Poruchy příjmu potravy PPP MUDr. Václav Krmíček, Irena Komárková Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Rozdělení PPP • •Mentální anorexie (MA) •Mentální bulimie (MB) •Atypická MA či MB • •Psychogenní přejídání • Mentální anorexie - chování •Restriktivní typ MA –restrikce stravy: držení diet, zmenšování porcí, období hladovek •Purgativní typ MA –příjem jídla následovaný vyvolávaným zvracením, zneužíváním laxativ, anorektik či diuretik –střídají se období omezování stravy s obdobím přejídání – – Mentální anorexie - chování •Další symptomy –zvýšená fyzická aktivita –kontrolování postavy •prohlížením se v zrcadle, opakovaným vážením anebo naopak vyhýbání se zrcadlu a vážení –zvýšené zabývání se jídlem •přísná pravidla ohledně příjmu potravy: počítání kalorické hodnoty jídel, jedení v přesných časových intervalech •vaření pro členy domácnosti – Mentální anorexie – specifická psychopatologie •Strach z tloušťky a z přibývání na váze –i při těžké podvýživě –stanovení si nízké cílové váhy –výčitky po jídle – •Zkreslené vnímání tělesného schématu –přeceňování váhy a tvaru těla –zvl. hýždí, břicha a stehen • Mentální anorexie – obecná psychopatologie •Výkyvy nálady –omezení sociálních kontaktů –narušeno je soustředění – •Osobnostní rysy narcismu a perfekcionismu –pacienti popírají závažnost příznaků –tendence lhát a manipulovat s okolím • Mentální anorexie – dg.kritéria I MKN-10 •Tělesná hmotnost –15% pod předpokládanou – či BMI pod 17,5 • •Snižování hmotnosti –restrikcí stravy – (restriktivní typ) –zvracení či užívání laxativ, diuretik, anorektik (purgativní typ) • • – Mentální anorexie – dg.kritéria II MKN-10 • •Psychopatologie –intenzivní strach z tloušťky –porucha vnímání vlastního těla •negativní emoční hodnocení vlastního těla –stanovení si nízké cílové váhy – – Mentální anorexie – dg.kritéria III MKN-10 •Endokrinní porucha –amenorhea (vyjma užívání HAK) – chybění 3 po sobně jdoucích menstruací •primární amenorhea •sekundární amenorhea –ztráta sex. zájmu a potence –opoždění či zastavení vývoje sekundárních pohlavních znaků u prepubertálních pac. –změny hladin sérových hormonů •↑ kortisol •sekundární hypotyreóza • Mentální anorexie - epidemiologie •Celoživotní prevalence –0,5-2,2% u žen –0,3% u mužů – •Mnoho případů klinicky nerozpoznáno –odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno jen 45% pacientů – •Vývoj –rozvoj mezi 12-15 lety –1. hosp. nejčastěji mezi 15 a 19 lety –někdy hosp. již od 9 let Mentální anorexie - osobnostní rizikové faktory • • •Perfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být): –nízké sebevědomí –výkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce) – •Neurotická a introvertní í osobnost –zvýšená úzkostnost, vnitřní nejistota – •Nespokojenost s vlastním tělem, kult štíhlosti Mentální anorexie - sociální rizikové faktory • •Opakované vystavení nepříznivým životním událostem –typická rodinná konstelace •dominantní a hyperprotektivní matka •emočně vzdálený a pasivní otec –vleklé problémy v rodině –tlak na výkon –rivalita se sourozencem – Mentální anorexie – psychosociální příznaky • •Postupný a nenápadný začátek –omezení sociálních kontaktů –zvýšené zabývání se jídlem •vaření pro členy domácnosti •počítání kalorických hodnot jídel –výkyvy nálady, podrážděnost –snížená schopnost soustředit se – Mentální anorexie - průběh • •Průběh variabilní –epizoda s úzdravou •úplná remise 19% –epizody opakující se mnoho let •parciální remise až 60% –dlouhodobý chronifikovaný průběh •nepříznivý invalidizující průběh 21% – •Mortalita –> 10% (maligní arytmie, dokonané suicidum) – Mentální anorexie - komorbidity • •Depresivní syndrom –sekundární příznak podvýživy • •Úzkostné poruchy • •Obsedantně kompulzivní porucha –vtíravé a ovládavé myšlenky na udržení podváhy –nutkání cvičit s excesivním cvičením Mentální anorexie - zdravotní komplikace I • •Nepřítomnost pocitů –sytosti •neschopnost rozlišit dávku potravy –hladu –pocitů únavy –snížená citlivost k bolestivým podnětům – •Korová atrofie –porucha kognitivních funkcí („nutriční encefalopatie“) s emoční labilitou Mentální anorexie - zdravotní komplikace II •Kožní projevy –akrocyanóza, zimomřivost • chladná, fialově zabarvená akra –padání vlasů, suchá kůže a lámavé nehty –lanugo (tváře, trup) –Russelovo znamení •okrsky hyperkeratotické kůže na hřbetech prstů a dorzu dominantní ruky –dolíčkující edémy DKK • z hypoproteinémie, až pozdní nález – • Mentální anorexie - zdravotní komplikace III • •Kardiovaskulární systém I –bradykardie při vagové hyperaktivitě •u 94% pac. •až 28 tepů/min •50% pod 40 tepů/min –snížená odpověď na fyzickou zátěž •snížená odpověď katecholaminů •snížená exprese adrenergních receptorů na srdci –v důsledku sekundární hypotyreózy •menší zvýšení tepové frekvence Mentální anorexie - zdravotní komplikace • •Kardiovaskulární systém II –posturální hypotenze –snížená hmotnost myokardu –riziko maligní arytmie či akutního srdečního selhání •zvl. u purgativního typu MA –riziko minerálové dysbalance •příčina 1/3 úmrtí • Mentální anorexie - zdravotní komplikace V • •GIT –hypomotilita se zpomalením pasáže GIT •zpomalené vyprazdňování žaludku (pocit tíže) •zácpa a nadýmání •k úpravě motility dochází do 2 týdnů od navýšení příjmu potravy –zbytnění slinných žláz ze zvracení či hladu •parotitida –eroze zubů ze zvracení •ztráta skloviny a dentinu na povrchu zubů – umocněné čištěním zubů po zvracení – Mentální anorexie - zdravotní komplikace VI • •Hormonální - adaptace organismu –primární či sekundární amenorhea •způsobena narušenou sekrecí gonadoliberinu –infertilita, ztráta sexuálního zájmu a potence –změny hladin sérových hormonů •↑ kortisol •sekundrání hypotyreóza –snížení bazálního metabolismu –syndrom nízkého T3, normální či subnormí fT4 –normální hodnota TSH • T3 – trijodtyronin fT4 – volná frakce tyroxinu Mentální anorexie - zdravotní komplikace VII •Osteoporóza –neuroendokrinní útlum osteoblastogeneze a aktivace adipogeneze v kostní dřeni –↑ kortizolu přispívá k útlumu kostní novotvorby –nález u 50% pacientek na denzitometrii –léčba •spontánní úprava po navýšení hmotnosti •suplementace Ca a vit.D bez výraznějšího efektu Mentální anorexie - zdravotní komplikace VIII •Porucha pohlavního dospívání –perzistující infantilní stav •infantilismus sexualis •pubertas tarda –nekompletní forma •primární amenorhea •menarche tarda •Zpomalení či zastavení růstu –po navýšení váhy hormonální stimulace růstu Mentální anorexie - zdravotní komplikace IX •Mateřství –Perinatální komplikace •zvýšené riziko perinatální mortality •během těhotenství vyšší úzkostnost a deprese •častější poporodní deprese •vztahové problémy s novorozenci –Asistovaná reprodukce •1/3 až 1/2 klientek s PPP –často klientky potíže s PPP nepřiznávají –před zahájením by měla být vyléčena z PPP –někdy neujasnění vztah k těhotenství – chtějí vyhovět partnerovi • Mentální anorexie – dif.dg. •Onemocnění GIT –refluxní ezofagitida, gastritida –vředová choroba gastroduodena –choroby pankreatobiliárního systému –idiopatické střevní záněty –celiakie, potravinové intolerance •Malignity •Hypermetabolické stavy –hypertyreóza –Addinosova choroba –DM Mentální anorexie – léčba I • •Ambulantní –praktický lékař –ambulantní psychiatr –ambulantní psycholog –nutriční poradce – •Hospitalizace –při výrazné podvýživě (BMI až 10) –při somatických komplikacích (opakované mdloby) –při neúspěšné ambulantní péči – Mentální anorexie JIP - léčba malnutrice •Realimentace zahajovaná –50% denní dávky: prevence refeeding sy •Kombinovaná výživa –enterální •nasogastrická sonda •sipping: popíjení nutričních doplňků •snaha o p.o. příjem stravy –parenterální •systém „all in one“ (Kabiven) do centrální žíly Mentální anorexie – refeeding sy • •Vzniká rychlou realimentací –zvýšená sekrece inzulinu stimuluje vstup glukózy do buněk • Glu s sebou táhne do buněk fosfáty, K a Mg –spotřeba fosfátů na tvorbu ATP – •Nespecifické příznaky –zmatenost, agitovanost či únava –křeče, rhabdomyolýza –arytmie : riziko náhlé smrti, K-P selhání – •Prevence –laboratorní kontroly •sérum, odpady minerálů v moči/24hod –hradit P, K, Mg – Mentální anorexie – hospitalizace •Režim –strava 5-6x denně –víkendová propustka až po: •navýšení váhy (1kg/týden) •navýšení příjmu potravy –omezení pohybových aktivit – klidový režim – •Psychoterapie –individuální –rodinná –skupinová • •Farmakoterapie –léčba komorbidních poruch (afektivní, úzkostné) –nutriční podpora, doplnění minerálů a vitamínů • •Rehabilitace + ergoterapie –správné držení těla Mentální anorexie – farmakoterapie •Antidepresiva: mirtazapin, trazodon, SSRI –terapie depresivních poruchu, OCD, úzkostných poruch – •Anxiolytika: BZD –krátkodobě k překonání strachu z tlouťky, výčitek po jídle – •Antipsychotika –Olanzapin: u závažnějších těžko ovlivnitelných případů s např. excesivním cvičením, masivní úzkostí –Sulpirid: při pocitech plnosti po jídle – Mentální anorexie – psychoterapie I • •Individuální –poukázat a pomoci připustit si potíže, které popírají (náhled) –vztah k jídlu a vlastnímu tělu, práce se strachem –osobnostní a interpersonální problémy – •Rodinná –separační problematika –vztahové potíže – •Skupinová • •Psychoedukace –poukázat na somatické komplikace –vysvětlit růstový graf –edukace blízkých osob – Mentální anorexie – psychoterapie II •Nemoc udržující faktory –snaha nemoc zachovat pro •pocit jedinečnosti zvyšuje sebevědomí –ceněnou hodnotu štíhlosti –kontrolu nad jídlem (jsou v tom lepší než ostatní) •potřeba poutat pozornost (sourozenecká rivalita, rozvodová situace) • –strach z přibývání na váze •popírá hubnoucí chování •není schopna připustit svou štíhlost • –formální spolupráce •ke změně jsou ambivalentní •své postoje rychle a často mění •sdělují to, co se od nich očekává • Mentální anorexie – psychoterapie III •Změna jídelního chování závisí na osobnostní struktuře • –schopnosti zvládat stres a obtížné emoce – –zvládnutí nepřiměřených ambicí – –vyřešení vztahových problémů • • Mentální bulimie - chování •Bulimické epizody –záchvatovité přejídání •ztráta kontroly na příjmem jídla –následuje vyvolávané zvracení • •Obdobné chování jako pac. s MA –restrikce stravy, zneužívání laxativ –zvýšená fyzická aktivita, kontrolování postavy Mentální bulimie – dg. kritéria •Neustálé zabývání se jídlem –neodolatelná touha po jídle –epizody přejídání velkých dávek jídla – •Snaha potlačit „výkrmný“ účinek jídla –období hladovění –vyprovokované zvracení –laxativa, anorektika, diuretika – •Chorobný strach z tloušťky –váhový práh Mentální