PARODONTOLOGIE pro VL
MUDr. Hana Poskerová Ph.D.
Stomatologická klinika
FN u svaté Anny a LF MU v Brně
Apikální PERIODONTITIDA Marginální PARODONTITIDA
- následek zubního kazu - viz dále
Neplést, jedná se o dvě zcela rozdílná onemocnění
Parodont
• Gingiva
• Parodontální
ligamenta
• Kořenový cement
• Alveolární kost
Alveolární
kost
Parodontální
ligamenta
Cement
Sklovina
Junkční -
spojovací
epitel
Mezizubní
papila
Dentin
Sedlo papily
Gingivální
sulkus
• GINGIVA
• Volná gingiva (mezi a-b)
• Okraj marginální gingivy - a
• Sulcus gingivalis
• Dentogingivální spojení
• Interdentalní papila
• Připojená gingiva (mezi b – c)
• Mukogingivální linie c
• Alveolární sliznice d
a
c
b
d
Zdravá
gingiva
- růžová
- pevné konzistence
- dolíčkovaná
(stippling)
- nekrvácí
Sklovina
Pojivová tkáň –
supraalveolární vazy
Gingivální sulkus
Volná gingiva
Spojovcí epitel
Vrchol
alveolárního
septa
Dentin
Cement
Infraalveolární
vazy
• Sulcus gingivalis
• Spojovací epitel
(tj. junkční epitel,
dentogingivální
spojení)
Volná
gingiva
Připojená
gingiva
Mukogingivální
linie
Alveolární
sliznice
Pro ochranu krčkové části zubu je potřebná
1 - dostatečná šířka připojené gingivy (minimálně 2 mm)
2 - silný (tlustý) nebo střední fenotyp gingivy
• Fenotyp gingivy – silný, střední, tenký
U zubu 41 je nedostatečná
šířka připojené gingivy a
gingivální recesus (odhalený
krček). U postranních řezáků je
připojené gingivy dostatek.
U dolních špičáků připojená
gingiva zcela chybí,
u postranních dolních řezáků je
jí nedostatek - spojeno s
gingiválními recesy
Mělké dolní vestibulum
(nedostatečná šířka připojené
gingivy)
Tenký fenotyp gingivy,
gingivální recesus u zubu 41
– následek piercingu
• Úpony uzdiček
Fyziologický
Gingivální
Papilární
Papilou procházející
„Vysoký úpon frenula“
znamená, že je zřetelný
- tah frenula
- anemizace papily při tlaku na
frenulum
- pohyb papily a marginální
gingivy při tlaku na frenulum
• Gingivální recessy
- jsou primárně nezánětlivé
- jde o ústup marginální
gingivy (obvykle
vestibulárně, méně často
orálně) se zachovanými
papilami
- příčiny multifaktoriální,
kombinace více faktorů
- anatomické: nedostatek připojené gingivy - tenký fenotyp gingivy
nevhodná poloha zubu v alveolu (kořen příliš vestibulárně)
- chronické dráždění: horizontální technika čištění zubů, tvrdý
zubní kartáček, tak frenula nebo postranních tvářových řas,
piercing …
A – gingivální vlákna
supraalveolární část
B – parodontální vlákna
infraalveolární část
- Sharpeyova vlákna
- fyziologická přestavba
• Periodoncium
- soubor závěsných vazů
• Zubní Cement
- pokrývá povrch
kořene
- tloušťka 0,2 – 1 mm
- avaskulární
- histologicky více typů
Zdravý parodont – kost není
resorbovaná
- lamina dura (kompakta) je
přítomná
- vzdálenost cementosklovinná
hranice - vrchol septa je 1-2
mm
• Alveolární kost
zubní lůžko, interdentální
a interradikulární septa
- spongiózní kost, kompakta
oblast apexu - lamina cribrosa
Zdravý parodont
? ? ? ? ?
• Etiologie zánětlivých onemocnění parodontu –
gingivitis, parodontitis
• Exogenní faktory (lokální)
- zubní mikrobiální povlak
(hlavní faktor !!!)
- další lokální faktory: retenční
faktory plaku (zubní kámen…),
ortoanomálie, měkké tkáně …
- kouření
• Endogenní faktory (celkové)
- imunita
- systémová onemocnění
(diabetes mellitus, ...)
