1
Patofyziologie trávícího
systému III
Exokrinní pankreas
Játra
Žlučové cesty
Pankreas – struktura a funkce
Pankreas - endokrinní část (2%)
• -buňky
• inzulin
• -buňky
• glukagon
• -buňky
• somatostatin
• pankreatický
polypeptid
• amylin
Pankreas - exokrinní část (85%)
• aciny - pankreat. šťáva (pH až 8.3)
• cca 1-1.5l denně
• produkci stimuluje acetylcholin
a CCK a sekretin produkovaný v duodenu
• produkci tlumí pankreatický polypeptid a
somatostatin (ileum)
• složení
• ionty a voda ( sekretin)
• Na, Cl, K a HCO3
- (až 150 mmol/l)
• obsah HCO3
- je nezbytná pro neutralizaci kyselého obsahu
žaludku, aktivaci pankreat. enzymů a tvorbu tuk. micel
• enzymy ( CCK)
• aktivní - lipáza, amyláza, ribonukleáza, deoxyribonukleáza
• neaktivní (aktivovány enterokinázou v duodenu) - trypsinogen,
chymotrypsinogen, prokarboxypeptidáza, proelastáza,
fosfolipáza A2
• inhibitory trypsinu (1-antitrypsin)
• porucha sekrece – insuficience exokrin. pankreatu
• nejč. důsledek chron. pankreatitidy
• méně často ca pankreatu, cystická fibróza, proteinová
malnutrice
Anatomie vyústění ductus pancreaticus
a žl. cest v duodenu
NEMOCI PANKREATU
Chronická pankreatitida
• progredující ireverzibilní onemocnění pankreatu (= chronický zánět) vedoucí k progresivnímu
postižení a zániku pankreatických acinů, stenóze či dilataci vývodů, fibróze a atrofii žlázy a
kalcifikacím ve vývodech
• důsledkem je poruchou zevní, později i vnitřní sekrece (insuficience pankreatu)
• rozeznáváme několik variant
• kalcifikující chronickou pankreatitidu (nejčastěji při abúzu alkoholu)
• chronickou obstrukční pankreatitidu (při dlouhodobé obstrukci pankreatických duktů)
• chronickou zánětlivou pankreatitidu
• etiologie
• abusus alkoholu (70-90)
• abúzus alkoholu déle než 5 let v množství 150 g/den a více může vyvolat chronickou pankreatitidu
• ale jen 5-15 % těžkých alkoholiků je postiženo chronickou pankreatitidou
• podezření na důležité kofaktory
• genetické
• cationic trypsinogen gene (PRSS1) – gain of function mutation
• serine protease inhibitor Kazal type (SPINK1) – loss of function mutation
• cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator (CFTR)
• chymotrypsiniogen
• cathepisn B
• calcium sensing receptor
• dietní
• jiné
• idiopatická (20-30)
• hereditární
• cystická fibróza aj.
• tropická forma
• autoimunitní
• ostatní příčiny
• hypertriglyceridemie
• hypekalcemie
• chron. malnutrice
• klinický obraz
• forma bolestivá
• bolest bývá lokalizována do epigastria s propagací do zad, někdy nauzea a zvracení, s pokračováním nemoci se
vyvíjí exokrinní insuficience s malnutricí, hubnutím, a endokrinní - diabetes mellitus
• nebolestivá (přibližně 5 %)
Patogeneze chronické pankreatitidy
• metabolismus alkoholu
produkuje toxiny
způsobující peroxidaci
lipidů a zánět a rovněž
zvýšení cytopl. Ca
• játra  acetaldehyd
• pankreas  fatty acid
ethanol esters (FAEEs)
• alkohol rovněž zvyšuje
viskozitu pankreat.