bulimie – epidemiologie •Celoživotní prevalence –1,1-2,8% u žen –0,1-0,2% u mužů – •Mnoho případů klinicky nerozpoznáno –odhaduje se, že praktickými lékaři je odhaleno – pouze 12% pacientů – •Počátek – mezi 16 a 25 lety (později než u MA) • Mentální bulimie – obecná psychopatologie •Impulzivní typ –Impulzivita - nedostatek rozvahy, jednají bez přemýšlení: •pocit snížené sebekontroly, nezdrženlivost •snaha redukovat nepříjemné pocity •sebeobviňování, stud – –sklony k •alkoholismu, užívání drog (časté předávkování) •sebepoškozování, suicidální pokusy •sexuální nezdrženlivost, drobné krádeže • –v anamnéze •větší deprese, afektivní labilita, hraniční porucha osobnosti •sexuální zneužívání – Mentální bulimie – psychopatologie •Kompulzivní typ: časté předchorobí MA –Perfekcionismus (aby vše bylo tak jak má být): •nízké sebevědomí •výkonové zaměření - být nejlepší (zhubly nejvíce) • –Obsedantně-kompulzivní osobnost (zvýšeně úzkostná, vnitřní nejistota): •myšlenky na jídlo •excesivní cvičení • –Nespokojenost s vlastním tělem, kult štíhlosti • Mentální bulimie – zdravotní komplikace •Minerálový rozvrat –excesivním zvracením, užíváním diuretik, přepíjením –tetanie, epileptoformní záchvaty –arytmie, náhlá srdeční smrt – •Zvracení –eroze zubů –esofagitida Mentální bulimie – léčba I •Velká část nevyhledá odbornou pomoc –hospitalizace až u závažnějších případů –přichází pro depresi, po parasuicidech – •Psychoterapie –častěji bývají motivování ke spolupráci –účinná KBT – Mentální bulimie – farmakoterapie •Antidepresiva –Fluoxetin (Deprex, Prozac, Fluzac) 60mg/den •samotná depresivní porucha 20mg/den –Fluvoxamin (Fevarin) 200mg/den: •samotná depresivní porucha 50mg/den •Účinek –snížení četnosti přejídání a zvracení –účinný na komorbidity (deprese, úzkostné poruchy) • • PPP – zneužívání laxativ •zneužívána k –léčbě chronické zácpy –snížení hmotnosti – •výskyt –přiznává 10% pacientů –odhadováno u 50% pacientů – •dělení laxativ –osmotická: zvětšením objemu podpoří peristaltiku •laktulóza –kontaktní: drážděním sliznice sníží vstřebávání •Sennový list, picosulfát (Gutalax, Laxygal) –při delším abusu akcentace zácpy – •léčba –nevysadit naráz •zhoršení zácpy, nadýmání, bolesti břicha •náhlý přírůstek hmotnosti z retence tekutin a solí s otoky –postupné snižování dávky –přechod z kontaktních na osmotická laxativa • • PPP u DM •2,3x vyšší riziko rozvoje PPP zvl. u DM I •projevem noncompliance v léčebném režimu DM –mentální anorexie •omezování dávek inzulinu i jídla –„diabulimie“(až u 30% DM I) •omezování dávky inzulinu s epizodami přejídání –váhový úbytek i přes větší příjem potravy •nevysvětlitelné hyperglykémie •polyurie, frekventní močení –psychogenní přejídání: 10-20x častější u DM •prevence –zaměřovat se na výběr potravin, ne jen omezování •ověřit že jídelníček obsahuje oblíbené potraviny –vyhnout se negativnímu emočnímu hodnocení • na „špatné“ potraviny a jídelní chování • používat pozitivní motivaci Psychogenní přejídání •Bažení (craving) po jídle a přejídání –trýznivý pocit ztráty kontroly nad příjmem jídla (sní velké dávky jídla během krátké doby) –pod vlivem maladaptivního zpracování stresových situací – •Bez kompenzačních mechanismů –nezvrací –necvičí –nehladoví (ale mohou neúspěšně držet diety) • Děkuji za pozornost • • • • • •Literatura –Papežová H et al.: Spektrum poruch příjmu potravy, Grada 2010 –Treasure J et al.: Eating disorders, Lancet 2010; 375:583-93 –WHO: Duševní poruchy a poruchy chování, Psychiatrické centrum Praha 2000 • •