Patologie ženského genitálu: čípek děložní Markéta Hermanová nZáněty hrdla (cervicitidy) nTumory hrdla Cervicitidy nEktocervicitidy nEndocervicitidy n nInfekční nNeinfekční (příčiny chemické, mechanické) n nAkutní cervicitidy nChronické cervicitidy n nEndocervikální polyp Etiologická agens nChlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex II (genitalis), Human papilloma virus + stafylokoky, streptokoky, E. coli, anaeroby, aeroby….. n nPredisponující faktory: porodní trauma, sexuální a iatrogenní manipulace, hyper i hypoestrinismus, diabetes, alkalický cervikální hlen n nCervicitida → Endometritida → Salpingitida → Oophoritida n (zánětlivá onemocnění pánve; „pelvic inflammatory disease – PID“) n Cervicitida v těhotenství → chorioamniitida, předčasný porod, abort, n intrauterinní úmrtí… n nHPV, HSV, trichomonádové infekce n nHSV!!! herpetická infekce novorozenců n nHPV – prekancerózy - dysplastické léze cervixu (CIN) n nos……zevní orificium cervikálního kanálu nect…...ektopium/ectropium nnscj… nová hranice mezi skvamózním a kolumnárním epitelem nim……nezralá metaplazie noscj….původní skvamokolumnární junkce nctz…..cervikální transformační zóna (oblast dlaždicové metaplazie, cytologické změny v této lokalizaci představují prekurzory karcinomu art-aids449876 (Ectopium): vlivy vývojové a hormonální , SCJ na oblasti exocervixu Ectropium: SCJ na oblasti exocervixu, po porodu jizvením trhlin s následnou everzí epitelu + vlivy hormonální (vzhledu pseudoeroze) Eroze: pravá zánětlivá eroze, hojící se granulací ze spodiny a reepitelizací z periferie n 5782b Dlaždicová metaplazie + vznik ovulózy [Bild] [Bild] Cervikální prekancerózy – cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) nCIN I-III n nLSIL (low grade skvamózní intraepiteliální léze: CIN I a ploché kondylomy) nHSIL (high grade skvamózní intraepiteliální léze: CIN II a CIN III) nDysplázie endocervikální: glandulární cervikální intraepiteliální neoplazie – adenocarcinoma in situ (GCIN; AIS) n (dříve LG a HG ECCIN) n nSexuálně přenosné HPV infekce low versus high risk -Low risk: 6,11,42,44 -High risk: 16,18,45,31,33,35,39,45,52,56,58,59 -DNA, 55nm, >100 genotypů, druhově specifické, infikují epiteliální buňky n (koilocytární transformace buněk – cytopatický efekt HPV) ninaktivace TSG p53 a RB genů proteiny E6 a E7 HPV -buněčné přežívání, potlačení apoptózy, stimulace buněčného cyklu, replikace DNA n nLR HPV: condylomata accuminata (anogenitální bradavice) nHR HPV: CIN, VIN, VaIN, prekancerózy anu, penisu → KARCINOM n - n n HPV infekce: koilocytární transformace epitelií HPV infekce: koilocytární transformace epiteli + dysplazie 12 CIN III Rizikové faktory rozvoje HPV infekce -Časné zahájení pohlavního života -Promiskuita ženy či jejího partnera -Imunodeficientní stav -Kouření cigaret -Perzistující infekce high risk HPV -Ostatní STD (kofaktor při progresi HPV) -Nízký socioekonomický status -Mnohočetná těhotenství -Nutriční faktory - nedostatek folátů, beta karotenu -Genetické faktory n Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) cervix_cin123 CIN + progrese v karcinom HSIL; exprese markeru proliferace Ki67 Normální exprese Ki67 bazálně Exprese p16 nprodukt TSG, inhibitor cyclin-dependentní kinázy 4A n nProdukce normálně potlačována pRB (represe transkripce) n nDegradace pRB u HPV+ nádorů → ↑exprese p16 n nExprimován u HPV pozitivních karcinomů i premaligních lézí HSIL, exprese p16 ve 2/3 tloušťky epitelu. Diagnostika a terapie dysplastických lézí cervixu nScreening dysplastických lézí, cytodiagnostika n(vysoká incidence ca v ČR!!!, ročně cca 1 000 nových) nKnips biopsie nKonizace n nHG léze v ČR: -HPV detegováno v 93 % -HPV 16 v 51,4 % -10 různých typů HPV -maximum 3. dekáda n Diagnostika dysplazií cervixu a cervikálního karcinomu nKlinické vyšetření – kolposkopie n nCytologické vyšetření (exfoliativní cytologie, cytologický screening) n nHistopatologické vyšetření (vyšetření knips biopsie či konizátu) n nDetekce HPV (PCR) n Cervikální cytologie. [A] Norma. [B] Herpes virus infekce. [C] Koilocytóza, HPV infekce. [D] Dyskaryóza; dysplazie. Invazivní karcinom cervixu nDlaždicobuněčný karcinom cervixu -velkobuněčný rohovějící (65 %) -velkobuněčný nerohovějící (25 %) -papilární, bazaloidní, verukózní, lymfoepitelioma-like, skvamotranzicionální…… n nAdenokarcinomy -Endocervikální, obvyklý typ -Mucinózní (NOS + gastrický, intestinální, z prsténčitých buněk) -Viloglandulární -Endometrioidní -Světlobuněčný -Serózní -Mezonefrický nAdenoskvamózní karcinom n nNeuroendokrinní tumory (low grade NET + high grade NEC) n nMesenchymální, smíšené epiteliální a mesenchymální tumory + jiné -Adenosarkom, karcinosarkom -Leiomyom, leiomyosarkom -Endometriální stromální sarkom – LG, HG; nediferencovaný sarkom -Embryonální rabdomyosarkom -Maligní melanom Dlaždicobuněčný karcinom cervixu 23 26 rohovějící nerohovějící Dlaždicobuněčný karcinom cervixu: klinické charakteristiky I nAž 90 % všech karcinomů cervixu n n„peak“ incidence v cca 45 letech (cca 10-15 let po detekci prekurzorové léze; u některých žen progrese rychlejší – modifikace řadou faktorů) n nPrekurzorové léze vznikající v CTZ n nCíl: diagnostika v preinvazivním stádiu – prevence (primární i sekundární) - očkování, screening,…. n nKlinické příznaky pokročilejších stádií: vaginální krvácení, leukorrhea, dyspaneurie, dysurie - - Očkování nVakcinace proti HPV nKvadrivalentní vakcína (proti 6, 11, 16, 18) nBivalentní vakcína (proti 16, 18) n nnení náhradou sekundární prevence a zavedených screeningových programů !!!!! Dlaždicobuněčný karcinom cervixu: klinické charakteristiky II nMortalita závislá na rozsahu nádorového onemocnění a stupni diferenciace (gradus I-III), resp. buněčného typu (neuroendokrinní karcinomy agresivní) n n5 leté přežití dosahuje téměř 50 % (včetně N1 případů); chemoterapie prodlužuje přežití u pokročilých lézí n nEndofytické, exofytické n nInfiltrace cervixu – parametrií – lymfogenní metastázy – vzdálené metastázy – prorůstání do rekta a močového měchýře n nKomplikace lokální progrese: stenóza a obstrukce ureteru, pyelonefritida, ureémie, sepse, multiorgánové selhání; smrt v důsledku generalizace nádoru vyjímečně