Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA Všeobecné lékařství Semináře z gynekologie a porodnictví 2017 – podzimní semestr Dysplazie hrdla dělohy Ø incidence v populaci roste Ø z prekancerózy v karcinom za 10 - 15 let Ø dlaždicobuněčné vs. adenoprekancerózy v poměru až 80:1 Ø mladé vs. starší ženy Ø spinocelulární karcinom vs. adenokarcinom cca 5:1 CIN III ve zlazce Rozšíření bazální zóny epitelu: do 1/3, do 2/3, nad 2/3 Typické jaderné abnormality – viz patologie Porucha maturace epitelu Specifické perinukleární projasnění - koilocyty a) Dlaždicové Ø cytologie – LG SIL, HG SIL Ø Doplňující imunohistochemické metody: Protilátky proti Ki-67, proteinu p16 Ø mikroskopické změny: Ø CIN I (mírná), II (střední), III (těžká), CIS Dysplazie Ø CGIN = cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie LG CGIN HG CGIN včetně AIS Ø cca v 50 % CGIN se nachází složka CIN Ø obvykle náhodný nález při podezření na CIN Ø nejobávanější dysplazií čípku je AIS b) Žlázové - „mixed“ prekancerózy x Etiopatogeneze Ø DNA viry, čeleď Papillomaviridae Ø více než 130 genotypů HPV cca 40 specifických typů HPV s afinitou ke genitálu c) dle struktury DNA kódující Ø epiteliotropie, proliferační efekt a) dle tkáňové specifity - kožní vs. slizniční b) dle onkogenního potenciálu - LR (low risk) – 6, 11 (42, 43, 44) – benigní kondylomata - HR (high risk) – 16, 18, 31, 45 (33, 35, 39, 51) Ø klasifikace: (cervix, vulva, pochva, perianální oblast, penis) časné (E6,E7) a pozdní (L1) proteiny Přenos infekce Ø mikrotraumata, kontakt v místech přechodu epitelů – cervix (nosohltan, epiglottis, anus) Ø přímým kontaktem – nejčastěji pohlavní styk Ø nepřímá kontaminace Ø diskutovaný vertikální a peripartální přenos (matka – plod) Ø ID 3 měsíce (interval 1,5 - 8 měsíců) Mechanismus onkogenního působení Povrch – infekce bazálních buněk bazální membrány – virová DNA v epizomální formě v jádře buňky (E1,2,6,7) – replikace virové DNA (E6 a E7 se integrují do genomu) – tvorba virových partikulí (L1 a 2) – odlupující se buňky s infekčními viriony na povrchu Ø inaktivace tumor supresorových genů Ø 70-80 % celoživotní prevalence HPV infekce u žen Osud infekce Ø většinou tranzitorní charakter Ø průměrný spontánní clearingový čas 7 - 24 měsíců Ø perzistence HR HPV Ø věkem klesá prevalence HR HPV a roste incidence Ca cervixu 18 - 25 let – 25 % žen HR HPV pozitivní, Ca pod 2/ 100 000 35 let – 3-5 % žen HR HPV pozitivní, Ca 6/ 100 000 ü regrese, perzistence, progrese = infekce detekovaná více než jednou v období 6 a více měsíců Rizikové kofaktory Ø špatné socioekonomické podmínky Ø rizikové sexuální chování Ø časná koitarché Ø imunosuprese, imunodeficience Ø kouření Ø současné další STD Ø multiparita – změny TZ Ø dlouhodobé užívání HAK - změny lok. obranných mechanizmů – snadná infekce fragilního nezralého metaplastického epitelu Geografická distribuce Ca cervixu ØEvropa, S. Amerika, S. Afrika – typ 16 ØAsie – typ 18 Øsubsaharská Afrika – typ 45 ØStřední a Jižní Amerika – typ 31 ØČR - typ 16 (60-65 %) Ø - typ 18 (15-20 %) Ø - ostatní Ø - žlázové prekancerózy – typ 18 Formy infekce Ø LATENTNÍ Ø SUBKLINICKÁ Ø MANIFESTNÍ molekulárně biologická, spont. clearence detekovatelná jinak než makroskopicky klinicky makroskopicky vizualizovatelná Diagnostika d) Expertní onkogynekologické UZ vyš. Ø cílená biopsie pod kolposkopickou kontrolou Ke stanovení závěru vždy nutné!!! Ø diagnosticko – terapeutická konizace či cylindrická disekce Ø prebioptická a) OC b) Kolposkopie c) HPV testace - stěr z cervixu pomocí speciální odběrové soupravy - invazivní intracervikální tumor, TZ III Onkologická cytologie Ø odběr s nátěrem na sklo Ø Bethesda klasifikace - zhodnocení dlaždicových a žlázových bb., přítomnosti mikroorganizmů, endometriálních