Konzervační zubní lékařství a endodoncie speciálně připravená pro studenty s nutností samostudia pro zrušenou kontaktní výuku a nutností získat co nejvíce informací on-line MDDr. Denisa Kavříková 1 Co je konzervační ZL a endodoncie? Konzervační ZL - zabývá se prevencí a léčbou zubního kazu Endodoncie - je část stomatologie, která se zabývá prevencí a léčbou onemocnění zubní dřeně a periodoncia, studuje příčiny těchto onemocnění a následky 2 Co to je ZUBNÍ KAZ ØZubní kaz je lokalizovaný patologický proces mikrobiálního původu postihující tvrdé zubní tkáně https://books.google.cz/books?id=AL5aAgAAQBAJ&pg=PA45&lpg=PA45&dq=chemicko+parazit%C3%A1rn%C3%AD+te orie&source=bl&ots=uyUmyR8mlA&sig=ACfU3U0BK-B0EQRYe0C5pabh20SOaZ72xA&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjR1L_riZ foAhVGPcAKHQoeAKsQ6AEwCHoECAkQAQ#v=onepage&q=chemicko%20parazit%C3%A1rn%C3%AD%20teorie&f str 45-polovina str. 48 je volně přístupná on-line a až na některé drobnosti dostatečně vysvětluje problematiku 3 Teorie vzniku kazu Millerova chemicko parazitární teorie 1889 - dnes nejuznávanější teorie vzniku kazu - bakterie v DÚ metabolizují sacharidy za tvorby kyselin => demineralizace TZT a rozpadu organických substancí - 4 Obsah obrázku hra Popis byl vytvořen automaticky TZT= tvrdé zubní tkáně -připisoval kariogenní vlastnosti kokům, tyčinkám, vláknům -metabolismem sacharidů ze stravy těmito organismy vznikají kyseliny, které působí odvápnění TZT -do odvápněných míst pronikají proteolytické mikroorganismy a působí rozpad organických substancí -domníval se, že predisponující faktorem je i habituálně nečisté místo -připouštěl i celkové příčiny jako těhotenství, dědičnost, choroby ovlivňující sekreci slin a pH slin — 5 Habituálně nečisté místo=fisury, jamky, rýhy, místa pod maximální konvexitou zubu nad gingivou, mezizubní prostory tzn vše, kde se retinuje plak, zbytky jídla a je špatně přístupný samoočišťování Habituálně čisté místo= místo dobře přístupné samoočišťovacím mechanismům (slina, jazyk…) jako jsou řezací hrany, hrbolky Bakterie – kariogenní organismy :Streptococus (S. mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarius), Lactobacily, Aktinomycety, Fusobacteriea další Další teorie - Endogenně – pulpogenní fosfatázová teorie – CZERNYI (1932) - Sulfatázová teorie (exogenní) PINCUS (1944) - Parazitární teorie – Baumgartner a Fleishmann 6 Endogenně pulpogenní fosfatázová teorie CZERNYI 1932 Kaz začíná uvnitř zubu demineralizací dentinu účinkem fosfatázy Fosfatáza vznikající ve dřeni demineralizuje dentin Demineralizace pokračuje i do skloviny, která se začne rozpadávat Poruchy v nervových vláknech --> porucha v rovnováze F- a Mg2+ --> hromadí se fosfatázy a proteázy , které podporují vznik zk Sulfatázová teorie tkáně jsou poškozeny kys. sírovou při enzymatickém odbourávání kys. Chondroitinsírové Parazitární teorie průnik mikroorganismů neporušenou sklovinou, poté sekundární účinek kyseliny na sklovinu Rozdělení kazů Ødle času - akutní — - chronický — - zastavený — Ødle šíření- penetrující — - podminující — Ødle rozsahu - car. superficialis – ve sklovině, nezasahuje dentino-skl. hranici — - car. media – do zevního pláště dentinu — - car. pulpae proxima- do vnitřního pláště — dentinu, lze již očekávat postižení pulpy — - car. ad pulpam penetrans — Ødle topografického hlediska - korunky — - kořene — - kombinované — 7 Dobře popsané v učebnici Stomatologie od T. Dostálové dle odkazu na 3. slidu Ødle postižených TZT —- kaz skloviny —- kaz dentinu —- kaz cementu —- kombinované formy — Øzvláštní formy kazu — - kaz po ozáření — - profesionální kaz – chemici, cukráři —Pozor na zvýšený výskyt gastroesofageálního refluxu