sekretu  precipitace
proteinů a obstrukce
vývodů
• zánět stimuluje
pankreat. hvězdicové
bb. (PSC) k produkci
vaziva  fibrotizace
žlázy
Důsledky chronické pankreatitidy
• malabsorpce makro- a mikronutrient
• absence lipázy
• maldigesce a malabsorpce tuků ( steatorhea
průjmy)
• karence vitaminů rozp. v tucích
• absence amylázy a peptidáz
• z větší části nahrazeno žal. a střevními enzymy,
malabsorpce cukrů a AK tedy většinou významná
není
• hypokalcémie a hypofosfatémie
• v důsledku  vit. D
• deficit vit. B12
• při deficitu proteáz klesá jeho uvolňování z potravy
• sekundární diabetes mellitus
• komplikace
• cysty
• uzávěry vývodů
• únik šťávy do peritoneální a pleurální dutiny
Cystická fibróza (mukoviscidóza)
• monogenní (AR) choroba v důsledku mutací v genu pro “cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator” (CFTR)
• >600 známých mutací v jedné ze 4 tříd
• I – defektní protein (předčasné ukončení translace CFTR mRNA )
• II – zvýšená degradace proteinu v endopl. retikulu (včetně vůbec nejběžnější mutace
∆F508 ~70%)
• III – neaktivovatelný kanál
• IV – aktivovatelný ale porucha transportu
• funkce CFTR
• kóduje složitý protein tvořící chloridový kanál
• reguluje ostatní kanály (zejm. Na)
• postihuje zejm.
• epitely dýchacích cest
• vazký sekret, omezení dýchání a vykašlávání, živná půda pro infekce (zejm.
Pseudomonas aeruginosa)  chron. bronchitida, bronchioektazie, pneumonie
• epitely ve vývodech pankreatu
• recyklace Cl zapojena v sekreci HCO3- do panreatické šťávy  snížením obsahu
bikarbonátu vzniká viskózní proteinový sekret ucpávající vývody (chron. pankreatitida)
• potní žlázy
• porucha reabsorpce Cl (diagnosticky vysoký obsah Cl v potu)
• střevo
• mekoniový ileus novorzenců
• játra a žluč. cesty
• pohlavní žlázy
Akutní pankreatitida
• onemocnění s variabilním morfologickým obrazem a těžko předvídatelným klinickým
průběhem (= náhlá příhoda břišní)
• základním patogenetickým procesem je akutní autodigesce slinivky vlastními enzymy –
trypsinem - aktivovanými přímo v žláze, které vyvolávají destrukci okolních, ale i vzdálených
tkání
• formy
• lehčí - intersticiální edém žlázy
• těžká - hemoragicko-nekrotická
• velmi závažný stav s vysokou mortalitou
• symptomy
• intenzivní bolest
• lokalizovaná v epigastriu a levém hypochondriu s propagací nejčastěji do zad
• bolest je trvalá, špatně reaguje na analgetika
• někdy ulevuje poloha v předklonu
• nausea a zvracení
• meteorismus
• horečka
• příp. šokový stav
• diagnostika - laboratorní vyšetření
• alfa-amyláza (event. pankreatický izoenzym)
• zvýšena trojnásobně a více v krvi, přítomná i v moči
• stoupá i při jiných onemocněních (biliární záněty a obstrukce, apendicitida, gynekologická onemocnění, renální
insuficience, makroamylazémie, onemocnění slinných žláz včetně parotitidy)
• lipáza (pro pankreas specifičtější)
Akutní pankreatitida - etiologie
• biliární (60-80)
• zaklínění žluč. kamene ve
spol. duktu nebo papile a
násl. zvýšení tlaku v
pankreat. duktu
• alkohol (20-30)
• relaxace Oddiho svěrače
• reflux stř. obsahu a žluče do
pankreatického vývodu a
aktivace enzymů (cathepsin B
při nízkém pH)
• idiopatická (10)
• ostatní
• trauma břicha
• infekce (HUS)
• hypertriglyceridémie
• hyperkalcemie
• léky
Akutní pankreatitida - patogeneze
• intracelulární (v acin. bb.) a extracelulární (v
duktech) aktivace trypsinogenu na trypsin
a následně
• ostatních enzymů – chymotrypsin, elastáza,
fosfolipáza a karboxypeptidáza
• komplementu
• kininového systému
• překonání ochranných mechanizmů – antiproteáz
(SPINK1, 1 anti-trypsin aj.)
