j0305257 4. Praktikum ze speciální patologie Patologie hepatobiliární, pankreatu, endokrinních orgánů j0305257 Hepatopatie û často náhodně ð laboratorní testy, zobrazovací metody û podezření na podkladě klinických příznaků ð ikterus, hepatomegalie, … û diagnostika včetně morfologických histopatologických nálezů - biopsie û j0305257 Základní charakteristiky lézí û primární x sekundární û difuzní x fokální û ikterus ð typ pre-, intra-, posthepatální û typ patologické změny: ð hepatitis, cirhóza, cholestatická léze, tumor, … j0305257 Základní charakteristiky lézí û etiologie: ð genetická metabolická, toxická, imunologická, vaskulární, infekce, … û stadium: ð prodromální, akutní, chronické (> 6 měs.), zhojená léze û aktivita procesu û průběh procesu ð regrese, stacionární, progresivní û prognóza j0305257 Morfologické typy poškození û hepatocytární degenerace a/nebo patologická intracelulární akumulace různých substancí (steatóza, pigment, …) û nekróza, apoptóza hepatocytů û zánět û regenerace û fibróza j0305257 Vývojové vady - strukturální û anomálie: ðanatomické ðvaskulární ðbiliární • kongenitální dilatace – cysty, polycystická choroba û biliární hamartom ðmalá povrchová léze, světlá, ohraničená ðpseudotumor (dif.dg. x metastáza) j0305257 Metabolické poruchy û genetický ð enzymatický defekt • Wilsonova choroba, hemochromatóza, porfyrie, aj. ð primární jaterní projevy • hromadění metabolitu ð sekundární jaterní projevy • na podkladě extrahepatální poruchy ð û získaná ð akumulace různých substancí • steatóza, sekundární hemosideróza j0305257 Hemochromatóza û primární (hereditární) hemochromatóza ð HLA-vázaná autosomálně recesivní ð primární defekt regulace intestinální absorpce železa z potravy • heterozygoti → ↑ absorpce Fe, kofaktor pro rychlejší rozvoj jiných jaterních lézí • (+ hepatitis), homozygoti → hepatitida až cirhóza i bez dalších faktorů û sekundární hemosideróza ð opakované transfuze ð nadměrná suplementace Fe ð chronické jaterní choroby (alkoholická hepatitida - ↑ absorpce Fe) j0305257 û û ukládání hemosiderinu ð v játrech, pankreatu, myokardu (hnědé zabarvení orgánů) ð endokrinních žlázách, kloubech (artritis) ð kůži („bronzový diabetes“) û û chronická hepatitida → mikronodulární cirhóza û û pankreatická intersticiální fibróza + atrofie → DM Hemochromatóza j0305257 Hnědé zbarvení jater, pankreatu, lymf. uzlin u hemochromatózy j0305257 Image064 Hemochromatóza (barvení na Fe) 1 Hepatocyty 2 Hemosiderin (modročerně) 1 1 2 j0305257 Hemochromatóza Diferenciální diagnostika hnědého pigmentu v játrech û dle distribuce ð hepatocyty, Kupferovy bb., kanálky ð û Fe (hemochromatóza) ð spec. barvení Perlsovo (berlínská modř) ð û Cu (Wilsonova choroba) ð impregnace, chemické stanovení ð û lipopigment (hnědá atrofie) ð spec. barvení /impregnace (PAS aj.) ð û žluč (cholestáza) ð spec. barvení (např. Fouchet) j0305257 Steatóza û = patologické hromadění lipidů v podobě intracytoplasmatických kapek (vesikul) û û bez zánětlivé reakce je reverzibilní û û malokapénková x velkokapénková ð vesikula ~ jádro hepatocytu ðrůzná distribuce (difuzní, zonální, ložisková), může přispět k etiologické diagnostice j0305257 Steatóza û etiologie: ðhypoxie ðtoxické poškození (alkohol, ředidla, amanita….) ðzáněty (HCV subtyp 3) ðmetabolické (non-alkoholická steatohepatitida NASH) ð …. j0305257 Image058 Masivní steatóza u 30-leté alkoholičky j0305257 Alkoholická steatóza steatóza jater 200x 1 Tuková vakuola v cytoplasmě hepatocytu 2 Jádro hepatocytu posunuté periferně 2 1 1 j0305257 jatra 200x 4 3 1 1 Tuková vakuola v cytoplasmě hepatocytu 2 Jádro hepatocytu posunuté periferně 3 Pruh cytoplasmy periferně posunutý vakuolou 4 Jaterní sinus 5 Nepoškozený trámec 2 5 Makrovezikulární steatóza jater, centrální zóna, detail. j0305257 Steatóza, satelitóza neutrofilů j0305257 Steatóza + NASH j0305257 Alkoholická hepatitida: steatohepatitida, cholestáza, Malloryho hyalin 39mr 1 Vakuoly v cytoplazmě hepatocytu 2 Žluč v cytoplazmě hepatocytu 3 Malloryho hyalin 1 3 3 3 2 2 j0305257 NASH: non-alkoholická steatohepatitida û šířící se tichá epidemie: ðpacienti s metabolickým syndromem • obezita „mužského typu“ –intraabdominální – obvod pasu – • hyperlipidémie • • DM II typu, hyperglykémie û j0305257 Cholestáza û příčiny: ð hepatocelulární dysfunkce (vrozená, získaná) ð biliární obstrukce (intra- i extrahepatální) ð û známky: ð pruritus (↑ žlučové kyseliny v séru) ð hyperlipidémie → kožní xanthomy (fokální akumulace cholesterolu) ð malabsorpce → ↓ vitamínů rozpustných v tucích (A; D; K) ð ↑ ALP (alkalická fosfatáza v séru) ð j0305257 Cholestáza MORFOLOGIE û MAKRO: ð hnědozelené zbarvení ð û MIKRO: ðhromadění žlučového pigmentu v hepatocytech / kanálcích („žlučové tromby“) ð edém, periduktální neutrofilní infiltráty v portálních polích ð chronická obstrukce → portální fibróza → biliární cirhóza j0305257 obstr Cholestáza v hepatocel. ca 1 Žlučové tromby 2 Hepatocyty 1 1 2 2 j0305257 Hepatitidy û infekční (akutní x chronické) ðvirové • nejčastější • primárně hepatotropní - viry hepatitid • systémové – EBV, CMV, HSV, žlutá zimnice, enteroviry, … ðbakteriální • pyogenní bakterie, TBC, salmonely - tyfus, leptospiróza,… ðparazitární • echinokokus, schistosoma, … ðprotozoární • améby ð j0305257 Hepatitidy û neinfekční (akutní x chronické) ð ð autoimmunitní (AIH) ð ð metabolické • hemochromatóza, NASH • ð toxické + polékové ð ð kryptogenní û j0305257 Chronická hepatitida