Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA Všeobecné lékařství Semináře z gynekologie a porodnictví 2017 – podzimní semestr Diabetes mellitus v těhotenství ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Diabetes mellitus v těhotenství Gynekologicko – porodnická klinika Masarykova univerzita FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA fnb nove logo logo_mu L. Hruban, R. Gerychová Semináře z gynekologie a porodnictví Všeobecné lékařství, stomatologie Školní rok 2014/2015, podzim ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 DEFINICE: Skupina metabolických poruch s projevy hyperglykémie vlivem: - nedostatečné sekrece insulinu - zvýšení insulinové rezistence - kombinací obou těchto faktorů S důsledky na změny v metabolismu: -sacharidů, lipidů, proteinů → Vznik strukturálních a funkčních patologií orgánů. logo_mu fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 KLASIFIKACE: §preexistující diabetes typ I – insulin-dependentní (IDDM) (10%) typ II – non-insulin dependentní (NIDDM) (90%) § gestační diabetes (GDM) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Potenciálně vysoké riziko rozvoje diabetu u lidí s diabetem u jednoho či u obou rodičů Prediabetes - období předcházející vývoji diabetu, retrospektivní dg. Latentní diabetes - se objeví jen ve stresových stavech jako v těhotenství (GDM) nebo při podání kortikosteroidů Chemický diabetes - abnormální glukózo toleranční testy bez symptomů Klinický diabetes – abnormání testy se symptomy diabetu fnb nove logo FÁZE DIABETU: ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Preexistující diabetes § terapie humánním insulinem § intenzifikovaný režim (glykémie, HbA1c) § renální funkce (urea, kreat. clearance, proteinurie) § oční pozadí (2x↑ riziko progrese rethinopathie) § metabolismus (hypoglykémie x ketoacidósa) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 KONTRAINDIKACE TĚHOTENSTVÍ 1.Těžká nefropatie 2. Neovlivnitelná hypertenze 3. Neléčitelná proliferativní retinopathie 4. Aktivní koronární onemocnění fnb nove logo Preexistující diabetes ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Těhotenství působí na organismus diabetogenně: Zvýšenou produkcí insulinových antagonistů (lidský placentární laktogen, placentární insulináza, kortizol, estrogen, progesteron) Zvýšenými požadavky organismu na produkci insulinu jakožto růstového hormonu Snižuje se renální práh pro vylučování glu ledvinami (úspěšnost terapie a dávkování insulinu nelze hodnotit stanovením koncetrace glu v moči) fnb nove logo TĚHOTENSTVÍ A ZMĚNY V ORGANISMU: ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Gestační diabetes (GDM) Skupina Glukóza nalačno 2 hodiny po jídle Léčba A1 < 5,3 mmol/l < 6,7 mmol/l Dieta A2 > 5,3 mmol/l a/nebo > 6,7 mmol/l Dieta a insulin - je přímo vázaný na těhotenství, kdy vzniká - významná role placenty Třída A dle White – asymptomatický diabetes s abnormálním glukózo tolerančním testem fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Gestační diabetes (GDM) § intolerance sacharidů v souvislosti s těhotenstvím § druhá polovina těhotenství § incidence Evropa 3-5% (EAPM, Working Group on Diabetes end Pregnancy, 2006) ↑ incidence USA 7% (The Nation´s Health, Oct.2008) § fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Screening GDM – doporučení dle rizika nízké riziko (volba provedení oGTT) § negativní RA, OA § < 25 let § hmotnost BMI < 25 § negativní porodnická anamnéza § střední riziko (24.-28.týden) § oGTT (diagnostický test) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Screening GDM – doporučení dle rizika vysoké riziko ( oGTT ihned, opakovat vyš. ve 24-28.týdnu ) § obesita § kortikoterapie § pozitivní RA, OA fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Doporučený postup ČGPS (2006) § screening všem těhotným § § oGTT - glukosa 75g (100g USA) § glykemie nalačno < 5.6 120min < 7.7 kontroverze – oGTT …norma 5,5 - 8,8 - 7,7 fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Rizika pro matku § abort § předčasný porod § preeklampsie (hypertenze, nefropathie – 30%riziko) § infekce (uroinfekce, kůže, vaginální mykosa) § ↑ frekvence SC (↑ mortalita, morbidita) § porodní traumatismus § diabetes po skončení gravidity (30%) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Rizika pro plod § vývojové vady ..1/33 plodů (Currie D., The Nation´s Health Oct 2008) §↑ 2-4x perinatální morbidita/mortalita § intrauterinní smrt plodu (36.týden) § makrosomie plodu (4000, resp.4500g) § porodní traumatismus § fetální hyperinsulinémie → chronická hypoxie § organomegalie, placentomegalie § postnatální morbidita fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Vývojové vady plodu diabetická embryopathie § srdeční vady (8.