• lokálně autodigesce žlázy a okolí
• edém, hyperemie, hypoxie žlázy
• C5 chemoatrakce a infiltrace PMN  zánět a
uvolnění cytokinů
• elastáza štěpí elastin cévních stěn  hemoragie
žlázy a průnik do cirkulace a poškození systémové
cirkulace
• lipolýza tkáně pankreatu prostřednictvím pankreat.
lipázy a fosfolipázy A2
• systémové důsledky
• SIRS
• ARDS (fosfolipáza  lecitin  surfaktant)
• šok
• ak. renální selhání
Přechod ak. do chron. pankreatitidy
Nádory pankreatu
• nádory exokrinního pankreatu - nejčastěji adenokarcinom
• riziko
• kuřáci
• dieta s vysokým obsahem tuku a masa,
• alkoholická i nealkoholická chron. pankreatitida
• genetické faktory
• lokalizace
• typicky hlava a tělo, méně kauda pankreatu
• příznaky
• obstrukční ikterus (útlakem žlučovodu)
• pankreat. insuficience
• tromboflebitidy
• velmi špatná prognóza
• 5 let přežívá pouze 0,5-2 % nemocných. Incidence trvale stoupá, nyní je okolo 10 na 100 000. V České
republice je osmým nejčastějším nádorovým onemocněním s výskytem 1400 nových případů ročně,
incidence stoupá s věkem, většina nemocných je starší 60 let, častěji jsou postiženi muži
• nádory z endokrinního pankreatu
• nefunkční
• funkční
• inzulinom (hypoglykémie)
• gastrinom (Zollinger-Ellisonův syndrom)
• VIPom (průjmy, hypokalémie)
• karcinoid
JÁTRA – STRUKTURA & FUNKCE
Anatomie a histologie jater
• játra (hepar) ~1.5kg
• 2 laloky (sin. a dx.) rozděleny ligamentem
• jaterní parenchym má charakteristickou stavbu
• zákl. morfologickou jednotkou je jaterní lalůček (lobulus)
• lalůček centrální vény
• periferně portobiliární “trias”
• zákl. funkční jednotkou je jaterní acinus
• část tkáně zásobená odstupy jedné cirkumlobulární vény
• funkce jater
• komplexní metabolické funkce
• sacharidy
• glykogensyntéza, glykogenolýza, glukoneogeneze
• tuky
• vychytávání lipoproteinů, syntéza cholesterolu, syntéza TG
• proteiny
• trans- a de-aminace AK, proteosyntéza (albumin, srážecí
faktory)
• tvorba žluči
• metabolismus hemu
• biotransformace, detoxifikace
• hormony, léky, cizorodé látky, amoniak ze střeva
• skladování vitaminů a stopových látek
Krevní zásobení jater
• v. portae (80% přítoku)
• krev se splanchniku (funkční zásobení)
• kapilární síť žaludku, střeva, pankreatu a sleziny se stéká v
portální véně
• její větve obtékají jaterní lalůčky (v. interlobulares a
circumlobulares)
• vstupují do nich jako jaterní sinusoidy
• sinusoidy se spojují v centrální žíly
• a. hepatica (20% přítoku)
• větev truncus coeliacus (nutriční zásobení)
• vlévají se rovněž do sinusoid a poté do centrální vény
• v. hepatica
• drenáž z jater
• centrální žíly se spojují v pravou a levou jaterní žílu, která
ústí do dolní duté žíly
Krevní zásobení jater
• duální zásobení jater krví - detail
• v. portae
• a. hepatica
Jaterní lalůček
Jaterní lalůček 3-D
Jaterní a portální lalůček vs. acinus
Koncept jaterního acinu
• lépe vysvětluje
• funkční sub-specializaci hepatocytů (zóny 1, 2 a
3 podle tlak. a kyslíkového gradientu)
• histopatologické nálezy u jaterních onemocnění
a poškození
• zóna 1 (periportální) – nejvyšší tenze kyslíku
• zpracování amoniaku a produkce urey
• ox. fosforylace a glukoneogeneze
• místo poškození přímými hepatotoxiny
• zóna 2
• proteosyntéza
• zóna 3 (perivenulární)
• anaerobní glykolýza a lipogeneze
• místo poškození toxiny, které jsou aktivní teprve po
metabolizaci (např. CCl4)
• náchylnost k ischemii
• první lokalizace nekróz při syst. hypoxii nebo šoku
• první lokalizace biliární obstrukce při intrahepatální
cholestáze
• zonalita jaterního parenchymu také vysvětluje,
proč různá jaterní onemocnění v pokročilé
