Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA Miniinvazivní chirurgie v gynekologii Martin Huser Všeobecné lékařství Semináře z gynekologie a porodnictví 2017 – podzimní semestr CZ.1.07/2.2.00/28.0041 Centrum interaktivních a multimediálních studijních opor pro inovaci výuky a efektivní učení horiz_full_logolink.png Miniinvazivní chirurgie v gynekologii doc. MUDr. Martin Huser, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno fnb nove logo Semináře z gynekologie a porodnictví školní rok 2014/2015 – podzimní semestr GYNEKOLOGIE – Všeobecné lékařství VLPG 0921 Obsah prezentace * Indikace * Předoperační příprava * Endoskopické techniky * Laparoskopie – instrumentarium, GEU, myom, komplikace * Hysteroskopie – instrumentarium, nálezy, komplikace * Novinky a budoucnost gynekol. chirurgie * Videoprezentace … Indikace endoskopické operace * anamnéza * klinické vyšetření * pomocné vyšetřovací metody –laboratorní (histologie, cytologie, biochemické, hematologické, imunologické testy) –zobrazovací (sonografie, CT, NMR) Příprava k endoskopické operaci * Interní předoperační vyšetření: –stanovení peroperačních a postoperačních rizik * Anesteziologické konzilium: –určení způsobu anestezie premedikace Příprava k endoskopické operaci * Somatická příprava: –lokální mikrobiologické vyšetření, ATB profylaxe, vyprázdnění, holení, dezinfekce * Psychická příprava: –objasnění indikace operace, očekávaného přínosu, pooperačního průběhu, možných komplikací, důsledků na další život aj. Endoskopické diagnostické metody * Kuldoskopie * Laparoskopie * Hysteroskopie * Salpingoskopie (tubo-, falloposkopie) * Pomocné metody –cystoskopie –rektoskopie Endoskopická operativa * Výhody: –mikrochirurgický přístup – optika –zkrácení doby hospitalizace a rekonvalescence –uplatňování principů tzv „minimálně invazivní chirurgie“ Endoskopická operativa * Nevýhody: –pneumoperitoneum a Trendelen-burgova poloha – zátěž na kardio-vaskulární a dýchací systém –náročnost na erudici zdravotnického personálu –drahé přístrojové vybavení Podmínky endoskopické operativy * správná indikace operační techniky * zkušený operační tým * kvalitní instrumentárium * možnost konverze na laparotomii * dostupnost dalších specialistů při vzniklé komplikaci (břišní a cévní chirurg, urolog...) Laparoskopie (diagnostická, operační) * Charakteristika metody –endoskopická diagnostická a operační technika, při které se využívá optiky a za pomoci jednoho, nebo více vpichů je umožněn přístup do abdominální dutiny, zejména k orgánům malé pánve Laparoskopie – specifika metody * Trendelenburgova poloha * pneumoperitoneum nebo speciální retraktory abdominální stěny * časté užívání elektrokoagulace a speciální způsob šití * mikrochirurgická vizualizace * miniinvazivní technika (minilaparoskopie – office laparoscopy) Přístup do břišní dutiny Zavádění Verresovy jehly Laparoskopie – přístroje * insuflátor plynu s permanentní kontrolou intraabdominálního tlaku a průtokoměrem * elektrokoagulace: unipolární, bipolární * CO2 laser – KTP, YAG laser se neužívá pro nemožnost konverze na různé typy činnosti * tzv. harmonický skalpel – ultrazvuk 55 kHz Laparoskopický insuflátor Laparoskopie – přístroje * irigátor – omývací a odsávací zařízení * optické přístroje přímé, lomené – různý úhel pohledu * zdroj světla, světlovodivý kabel, endokamera, monitory * videozáznamové zařízení: videorekordér, fotoprinter Laparoskopická optika Zdroj studeného světla Endoskopická kamera Laparoskopie – instrumentárium * děložní manipulátor, Schultzeho