bb., jiných případných maligních elementů (metastáz) Ø nevýhoda – různé laboratoře = různé výsledky Ø odběr do tekutého média - možná současná HR HPV testace - komplexnost!!! - kvalita materiálu - hormonální stav pacientky - Interpretace nálezu včetně doporučení od cytopatologa pro klinika - popis tzv. jiných nálezů (např. odběr z pahýlu po hysterektomii) Zhodnocení dlaždicových buněk Ø typické dlaždicové buňky – NILM Ø atypické dlaždicové buňky Zhodnocení žlázových buněk Ø typické žlázové buňky - NILM Ø atypické žlázové buňky – AGC-NOS, AGC-NEO, AIS – NILM (negativní pro intraepiteliální lézi či malignitu) – ASC-US, ASC-H, LG-SIL, HG-SIL Kolposkopie Ø binokulární mikroskop Ø vyšetření „naživo“ vs. fotodokumentace a) Nativní b) Rozšířená Ø endocervikální Koganovo zrcadlo Ø 5 % kyselina octová Ø Lugolův roztok (Schillerova zk.) Ø Toluidinová modř (Collinsova zk.) Ø Barevný (zelený) filtr Kolposkopická klasifikace Ø hodnocení charakteristických dlaždicobuněčných změn hrdla vždy ve vztahu k transformační zóně TZ I - exocervix TZ II - exo i endocervix TZ III - endocervix Ø žlázové léze proximálněji v děložní hrdle - často nutná jejich vizualizace s nástroji Ø Normální nálezy O - originální epitel E - ektropium TZ – transformační zóna Ø Abnormální nálezy BE – bílý epitel L – leukoplakie, keratóza P – puntíčkování (hrubé, jemné) M – mozaika (hrubá, jemná) V – atypické cévy ATZ – atypická transformační zóna Ø Jiné nálezy Ulcerace, condylomata, zánět, polypy, endometrióza, deciduální změny SCJ – skvamokolumnární junkce Archive 4R4237PV f00000250 Případ č. 1 - 25 let, sekundipara, subj. bez obtíží Ø ektropium cervicis uteri – kolpo nesusp. Detail na dalším obrázku >> Archive 4R4237PV f00000251 Archive 4R4237PV f00000125 Případ č. 2 - 35 let, udává 3 měsíce nepravidelné špinění Ø biopticky spinocelulární karcinom čípku Archive 4R4237PV f00000823 Případ č. 3 - 40-ti letá, sekundipara Ø kolpo suspekce z high-grade leze – biopticky CIN II – stav po knips 2x Archive 4R4237PV f00000826 Případ č. 4 - 45 let, primipara, bez obtíží Ø metaplasie - kolpo nesusp. Archive 4R4237PV f00001788 Případ č. 5 -18 let, nuligravida, subj. občasný výtok Ø juvenilní ektopium – kolpo nesusp. Archive 4R4237PV f00000891 Případ č. 6 - 29 let, Tercipara, subj.: bez obtíží Ø ektropium s metaplasií – kolpo nesusp. Archive 4R4237PV f00000812 Detail na dalším obrázku >> Případ č. 7 - 41 let, tercipara, subj.: bez obtíží, biopsie: CIN III Ø bílý epitel s hrubou punktací – kolpo susp. high grade leze – biopticky CIN III Archive 4R4237PV f00000813 Archive 4R4237PV f00000270 Po aplikaci Lugolova roztoku na dalším obrázku >> Případ č. 8 - 35 let, nulipara, subj.: bez obtíží Ø metaplasie - kolpo nesusp. Archive 4R4237PV f00000271 Archive 4R4237PV f00000207 Po aplikaci Lugolova roztoku na dalším obrázku >> Případ č. 9 - 50 let, primipara, subj.: neprav. špinění, biopticky CIN III. Ø bílý epitel s hrubou punktací – kolpo susp. Z high grade leze – biopticky CIN III. Archive 4R4237PV f00000210 Archive 4R4237PV f00000132 Případ č. 10 - 65 let, tercipara, subj.: bez obtíží Ø polyp v hrdle – kolpo nesusp. Terapie Ø LG léze - observace Biopticky ověřená LG léze exocervixu (ATZ I) lze na hranici postupu lege artis ošetřit kryodestrukcí, laservaporizací, diatermokoagulací. Ø HG léze • Konizace Chirurgické odstranění léze a další dispenzarizace! Cold knife, nůžkami, vysokofrekvenčním el. proudem (LEEP, LOOP, LLETZ, NETZ, SWETZ), laserová, kombinované techniky • Cylindrická disekce - Skalpelem, NETZ, laserová LETZ LETZ2 konizacejehlou cyldisendocerv Prevence Ø primární Ø sekundární Gynekologické preventivní prohlídky založené na OC Zamezení přenosu HPV infekce - KONDOM Profylaktická vakcinace proti HPV – Silgard, Cervarix Ø Děkuji za pozornost