a pacientů s bulímií — 8 Ødle šíření - kaz penetrující- nejkratší cestou do dřeně - podminující- šíří se pomaleji a spíše pod dentino-sklovinou hranicí Ø z klinického pohledu - primární- dosud intaktní plochy - sekundární – u výplní - recidivující- pod stávajícími výplněmi (nemusí být pouze chyba lékaře, ale kavita se většinou nedezinfikuje a rezidua bakterií mohou znovu aktivovat zubní kaz) 9 Značení zubů •FDI systém — Rozdělíme chrup na kvadranty, kdy u stálého chrupu značíme 1-4 a u dočasného chrupu 5-8, začínáme vždy v horním pravém kvadrantu — — 10 11 Ošetření kazivých lézí dle Blacka —- I.Třída- kazy na okluzálních plochách molárů a premolárů —- II. Třída- kavity na aproximálních plochách molárů a premolárů —- III. Třída- kavity na aproximálních plochách řezáků a špičáků bez zasažení incizálních hran —- IV. Třída- kavity na aproximálních plochách špičáků a řezáků se zasažením incizální hrany —-V. Třída- kavity v gingivální třetině -labiálních, bukálních nebo linguálních ploch zubů - — 12 Vzhled a popis kavit https://is.muni.cz/el/med/jaro2018/ZLPR0232c/Vyukovy_manual_preklinika.pdf Klinické příznaky zubního kazu —Objektivní příznaky: -aspekcí- bělavá skvrna, většinou v krčkové oblasti, tmavá skvrna při prosvětlení frontálního úseku, hnědavá kavitované léze… -Rtg - projasnění, které je dáno demineralizací TZT -sondáž - ve fisurách cítíme „změklý“ dentin, v krčkových oblastech zdrsnění 13 —Subjektivní příznaky: —- zraňování měkkých tkání ostrými okraji léze — —- v kazivé dutině ulpívají zbytky potravy – to může dále způsobovat bolest jak mechanickou, tak chemickou (sůl,cukr) odezní po odstranění podnětu — —- bolest i na termické podměty- odeznívá s podmětem — 14 Terapie zubního kazu -fluoridace -pečetění- -preventivní výplně -výplně -extrakce 15 Pečetění= zalití fisur, rýh,jakem.. plastickým materiálem za účelem zamezení retence bakterií a jejich produktů. Nejčastěji u dětí s čerstvě prořezanými moláry, které mají velmi hluboký fisurální komplex špatně přístupný čištění Preventivní výplň= malý kaz se vypreparuje pouze v jeho rozsahu, ošetří se výplňovým materiálem (kompozit, GIC) a zbytek fisurálního systému se zapečetí Výplňové materiály —Amalgám -slitina kovů se rtutí- rtuť (čistá, několikrát předestilovaná) — - slitina (kovový prášek-sféry, piliny, směs, sferoidy) —- složení: rtuť+ Ag, Sn,Cu,Zn,Au,Pt —- vlastnosti: neváže se k TZT — vodí teplo — mění objem — je křehký — koroduje — není estetický 16 Výplňové materiály shrnuty Mazánek „Zubní lékařství pro studující nestomatologických oborů“ str. 129-131 https://books.google.cz/books?id=oXBhDwAAQBAJ&pg=PA129&dq=amalg%C3%A1m&hl=en&sa=X&ved=0ahUKEwiW6pSX rpfoAhWyy6YKHSOaBPIQ6AEIQDAC#v=onepage&q=amalg%C3%A1m&f Toxicita amalgámu — Amalgam … znamená doslova smíchán se rtutí —- Objevena na konci 19. století v USA, kde nahradil zlaté tepané výplně —- Kumulativní efekt v organismu- zejména ledviny, játra, slezina —- Nejhorší aerosol při odvrtávání starých výplní —- Není náročný na zpracování, bakteriostatický efekt — — 17 —Kompozitní výplňové materiály — —- Chemicky vázaná kombinace vhodného síťovaného —polymeru s anorganickým plnivem — §Organická fáze- pojivo : monomery, kopolymery, inhibitory samovolného tuhnutí, iniciační systém, stabilizátory §Anorganická fáze- plnivo: mletý křemen — hlinito-křemičité sklo — pyrogenní dioxid křemíku — předpolymer — — - silany- spojení plniva a pojiva — 18 —Mechanismus tuhnutí: —Radikálová polymerace —aktivátor => iniciátor => štěpení dvojných vazeb => vznik polymerační sítě — —Rozdělení dle způsobu polymerace ØChemicky tuhnoucí (prášek-tekutina, pasta-pasta),tuhne po smíchání ØSvětlem tuhnoucí (v