Obsah: - Cvičení a sport jako součást terapie astmatiků - Zátěžové astma při cvičení a sportu – jeho vznik a prevence - Dopingová kontrola u sportujících astmatiků - Zátěžové testy astmatiků Jan Novotný FSpS a LF MU, Brno, 2011-2020 Závody | Městský přebor žactva CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ • •PŘÍNOS CVIČENÍ A SPORTU PRO ASTMATIKY •sport jako součást terapie • •omezení frekvence a intenzity astmatu u dítěte: –po 3 měsících - běh stav nezlepšil, ale plavání ano. •zlepšení aerobní i anaerobní kapacity astmatika Intervalovým vytrvalostním tréninkem •zlepšení svalové síly dýchacích svalů •zlepšení psychického a sociálního stavu –Ze 71 9-11 letých astmatických dětí odpovědělo na otázku –„Jak poznáš, že jsi zdravý?“ – 46% „když můžu něco dělat“ – 9% „když nemám astma“ •Zlepšení kvality života •Často bývá sport zbytečně zakazován. • • •VÝBĚR CVIČENÍ A SPORTU PRO ASTMATIKY • •Široká individuální variabilita reakce astmatiků na cvičení. –Široká variabilita mezi objektivní obstrukcí bronchů, –subjektivním pocitem (tolerancí) zátěže a dušností. •Z hlediska rizika EIB je bezpečnější intervalové cvičení do submaximální intenzity –plavání, míčové hry, tanec, štafetové soutěže, ... –přiměřená modifikace spinningu, běhátka, … •Posilovací cvičení oslabených svalů •Dechová cvičení CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ 2 Vent8 Vent7 O - plavání FEV1 Δ - cvičení vlhký suchý FEV1 MMEF Příznivý vliv ventilace vlhkého vzduchu při cvičení astmatika (Bar-Or, 1983 In: Máček a kol. 1988) Máček, 2011: „Nejúčinnější prevencí příznaků astmatu je plavání“ • •PŘIMĚŘENÉ PROVÁDĚNÍ CVIČENÍ A SPORTU •A) •postupě zvyšovat intenzitu o 5% v každém dalším cvičení až k cílové intenzitě - do submaximální intenzity, •tj. 60-75% max. aerobního obratu (Vo2max) nebo max. srdeční rezervy (MSR) nebo těsně pod anaerobní práh (AP) –intenzita s příjemnými pocity při cvičení po dobu 5 min –„test mluvení“ (Croteau): … nesouvislá řeč od AP … –subj. pocit zátěže „poněkud namáhavá“ (13 ve škále 6-20 dle Borga ) – •B) •po dosažení cílové intenzity postupně prodlužovat dobu cvičení o 5% času na cílové trvání cvičení: 20-60 min • •C) •Frekvence: alespoň 3-5x týdně CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ SUBJEKTIVNÍ POCIŤOVÁNÍ ZÁTĚŽE (Borg, 1962) 6 7 VELMI VELMI LEHKÁ 8 9 VELMI LEHKÁ 10 11 LEHKÁ 12 13 PONĚKUD NAMÁHAVÁ (AP) 14 15 NAMÁHAVÁ 16 17 VELMI NAMÁHAVÁ 18 19 VELMI VELMI NAMÁHAVÁ 20 pechanka „Středně (méně/málo) astmogenní sporty“ (V. J. Lacroix, 1999 et al.) •Plavání •Tenis •Squash •Volejbal •Badminton •Ragby •Zápas •Yachting •Gymnastika •Sprinty •Skoky, vrhy, hody … placht1 tenis1 sprint windsurfing Zapas Sumo Tycka „Vysoce (více) astmogenní sporty“ (V. J. Lacroix, 1999) IMG_4361 cyklistika HPIM1970 trdv250315%5f24115%5ffull-prt •Basketbal •Cyklistika •Vytrvalostní běhy •Fotbal •Běh na lyžích •Hokej •Rychlobruslení Kateřina Elhotová (vlevo) bojuje o míč se španělskou basketbalistkou Annou Cruz Lebratovou. Astma0003 (M.Máček, 2011) ? ! plavani1 HPIM1963 tour Astma v prostředí se smogem a jeho prevence (Larsson a kol. 1998, Karjalainen a kol. 2000, Helenius a kol. 1998) Hyperventilace denaturovaného vzduchu Smog: Dioxid dusnatý (NO2) Dioxid sirnatý (SO2) Ozón (O3) zánětlivé změny bronchiální sliznice EIA • Zvolit jiné místo / dobu PA • Filtrovat vzduch, použít roušku • Čistit vzduch, kropit • Neznečišťovat vzduch phoca_thumb_l_00003610 PA – pohybová aktivita Astma nad umělou ledovou plochou v uzavřeném prostoru a jeho prevence