Retenční faktory plaku
• Povrch zubního kamene
• Převislé okraje výplní a korunek
• Stěsnání zubů
• Ortodontické aparáty,
protetické práce
Lokality, kde dochází k horšímu přístupu při čištění zubů
a tedy k větší kumulaci plaku
Retenční faktory plaku
• Vysoké úpony uzdiček
• Mělké vestibulum
Zubní kámen – retenční faktor plaku
Vzniká mineralizací plaku
- fosforečnan a uhličitan vápenatý
- mineralizační centra
- kalicifikace pelikuly
Složení
- 70 - 80% anorganických sloučenin,
- proteiny a sacharidy,
- inkorporované mikroorganizmy
Rychlost tvorby
- závisí na úrovni ústní hygieny a na kvalitě sliny
Zubní kámen
- NOSIČ PLAKU !!!
- zhoršuje provádění ústní hygieny
- defekty v epiteliální výstelce
• Supragingivální – koronární, fissurální,
gingivální
• Subgingivální – ve zdravém gingiválním sulku
nebo v parodontálním chobotu
Liší se - zdroj minerálů, lokalizace, barva,
tvrdost, diagnostika, způsob odstranění
Supragingivální zubní kámen
- Zdrojem minerálů je
slina
- Výskyt zejména v
oblasti vývodů
velkých slinných žláz
- Barva žlutá/béžová
- Méně tvrdý než
subgingivální
Subgingivální zubní kámen
Zdrojem minerálů je sulkulární tekutina, kámen je tmavě zbarvený
a tvrdší
Zubní mikrobiální povlak
• Měkký (pevně lpící) nános na povrchu zubů či
jiných pevných povrchů (zubní náhrady) v
dutině ústní
• Nelze odstranit sprejem
• Komplexní struktura – BIOFILM
- symbióza mikroorganizmů zvyšuje rezistenci
plaku
Zubní mikrobiální povlak
• Mikroorganismy (75 %) a produkty jejich
látkové výměny
• Intermikrobiální substance - matrix (25%)
- bakteriální (extracelulární polysacharidy)
a slinný původ (mukopolysacharidy, proteiny)
- kalcium, fosfor (mineralizace plaku)
Zubní mikrobiální povlak
• Složení a rychlost tvorby povlaku závisí na
- kvalitě ústní hygieny
- kvalitě sliny
- na charakteru stravy
- kouření
- imunitě (sIgA)
Dítě se špatnou ústní hygienou, ta je zhoršena
omezeným přístupem k lokalitě 31,41
- papilární úpon dolního frenula
- mělké dolní vestibulum v rozsahu 31,41
Zubní mikrobiální povlak
• koronární
• fissurální
• supragingivální - v gingivální oblasti,
ale nezasahuje do gingiválního sulku
• subgingivální
- gingivální sulkus zdravého parodontu
- parodontální chobot
(zde je povlak adherující na kořen zubu + „plovoucí povlak“ tj.
motilní bakterie + bakterie schopné invaze do měkkých tkání)
ZUBNÍ
MIKROBIÁLNÍ
POVLAK
PLAK
Fáze tvorby plaku
• Tvorba a vývoj pelikuly
• Osídlení pelikuly mikroorganizmy (primární a
sekundární kolonizátoři)
• Růst a zrání plaku
Fáze tvorby plaku
1. Fáze - získaná pelikula (1-10 μm)
- minuty, glykoproteiny
- slouží jako substrát pro kolonizaci
mikroorganizmy
pelikula
Fáze tvorby plaku
2. Fáze – kolonizace pelikuly (časní kolonizátoři)
hod až 2 dny, adhezivní receptory,
aerobní a fakultativní anaeroby osídlují pelikulu
G+ koky (Str. sanguis a mitis), G+ tyčky (Actinomyces),
3. Fáze – růst (pozdní kolonizace)
3. až 5.den, mikrokolonie, vazba na časné kolonizátory,
anaeroby, G+G– tyčky, fusobakterie (F.N.)
