
NUL radioterapie)
 Reziduum po chemoterapii: salvage chemoterapie (režim
VeIP nebo TIP), retroperitoneální lymfadenektomie
(RPLND) u neseminomů, radioterapie u seminomů,
sledování.
Po selhání 2 linií léčby s kurativním potenciálem (BEP, VeIP nebo TIP) je
další záměr chemoterapie paliativní (režimy s paklitaxelem, oxaliplatinou,
gemcitabinem).
Systémová léčba karcinomu penisu
 Paliativní chemoterapie - lokoregionálně
neřešitelné nebo diseminované onemocnění
 Požívaná cytostatika
- Cisplatina, 5-Fluorouracil, Paklitaxel
Prognóza metastatického onemocnění
Ca ledvin
24 - 30 měsíců
Ca močového měchýře
8 - 16 měsíců
Ca prostaty
44 - 60 měsíců
Medián celkového přežití
při nejlepší podané léčbě:
Děkuji za
pozornost