-10.týden) § CNS (4.týden) § rozštěpové vady (obličej, NTD) § GIT § uropoetický trakt § končetinové defekty (sy kaudální regrese) (16.-18.den) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Diabetická embryopathie § VVV 006 p1010043 A CPG1_66 CPG1_68 VVV 013 Snímek 106 fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Diabetická fetopathie § § komplexní problém § mateřská hyperglykémie ↑ produkce inzulinu ↑ insulin-like growth factor ↑ leptinu ↑ syntéza glykogenu ↑ lipogeneze ↑ proteosyntéza……makrosomie plodu fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Diabetická fetopathie makrosomie plodu (> 4500g, resp.> 90.centil resp. > 2SD) § porodní traumatismus - dystokie ramének - fraktury - paresa plexus brachialis § postnatální morbidita fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Diabetická fetopathie IMG_0009 fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Diabetická fetopathie P1000554 P1000559 OLISAROVA_2 fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Diabetická fetopathie § typický vzhled plodu - makrosomie - pletora - cushingoidní vzhled § nadměrná porodní hmotnost § organomegalie : srdce, plíce, játra, nadledviny, thymus, slezina § mozek, ledviny normální velikosti § placentomegalie § fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Management prenatální péče § ambulance rizikového těhotenství § frekvence kontrol § ultrazvuk § well-being plodu (kardiotokografie, Doppler) § perinatologické centrum (JIP) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Ultrazvuk § stanovení gestačního stáří (datace gravidity) § screening VVV I.trimestr (11.-14.týden) II.trimestr (18.-23.týden) fetální echokardiografie § sledování růstu plodu (AC, 3-6 týdnů) § dynamické sledování stavu plodu (Doppler, biofyzikální profil) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Ultrazvuk § image011 image009 image007 image004 image006 © www.centrus.com fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Management prenatální péče a vedení porodu § časný záchyt těhotenských komplikací (hypertenze, preeklampsie) § tokolýza (betamimetika !!) § riziko předčasného porodu (kortikoidy !!) § § časování termínu porodu (kontroverze) § vedení porodu (kontroverze) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Terapie v těhotenství dietní opatření (idividuální nutriční poradenství) §kalorický příjem §složení stravy (35-45% sacharidy, 20-25% proteiny, 35-40% tuky) §rozložení stravy během dne (6-7x) §důsledná edukace pacientky § doporučení fyzické aktivity § selfmonitoring glykemií (denně, týdně) § farmakoterapie (insulin, PAD) prevence komplikací u matky i plodu fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Terapie v těhotenství § dieta § insulin (humánní, analoga) § PAD - glyburide (Glucobene, Maninil) ↑sekrece insulinu (Langer et al., 2000) - metformin ↑ senzitivita insulinu - acarbosa ↓vstřebání sacharidů v tenkém střevě indikace: pozdní diagnostika GDM (30.-33.týden) doplněk terapie … kontroverze fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 čas glykemie (mmol/l) nalačno 5,6 1 h po jídle 7,2 - 7,8 2 h po jídle 6,6 Cíl terapie glykémie nalačno a postprandiálně fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Novorozenec diabetičky symptomy neonatální morbitidy § polycytémie (sy hyperviskozity) § RDS (sy hyalinních membrán) § hypoglykémie § hypokalcémie, hypomagnesémie, hyperbilirubinémie fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Postpartální péče preexistující diabetes § návrat k původnímu režimu (↓ dávek insulinu) § konzultace ošetřujícího diabetologa § podpora laktace § gestační diabetes (GDM) § individuální poradenství (věk, rizika, glykémie) § dietní režim (terapie insulinem ex) fnb nove logo ppt_Hintergrund_neu_grau znak110_med-2 Závěrem § nárůst počtu těhotných s diabetem § kvalitní diabetologická péče (edukace, důsledná kompenzace) § kvalitní porodnická péče (feto-maternální specialista) § perinatologické centrum (neonatologická JIP) § ÚZKÁ MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE § fnb nove logo