korpulích, stříkačkách), tuhne po osvícení ØSvětlem i chemicky 19 —Vlastnosti kompozit — —+ estetika, barevná stálost, biokompatibilní a chemicky stálý, poměrně dobrá mechanická odolnost — —- polymerační kontrakce, hydrofobní, nemá antikariogenní vlastnosti, velmi citlivý na techniku zpracování a hygienu 20 —Indikace: pečetění fisur, preventivní výplně, kavity III., IV. a V. tř., kavity I. a II. tř malého a středního rozsahu, eroze, klínové defekty, korekce tvarů zubů… — — Kontraindikace: malhygiena, hranice preparace subgingiválně, nemožnost zajištění suchého pracovního pole, špatné skusové poměry — 21 Skloinomerní cementy —Složení: -Organická část: polyalkenoátové kyseliny, kyseliny hydroxykarbonové -Anorganická část: reaktivní aluminium-silikátové sklo -Reakční medium: voda - -Cement vzniká acidobazickou reakcí-iontová výměna mezi kalciumfluorohlinito-křemičitým sklem a vodným roztokem polykyseliny => polyakrylát hlinito-vápenatý 22 —Dle tuhnutí: -Samotuhnoucí - ABR -Dual - fotopolymerace+ABR -Tri cure - +autopolymerace pryskyřičné složky - -Vlastnosti: specifická adheze k TZT, postupné uvolňování F iontů, citlivost k obsahu vody v prostředí, delší doba tuhnutí, příznivý koeficient tepelné roztažlivosti, podobná barva jako TZT - -Indikace: malé výplně I. Tř,V.tř, méně II.tř, tmelení, podložky, dostavby, provizorní výplně, pečetění.. 23 Lité výplně -Zhotovené mimo ústa pacienta —Dělíme: kovové — keramické — kompozitní — —I: velká destrukce korunky, kde nelze dostavět plastickou výplní, součást můstků, pacient nesnáší plastické výplně —KI: malhygiena, bruxismus, vady skusu 24 https://books.google.cz/books?id=v1FgBAAAQBAJ&pg=PA216&lpg=PA216&dq=kompozitn%C3%AD+materi%C3%A1l+z ubn%C3%AD+l%C3%A9ka%C5%99stv%C3%AD+slo%C5%BEen%C3%AD&source=bl&ots=br08_uB0MM&sig=ACfU3U2Gt-Ygh0H8P q1n-bxOhiva2F4DxQ&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiEpJ7LmJfoAhVCnVwKHUHnBg84ChDoATAFegQIChAB#v=onepage&q=komp ozitn%C3%AD%20materi%C3%A1l%20zubn%C3%AD%20l%C3%A9ka%C5%99stv%C3%AD%20slo%C5%BEen%C3%AD&f Propedeutika Mazánek str. 279 on-line Endodoncie morfo 25 Anatomie kořenového systému kořen kk 26 Anatomie kk je velmi složitá ramifikace, akcesorní kořenové kanálky, spojky… Pulpitis 27 Pulpitis acuta — Dělení - serosa — - purulenta —Pulpitis acuta serosa —- rozšířené cévy → průnik transudátu → edém —- v cévách leukostáza, objevuje se řídká leukocytární infiltrace — —Pulpitis acuta purulenta —- forma abscedující častější než flegmonózní —- vedle transudace se objevuje ložisková leukocytární infiltrace → reakce dřeně → demarkace nekrózou → tvorba vazivové membrány ohraničující absces 28 Pulpitis acuta —Klinické projevy: — -bolest vzniká samovolně -záchvatovitá -noční bolesti po ulehnutí -bolest má vystřelující charakter -nejde ji lokalizovat -termické reakce: serózní bolest na studené, purulentní studené mírní, teplé bolí-rozpíná plyny 29 Pulpitis chronica —Pulpitis chronica clausa — tvoří se chronické abscesy obklopeny zánětlivou infiltrací —Pulpitis chronica a tergo — průnik infekce opačně-z kořenového kanálku —Pulpitis chronica granulomatosa interna — v DD vzniká granulační tkáň, fibroblasty morfují v buňky s resorpčním charakterem —Pulpitis chronica aperta ulcerosa — otevřená DD- drážděná-vřed na povrchu —Pulpitis chronica aperta hypertrofica — otevřená DD, tvorba granulační tkáně, která polypovitě vyrůstá do kazivé léze 30 Pulpitis chronica a tergo –zejména u parodontitidy, kdy se infekce šíří přes apex, ale i akcesorní kanálky granulomatosa interna- nejčastěji u úrazů frontálního úseku 31 Pulpitis chronica aperta hypertrofica 32 Pulpitis chronica granulomatosa interna- vzniká zde vnitřní resorpce ve středním