Astma0009 Hyperventilace vzduchu suchý – studený - denaturovaný Oxid uhelnatý(CO) Dioxid dusný (NO) Dioxid dusnatý (NO2) ↑ultramalé částice z obrušovaného ledu (0,02-1 μm) ↓ EIA (Rundell & Jenkinson, 2002) • Větrat prostor nad ledem • Jiná výroba a úprava ledu Počet ledových částic (tis./cm3) venku v hale 17 Hyperreaktivita DC a EIB u soutěžních plavců (Bougault et al., 2009) • 23-31% s hyperreaktivitou DC (snížení FEV1 >15% po histaminu) proti 9% u zdravých neplavců EIB a hyperreaktivita DC u plavců (Langdeau et al., 2010) • 76% s hyperreaktivitou DC • 20% s EIB Hyperventilace denaturovaného vzduchu: Chlór, chloroform, Chloramin, Formaldehyd, Ozón → EIA (Larsson a kol. 1998, Karjalainen a kol. 2000, Helenius a kol. 1998) Astma nad vodou v krytém bazéně a jeho prevence image • Větrat prostor nad vodou • Jiná desinfekce vody • Omezit dlouhodobý intenzivní trénink VÝBĚR SPORTU PRO ASTMATIKA shrnutí – závěry - doporučení •vysoce • •s kontinuální ↑ intenzivní zátěží •s maximální hyperventilací • •s ventilací suchého vzduchu •s ventilací horkého nebo příliš studeného vzduchu • •s ↑ koncentrací alergenů •středně • •s přerušovanou ↓ intenzivní zátěží • •se střední a ↓ hyperventilací • •s ventilací teplejšího a vlhčího vzduchu • •s ↓ koncentrací alergenů Záleží na tom JAK a KDE a KDY je provozujeme. Je značná interindividuální variabilita, lze je opatrně pozvolna vyzkoušet Asthma20001 VZNIK ZÁTĚŽOVÉHO ASTMATU EIA – exercise induced asthma EIB – exercise induced bronchoconstriction Hlavní mechanizmy způsobující zúžení průsvitu bronchů a dušnost cvičících a sportujících astmatiků: A. Zvýšená ventilace s inhalací většího množství alergenů indukuje alergický zánět sliznice při němž dochází → k edému sliznice bronchů → k sekreci hlenu na povrchu sliznice bronchů B. Prudký pokles intenzity zátěže s následným ústupem vlivu sympatiku a nástupem vlivu parasympatiku způsobuje: → kontrakci hladkých svalů ve stěnách průdušek Vznik a prevence (po)zátěžového astmatu (Garcia-Marcos & Garde Garde, 2002; Helenius et al. 2005) NÁROČNÉ CVIČENÍ ↓ Oprava buněčného objemu ↓ Uvolnění mediátorů histamin, PG, LT EIB OPAKOVANÉ VYČERPÁNÍ ASTMA Základní zánět ↓ Ztráta vody v nadechovaném vzduchu ↓ Dehydratace povrchu sliznic ↓ ↑ osmolarity tekutin povrchu DC ↓ ↓ vody a úbytek buněk Predominance parasympatiku ↑ mikrovaskulární permeabilita ↑ napětí bronchokonstriktorů Zánětlivé buněčné mechanismy produkce hlenu Volba prostředí s ↓ koncentrací alergenů a ↑ vlhkostí vzduchu Dostatečná FARMAKOTERAPIE astmatika (DC – dýchací cesty, PG – prostaglasndiny, LT – leukotrieny) Asthma20002 Vznik a prevence (po)zátěžového bronchospasmu (Máček, 2001 a 2011) Ohřát vzduch Zvlhčit vzduch Snížit intenzitu zátěže - Volba doby (ráno, večer) - Volba prostředí - Volba sportu - Teplá sprcha po cvičení FARMAKOTERAPIE Morici et al. 2004, Chimenti et al. 2007, Bougault, 2009: Intenzivních cvičení → přeměna epitel. bb bronchů (↑tloušťka) FEV4 FEV1 Vyšší intenzita zátěže • brání zhoršení při zátěži • prodlužuje dobu zhoršení po zátěži Prevence: - Změny intenzity zátěže - Volba jiné PA (Máček a Máčková, 2001) FEV2 zátěž Zhoršení FEV1 a FEF50 ve 3.-12. minutě po skončení zátěže (Máček a Máčková, 2001) Asthma0001 Zhoršení FEV1 a FEF25-75 v 3.