aparát * Verresova jehla * trokary na opakované použití nebo jednorázové – atraumatické (průměr 5, 10, 12, 20 mm) * kleště atraumatické, traumatické, průměr od 5–12 mm * kleště na nakládání klipů Děložní manipulace Děložní manipulace Laparoskopie – instrumentárium * preparační nástroje –nůžky rovné, zahnuté, ostré, oblé... –disektory * koagulační nástroje –unipolární a bipolární kleště –unipolární jehla, klička –termální endokoagulační kleště Laparoskopie – instrumentárium * nástroje na šití a uzlení –externí sutura – Roederova slučka –interní sutura –staplery (automatické sešívače) * nástroje na odstraňování tkání –morselátory –extrakční kleště –endobagy Laparoskopické instrumenty Laparoskopické instrumenty Laparoskopie – další materiál * insuflační plyn – CO2 * irigační roztoky – fyziologický, Ringerův roztok apod. * šicí materiál: jehly se zataveným vláknem rovné, obloukovité * klipy kovové, plastické * vitální barvivo Indikace laparoskopických operací * Operace na tubách –graviditas extrauterina –konzervativní – incize, exprese salpingektomie –refertilizační mikrochirurgie –exstirpace endometriózy –pelvic pain Operace extrauterinní gravidity Operace extrauterinní gravidity Operace extrauterinní gravidity Operace extrauterinní gravidity Operace extrauterinní gravidity Operace extrauterinní gravidity Operace extrauterinní gravidity Operace extrauterinní gravidity Indikace laparoskopických operací * Operace na ováriích –cysty – exstirpace. aspirace –endometrióza – exstirpace, koagulace –refertilizační mikrochirurgie –syndroma PCO – skarifikace tunica albuginea Indikace laparoskopických operací * Operace na děloze –enukleace myomů –ventrosuspenze –supracervikální hysterektomie (Semm) –laparoskop.asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH) –operace vrozených vad dělohy Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Enukleace děložního myomu Indikace laparoskopických operací * Operace na jiných orgánech –adheziolýza –koagulace ložisek endometriózy –operace zánětlivých afekcí (abscesy) –pánevní lymfadenektomie –apendektomie –urogynekologické závěsné operace Koagulace pánevní endometriózy Komplikace laparoskopie •Včasné – peroperační komplikace * Poranění břišních orgánů: –cévy přední stěny břišní – a. epigastrica superf. –retroperitoneální cévy – aorta, v. cava inf., vasa iliaca –tlusté a tenké střevo, močový měchýř, uretery, hepar, žaludek –fosse route, perforace dělohy Perforace dělohy kyretou Perforace dělohy – IUD Komplikace laparoskopie •Včasné – peroperační komplikace: * Anesteziologické komplikace: –hypotenze – ↑ intraabdominální tlak = ↓ venózní návrat, Trendelenburgova poloha –hypertenze – povrchní anestezie, hyperkapnie, katecholaminy –bradykardie, arytmie –plynová embolie, emfyzém, pneumothorax Komplikace laparoskopie •Pozdní – pooperační komplikace: * algický frenikový příznak * pooperační krvácení * infekce, zánět, paralytický ileus, peritonitis * hernie v místě jizev, dehiscence operační rány, fistuly * adheze v břišní dutině, corpora aliena v břišní dutině a ve vagíně Hysteroskopie (diagnostická, operační) * Charakteristika metody: –endoskopická diagnostická a operační technika, při které je umožněn za pomoci optiky a dalších instrumentů transcervikální přístup do dutiny děložní Hysteroskopie – specifika metody * kontinuální průtok (riziko “fluid overload syndromu“) * užívání unipolární elektrokoagulace * mikrochirurgická vizualizace * cílený přístup k operovaným strukturám Princip diagnostické hysteroskopie