û klinicky manifestní i asymptomatická û û laboratorní známky pokračující či relabující jaterní choroby (> 6 měsíců, 12 měsíců u HCV) û û etiologie: ð viry • HBV, HBV+HDV, HCV ð AIH ð metabolické ð toxické ð kryptogenní j0305257 Chronická hepatitida - patologie û MAKRO: ð necharakteristická, často zvětšená játra, tužší konzistence û û MIKRO: ð aktivita léze: • stupeň nekroinflamatorních změn v portálních polích i lobulech •(interface aktivita; typ a rozsah nekrózy; rozsah zánětlivého infiltrátu) j0305257 Chronická hepatitida - patologie û stadium léze: ð stadium fibrózy a architektonických změn • rozšíření portálních polí, přemosťující fibróza, nodularita → cirhóza û j0305257 Chronická hepatitida 29mr 1 Portobilia s lymfoplasmocelulárním infiltrátem 2 Hepatocyty 3 Interface aktivita 1 2 3 3 j0305257 Fibróza jaterní û reakce na probíhající zánět û û většinou ireverzibilní ð (za příhodných podmínek do určitého stupně reverzibilní - remodelace) ð û depozice kolagenu ð začíná okolo portál. polí či centroacinosně, postupně se spojuje (přemosťující fibróza) ð û základní lobulární architektonika ð částečně zachována j0305257 Cirhóza û kompletní ztráta původní architektoniky û û regenerující skupinky hepatocytů obklopeny fibrozní jizevnatou tkání û û reorganizace vaskulární architektoniky û û změny intrahepatického biliárního traktu, vč. duktulární hyperplazie û û následek pokračujícího poškozování parenchymu a fibrózy û û konečné stadium mnoha jaterních chorob û j0305257 Cirhóza û etiologie: ð masivní akutní nekróza ð ð chronická hepatitida ð ð biliární choroby: • vrozené (atresie) • získané: – autoimmunitní »primární biliární cirhóza, prim. sklerozující cholangitida, sekundární biliární cirhóza (chronická obstrukce) – ð kryptogenní cirhóza ð û MAKRO: ð játra většinou zmenšená • mikronodulární • makronodulární j0305257 Cirhóza makronodulární 1jaterní cirhóza MAKRO.png j0305257 Cirhóza mikronodulární j0305257 Cirhóza 43mr j0305257 CT břicha: zmenšená játra se zrnitou strukturou - cirhóza. Splenomegalie při portální hypertenzi. Cirhóza j0305257 Cirhóza jatra 1 Pseudolobuly 2 Vazivová septa s lymfocytárním infiltrátem Æ Nekrotické hepatocyty 1 1 1 2 2 j0305257 Cirhóza – vazivo (barvení Van Gieson) cirhoza VG20x 1 Pseudolobuly 2 Vazivová septa 1 1 1 2 2 2 j0305257 Cirhóza – retikulum (barvení Gömöry) 1 Pseudolobuly 2 Vlákna retikulárního vaziva 1 1 2 2 j0305257 Cirhóza - duktuly cirhoza 100x 1 Pseudolobulus 2 Žlučové dukty 3 Portobilium prostoupené lymfocyty 1 2 2 2 3 j0305257 Komplikace cirhózy û selháváni jaterních funkcí: ð ↓ syntéza (bílkoviny vč. koagulačních faktorů aj) ð ↓ detoxikace – hepatální kóma ð ↓ fce Kupfferových buněk ð û portální hypertenze: ð splenomegalie, intestinální venosní kongesce (! infarzace, zánět) ð ascites (! peritonitis) ð portokavální anastomózy (jícnové varixy) ð û karcinom ð nejčastěji hepatocelulární j0305257 Patologie intrahepatálních biliárních duktů û vrozené defekty û cholelitiáza û záněty ð infekce – cholangitida přev. ascendentní ð sekundární biliární cirhóza ð û chronické zánětlivé léze imunitně zprostředkované ð primární biliární cirhóza (PBC) ð primární sklerozující cholangitida (PSC) ð û preneoplastické léze + tumory j0305257 Cholangitida ûinfekce žlučového traktu û û choledocholitiáza → obstrukce → cholangitida û û hepatobiliární tumory → obstrukce → cholangitida û ûendoskopické/chirurgické zákroky na biliárním traktu – častá příčina cholangitid. û j0305257 Cholangitida û symptomy: ð horečka ð ikterus ð bolest v pravé horní abdominální oblasti û û často smíšená intestinální flóra j0305257 Primární biliární cholangitida û ženy středního věku û M:Ž = 1:10 ûautoimmunitní (AMA), + další AI choroby - Sjögrenův sy., artritis, thyreoiditis, vaskulitis û pozvolný začátek, často pruritus, hepatomegalie û hyperbilirubinémie, ikterus, pozdní rozvoj cirhózy û ↑ ALP, cholesterol j0305257 Primární biliární cholangitida û 4 stadia: ð I – destruktivní zánět malých žlučovodů, +/- granulomy ð II – duktulární hyperplasie, periportální hepatitida ð III – přemosťující fibróza, duktopenie ð IV – cirhóza j0305257 Primární biliární cholangitida û Nehnisavý, event. granulomatózní destruktivní zánět menších žlučovodů D:\Rosai\images\13FF32.jpg j0305257 Ložiskové léze a nádory jater û pseudotumorózní léze û benigní tumory û maligní tumory ð primární, sekundární j0305257 Pseudotumorózní léze û fokální nodulární hyperplazie (FNH) û regeneratorní uzly û cysty û biliární hamartom (von Meyenburgůvkomplex) j0305257 Fokální nodulární hyperplazie û reaktivní hepatocelulární uzel s centrální vazivovou jizvou û častější u žen, orální kontraceptiva – estrogeny û dif. dg.: ð tumory û û j0305257 D:\Rosai\images\13FF51.jpg D:\Rosai\images\13FF52.jpg Fokální nodulární hyperplazie j0305257 FNH – vazivová jizva j0305257 Biliární hamartom û ložisko dilatovaných duktů û makro: ð subkapsulární, často multiplicitní světlá ohraničená léze û abortivní polycystická choroba û dif. dg.: ð metastatický rozsev karcinomu v játrech ð cholangiocelulární adenom j0305257 Biliární hamartom 1 Jaterní parenchym 2 Početné dilatované žlučové dukty 3 Kapsula jater 1 2 2 2 3 j0305257 Benigní tumory û adenom ð hepatocelulární • pravidelné trámce, x HCC ð cholangiocelulární • shluk pravidelných drobných duktů, < 1cm ð cystadenom • mucinózní, vzácný • û hemangiom ð kavernózní • hamartom, i mnohočetný, mm – cm, riziko ruptury + krvácení j0305257 