Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA Všeobecné lékařství Semináře z gynekologie a porodnictví 2017 – podzimní semestr Poruchy délky trvání těhotenství I. Rejdová paint Poruchy délky trvání těhotenství I. Rejdová logo_mu Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. Semináře z gynekologie a porodnictví Všeobecné lékařství, stomatologie 2014-2015 FN Brno_modra_obdelnik paint Potrat (abortus) - definice I zUkončení těhotenství, při němž: z z z - plod neprojevuje ani jednu ze známek života y a porodní hmotnost je nižší než 500g y paint Potrat (abortus) - definice II z Ukončení těhotenství, při němž: z - jde o afetální plodové vejce, zmlklé plodové vejce z - z děložní dutiny bylo získáno těhotensky změněné endometrium z z - ukončení ektopického těhotenství z - umělé ukončení těhotenství paint Určení délky gravidity z z- stanovení termínu porodu - Naegeleho pravidlo z PM + 7 dní – 3 měsíce z - gravidometr z - dle oplozující soulože z - dle termínu ET z - dle UZ ve 12. t.g. z - dle pohybů plodu paint Rizikové faktory a příčiny 1. Epidemiologické faktory • s počtem gravidit • „reprodukční kompenzační faktor“ • výsledek minulé gravidity: • věk matky £ 19, ³ 35 paint Rizikové faktory a příčiny 2. Genetické faktory 50 % v I. trimestru - 75% do 6. t.g 40% do 12 t.g. 20 % ve II. Trimestru trisomie 52% polyploidie 26% monosomie X 15% věk matky, škodliviny zevního prostředí paint Rizikové faktory a příčiny 2. Genetické faktory molekulární mutace v mutace genů v metabolické vady v mutace v hlavním histokompatibilním systému (MHC) v poruchy protoonkogenů a onkogenů paint Rizikové faktory a příčiny 3. Anatomické poruchy - vrozené děložní malformace - porucha spojení Műllerových vývodů (0,1 % ženské populace) 15 - 30 % pac. s hab. potrácením II. trimestr - inkompetence čípku - intrauterinní adheze (Ascherman sy.) - děložní myomy paint Typy děloh s nedostatečným spojením Müllerových vývodů OBR8 paint Hypoplastická děloha - synechie OBR4 paint Uterus bicornis OBR6 paint Uterus – normální tvar OBR7 paint Uterus arcuatus + incompetentia cervicis uteri OBR9 paint Uterus subseptus OBR10 paint Uterus subseptus OBR11 paint Uterus bicorporeus unicollis OBR12 paint Uterus bicorporeus unicolis OBR13 paint Uterus bicorporeus bicollis OBR14 paint Uterus unicornis OBR15 paint Incompetentia cervicis uteri OBR17 paint Intrauterinní synechie OBR18 paint Aschermanův syndrom - neúplný OBR19 paint Rizikové faktory a příčiny 4. Endokrinní příčiny - defekt luteální fáze – nedostatek P Pokles progesteronu - příčina ? následek? Ab 20 - 60 % žen ve fertilním věku. - těhotenská hypersekrece LH často PCO - diabetes mellitus -subklinická dysfunkce štítné žlázy - paint Rizikové faktory a příčiny 5. Chronická onemocnění matky - porucha funkce nadledvinek - hypertense - poruchy krevní srážlivosti - avitaminózy - choroby ledvin - kardiopatie - - paint Rizikové faktory a příčiny 6. Infekční onemocnění Intraovulární infekce - ureaplasma, mycoplasma, chlamydie, - toxoplasma - herpes, rubeola - chronická infekce, asymptomatická, neléčená - přestup na plodové vejce Akutní horečnatá onemocnění matky paint Rizikové faktory a příčiny 7. Syndromy antikardiolipinových pl. (ACA) Antikardiolipin IgG a IgM protilátky - srážecí mechanizmy- 15 % úspěšných gravidit Ab II. trimestr = 1. manifestace ACA IUGR, preeklampsie, SLE paint Rizikové faktory a příčiny 8. Poruchy materno - fetálních alloimunních vztahů Populární teorie, T-lymfocyty, (MHC-hlavni histokomp.komplex.) imunitní mechanismy matky blokovány specifickými protilátkami = úspěšná gravidita paint Rizikové faktory a příčiny 9. Životní prostředí - kouření, alkohol, návykové látky - fyzikální vlivy (ionizační záření, elektrický