fázi nemají homogenní obraz jaterního
selhání, ale některé funkce mohou být
postiženy více než jiné
Funkční specializace hepatozytů („zonalita“) jako
funkce dostupnosti O2, nutrientů aj. faktorů
Hepatocyty, jaterní sinusoidy
PATOFYZIOLOGIE JATERNÍCH
ONEMOCNĚNÍ A PORUCH
• infekce
• virové
• viry hepatitid (nejč. HAV, HBV, HCV)
• inf. mononukleóza (EBV)
• bakteriální
• leptospiróza
• parazitární
• echinikokokóza
• celosvětově, Evropa obl. Středozemního moře
• schistozomiáza (= bilharzióza)
• Afrika, J. Amerika, Karibská oblast, JV Asie
• malárie
• toxicky
• alkohol
• faloidin (Amanita faloides)
• léky
• chemikálie
• metabolické poruchy
• NAFLD
• vzácné
• heredit. hemochromatóza
• Wilsonova choroba
• porfyrie
• glykogenózy
• autoimunitní
• autoimunitní hepatitida
• prim. biliární cirhóza
• glykogenóza
• nádory
• primární (nejč. hepatocelulární karcinom)
• metastázy
Etiologie poškození jater
Inf. zánět jater - hepatitida
• průběh
• akutní
• vyhojení bez následků
• fulminantní průběh vedoucí k jaternímu selhání
• chronický
• pouze perzistence infekce (nosiči)
• nekrotizace parenchymu a progrese do cirhózy
• virové hepatitidy
• hepatitida A (HAV – RNA virus)
• akutní průběh
• virus přímo cytotoxický
• epidemická
• fekálně-orální přenos (vakcinace)
• hepatitida B (HBV – DNA virus)
• přenos krevní cestou (parenterální) a STD
• průběh
• virus není cytotoxický, poškození je výsledkem r reakcí
imunitního systému
• akutní bez následků
• v 10% případů přechází do chronicity
• buď jen HBsAg pozitivní nosiči
• nebo aktivní proces vedoucí k fibróze a cirhóze)
• hepatitida C (HCV – RNA virus)
• přenos krevní cestou (parenterální) a STD
• akutní stadium se typicky neprojeví
• až v 80% případů přechází do chronicity - může vést k jaterní cirhóze
Bez ohledu na variabilní etiologii, játra vždy
prochází totožnými stádii patol. změn
• při lehčím stupni se mění
metabolická aktivita
hepatocytů, může se
hromadit tuk (= steatóza)
• steatóza se známkami
zánětu se nazývá
steatohepatitida
• závažnější poškození vede k
zániku bb., avšak játra mají
značnou regenerační
schopnost
• dlouhodobé poškození vede
k produkci vaziva za
periportálních oblastí (=
fibróza)
• kombinace intenzivní
nekrózy, fibrózy a
regenerace tkáně, která
mění architekturu lalůčků se
nazývá cirhóza
Reakce jater na poškození
(Painting: Christian Griepenkerl's
Prometheus Tortured by the Eagle, 1800's)
Reverzibilita jaterního poškození –
regenerace jater
• zdroje buněk pro obnovu
• (1) rezidentní buňky jater
• hepatocyty
• cholangiocyty
• progenitorové/kmenové buňky
• jejich regenerativní potenciál závisí na
• pozici (zóny 1 - 3)
• rozsahu poškození nebo hepatektomie
• hypertrofie
• hyperperplazie
• dediferenciace v progenitorové bb.
• trans-diferenciace cholangiocytů v
hepatocyty
• (2) mezenchymální kmenové buňky?
(1) Iniciální (reverzibilní) poškození
• steatóza (S)
• normálně podíl tuku (TAG) v hepatocytech <5%
• histologicky malokapénková nebo velkokapénková
• příčiny
• nadměrný přívod potravou nebo lipolýzou v tuk. tkáni (inz. rezistence)
• zvýšená endogenní syntéza
• snížené odbourávání v játrech
• kombinace
• samotná steatóza není pro játra škodlivá (někteří ji dokonce považují za protektivní
mechanizmus), ovšem vytváří substrát pro zvýšenou peroxidaci lipidů při oxidačním
stresu
• steatohepatitida (SH)
• kromě S přítomny i nekrózy, známky zánětu a fibrotizace
• závažnější než prostá S (která je reverzibilní při odstranění vyvolávajícího činitele)
• může progredovat do fibrózy či cirhózy
• na přechodu S do SH se účastní další faktory jako oxidační stres, endotoxin, imunitní systém,
nutrice aj.