ûhamartom, i mnohočetný û 2 mm – 15 cm û riziko ruptury + krvácení, konsumpční koagulopatie û časté regresivní změny – atypický obraz UZV, CT ð dif. dg. x malignita û tmavé voštinovité ohraničené ložisko û vazivová septa + vaskulární prostory Kavernózní hemangiom j0305257 Kavernózní hemangiom (v terénu mikronodulární cirhózy jater) 1 Pseudolobuly jaterního parenchymu 2 Dilatované vaskulární prostory vyplněné erytrocyty 3 Chronický zánětlivý infiltrát 1 1 2 2 2 3 j0305257 Kavernózní hemangiom 1 Dilatované vaskulární prostory vyplněné erytrocyty 2 Fibroendotelová septa 1 1 1 2 2 j0305257 Kavernózní hemangiom 1 Krevní lakuny 2 Fibroendotelová septa 1 1 2 2 j0305257 û primární ð hepatocelulární karcinom ð cholangiocelulární karcinom ð hepatoblastom • děti ð angiosarkom • chemické karcinogeny (vinylchlorid, arzén, …) ð û Maligní tumory j0305257 Maligní tumory û sekundární ð metastázy karcinomů jiného origa • nejčastější maligní tumory v játrech (GIT, plíce, mamma, ledvina,…) ð přímé prorůstání tumorů z okolí • žlučník, pankreas, … ð jiné metastazující tumory • melanom,… ð neoplazie hemopoetické a lymfatické tkáně • leukemické infiltráty, lymfomy û j0305257 Preneoplastické změny û hepatocelulární dysplasie ðlow grade, high grade ðv terénu cirhózy, drobná ložiska nebo noduly, změněný nukleoplasmatický poměr, atypie ð û Dif. dg. x dobře diferencovaný HCC û j0305257 Hepatocelulární karcinom ûcelosvětově 5. nejčastější maligní nádor mužů, 8. u žen û primární prevence možná û incidence se liší dle geografie / příčiny ð vyspělé země: t.č. nižší incidence, v terénu cirhózy (alkohol), ↑ (NASH, HCV) ð východní Asie (HBV) + Afrika (aflatoxin) – 80% případů ð j0305257 Hepatocelulární karcinom û jeden či více uzlů odlišných od okolí ðmultifokální vznik, nebo intrahepatální metastázy û MIKRO ðtrabekulární, acinární +/- pseudoglandulární, solidní ðvětší jádra i nukleoly, ↑ mitotická aktivita, atypie; cytoplasma eosinofilní - světlá û možná steatóza, tvorba žluči j0305257 Hepatocelulární karcinom û angioinvaze ð zvl. venosní û metastázy ð do plic, kostí, LU û malé solitární ložisko ð excize, transplantace û větší, multiplicitní ð ablace, špatná prognóza û sekundární prevence ð sledování pac. s cirhózou j0305257 Hepatocelulární karcinom jatra1 j0305257 HCC játra2 j0305257 HCC 100x HCC j0305257 HCC HCC 200x j0305257 ûz intrahepatálních biliárních duktů û ↑ riziko při prim. sklerozující cholangitidě, û sekrece hlenu, bez bilirubinu û nepravidelné dukty, pruhy nádorových buněk û dif. dg. x pankreaticko-biliární karcinom û velmi špatná prognóza û Cholangiocelulární karcinom j0305257 56mr Cholangiocelulární karcinom 1 Nádorové dukty cholangiocelulárního karcinomu 2 Jaterní parenchym 1 2 j0305257 Cholangiocelulární karcinom (IHC CK7) Æ CK7 pozitivní elementy (hnědá barva) j0305257 Metastáza kolorektálního ca 1 Tubulární formace kolorektálního adenokarcinomu 2 Jaterní parenchym 1 1 2 j0305257 Metastáza malobuněčného ca plic do infiltrátu CLL v játrech 1 Metastáza malobuněčného ca plic 2 CLL infiltrát 3 Reziduální hepatocyty 2 2 1 3 j0305257 Patologie žlučníku a extrahepatálních žlučových cest û vývojové vady (atrézie) û cholesterolóza sliznice û cholelitiáza û záněty û nádory j0305257 Cholelitiáza û cholesterolové kameny ð↑ sekrece cholesterolu do žluči ð Ž > M ð obezita, incidence stoupá s věkem ð û pigmentové kameny – bilirubinát vápníku ðčastější u Asiatů než Evropanů ð chronické hemolytické syndromy j0305257 û asymptomatické û biliární kolika û cholecystitida û perforace, fistula û obstrukce střeva, ileus D:\Rosai\images\14FF3.jpg D:\Rosai\images\14FF5.jpg Klinické příznaky j0305257 64mr Cholecystolithiasis Æ Žlučník vyplněný konkrementy j0305257 Cholecystitis û akutní kalkulózní ð obstrukce krčku žlučníku nebo cystiku ð místní bolest vyzařující do pravého ramene ð horečka, nausea, leukocytóza ð často nutný chirurgický zákrok ð û empyém žlučníku û û gangrenosní cholecystitida j0305257 Cholecystitis û akutní akalkulózní ð vzácná, ischemická (postoperativní, trauma, popáleniny, sepse,…) ð û chronická ð rekurentní záchvaty bolesti ð nausea +/- zvracení ð exacerbovaná tučnými jídly aj. ð û j0305257 Cholecystitis 1 Zánětlivý infiltrát Æ Sliznice žlučníku è Žlučový pigment 1 1 j0305257 Cholecystitis 1 Zánětlivý infiltrát ÆSliznice žlučníku 1 j0305257 Gangréna žlučníku 1 nekróza 2 bakteriální kontaminace 3 zánětlivý infiltrát Æ fibrin 3 1 2 2 j0305257 Chronická cholecystitida û fibroprodukce ð zesílení stěny, adheze, dif. dg. x ca ð û chronická zánětlivá infiltrace û û reaktivní atypie a metaplasie epitelu û û možná dysplasie ð riziko ca ð û dystrofická kalcifikace û û hydrops žlučníku j0305257 Chronická cholecystitida 1 Zánětlivý infiltrát ÆSliznice žlučníku 1 1 j0305257 Karcinom žlučníku û 7. dekáda û Ž>M û často náhodný nález v pozdním stadiu û adenokarcinom, vzácně dlaždicobb. ca û místní šíření ð do jater, cystiku, portálních LU û špatná prognóza ð lepší, pokud náhodou zachycen v CHE v počátečním stadiu j0305257 Karcinom žlučníku j0305257 Patologie pankreatu û exokrinní složka û endokrinní složka 00000041 00000042b j0305257 Kongenitální abnormity û pancreas annulare ð obkružuje duodenum, porucha migrace ventrálního základu ð zvýšené riziko pankreatitidy ð asociace s Downovým syndromem ð stenóza duodena ð û pancreas divisum ð nesplynutí ventrálního a dorsálního základu ð recidivující pankreatitidy ð û heterotopie pankreatu (akcesorní, aberantní