zvýšená lepivost plaku
4. Fáze – zrání
5. až 7.den, spirochety, fusiformní bakterie
ve zralém plaku je pelikula rozrušena enzymy
• soužití jednotlivých populací – komplexní
organizmus s cirkulačním systémem
• bakterie v biofilmu různými způsoby
komunikují (koagregace, adherence, vzájemné
poskytování živin a ochrana, výměna
genetického materiálu)
• tato symbióza dává dentálnímu plaku nové
vlastnosti a významně zvyšuje jeho odolnost
Zubní mikrobiální povlak - BIOFILM
• Porphyromonas
gingivalis
• Tannerella
forsythia
• Treponema
denticola
Parodontální PATOGENY
• Aggregatibacter (Actinobacillus)
actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Tannerella forsythia
• Treponema denticola
• Prevotella intermedia
• Fusobacterium nucleatum
• Peptostreptococus micros
schopné
invaze do
měkkých
tkání gingivy
Patogenita plaku vzhledem k tvrdé zubní
tkáni
• kariogenní mikroorganizmy (S. mutans)
• acidogenita plaku - směs organických kyselin
• tvorba extracelulárních polysacharidů
(dextrany, glutany, fruktany) zpevňují plak a
usnadňují agregaci bakterií
• tvorba intracelulárních polysacharidů
Patogenita plaku vzhledem k parodontu
1/ Přímé působení bakterií
a/ bakteriální produkty
- enzymy (proteázy, kolagenázy, hyalouronidázy)
- endotoxiny (lipopolysacharidy bakteriální stěny)
- exotoxiny (leukotoxin AAC)
- indol, skatol, čpavek, sirovodík
b/ invaze mikroorganizmů do tkání (AAC, PG, TF)
Patogenita plaku vzhledem k parodontu
2/ Nepřímé působení přes zánětlivé mediátory
- bakteriální antigeny senzibilizují buňky
imunitního systému a aktivují imunitní reakci
hostitele
- dochází k hypersekreci zánětlivých mediátorů
(zejména makrofágy), ty aktivují osteoklasty,
následkem čehož dochází ke kostní resorpci
Imunitní reakce
• Akutní nespecifická (zánětlivá) reakce
- velice rychlá, zánět
- PMNL - chemotaxe, diapedéza, adheze, fagocytóza,
microbicidní activita
- komplement
Imunitní reakce
• Specifická imunitní reakce
- rozeznání cizorodého antigenu
- specifická reakce zaměřená na konkrétní
antigen
• T lymfocyty – buněčná imunita
• B lymfocyty – protilátková imunita, po
kontaktu s antigenem se diferencují v
plazmatické buňky a produkují specifické
protilátky
Zubní biofilm a systémová onemocnění
Zánět není pouze lokální záležitostí parodontu, ale
bakterie a zánětlivé mediátory se dostávají do
systémové cirkulace
• Bakteriémie
• Zánětlivé mediátory (interleukiny, TNF alfa,
prostaglandiny …)
• viz http://www.efp.org/newsupdate/oral-health-
and-general-health
• Pokročilá parodontitida může zhoršit kompenzaci
diabetu a zvýšit glykémii u osob bez cukrovky
• Existuje závislost mezi závažností parodontitidy
a rozvojem diabetických komplikací
• Existuje zvýšené riziko vzniku diabetu u osob
s pokročilou parodontitidou
• Parodontologická léčba může
snížit hladinu HbA1c až 0,4%
9th European Workshop in Periodontology
“Periodontitis and Systemic Diseases” 2012
9th European Workshop in Periodontology
“Periodontitis and Systemic Diseases” 2012
• Parodontitida vede k bakteriémii, aktivuje imunitní
reakci organizmu a způsobuje systémový zánět
• Parodontitida zvyšuje riziko onemocnění
kardiovaskulárními chorobami
• Parodontologická léčba může
snížit systémový zánět (CRP)
a oxidační stress ve tkáních
a zlepšit tak stav cévního endotelu
• Orální mikroorganizmy a jejich produkty vstupují
do systémového oběhu matky a ovlivňují
vyvíjející se plod
• Těhotné s parodontitidou - předčasný porod, nízká
porodní váha, preeklampsie
• Parodontologická léčba
v těhotenství však nesnížila
významně výskyt těchto
komplikací
9th European Workshop in Periodontology
“Periodontitis and Systemic Diseases” 2012
• Mikroorganizmy způsobující respirační
onemocnění kolonizují dentální biofilm
• Dentální biofilm (rezervoár respiračních
mikroorganizmů) hraje roli při vzniku
nozokomiální pneumonie
u rizikových pacientů
během hospitalizace
• Prevence nozokomiální
pneumonie - zlepšení
ústní hygieny
9th European Workshop in Periodontology
“Periodontitis and Systemic Diseases” 2012
1/ Gingivitis
Zánět gingivy
- zarudnutí
- krvácení po podráždění
- edém (stippling vymizí)
- nedochází k resorpci
kosti
- reverzibilní při správné
léčbě a řádné ústní
hygieně
Gingivitida plakem podmíněná – 95% všech gingivitid !!!