• etiologie S a SH
• alkoholické
• energetický obsah alkoholu
• změny intermediárního metabolizmu
• inhibice -oxidace
•  NADH a acetyl-CoA ( syntéza MK)
• non-alkoholic fatty liver disease (NAFLD) a steatohepatitis (NASH)
• součást syndromu inzulinové rezistence
•  lipolýza v tuk. tkání –  dodávka MK játrům
•  peroxidace lipidů a ox. stres pro hepatocyty
• hyperinzulinémie podporuje syntézu MK a TAG v játrech
• zároveň je při inz. rezistenci zvýšená lipolýza v tuk. tkáni a tedy dodávka MK játrům (konverze do TAG ve
VLDL a část zůstává v hepatocytech)
Cent. úloha jater v metabolismu lipidů
Alkoholická steatóza – metabolismus etanolu
• oxidativní
• alkohol je v těle z 85% přeměňován enzymem
alkoholdehydrogenáza (ADH) na acetaldehyd
• toxický meziprodukt (acetaldehyd) je enzymem
acetaldehyddehydrogenáza dále přeměňován na
acetát
• ten pak může vstoupit do citrátového cyklu
• oxidace alkoholu a acetaldehydu je spojena se
spotřebou/ přeměnou NAD+ na NADH, což má za následek
vychýlení oxidačně-redukčního stavu v játrech
• nepoměr NADH a NAD+ je velice zásadní, protože blokuje
beta-oxidacu mastných kyslein a tím favorizuje jejich
esterifikaci na TAG a steatózu
• kataláza
• MEOS
• ne-oxidativní
• tvorba molekul jako FAEEs (fatty acid ethyl esters)
reakcí alkoholu s mastnými kyselinami (slabé
organické kyseliny)
• hrají určitou fyziol. roli
• enzymem fosfolipáza D (PLD), která štěpí fosfolipidy
(zejm. fosfatidylcholin) na fosfatidovou kyselinu (PA)
NAFLD a NASH
• klinicko-patologická jednotka zahrnující spektrum
jaterních poškození od jednoduché steatózy (NAFL) po
nealkoholickou steatohepatitidu (NASH), vzácněji jaterní
fibrózu či její progresi do cirhózy nebo hepatocelulárního
karcinomu
• vůbec nejčastější typ jaterního onemocnění (prevalence
cca 20 - 30% v industrializovaných zemích) – OBEZITA
s násl. inzulinovou rezistencí
• jako steatóza představuje benigní onemocnění, ale
společně s paralelně přidruženými hepatotoxickými
inzulty (zejm. alkohol a léky) zodpovídá za největší část
morbidity a mortality na jaterní onemocnění
• obtížné jednoznačné odlišení od alkoholického postižení
jater v situaci běžné a společensky akceptované
konzumpce alkoholu
• o nealkoholické etiologii uvažujeme tehdy, pokud denní
příjem nepřesáhne 10g/den, přesněji 2 standardní nápoje u
mužů (tj. ~140g etanolu za týden) a 1 u žen (tj. ~70g
etanolu u žen)
• patogeneze NAFLD = inzulinová rezistence, oxidativní
stres, peroxidace lipidů, prozánětlivé cytokiny a
mitochondriální dysfunkce
•  přítok NEFA do jater – (i) uvolněných inzulinem
nesuprimovanou lipolýzou z tukové tkáně, (ii) de novo
tvořených v játrech z dietních sacharidů a (iii) z dietou
přijímaného tuku – vede k saturaci transportní kapacity apoB
(VLDL) a retenci zbylých TAG v hepatocytech
• jaterní lipogeneze je potencována jak samotnou dostupností
substrátu (NEFA) tak hyperinzulinemií a zprostředkována
aktivací PPAR, SREBP-1c a ChREBP
(2) Pokročilejší (+/- reverzibilní)
poškození• důsledek chronického poškozování hepatocytů
• infekcí
• alkoholem
• toxickými látkami
• akumulací kovů (Cu, Fe)
• kolagen v norm. játrech
• I a III v periportálních prostorech
• IV v Disseho prostoru
• fibróza (F) = zmnožení vaziva v jaterní tkáni
• v důsledku poškozování hepatocytů se z nich a z
Kuppferových bb. uvolňují parakrinní faktory (zejm.