proud) - fyzické trauma (chronické otřesy, pád, únava) ¯ - anestické plyny, formaldehyd, olovo, - etylenoxyd paint Rizikové faktory a příčiny 10. Psychické vlivy - úzkostné pacientky - opakované potraty v anamnéze paint Hrozící potrat - abortus imminens - slabé krvácení z hrdla – příčinou bývá setrvačnost menstruačního krvácení -bolesti v podbřišku Počínající potrat – abortus incipiens - děj nezvratný - krvácení se zesiluje - děložní kontrakce pravidelné Probíhající potrat – abortus in cursu - rozšiřování hrdla děložního - odchod částí plodového vejce Klinika raného potratu paint Úplný a neúplný potrat - abortus completus, incompletus - plodové vejce se potratí celé, nebo jeho části zůstanou zadržení v děloze – riziko infekce Zamlklý potrat – missed abortion - odumřelé plodové vejce nevyvolá kontrakce děložní, ale zůstává zadržené v děloze Klinika raného potratu paint - anamnéza - gynekologické vyšetření - sledování hladin HCG, E2, Progesteronu - ultrazvukové vyšetření Diagnóza paint - hospitalizace, klidový režim - gestageny - hemostyptika, magnesioterapie , trankvilizéry - širokospektrá antibiotika při známkách infektu - - revize dutiny děložní - antianemika dle hodnot KO - anti-D globulin Rh negativním ženám Léčba paint Extrauteriní gravidita zK implantaci blastocysty dojde mimo dutinu děložní z z vejcovod v 98% z ovárium z omentum z střevo z hrdlo děložní z zFrekvence : 1:80 až 300 nitroděložních těhotenství z z paint Extrauterinní gravidita y yEtiologie : zzavedené nitroděložní tělísko IUD zvrozené vady struktury vejcovodu , hypoplasie tub zporuchy tubární motility zperitubární adhese zstavy po tubární mikrochirurgii zendometriosa zgravidita po IVF z paint Extrauterinní gravidita yPostižení tub: y zampulární část 80% gravidit zistmická část 10-20% gravidit zintramurální část 2-5 % gravidit zfimbriální gravidita vzácná z z paint Extrauterinní gravidita zVývoj tubární gravidity : z zTubární potrat do dutiny břišní - provázený krvácením do dutiny břišní i z rodidel z zRuptura tuby – krvácení intenzivní, nástup příznaků rychlý z zResorbce plodového vejce – vzácné, asi v 10% případů, diagnosa se potvrdí LSK průkazem hematosalpingu a klesajícím titrem HCG z zDonošení gravidity –výjimečné – blastocysta se primárně usídlí v tubě, postupně se vypudí, ale placenta zůstává v tubě. Plod nutno vybavit laparotomicky z paint Extrauterinní gravidita z Příznaky- klasická triáda : zAmenorrhoae s následným opožděným a slabým krvácením z zAbdominální nebo pánevní bolest, která je asi u 25% pacientek lateralizovaná, asi 15% pacientek nemá žádnou bolest z zRezistence a palpační bolest v oblasti postižených adnex z paint Extrauterinní gravidita zDalší příznaky: zNejisté známky gravidity – ranní nausea, zvracení zProsáknutí dělohy, napětí v prsou zPeritoneální příznaky až hemorrhagický šok z zDiagnostika : zAnamnéza zGynekologické vyšetření zUZ vaginální zDynamické sledování HCG, E2, progesteronu zDiagnostická laparoskopie – vizualizace orgánů malé pánve paint Extrauterinní gravidita zTerapie : zZávisí na stadiu a lokalizaci extrauterinní gravidity z zLSK salpingectomie zIncize tuby a exprimace moly s hemostázou elektrokoagulací zIntratubární aplikací PGF2 alfa paint Anatomické poruchy - vrozené děložní malformace metroplastika ?, resekce septa, partus praemat. - inkompetence (mimo graviditu - vnitřní branka > 9 mm) - Aschermanův sy. hysteroskopická lyse adhezí, IUD - 6 týdnů, ATB - myomy - GnRH, ablace Léčba paint Endokrinní příčiny a chronické choroby - není průkaz, že progesteron snižuje riziko ab - kompenzace DM - kompenzace thyreopathií - plánování gravidity u pacientek s chronickými chorobami po předchozí kompenzaci Léčba paint zDěkuji za pozornost