Gingivitida spojená pouze s přítomností plaku
- bez jiných lokálních faktorů - s dalšími lokálními faktory
(převislé výplně, korunky, můstky, spony
náhrad, fixní aparáty ortodontické, stěsnání
zubů, ústní dýchání, tahy uzdiček...)
Gingivitis plakem podmíněná modifikovaná
celkovými faktory
• gingivitida v pubertě - hyperplastická juvenilní
gingivitis
• gingivitis v graviditě - gingivitis gravidarum
• gingivitida při diabetes mellitus
Gingivitis plakem podmíněná medikamentózně
modifikovaná
• poléková hyperplazie gingivy
- Blokátory kalciových
kanálů (nifedipin)
- Hydantoiny
(fenytoin)
- Cyklosporin
Gingivální léze bez účasti plaku (5 – 10%)
1. Gingivální léze specifického bakteriálního
původu
2. Gingivální léze virového původu
3. Onemocnění gingivy mykotického původu
4. Léze gingivy genetického původu
5. Gingivální projevy celkových stavů
6. Traumatické léze
7. Reakce na cizí tkáň
Gingivitidy bakteriálního, virového, mykotického
původu
• Bakt. – streptokoky, Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae
• Virové – herpetické (HSV, VZV)
• Mykotické – kandidóza, hluboké mykózy
Gingivostomatitis herpetica
Choroby gingivy vrozeného původu
• Idiopatická fibrózní hyperplazie gingivy (hereditární
gingivální fibromatóza)
• Převažuje tuhé kolagenní vazivo
• Samostatný symptom nebo kombinace
Gingivální projevy systémových chorob
• Mukokutánní choroby
orální lichen planus, pemphigus, pemfigoid, multiformní
erytém
Deskvamativní gingivitis při lichenu Deskvamativní gingivitis při pemfigoidu
„Hyperplázie“ gingivy u akutní leukémie
- dochází ke zmnožení
leukemických buněk
v gingivě
- ke vzniku ulcerací na
gingivě
Akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis
• náhle u celkově zdravých mladých jedinců
(17 - 25 let) - primární forma
• vždy akutní
• silně bolestivé
• spouštěcí faktory
• nekrotické papily
• po terapii hojení rychlé
• sekundární forma
(HIV, Leukemie,
agranulocytóza)
2/ Parodontitis
Zánět celého závěsného
aparátu zubu
- zánětlivá destrukce
spojovacího epitelu a
gingiválních vazů
- tvorba parodontálních
chobotů
- resorpce alveolární kosti
- ireverzibilní
Počínající parodontitis
• Symptomy nevýrazné
- krvácení z dásní při
podráždění
- edém gingivy
- zarudnutí gingivy
- sondáž do 6 mm
- mírná kostní resorpce
Středně pokročilá parodontitis
Pokročilá parodontitis
- hluboké parodontální
choboty přes 6 mm
- parodontální abscesy
- viklavost zubů
- posuny zubů
- ztráta zubů
- výrazná kostní resorpce
Pokročilá parodontitis
Parodontitis - klasifikace
Dříve
• Parodontitis chronická (dospělých, pomalejší progrese)
• Parodontitis agresivní (začátek u mladších, rychlá
progrese, významné zastoupení AAC)
• Nyní
Stadium I - IV (dle ztráty attachmentu)
Stupně A - C (pomalý, střední, rychlý postup)
muž 35 let
žena 72 let
Parodontitis
s agresivním
průběhem
Parodontitis
s pomalým
chronickým
průběhem
Parodontitida jako projev celkového onemocnění
• Většinou agresivní průběh, poruchy imunity, leukocytů, defekty
vazivové tkáně
• Velmi často postižení již v dočasné dentici - dříve název
prepubertální parodontitis
• Často vrozená/dědičná onemocnění (neutropenie, hypofosfatazie,
Downův syndrom, Papillon-Lefeverův syndrom,
Ehlersův-Danlosův syndrom, LAD syndrom)
CHLAPEC
11 LET
10%
10%
80%
Zdravý
parodont Parodontitidy s agresivním průběhem