PDGF a TGF-)
• aktivace jaterních “hvězdicových” bb. (HSC) 
produkce vaziva – k. I a III a laminin v Disseho
prostoru
• ztráta mikrovilů hepatocytů
• zánik fenestrací sinusoid (= kapilarizace
sinusoid) =  rezistence
Najdi 5 rozdílů!
Alkohol (střevo) a játra - endotoxin
• alkohol zvyšuje množství endotoxinu které vstupuje ze střeva do oběhu
• endotoxin – součást stěny G-negativních bakterií
• pravděpodobně zvýšením střevní permeability pro endotoxin
• endotoxin (prostřednictvím receptorů CD14 a TLR4) aktivuje Kuppferovy bb.
jater (specializované makrofágy podél jaterních sinusoid) k produkci cytokinů
(NFkB) a superoxidu (NADPH oxidáza)
(3) Pokročilé (ireverzibilní) poškození
• cirhóza (C)
• ireverzibilní přestavba jaterní tkáně (lalůčků, cév,
vaziva)
• známky fibrózy + nekrózy + uzlovité regenerace
zbývajících hepatocytů
• ani ne tak úbytek funkčního parenchymu (hepatocyty
regenerují), jako spíše totální rozrušení normální
architektury jater, zejm. jaterní cirkulace
• = nutnost portosystémového shuntu
• = portální hypertenze
•  riziko hepatocelulárního karcinomu
• histopatologická diagnóza! (z biopsie)
• mikro- vs. makronodulární
• portální vs. biliární (reflexe etiologie)
• klinický korelát:
• žádný – kompenzovaná cirhóza
• jaterní selhání - dekompenzovaná cirhóza
Obecné projevy pokročilého jaterního
onemocnění s chron. selháním jater
• slabost, váhový úbytek
• hyperbilirubinemie až ikterus, intrahepatální cholestáza
• portální hypertenze
• hypoalbuminémie  edémy, ascites
• porucha hemostázy
• nedostatečná tvorba srážecích faktorů
• porucha krvetvorby
• důsledek krvácení, hypersplenismu a poruchy resorpce vitaminů
• toxické poškození kostní dřeně
• endokrinopatie - prodloužené působení hormonů (nedostatečná degradace )
• aldosteron
• ztráty draslíku močí, metabolická alkalóza
• klesá ionizace NH3!!!!
• androgeny – zvýšeně konvertovány na estrogeny v periferii
• gynekomastie u mužů
• pavoučkové névy
• metabolické důsledky
• porucha metabolismu AK ( podíl aromatických AA
• vznik atyp. neurotransmiterů v mozku
• porucha glukoregulace
• porucha cyklu močoviny
• jaterní encefalopatie (amoniak)
• viz výše – hyperamonémie a atyp. neurotransmitery
• hepatorenální syndrom
Hyperbilirubinemie/ikterus
Portální hypertenze
• normální tlak v portálním řečišti 5 – 15 mmHg
• lokalizace portální hypertenze
• prehepatální
• trombóza v. portae, malformace, útlak
• intrahepatální
• nejč. důsledek cirhózy (= porucha průtoku krve játry), steatóza, paraziti
• posthepatální
• pravostranné srd. selhání (hepatosplenomegalie), trombóza jat. žil (Budd-Chiari syndrom), útlak nádorem
• při zvýšení tlaku před jaterními sinusoidami nejsou játra vystavena vyššímu tlaku, poté ano a i
poškození je větší
Důsledky portální hypertenze
• 1) městnání krve v povodí v. portae před místem vniku
hypertenze a kongesce ve splanchniku
• žaludek a střevo
• malnutrice a maldigesce
• snadnější tvorba erozí a vředů
• zvýšená prostupnost pro bakterie
• slezina - splenomegalie
• hypersplenismus  zvýš. destrukce Ery a zejm.