pankreas) ð stěna žaludku, duodena, jejuna (Saltykův karcinoid) Meckelův divertikl, … û j0305257 Akutní pankreatitida û etiologické faktory: ð metabolické - alkohol - hyperlipoproteinémie (typ I a V) - hyperkalcémie (hyperparatyreoidismus) - léky - genetika ð mechanické - obstrukce (litiáza), spasmy - iatrogenní poškození (ERCP, perioperační) ð vaskulární, ischemické - šok, trombózy, embolie - vaskulitida – polyarteriitis nodosa ð infekční - spalničky - coxsackieviry - mycoplasma pneumoniae ð j0305257 Akutní pankreatitida û klinický obraz: ð bolest v epigastriu, zvracení – náhlá příhoda břišní ð ð DIK ð ð šok, multiorgánové selhání, ARDS, selhání ledvin ð ð elevace sérových amyláz a lipáz, hypokalcémie ð ð infekční komplikace ð ð pseudocysty û j0305257 Akutní pankreatitida û morfologie: ð serózní až hemoragický exsudát v dutině peritoneální ð ð zduření a edém pankreatu ð ð ložiskové nekrózy, kolikvace, hemoragie ð ð Balserovy nekrózy tukové tkáně • žlutobělavá ložiska křídovitého vzhledu j0305257 Akutní pankreatitida pancreas-enz-necrosis 1. Ložiska nekróz s hemoragickým lemem 2. Okolní parenchym 1 2 1 2 j0305257 Balserovy nekrózy tukové tkáně peritoneum-omentum-fat-necrosis-panceratitis-392g 1. Ložiska Balserových nekróz tukové tkáně 2. Okolní tuková tkáň 1 2 j0305257 Akutní pankreatitida s7-3-pancreas-ak-nekr-40x-he 1. Ložisko nekrózy 2. Demarkační lem neutrofilů 3. Okolní tkáň pankreatu 1 2 3 j0305257 Akutní pankreatitida ak pankreatitis 100x 1. Ložisko nekrózy 2. Demarkační lem neutrofilů 1 2 j0305257 Chronická pankreatitida û klasifikace TIGAR-O (2001): ð Toxická (alkohol, urémie, léky) ð ð Idiopatická ð ð Genetická (hereditární) ð ð Autoimunitní ð ð Recidivující ð ð Obstruktivní ð j0305257 Alkoholická pankreatitida û histologické znaky: ð ð chronická kalcifikující pankreatitida ð ð fibrotizace pankreatu zejména perilobulární ð ð přítomnost autodigestivních nekróz a postmalatických pseudocyst ð ð dilatace vývodů, vývody nepravidelné ð ð inspisace sekretu ve vývodech, kalcifikace ð ð hyperplázie a metaplazie duktálního epitelu ð ð zvýšené riziko rozvoje karcinomu pankreatu ð j0305257 Alkoholická pankreatitida 06-11-23-1-3 1. Dilatace nepravidelných vývodů, inspisace sekretu 2. Perilobulární fibrotizace 3. Lobulárně formovaný pankreas 1 2 3 j0305257 Alkoholická pankreatitida 06-11-23-1-6 1. Perilobulární fibrotizace 2. Agregát kulatobuněčně zánětlivé celulizace 3. Lobulárně formovaný pankreas 1 2 3 j0305257 Autoimunní pankreatitida û onemocnění dospělých ð vyjímečně ve 2. a 3. dekádě û û predominance mužů ð û imituje klinicky a radiologicky karcinom pankreatu ð û asociace s jinými autoimunními chorobami ð û j0305257 Autoimunní pankreatitida û autoimunní pankreatitida - histologické znaky: ð ð periduktální lymfoplazmocytární infiltrát ð ð periduktální storiformní fibróza a obstrukce duktů ð ð obliterativní flebitida ð ð inter- i intralobulární zánětlivý infiltrát a fibrotizace, atrofie acinů ð ð perineurální zánětlivá infiltrace ð ð periduktální granulomy ð ð inflamatorní pseudotumor ð j0305257 Autoimunní pankreatitida û 2 druhy histopatologických a klinických nálezů: ð ð lymfoplazmocytární sklerozující pankreatitida (LPSP, typ 1) • častá asociace s jinými sklerozujícími lézemi ve vztahu k IgG4 ð ð idiopatická duktocentrická pankreatitida (IDCP, typ2) • označovaná těž jako AIP s granulocytárními epiteliálními lézemi • • vyskytuje se obvykle izolovaně – výjimečně v asociaci s ulcerózní kolitidou • • denzní periduktální zánět asociovaný s destrukcí duktálního epitelu neutrofilními granulocyty • • absence nebo nízký počet IgG4+ plazmocytů û j0305257 Autoimunní pankreatitida (IDCP, typ2) Hermanova_OBR8 1. Denzní periduktální zánět 2. Destrukce duktálního epitelu neutrofily 1 2 j0305257 Obstrukční pankreatitida û obstrukční pankreatitida – histologické znaky: ð ð difúzní perilobulární a intralobulární fibróza ð ð dilatace duktů bez obstrukce, nepravidelností a známek destrukce duktálního epitelu ð ð bez známek inspisace sekretu v luminech duktů a kalcifikací ð ð hyperplazie duktálního epitelu ð ð nekrózy a pseudocysty nepřítomny ð j0305257 Nádory pankreatu û epiteliální û û neepiteliální ð û sekundární - metastatické j0305257 Epiteliální nádory û dělení dle biologického chování: ð benigní: • serózní cystadenom • cystadenom z acinárních buněk • ðpremaligní léze: •PanIN 3 •mucinózní cystická neoplazie s mírnou a středně těžkou dysplazií •mucinózní cystická neoplazie s těžkou dysplazií •intraduktální papilární mucinózní neoplazie s mírnou a středně těžkou dysplazií •intraduktální papilární mucinózní neoplazie s těžkou dysplazií •intraduktální tubulopapilární neoplazie • ð maligní: •duktální adenocarcinom !! •mucinózní cystická neoplazie asoc. s invazivním karcinomem •intraduktální papilární mucinózní neoplazie asoc. s invazivním karcinomem •karcinom z acinárních buněk •cystadenokarcinom z acinárních buněk •serózní cystadenokarcinom •pankreatoblastom •solidní pseudopapilární neoplazie •smíšený acinární-duktální karcinom •smíšený acinární-neuroendokrinní karcinom •smíšený acinární-neuroendokrinní-duktální karcinom •smíšený neuroendokrinní-duktální karcinom j0305257 Prekurzorové léze invazivního karcinomu pankreatu û pankreatická intraepiteliální neoplazie (PanIN) ð prekurzor PDAC mikroskopických rozměrů û û mucinózní cystická neoplazie (MCN) û û intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) ð cystické prekurzorové léze