Plakem podmíněná gingivitis +mírná až středně pokročilá parodontitis
Prevalence
zánětlivých
parodontopatií
90-95%
Terapie parodontopatií
• Cíl – restitutio ad integrum, nelze vždy
dosáhnout
• Gingivitidy
- reverzibilní
• Parodontididy
- ireverzibilní
- forma hojení – reparace nebo regenerace
• Gingivální recessy
- ireverzibilní
Obecné zásady terapie
• Léčba mechanická
(konzervativní – chirurgická)
• Medikamentózní
• Cílem
- odstranění zánětu
- zástava úbytku alveol kosti
- zamezení vzniku recidivy
- podpora regenerace
- zpevnění zubů s viklavostí
Průběh léčby
• Anamnéza + klinické
a rtg vyšetření
• Stanovení diagnózy
(předběžná diagnóza
a předběžná
prognóza)
• Definitivní dg.
• Přípravná fáze
• 1/ Iniciální fáze
• Kontrola
• (2/ Chirurgická fáze)
• Kontrola
• 3/ Rekonstrukce
chrupu
• Kontrola
• 4/ Udržovací fáze
Iniciální fáze terapie parodontu
• Cíl – odstranit zánět, zastavit progresi
• Hygienická fáze (motivace, instruktáž, kontroly ústní
hygieny)
• Odstranění retenčních faktorů plaku
• Odstranění supragingiválního zubního kamene
• Subgingivální ošetření
• Antimikrobiální terapie
(lokální – chlorhexidin; systémová – ATB pouze u
agresivních forem společně s mechanickou léčbou)
1a/ Edukace, motivace, instruktáž, kontroly
ústní hygieny
Instruktáž ústní hygieny – vždy individuální
• Zubní kartáček - metody
• Jednosvazkový kartáček
• Dentální nit
• Mezizubní kartáčky
• Zubní pasta fluoridační, antimikrobiální,
• Výplachy desenzibilizační
• Ústní sprcha – neodstraňuje povlak, stejně jako
ústní vody neodstraňují povlak
Zubní kartáček
• Malá hlavička
• Štětiny středně měkké nebo měkké
Techniky čistění zubů
• Fonesova metoda
- pouze u dětí
- vlákna kartáčku jsou postavena
kolmo k podélné ose zubů
- při postavení řezáků hranou na hranu
se čistí současně oba zubní oblouky
na bukální straně krouživými pohyby
- poté se při otevřených ústech čistí kruhovými pohyby nejprve
horní, a pak dolní zuby z orální strany
- následuje vyčištění okluzních plošek horizontálními pohyby
Techniky čistění zubů
• Chartersova metoda
- čištění se provádí vibračními pohyby směrem k dásni při
sklopení kartáčku pod úhlem 45° ke korunce zubu
• Modifikovaná Chartersova
- štětiny se umístí kolmo a jemně protlačují do vstupu do
mezizubních prostor
Techniky čistění zubů
• Stilmannova
metoda
°„od červeného
k bílému“
° roll metoda
- vlákna zubního
kartáčku se přiloží
pod úhlem 45° na
dáseň a provádí se
stírací pohyb
směrem k okluzi
Techniky čistění zubů
• Bassova metoda
° intrasulkulární metoda
- snopce vláken pod úhlem
45° k povrchu zubu
- vlákna naléhají na zub a
zároveň zasahují do
gingiválního sulcu a
dostávají se částečně i do
mezizubních prostor
- lehkým tlakem se
provádějí vibrační
pohyby
Metody čištění chrupu
• Stilmannova metoda
• Chartersova metoda
• Bassova metoda
Parodont poškozuje
- horizontální technika
- tvrdé kartáčky (štětiny)
- příliš vysoká frekvence
čistění zubů
- příliš abrazivní zubní pasty
- traumatizující techniky
u tenkého biotypu gingivy
(např. Bassova technika)
Výsledkem jsou gingivální
recesy a abraze tvrdých
zubních tkání
„ siwak“
Jednosvazkový kartáček
Jednosvazkový kartáček
Mezizubní hygiena
• Floss • Mezizubní kartáčky (IDK)
Mezizubní sonda
slouží k určení
velikosti mezizubního
kartáčku
Pozor na výběr správné
velikosti mezizubních kartáčků !!!