trombocytopenie
• 2) obtékání krve mimo játra portokavárními
anastomózami přímo do systémového řečiště
• za normálních okolností drobné žíly zprostředkující alternativní
odtok z v. portae do d. duté žíly, pokud jsou vystaveny
většímu tlaku, hrozí mechanické poškození a krvácení (silné
při koagulopatii)
• vv. oesophageae  jícnové varixy
• vv. rectales  hemoroidy
• vv. paraumbilicales  caput Medusae
• 3) ascites a otoky
• přítomnost tekutiny v peritoneální dutině
• v důsledku portální hyypertenze + hypoalbuminémie +
retence Na (aldosteron)
• zvýš. průchod stř. bakterií může způsobit infekci ascitu =
spontánní bakt. peritonitida
• 4) hepatorenální syndrom
Jícnové varixy
Jaterní encefalopatie
• porucha vědomí (kvantitativní i kvalitativní), chování a
neuromuskulárních funkcí
• reversibilní jen v iniciálních stadiích – j. omezená doba pro úspěšnou
transplantaci jater
• porucha detoxifikace amoniaku v cyklu močoviny
• zdroje amoniaku
• oxidativní deaminace glutamátdehydrogenázou z Glu
• glutaminázou z Gln na Glu
• degradace purinů a pyrimidinů
• deaminace účinkem monoaminooxidázy
• syntéza hemu
• baktérie v tlustém střevě
• amoniak je >50mol/l toxický = porucha činnosti CNS
• v krvi jako NH3/NH4+
• poměr závisí na pH (normálně 99% ionizováno)
• při alkalóze volný amoniak a tedy toxicita stoupá
• v játrech v cyklu močoviny (= ornitinovém) denně 20–40g urey
• CO2 + NH4+  CO(NH2)2 + H2O + 2H+
• 5 enzymů – zčásti v mitochondriích a cytosolu
• urea odstraňována ledvinami
• krev ze splanchniku obsahující kromě živin i toxiny (zejm.
amoniak, merkaptany, fenoly aj. produkované střevními
bakteriemi) není dostatečně očišťována
• tvorba “falešných” neurotransmiterů v mozku
• poruchy chování a vědomí, “flapping” tremor, apraxie, deliria, psychotické
projevy
Nerovnováha excitačních a
inhibičních AA v mozku
Střevo a játra - amoniak
Hepatorenální syndrom
• (prerenální) ledvinné selhání při
onemocnění jater bez předchozí
zjevné renální patologie
• etiopatogeneze
• stagnace krve ve splanchnickém řečišti
• vede k sek. hyperaldosteronismu
• retence sodíku a vody
• v důsledku terc. hyperaldosteronismu
• ale únik do třetího prostoru (ascites)
• v důsledku hypoalbuminemie
• pokles renální perfuze a GFR
• aktivace RAAS
• intrarenální vasokonstrikce
• kontrakce aferentních arteriol
Možnosti fatálního vyústění jaterního
selhání resp. cirhózy
• krvácení  hypovolemie, šok
• hepatorenální syndrom  uremie
• jaterní encefalopatie  koma
• ascites  spontánní bakteriální peritonitida
• cirhóza  heapatocelulární karcinom
Nádory jater
• benigní
• hemangiom
• hamartom
• maligní
• hepatocelulární karcinom
• v 70% následek cirhózy
• bohužel prevalence se zvyšuje
• špatná prognóza
• metastázy
• ca tlustého střeva prsu, plic
Patofyziologie žlučových cest
• cholelithiáza
• ve věku 55-65 let ~10% mužů a ~20% žen
• příčiny – změna poměru složek žluči
• typ konkrementů
• cholesterolové (70-90%)
• pigmentové (kalcium + bilirubin)
• smíšené
• zvýš. koncentrace cholesterolu
• dieta, obezita
• snížení žluč. kyselin a fosfolipidů
• poruchy výživy, Crohnova nemoc, resekce ilea
• zánět žlučníku
• stagnace žluči
• dieta, hladovění
• komplikace cholecystolithiázy
• žlučníková kolika (zaklínění v d. cysticus)
• extrahetaální cholestáza (zaklínění v d. choledochus)
• zánět (cholecystitida, cholangoitida)
• akutní pankreatitida