makroskopických rozměrů j0305257 Pankreatická intraepitelová neoplázie (PanIN) û PanIN-1A û PanIN-1B û PanIN-2 û PanIN-3 panin j0305257 Pankreatická intraepitelová neoplázie (PanIN) PANIN_86 PANIN_19 PANIN_29 PANIN_42 1A 1B 2 3 j0305257 Mucinózní cystická neoplázie û unilokulární či multilokulární cystické neoplázie bez komunikace s duktálním systémem û û hlenotvorný epitel, stroma ovariálního typu û û90 % u žen (5. - 6. decénium); kauda-tělo pankreatu û û dělení: ð neinvazivní • (excelentní prognóza) • ð invazivní (60 % 5-leté přežití) û û û û û û û û û û ûGenetické alterace v progresi MCN: ð časně mutace KRAS onkogenu ð ð inaktivace TSG TP53 a DPC4 v invazivních MC karcinomech û Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author j0305257 Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) ûintraduktální, mucin produkující neoplazie papilární stavby, komunikující s duktálním systémem û û 75% v hlavě pankreatu û û dělení: ð premaligní léze: • IPMN s mírnou, středně těžkou i těžkou dysplazií ð maligní léze: • IPMN asoc. s invazivním karcinomem • û subtypy: ð intestinální typ ð pankreatobiliární typ ð onkocytární typ ð gastrický typ û û j0305257 Intraduktální papilární mucinózní neoplázie (IPMN) IPMN 8198-09 20x j0305257 Karcinom pankreatu û duktální adenokarcinom tvoří 85-90% všech pankreatických neoplázií û û 5. nejčastější příčina úmrtí v souvislosti s nádorovým onemocněním ð v GIT 2. po kolorektálním karcinomu ð û rizikové faktory: ð vyšší věk ð genetické faktory ð faktory životního stylu: • kouření, dieta s vysokým obsahem tuku, obezita a nízká fyzická aktivita, expozice chemikáliím ð chronická pankreatitida (hereditární i sporadická); (CP) ð diabetes mellitus ð alkohol nepřímo (indukuje vznik CP) û j0305257 Duktální adenokarcinom û klinika: ð lokalizace v hlavě pankreatu (60-7O%) ð ð bolest břicha ð ð ztráta hmotnosti ð ð žloutenka, pruritus, diabetes mellitus ð ð migrující tromboflebitida ð ð příznaky vyplývající z metastáz a postižení okolních orgánů ð j0305257 Duktální adenokarcinom û biologické chování: ð metastázy lymfogenní do regionálních lymfatických uzlin ð ð hematogenní metastázy v játrech, plicích, kostech ð ð karcinomatóza peritonea ð ð perineurální propagace û j0305257 Duktální adenokarcinom û MAKRO: ð ve většině případů solidní ložisko v hlavě pankreatu ð ð nejčastěji průměr 2-3cm ð ðstenóza ductus choledochus ð ð nekrózy nejsou typické ð ð bez přítomnosti kalcifikací či pseudocyst j0305257 Duktální adenokarcinom û MIKRO: ð stupeň diferenciace: • gradus 1: dobře diferencovaný –dobře utvářené duktální a tubulární formace v desmoplastickém vazivovém stromatu, kolumární hlenotovorné buňky s kulatými jádry, distinktními drobnými nukleoly, nízkou mitotickou aktivitou, nízký stupeň pleomorfie (atypií) – • gradus 2: středně diferencovaný – duktální, tubulární, mikroglandulární, kribriformní formace, desmoplázie, nepravidelná tvorba hlenu, nápadné nukleoly, výraznější pleomorfie – • gradus 3: nízce diferencovaný –iregulární glandulární struktury, solidní agregáty, úseky skvamoidní, vřetenobuněčné, anaplastické, výrazná pleomorfie, briskní mitotická aktivita j0305257 Karcinom hlavy pankreatu pancreas-ca-head-4-394g 1.Karcinom v hlavě pankretu 2.Tělo a kauda pankreatu 1 2 j0305257 Karcinom hlavy pankreatu _pancreas-adenocarcinoma 1.Karcinom v hlavě pankretu 2.Tělo a kauda pankreatu 1 2 j0305257 Duktální adenokarcinom PDAC 40x 01 1. Neoplastické duktální formace 2. Fokálně ruptura duktů s makrofágy a detritem intraluminálně 1 1 2 j0305257 Duktální adenokarcinom Hermanova_OBR3 1. Neoplastické duktální formace 2. Fokálně ruptura duktů s makrofágy a detritem intraluminálně 1 1 2 j0305257 Duktální adenokarcinom PDAC 100x 03 j0305257 Duktální adenokarcinom – dobře diferencovaný (G1) PDAC WD 19148-07-40x 1. Neoplastické duktální formace 2. Stromální dezmoplázie 1 1 2 j0305257 Duktální adenokarcinom – nízce diferencovaný (G3) PDAC PD 7387-04 100x 1. Solidní partie nádoru 2. Kribriformní formace 1 1 2 j0305257 Duktální adenokarcinom PDAC 200x 02 Cytologie nádorových buněk - mírný stupeň anizocytózy a anizokaryózy j0305257 Duktální adenokarcinom Hermanova_OBR5 Cytologie nádorových buněk - střední stupeň anizocytózy a anizokaryózy j0305257 Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – klinické faktory û adenokarcinom: ð starší pacienti • vzácně před 40 rokem věku • ðanamnesticky bez známek pankreatitidy či alkoholismu ð ð náhlý bezbolestný ikterus ð ð û chronická pankreatitida: ð často u mladších pacientů ð ð anamnesticky: • dlouhodobé obtíže – relabující akutní pankreatitida • abúsus alkoholu ð ðikterus až po několika letech onemocnění ð ð ð ð j0305257 Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – makroskopické nálezy û adenokarcinom: ðsolidní ložisko v hlavě pankreatu velikosti 2-3cm ð ð stenóza ductus choledochus ð ðvětšinou bez přítomnosti nekróz, kalcifikací či pseudocyst û chronická pankreatitida: ð difuznější postižení ð ðalternace lobulárního parenchymu s úseky fibróz ð ð kalcifikáty v duktech ð ð extrapankreatické pseudocysty ð j0305257 Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – mikroskopické nálezy û adenokarcinom: ð nepravidelná distribuce iregulárních duktálních struktur ð ð dukty perineurálně, intravaskulárně, v extrapankreatické tukové tkáni ð ð hypercelulární kondenzace stromatu kolem neoplastických duktů, stromální dezmoplázie ð ð jádra