How to clean bridges
How to clean orthodontic appliances
How to clean implants
Zubní pasty
• Abraziva (RDA, REA)
• Pěnící složky
• Fluoridy
• Antimikrobiální složky (triclosan, CPC, CHX)
• Složky proti tvorbě zubního kamene
• Složky proti hypersenzitivitě dentinu
Orální antiseptika
Chlorhexidin (zlatý standard)
- protibakteriální, protivirový, protikvasinkový
- koncentrace 0,2 % max na 2-3 týdny
- nežádoucí účinky (zbarvování zubů a hřbetu
jazyka, deskvamace ústní sliznice)
1b/ Odstranění retenčních faktorů plaku
- odstranění supragingiválního zubního kamene
(ručními nástroji nebo přístrojově)
- odstranění převislých výplní a korunek
Ruční nástroje – srpky a drápky (scalery)
1c/ Ošetření parodontálních chobotů
• Subgingivální ošetření (scaling
and root planing)
- odstranění subgingiválního
plaku
- odstranění subgingiválního
zubního kamene
- ohlazení povrchu zubního
kořene
U agresivních forem + ATB proti
anaerobům
Graceyho kyrety – subgingivální ošetření
Hojení - reparace - dlouhý spojovací epitel
1d - Antimikrobiální profylaxe
• Lokální – CHX (nelikvidují povlak !!! pouze
snižují množství soliterních bakterií)
• Systémově - ATB (proti anaerobům metronidazol,
amoxycilin, tetracyklin)
- pouze v případě agresivních forem
- vždy současně s mechanickým ošetřením
parodontánícho chobotu
Orální antiseptika - indikace
• Iniciální fáze konzervativní léčby parodontu
• Udržovací fáze léčby pokročilých parodontitid
• Osoby se ztíženými podmínkami pro
udržování dokonalé hygieny dutiny ústní
• Dlouhodobě hospitalizovaní, osoby s
mentálním nebo fyzickým hendikepem
• V souvislosti s chirurgickými zákroky v dutině
ústní
Hojení po parodontální terapii
• Reparace (hojení jizvou)
- epiteliální a pojivová tkáň
- dlouhý spojovací epitel
• Regenerace
- vytvoření nového cementu
parodontálních ligament
kostní tkáně
2/ Chirurgická fáze
• Lalokové operace v případě neúspěšné
konzervativní terapie (ošetření defektu pod
přímou kontrolou zraku)
Laloková operace - otevřená kyretáž
2/ Chirurgická fáze
• Mukogingivální chirurgie
- řešení tahů uzdiček
- nedostatečné šířky připojené gingivy
- krytí gingiválních recesů ...
horní frenulektomie v průběhu ortodontické léčby diastematu
Rozšíření připojené gingivy epitelovým štěpem z patra
Parodontální terapie - shrnutí
• Gingivitis – reverzibilní
• Parodontitis – ireverzibilní, snahou je
- eliminace zánětu
- eliminace parodontálních chobotů (ne vždy lze
kompletně)
- zástava progrese
- regenerace pomocí regenerativních technik
• Gingivální recesy
- většinou sledujeme (citlivost? estetiky?)
- chirurgické techniky krytí recesů
Základem parodontálního zdraví je perfektní ústní
hygiena včetně čištění mezizubních prostor u dospělých