úseku s velkým rozsahem a je nutné již zub extrahovat Pulpitis chronica —Klinické příznaky: — -subj. většinou bez potíží! -obj. velký kaz, výplň, otevřena DD, hluboký parodontální chobot… -poklep: negativní -el. dráždění: práh lehce snížený -reakce na studené snížená či nereaguje 33 Terapie pulpitid —Medikamentózní se zachováním živé dřeně - hydroxid vápenatý, (kortikoidy, jsou udvané, ale nepoužívají se) -pouze u hyperémie či pulpitis acuta serosa partialis — —Odstranění pouze části dřeně -vitální amputace- hlavně u dočasného chrupu -mortální amputace- prakticky se neprovádí, též nejčastěji u dočasného chrupu — —Odstranění celé dřeně -Mortální extirpace u hemofiliků, alergie na — LA -Vitální extirpace — 34 Vitální amputace=odstranění zasažené části dřeně při parciální pulpitidě, kdy kořenovou část ponecháváme Při mortální amputaci se přiloží devitalizační vložka a je devitalizována celá dřeň, ale odstraní se pouze ta v cavum pulpae Mortální extirpace=odstranění odumřelé dřeně po přiložení devitalizační pasty. Vitální extirpace= odstranění pulpy po aplikaci lokální anestezie —Konzervačně-chirurgická léčba —- např. u zubů s vnitřním granulomem v apikální třetině kk (tzn. endodontické ošetření a resekce kořenového hrotu) — — —Chirurgická léčba —- extrakce 35 Periodontitis acuta —4 fáze 1)periodontální- hyperémie a serozní exudace v okolí apexu 2)enoseální- zánětlivé změny se šíří kostí až pod periost 3)subperiostální- subperiostální absces→ nekroza → šíření pod sliznici 4)submukózní absces —- Nebezpečí šíření do kolemčelistních prostor! —- Po odtoku exudátu přechod do chronického stádia — 36 https://books.google.cz/books?id=AL5aAgAAQBAJ&pg=PA45&lpg=PA45&dq=chemicko+parazit%C3%A1rn%C3%AD+te orie&source=bl&ots=uyUmyR8mlA&sig=ACfU3U0BK-B0EQRYe0C5pabh20SOaZ72xA&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjR1L_riZ foAhVGPcAKHQoeAKsQ6AEwCHoECAkQAQ#v=onepage&q=chemicko%20parazit%C3%A1rn%C3%AD%20teorie&f T. Dostálová str. 58 37 Z periodontální štěrbiny se šíří kostí a cestou nejmenšího odporu pod periost a následně vzniká submukózní absces. subjektivně objektivně poklep Termické a elektrické dráždění periodontální - pocit povystouplého zubu - lokalizuje bolest - gingiva beze změn - bez teplot, uliny normální pouze vertikálně nereaguje enoseální - bolest spontánní, na zatížení ↑ - pulsující -sliznice zarudlá -pohyblivý zub -↑t i uzliny vertikálně i horizontálně nereaguje subperiostální - bolest spontánní, na zatížení ↑ - malátnost, asymetrie obličeje - absces tuhý bez fluktuace - schvácenost,t, vertikálně i horizontálně nereaguje submukózní - bolest se zmírňuje, úleva - submukózní absces, asymetrie obličeje, fluktuace vertikálně i horizontálně nereaguje 38 39 Submukózní absces Periodontitis chronica —Příčiny vzniku ØInfekce - z infikované dřeně — - přetlačení při endo. oš. — - parodontálním chobotem — - krevní cestou ØTrauma - akutní — - opakovaná mikrotraumata ØChemické dráždění — - toxickými produkty zbytků pulpy — - iatrogeně 40 Periodontitis chronica Øvznik primárně chronicky či z akutní per. — Øgranulační tkáň v okolí apexu, která obsahuje fibroblasty, morfují na osteoklasty resorbující kost — Ødiagnostika : často náhodný nález — bez potíží — na termické podněty nereaguje — korunka může být žlutošedá — poklep i skus většinou neg. — ve vestibulu vyklenutí či ztráta kosti 41 —a) Periodontitis chronica diffusa — granulační tkáň se šíří spongiózou → neohraničený chronický zánět periodoncia — —b) Periodontitis chronica circumscripta — granulační tkáň má tendenci k vazivové přeměně → ohraničení procesu — —c) Periodontitis chronica granulomatosa progresiva — granulačí tkáň se šíří kostí za