zvětšená, nepravidelná, pleomorfní, hyperchromázie, mitózy, nápadná jadérka, ztráta polarity jader ð ð cytoplazma denzně acidofilní, kondenzace cytoplazmy apikálně û chronická pankreatitida ð (organoidní) lobulární uspořádání ð ð dukty intrapankreaticky ð ð hladké kontury duktů s oválnými luminy ð ð denzní hyalinizované stroma ð ð jádra uniformní, kulatá, nenápadná jadérka, bez mitóz či ztráty polarity jader ð ð cytoplazma normochromofilní, absence apikální kondenzace j0305257 Diferenciální diagnóza duktálního adenokarcinomu a chronické pankreatitidy – mikroskopické nálezy Hermanova_OBR2 1. Nepravidelné iregulární dukty 2. Stromální dezmoplázie 1. Lobulární uspořádání 2. Denzní hyalinizované stroma 1 1 2 1 2 j0305257 Solidní pseudopapilární tumor pankreatu û low-grade maligní neoplázie û mladé ženy û MIKRO: ð monomorfní populace buněk, solidní a pseudopapilární uspořádání, hemoragicko-cystické změny ð ð variabilní exprese epiteliálních, mesenchymálních a endokrinních markerů ð ð kritéria malignity validně nestanovena: •perineurální invaze, angioinvaze, hluboká invaze do okolní tkáně, cytonukleární atypie, mitózy û j0305257 Solidní pseudopapilární tumor pankreatu SPT 10675-02-200x 2 1. Polygonální protáhlé buňky s eosinofilní cytoplazmou 2. Pěnité makrofágy 3. Centrálně tenké fibrovaskulární stroma 1 2 3 j0305257 Karcinom z acinárních buněk û M>F; dospělí, vzácně u dětí û ûMAKRO: ð ohraničený, multinodulární, nekrózy, hemoragie, cystická degenerace ð û MIKRO: ð solidní a acinární architektura ð ðbuňky variabilní velikosti s granulární eosinofilní cytoplazmou– zymogenní granula ð ð varianty: • cystadenokarcinom z acinárních buněk • • smíšený acinární – endokrinní karcinom (nejméně 30% 1 buněčného typu) j0305257 Karcinom z acinárních buněk ACC 13883-02-200x 1.Solidní formace buněk s eosinofilní cytoplazmou 2.Jemné fibrovskulární stroma 1 1 2 j0305257 Serózní neoplázie pankreatu ûvětšinou cystické léze lemované kubickými, glykogen bohatými, epitelovými buňkami û û serózní cystadenom: ð benigní; tělo, kauda >hlava, centrální paprsčitá jizva; mikrocystický ð û serózní cystadenokarcinom: ð extrémně vzácný ð ð ð û+ varianty: -macrocystická serózní cystická neoplázie -solidní serózní neoplázie -Von Hippel-Lindaův syndrom asociovaný se serózní cystickou neoplázií -smíšená serózní-neuroendokronní neoplázie - ð û j0305257 Serózní mikro- a oligocystický adenom SCA 15893-05-100x j0305257 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu ûnádory endokrinního pankreatu, APUDomy, nádory z buněk Langerhansových ostrůvků û û 1 – 2 % pankreatických tumorů û û 3.-6. decénium û û klasifikace: ð neuroendokrinní tumor (NET) - nefunkční pankreatický NET (NET G1, G2) - NET G1 - NET G2 - ð neuroendokrinní karcinom (NEC) - velkobuněčný NEC - malobuněčný NEC ð j0305257 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu û funkční (hormonálně aktivní) ð insulinom ð glukagonom ð somatostatinom ð gastrinom ð VIPom ð serotonin secernující tumor ð jiné – secernující ektopické hormony (ACTH, calcitonin,…) ð û ne-funkční (klinicky němé bez asociace s příslušným hormonálním syndromem) û û tumory menší než 0,5 cm: ð mikroadenomy ð zpravidla klinicky němé j0305257 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu û MAKRO: ð částečně nebo zcela opouzdřené ð ð různé barvy (v závislosti na množství stromatu, cév a lipidů): • šedé, hnědé, červené, žluté • ð rovnoměrná distribuce v jednotlivých částech pankreatu ð – j0305257 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu û MIKRO: ð pentlicovité, trabekulární, acinární, solidní uspořádání ð ð uniformní kulaté či polygonální buňky se světlou až eosinofilní cytoplazmou ð ð jádra se zrnitým chromatinem („sůl a pepř“) ð ð množství stromatu velmi variabilní ð ð IHC: • CEA, synaptophysin, chromogranin, NSE, CD56 • průkaz příslušných hormonů: – insulin, glukagon, serotonin, somatostatin, gastrin ð ð j0305257 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu _pancreas-islet-cell-tumor-malignant j0305257 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu 1.Trabekulární formace nádoru 2.Denzní vazivové stroma 1 1 2 j0305257 Neuroendokrinní neoplázie pankreatu Polygonální buňky s granulární světle eosinofilní cytoplazmou, kulatými jádry se zrnitým chromatinem j0305257 Diabetes mellitus û Skupina komplexních metabolických lézí û Multifaktoriální etiologie û Společný znak: ð dysregulace metabolismu glukózy → glukózová intolerance - hyperglykémie û Příčiny: ð poruchy sekrece inzulinu ð poruchy působení / odpovědi na i. ð kombinace obou možností û j0305257 Diabetes mellitus û Další metabolické poruchy: ð lipolýza • hyperlipidémie (hubnutí), ketoacidóza ð hyperglykémie • osmotická diuréza (polyurie, dehydratace, žízeň) ð snížená syntéza proteinů j0305257 Diabetes mellitus - klasifikace û Primární DM: ð DM 1. typu • inzulin dependentní • destrukce β-bb. autoimunitní, idiopatická • ð DM 2. typu • inzulin non-dependentní • ð Genetické defekty funkce β-bb. • MODY – maturity-onset diabetes of the young, aj. j0305257 Diabetes mellitus - klasifikace û Sekundární DM: ð Léze exokrinního pankreatu • (chron. pankreatitida, cystická fibróza, hemochromatóza, tumor) ð Endokrinní poruchy • (Cushingův sy, hypertyreóza, akromegalie, aj.) ð Infekce • (CMV, coxsackie B, rubeola) ð Léky • (glukokortikoidy, inhibitory proteáz, aj.) û Gestační DM j0305257 Diabetes mellitus û Atypická vazba glukózy na proteiny ð glykace→ změna vlastností a