Hysteroskopie – přístroje * irigační přístroj s kontinuálním průtokem roztoku a automatickým udržováním intrauterinního tlaku * přetlakový irigátor s manžetou * elektrokoagulace unipolární * CO2 laser Irigátory roztoků Hysteroskopie – přístroje * optické přístroje – různý úhel pohledu –přímé, 30° * zdroj světla, světlovodivý kabel * endokamera, monitor * videozáznamové zařízení: videorekordér, fotoprinter Rigidní diagnostický hysteroskop Flexibilní diagnostický hysteroskop Hysteroskopie – instrumentárium * bioptické kleště na odběr materiálu – Ø 2 mm * resektoskopická souprava na hysteroskopické operace * různé typy elektrod – rollerball, loop a pod., endobalon * další materiál: irigační roztok – sorbitol 5 %, katétry na kanylaci tub, intratubární tělíska Operační resektoskop Indikace hysteroskopických operací * diagnostická hysteroskopie s cílenou biopsií * resekce, ablace endometria * ablace polypů * resekce uterinního septa * enukleace submukózních myomů * lyze synechií (sy Ashermann) * Normální hysteroskopický nález Normální ústí vejcovodu Submukózní myom Resekce submukózního myomu Resekce submukózního myomu Děložní septum Endometriální polyp v oblasti děložního septa Intracervikální adheze Endometriální polyp Endometriální karcinom Komplikace hysteroskopie * Včasné – peroperační komplikace: –krvácení –poranění čípku děložního –fosse route, perforace dělohy –poranění břišních orgánů –anesteziologické komplikace Komplikace hysteroskopie * Pozdní – pooperační komplikace: –krvácení –„fluid overload “ syndrom –infekce, zánět –Ashermannův syndrom –istmocervikální insuficience Novinky v gynekologické miniinvazivní chirurgii * Mini–laparoskopie * LAVHy s použitím Kohova manipulátoru * 3D zobrazení systémem Viking * Redukce bolesti ramen při laparoskopii * Obrazový filtr – narrow band imaging (NBA) * Budoucnost chirurgie Novinky * Mini-laparoskopie Mini-laparoskopie 1 * Velikost portů 2–5 mm * Minimální incize Mini-laparoskopie 2 * laparoskop Xion – průměr 5,5 mm –optický systém s clonou –prvotřídní vláknová optika –přímé napojení kamery * rozšířené zorné pole * optika eliminující distorzi * adaptéry pro různé sytémy Mini-laparoskopie 3 * Rychlá diagnostika –endometrióza –neplodnost –chronická pelvagie * Rychlejší hojení * Menší pooperační bolest * Kosmetický efekt * Regionální vs. celková anestezie * Ambulantní laparoskopie Mini-laparoskopie 4 * Méně panorapatický pohled * Méně světla v dutině břišní * Obtížná extrakce vzorků Novinky * LAVHy s použitím Kohova manipulátoru LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 1 * Složení –Kohův kroužek (3 velikosti) –vaginální pneumo-okluder (balón) LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 2 * Bezpečnější preparace parametrií a vizualizace kritických anatomických struktur –vasa uterina –odtlačení ureteru –vesikouterinní plika, vaginální fornixy –sakrouterinní vazy * Přesné určení linie kolpotomie –vizualizace vaginalních fornixů * Utěsnění pneumoperitonea během incize pochvy * Individualizace dle velikosti cervixu * Výsledek – dobrá anatomická vizualizace a kontrola chirurga LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 3 * Interní grant FN Brno 2007–2009 * Laparoskopická hysterektomie s pomocí Kohova manipulátoru * Cíl: –zavédení techniky do praxe na GPK –zhodnocení a výsledky 15 LH * Možnost využítí robota DaVinci * Ekonomický přínos –abdom. hyster. – 4 000 Kč –LAVHy do 12 t.g. – 15 000 Kč –LH + Koh – 17 500 Kč Charles H. Koh, MD Professor of Obstetrics and Gynecology Medical College