vzniku slizniční či kožní píštěle 42 43 Periodontitis chronica circumscripta 44 Zub 21 –změna barvy = usuzujeme na devitální zub, dále lze vidět píštěl do vestibula v okolí apexu. Terapie periodontitid —Konzervační ošetření Ø endodontické ošetření kořenových kanálků — —Chirurgické výkony doplňující konzervační ošetření ØIncize- u abscesů ØTrepanace alveolu ØPeriapikální exkochleace ØResekce kořenového hrotu ØAmputace celého kořene- u vícekořenových zubů ØReplantace Ø —Chirurgické ošetření ØExtrakce zubu 45 Fokální infekce odontogenního původu —Definice — —Souvislost mikroflóry dutiny ústní, mikroorganismů v zánětlivých ložiscích odontogenního původu a vzdáleného patologického stavu nebo celkového onemocnění 46 https://www.prolekare.cz/casopisy/ceska-stomatologie/2005-3/dentalni-fokalni-infekce-5595/download? hl=cs velmi dobrý zdroj! Příčina vzniku ØMetastatický efekt - krevní či lymf. cestou ØImunomodulační a imunotoxické působení — - antigeny bakterií DÚ v krevním řečišti vytvářejí s cirkulujícími protilátkami imunokomplexy, které se mohou vychytávat v některých cílových tkáních a působit nebo aktivovat místní patologický proces ØToxické působení — některé komponenty bakteriálních stěn gramnegativních i grampozitivních mikroorganismů působí jako pyrexiny a mohou se uplatnit v případech idiopatických subfebrilií, doprovázených často myalgiemi a artralgiemi 47 Zdroj fokální infekce v DÚ ØZuby podezřelé s poruchy vitality pulpy, gangrnózní ØParodontální choboty, abscesy ØDentitio dificilis, retinované zuby s folikulárním vakem ØPonechané zubní kořeny ØGingivitidy ØOdontogenní i neodontogenní cysty ØChronické Sinusitidy, sialoadenitidy, regionální lymfadenitidy, chronické tonsilitidy 48 Ložiska fokání infekce mohou způsobovat ØOnemocnění jiných orgánů -Subakutní bakteriální endokarditis, myokarditis, pyelonephritis, recidivující cholecystitis, retinitis, ekzémy, subfebrilie, únavový syndrom, neuralgie, vysoká sedimentace… — ØMístní zdroj infekce —- Při vzplanutí vzniká až sepse u pacientů se sníženou imunitou 49 Praktická otázka fokální infekce odontogenního původu má dvě roviny ØDiagnosticko- terapeutická — Řeší se zde otázka zjištění příčinné souvislosti orálního infektu a vzdáleného nebo celkového onemocnění a způsob a rozsah eradikace infekčních ložisek — ØProfylaxe možného distančního působení během výkonu — Nutno eliminovat bakterémii u těchto pacientů-atb před zákrokem 50 Diagnostika ØKlinické a laboratorní vyšetření —Klinické zubní vyšetření (i s uzlinami!) —Rtg —Anamnéza- časové souvislosti —Laboratoř- známky systémové odpovědi na zánětlivý proces, jako zvýšená sedimentace erytrocytů, leukocytóza, posun polymorfonukleární řady doleva, zvýšení hladiny a1-antitrypsinu, b2-makroglobulinu, známky revmatické aktivity, jako zvýšená hladina C-reaktivního proteinu, antihyaluronidázy a zvýšené hodnoty latex fixační reakce 51 Rozsah a forma kauzální sanace — 3 kategorie dle závažnosti ØLehké- ekzémy, uveitidy ØStřední- infekční endokarditidy, pacienti s autoimunitními chorobami, ØTěžké- onkologicky nemocný pacient před ozařováním orofaciální oblasti, před transplantacemi — —Dle onemocnění dochází následně k eliminaci fokální infekce, je však nutné ho co nejdříve ke stomatologovi odeslat!!! 52 — —Děkuji za pozornost — —POZOR! Sledujte poznámky pod slidy, obsahují doplňující informace, či odkazy na literaturu dostupnou na netu, abyste byli schopní samostudia online bez možnosti půjčení knih či materiálů od kolegů — —Pokud byste měli jakékoliv dotazy k dané přednášce, studijních materiálech atd, obracejte se, prosím, na mě pro plynulost komunikace ne pře is, ale na denisakavrikova@gmail.com — 53