funkcí, např. BM cév; monitoring - glykovaný hemoglobin HbA1c ð û Polyolová cesta ð atypická metabolizace glukózy reduktázami na sorbitol + fruktózu např. v ledvinách, nervech, oční čočce → edém a poškození bb. ð û Tvorba volných radikálů ð oxidační stres û j0305257 Diabetes mellitus - komplikace û Dlouhodobé následky obdobné u všech typů: ð mikroangiopatie (neuropatie, retinopatie) ð diabetická glomeruloskleróza ð akcelerovaná ateroskleróza ð defekt zvl. nespecifické imunity (bakterie, plísně) ð diabetická ketoacidóza, hyperosmolární koma ð hypoglykémie u inzulinové terapie j0305257 Diabetes mellitus – morfologické změny ûPankreas û DM 1. typu ð změny specifičtější ð insulinitis s lymfocytární infiltrací ostrůvků + ↓ počtu a velikosti û DM 2. typu ð možná depozice amyloidu či fibrotizace ostrůvků j0305257 Diabetes mellitus – morfologické změny ûVelké cévy û akcelerovaná AS, změny nespecifické û komplikace (IM, gangréna) častěji a dříve û akcelerovaná hyalinní arterioloskleróza a hypertenze → intracerebrální hemoragie, nefroskleróza j0305257 Diabetes mellitus – morfologické změny ûMalé cévy û Mikroangiopatie ð zesílené BM, ale prostupnější pro proteiny û Nefropatie û Retinopatie û Neuropatie j0305257 Diabetická nefropatie û Diabetická glomeruloskleróza ð difúzní x nodulární û Renální vaskulární léze ð arterioloskleróza û Pyelonefritis vč. papilární nekrózy û û Častý rozvoj renální insuficience j0305257 Glomeruloskleróza + arterioloskleróza j0305257 Papilární nekróza ûAkutní nekrotizující zánět v terénu fokální ischemie nekrpapil j0305257 Diabetes mellitus – morfologické změny û Oční léze: ð retinopatie ð katarakta („šedý“ zákal čočky) ð glaukom („zelený zákal“, nitrooční hypertenze) • j0305257 Diabetes mellitus – morfologické změny û Neuropatie ð distální polyneuropatie • zvl. DK motorická i senzitivní – vč. ↓ vnímání bolesti • (→ ulcerace) ð autonomní neuropatie • poruchy fce střev, moč. měchýře, sexuální j0305257 Diabetes mellitus – morfologické změny û Kůže ð infekce vč. špatně léčitelných mykóz, gangrény ð granuloma annulare ð j0305257 Metabolický syndrom û abdominální obezita û inzulinová rezistence û hyperlipidémie + abnormální spektrum lipidů û ûNásledky û kardiovaskulární léze û non-alkoholická steatohepatitida j0305257 Patologie dalších endokrinních orgánů û hyperfunkce û hypofunkce û neoplasie (+ případné funkční změny) j0305257 Hypofýza ûHYPOFUNKCE: û destrukce funkční tkáně vnitřním patologickým proces ð ischemická nekróza, zánět, trauma û útlak – expanzivní léze ð tumory – metastatický ca, kraniofaryngeom, adenom û hypofunkce hypothalamu ð gliomy aj. j0305257 Hypofýza ûHYPERFUNKCE: û hyperplazie û sekrečně aktivní adenomy ð ↑ sekrece příslušného hormonu + možná ↓ sekrece ostatních ð somatotropní adenom • gigantismus, akromegalie ð prolaktinom • galaktorea, poruchy menstruačního cyklu ð kortikotropní adenom • Cushingův sy j0305257 pit-ad-ma Adenom hypofýzy ÆAdenom j0305257 Hypofýza û TUMORY: û- následky větších nádorů: ûútlak okolních struktur – destrukce selly û útlak chiasma opticum û nitrolební hypertenze û û Kraniofaryngeom ð z reziduí dlaždic. epitelu Rathkeho výchlipky, neprodukuje hormony → pozdější příznaky → větší velikost û j0305257 pit-ad-ma2 Kraniofaryngeom j0305257 pit-ad-MRI Kraniofaryngeom j0305257 Štítná žláza û HYPERTHYREÓZA: û nadprodukce, ↑ sekrece do krve, extrathyreoidální sekrece û hyperplazie ð Graves-Basedowova ch., nodozní struma û hyperfunkční tumor ð adenom, ca û incipientní autoimuitní thyroiditis û dysregulace endokrinní osy j0305257 Štítná žláza û HYPERTHYREÓZA: û ↑ tonus sympatiku a metabolismus û exoftalmus û hubnutí, průjmy, třes, anxiosita, nespavost û tachykardie, palpitace, atriální fibrilace („uštvané srdce“), hypertenze û teplá kůže, pocení, nesnášenlivost tepla û osteoporóza û možná tyreotoxická krize, selhání oběhu j0305257 Štítná žláza û HYPOTHYREÓZA: û primární ðkongenitální, deficit jódu, záněty (Hashimoto), léky a jiné strumigeny, postablativní, aj. û sekundární ð ↓ fce hypofýzy û terciární ð ↓ fce hypothalamu j0305257 Štítná žláza û HYPOTHYREÓZA: û forma vrozená (kretenismus) û forma získaná (myxedém) û ûKretenismus: û ð nedostatek jódu (kr. endemický), faktory individuální (hypoplázie, ektopie, enzymat. defekt) ð výpad diferenciace a vyzrávání fce tyreoid. hormonů ve fetálním období → poruchy vývoje mozku s neurologickými defekty ð tupý výraz s hypomimií, velký jazyk, poruchy dentice, růstu, sexuální retardace û j0305257 Štítná žláza û MYXEDÉM: û M:Ž 1:10 û akumulace mukosubstancí v koriu (i v myokardu, endokardu, cévách), hypercholesterolemie, akcelerace AS û suchá, chladná pokožka, tupý výraz, hrubý hlas û nesnášenlivost chladu, svalová hypotonie, slabost, sekundární oligo- až amenorea û myxedémové kóma, kardiovaskulární insuficience j0305257 thyr-Io-scan 1.norma 2.difuzní hyperplazie 3.„horký“ uzel – adenom 4.