of Wisconsin, USA LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 4 NVE00015 NVE00003 NVE00004 LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 5 NVE00000 LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 6 NVE00006 NVE00007 LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 7 NVE00009 LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 8 NVE00010 LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 9 NVE00012 LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 10 NVE00013 LAVHy s použitím Kohova manipulátoru 11 NVE00014 Novinky * 3D zobrazení systémem Viking 3D zobrazení systémem Viking 1 * Reprodukovat při LSK opravdový trojrozměrný obraz jako při otevřené operaci * Binokulární vidění –stereopsie – rozdílná orientace každého oka při pohledu na stejný objek –paralaxa – rozdílný obraz v každem oku 3D zobrazení systémem Viking 2 * Miniaturní displej před každým okem na speciální helmě 3D zobrazení systémem Viking 3 * 3D kamera napodobuje přirozenou oční paralaxu * Hluboká percepce – schopnost identifikovat v zorném poli vzdálenější a bližší body * Možnost využití stávajícího LSK instrumentaria * Široké zorné pole * Věrná reprodukce barev * Vysoké rozlišení * Hmotnost helmy * Cena pro nemocnice – 200 000 EUR Novinky * Redukce bolesti ramen při laparoskopii (LSKBolest) Redukce bolesti ramen při laparoskopii 1 * Cíl: –Zhodnocení efektivity jednoduchého klinického manévru na intenzitu bolesti ramen * Intervence: –5x prodýchnutí pacienta ventilátorem bezprostředně po operaci – eliminace residuálního CO2 z dutiny břišní Phelps, P et al. Amer Obstet and Gynecol, 2008, vol. 111(5), pp. 1155–1160 Redukce bolesti ramen při laparoskopii 2 * Prospektivní randomizována studie GPK –rok řešení 2008–2009 –LSK výkony na GPK – kontrolní a sledovaný soubor * Předpokládaný výsledek: –snížení intenzity bolesti ramen po LSK –výskyt nauzey a zvracení –hodnocení délky operačního výkonu a typu operace na intenzitu bolesti ramen Novinky * Obrazový filtr Narrow band imaging (NBA) Obrazový filtr – NBA 1 * Technika optického filtru * Radikalní zlepšení při vizualizaci cév * Dva světelné svazky –modrý (415nm) •povrchové kapiláry –zelený (540nm) •subepiteliální cévy * Vysoký kontrast při kombinaci obou paprsků * Zobrazení na monitoru –kapiláry – hnědé –suepitelální cévy – modrozelené Obrazový filtr – NBA 2 * Léze endometriozy v běžném obraze * Stejné léze v NBI zobrazení – viditelné „satelitní léze“ Obrazový filtr – NBA 3 * Gastroenterologie – analýza slizničních změn při endoskopii jícnu, žaludku a colon * Identifikace endometriozy v gynekologické operativě * Identifikace satelitních lézí * SLL po excizi endometroidních ložisek –jizvy vs. endometrioza * Nutnost „zvyknout si“ na nový obraz J Minim Invasive Gynecol. 2007, vol. 14 (4):393–4 Novinky * Budoucnost chirurgie Budoucnost chirurgie 1 * Chirurgie přes přirozené tělní otvory s využitím mini LSK Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery (MANOS) – culdolaparoscopie * * Vaginalní port: –insuflace –visualizace –operování –extrakce Budoucnost chirurgie 2 * Transluminální endoskopická chirurgie s využitím přirozených tělních otvorů Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) –bezjizevné abdominální operace s použitím endoskopu zavedeného do přirozených tělních otvorů(ústa, žaludek, střevo, urethra, anus, vagina, moč. měchýř) –odpadají jakékoliv viditelné jizvy či incize –další významný technologický posun (podobně jako LSK v 90. letech minulého století Děkuji za pozornost kolektiv