„studený“ uzel - ca Štítná žláza - scintigrafie j0305257 Thyroiditida û akutní záněty vzácné ð abscedující bakteriální, tbc û subakutní granulomatózní thyroiditida (de Quervainova) ðbolestivé zvětšení, mikro smíšená zánětlivá celulizace + obrovskobuněčná reakce û chronická sklerozující t. (Riedelova) ð denzní fibrotizace, dif. dg. x ca j0305257 Chronická thyreoiditida chrthyr-ma j0305257 Chronická lymfoplasmocelulární thyreoiditida û orgánově specifický autoimunitní zánět û různé protilátky ð x peroxidáze, thyreoglobulinu, aj. û časná fáze zvětšení + hyperfunkce û později hypofunkce û ↑ riziko malignit ð MALT lymfomy, papilární karcinom štítnice û j0305257 Chronická lymfoplasmocelulární thyreoiditida û MAKRO: ð nehomogenní, tužší, se světlými úseky û MIKRO: ðdenzní lymfoplasmocytární infiltrát, novotvorba lymfatických foliklů ð onkocytární transformace epitelií folikulů • oxyfilní cytoplasma, větší jádro, nápadnější jadérko û různý stupeň fibrotizace j0305257 Chronická lymfoplasmocelulární thyreoiditida Hashimoto 100x 1Folikuly 2Germinativní centrum Æ Lymfoplasmocelulární infiltrát 2 1 1 j0305257 Chronická lymfoplasmocelulární thyreoiditida Hashimoto 200x 1Folikuly 2Lymfoplasmocelulární infiltrát Æ Onkocytární elementy 1 1 2 2 j0305257 Hyperplazie štítné žlázy û autoimunitně zprostředkovaná Graves-Basedowova choroba û û difuzní parenchymatózní toxická struma (struma > 60g) û û IgG autoprotilátka se váže na receptor pro TSH – LATS (long-acting thyroid stimulator) û û adenomatoidní uzly ð v terénu nodozní strumy, neopouzdřené, někdy obtížně odlišitelné od adenomu û j0305257 Hyperplazie štítné žlázy û MAKRO: ð symetrické difuzní zvětšení, červenohnědá, „masitá“ ð û MAKRO: ðvysoké hyperplastické folikulární bb., papilární formace, ↓ množství koloidu, četné resorpční vakuoly, ložisková lymfocytární infiltrace j0305257 Hyperplazie štítné žlázy thyr-hyperpl-ma j0305257 Hyperplazie štítné žlázy Basedow 40x 1Folikuly s deplecí koloidu 2Lymfocytární infiltrát Æ Papilární formace 1 1 2 j0305257 Basedow 100x 04 Hyperplazie štítné žlázy 1Folikuly s deplecí koloidu 2Lymfocytární infiltrát Æ Papilární formace 1 1 2 j0305257 Koloidně-nodózní struma ûnedostatek jódu, strumigeny aj. → aktivace hypothalamo-hypofyzárně-thyreoidální osy û ûnepravidelná aktivace, reaktivní a regresivní změny û û nodózní transformace û û převážně eu- či mírně hypofunkční j0305257 Koloidně-nodózní struma û MAKRO: ð nepravidelně uzlovitá, zrnitá, nažloutlá (dilatované folikuly – „medová“ struma), ð četné regresivní změny – hemoragie, cysty, fibrotizace, kalcifikace ð û MIKRO: ð dilatované folikuly vyplněné koloidem, minimum resorpčních vakuol, oploštělé epitelie j0305257 thyr-multinod-ma Koloidně-nodózní struma j0305257 Koloidně-nodózní struma struma 20x 1Folikuly vyplněné koloidem Æ Vazivová septa oddělující jednotlivé noduly 1 1 1 j0305257 Nádory štítnice û adenomy s různou strukturou ð folikulární, onkocytární, aj.) ð û karcinomy ð papilární, folikulární, medulární – z parafolikulárních C bb., anaplastický ð û maligní lymfomy, sekundární tu, aj. j0305257 Folikulární adenom û převážně solitární û pouzdřený û tlaková atrofie okolního parenchymu û dif. dg. x folikulární karcinom ð histologická struktura obdobná, nutný průkaz transkapsulární invaze do okolní tkáně štítnice a/nebo angioinvaze ûdiagnóza pouze z kompletní biopsie û cytologie – dobře difer. folikulární neoplasie j0305257 Folikulární adenom 1Parenchym štítné žlázy s folikuly 2Struktury adenomu ÆVazivové septum (ohraničení adenomu) 1 1 2 j0305257 Folikulární adenom FolikAd-100HE Æ adenom s mikrofolikulární architektonikou j0305257 Papilární adenokarcinom û nejčastější maligní nádor štítnice û ženy 25-50 let, i u dětí, adolescentů û ↑ incidence (lepší diagnostika) û solitární i multifokální û subtypy dle histologické struktury ð papilární, folikulární, sklerozující, aj. û diagnostika dle cytologické morfologie j0305257 Papilární adenokarcinom û MAKRO: ð světlé ložisko ð û MIKRO: ð matnicová jádra • světlejší, excentrické drobné jadérko, často „naštípnutá“ jádra (kávové zrno), překrývání jader ð papilární formace s oj. mikrokalcifikacemi j0305257 Papilární adenokarcinom û mikrokarcinom ð náhodně zachycený, < 1 cm, velmi dobrá prognóza ð û horší prognóza ð u mužů ð starších pac. ð ca se šířením mimo štítnici û û meta do regionálních LU, plic û û j0305257 Papilární adenokarcinom thyr-papca-ma j0305257 Papilární adenokarcinom papilární ca ŠŽ 20x 1 vazivové pouzdro 2nomální parenchym štítné žlázy 3struktury adenokarcinomu Æpapilární formace 1 1 2 3 j0305257 Papilární adenokarcinom papilární ca ŠŽ 100x Æpsammomatózní tělísko è papilární formace 1 j0305257 Papilární adenokarcinom papilární ca ŠŽ 400x Æmatnicová jádra j0305257 Patologie nadledvin û patologie kůry nadledvin ð nekróza (hemoragická) ð záněty (tbc, intersticiální nehnisavá) ð hyperplazie (difuzní, nodulární) ð nádory • benigní (adenomy, myelolipom) • primární maligní (adrenokortikální karcinom) • sekundární maligní (meta ca plic, mammy, ledvin, …) j0305257 Patologie nadledvin û patologie dřeně nadledvin ð hyperplazie (u MEN sy) ð nádory • neuroblastom • ganglioneurom • feochromocytom j0305257 Feochromocytom û z chromafinních buněk dřeně nadledvin ðchromafinní paragangliom ð i extraadrenální û produkce katecholaminů û symptomy: ð hypertenze (i záchvatovitá), tachykardie, bledost, pocení, bolesti hlavy û riziko mozkové hemoragie û častější 4.-5. dekáda, lze i u dětí û 90% benigní chování j0305257 Feochromocytom û MAKRO: ð ohraničené světlé ložisko různé velikosti (g-kg), možné regresivní změny (hemoragie, nekrózy) ð û MIKRO: ð jemné kapilarizované stroma ð trabekuly, solidní aciny ð objemné bb. s granulovanou cytoplasmou, neurosekreční granula ð nukleární atypie nejsou známkou malignity ð û jednoznačná malignita až s metastázami j0305257 Feochromocytom feochromocytom 200x 1 trabekuly Ækapilarizované stroma 1 1 1 j0305257 Feochromocytom feochromocytom 400x Æ objemné buňky s granulovanou cytoplazmou