-15. minutě po skončení zátěže (Rundell & Jenkinson, 2002) Astma0008 „Trvání cvičení po vysoce intenzivní zátěži nemá příliš velký vliv na EIB“ (Rundell & Jenkinson, 2002) < 2 min 6-7 min > 25 min •Nefarmakologická profylaxe EIA •využitím refrakterní periody •(Rundell, 2002; Wahlers et al. 2004) • •40-60% astmatiků má 1-2 h po EIB po prvním cvičení slabší EIB než při prvním cvičení •refrakterní jev může být indukován jak submaximálním kontinuálním cvičením tak intermitentními sprinty. •Zahřátí před výkonem: –15 min kontinuálního cvičení (40-60% VO2max) –10-15 min na 50-60% HRmax HPIM1888 Nefarmakologická profylaxe EIA •zmírněním nástupu vlivu parasympatiku po PA •Pozvolnější „zchlazení“, např. 8-10 min vyklusání Soubor:ThomasDvorak.jpg •Nefarmakologická profylaxe EIA •při infekci dýchacích cest –(Schneeberger, 1999). • •na začátku onemocnění - necvičit •po onemocnění - začít s cvičením alespoň po 7 dnech •před onemocněním - otužování - ↓ akutních infekcí DC – méně EIB? Posílení efektu pohybové léčby EIA klimatickým pobytem (Máček, 2011) 6 měsíční pobyt ve vysokohorském prostředí → ↓ bronchiální reaktivity a zánětlivých změn, zvl. u dětí alergických na roztoče Zavrieť / Close CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ •FARMAKOLOGICKÁ PROFYLAXE EIA • •Je velmi široká individuální variabilita reakce i správné profylaxe. •Pokrýt dobu při a po cvičení antiastmatikem. •Nutno vyzkoušet. • a)2x denně inhalované kortikosteroidy blokují EIB b)krátkodobí b2-agonisté 10 min. před závodem (salbutamol, terbutalin) c)základem je dlouhodobý protizánětlivý lék (kortikosteroidy) • + těsně před cvičením inhalačně krátkodobí b2-agonisté • Ne kombinace steroidů s dlouhodobými b2-agonisty nebo antagonisty leukotrienů. d)chromony (nedocromil a chromoglykan disodný) e)Osobám s dušností pouze při cvičení spíše dávat inhalační b2-agonisty, ne kortikoidy. Astma0004 Nižší příjem NaCl omezuje vznik EIA (Mickleborough & Gottshall, 2003) HOBICKY Dietní opatření k omezení EIA (Mickleborough & Gottshall, 2003) Opatření Mechanismus Nabízená dávka Omezení soli neznámý 2 týdny Na <2400 mg/d Rybí olej protizánětlivý 3 týdny k. eikosapentaenoiková 3,2 g/d k.Docosahexaenoiková 2,2 g/d Antioxidancia K. askorbová 500-2000 mg 1-2 h před cvičením Β-karoten 1 týden 64 mg/d Lykopen 1 týden 30 mg/d K.askorbová + tokoferol 3 týdny C 500 mg/d + E 33 IU/d Kofein (1,3,7-trimethylxantin) bronchodilatace 7-10 mg/kg 1,5-2 h před cvičením Přehled příčin EIB a nefarmakologická preventivní opatření 1/3 Faktor Preventivní opatření Hyperventilace (30-40 l/min; dýchání ústy; 70-85% VO2max) Volba druhu a způsobu provedení PA – ↓ intenzivní a přerušovaný pohyb (chůze, volejbal, korfball, softbal, baseball, windsurfing, golf, ..) - s regulovatelnou intenzitou (rekreační cyklistika, běh, plavání, veslování, in-line, bruslení, běh na lyžích, ..) Alergeny a polutanty ve vzduchu (smog, kouř, prach, Cl, N) Volba prostředí (čisté tělocvičny, hory). Volba doby (ráno, večer) Odstranění Ag+P z prostředí (rouška, filtry, kropení, déšť, způsob desinfekce vody v bazénu, větrání zimní haly a bazénu) Suchý - horký - mrazivý vzduch Volba druhu PA (vodní sporty) Volba doby (ráno, večer, po dešti) Volba prostředí (tělocvična, les, u řeky, ve stínu) Použití prostředků (rouška, kropení, umělá mlha) Teplá sprcha po cvičení Přehled příčin EIB a nefarmakologická preventivní opatření 2/3 Faktor Preventivní opatření ↓ poměru vlivu symatikus/parasympatikus (↓ intenzity a ukončení zátěže) Pozvolnější snižování intenzity PA (vyklusání, vyplavání, vyšlapání) Alergická reakce, Parasympatikus Využití refrakterní periody (intenzivní zahřátí) Infekce dýchacích cest Léčba infekce, Otužování Oslabená mechanika ventilace Nácvik správného dýchání, posilování dýchacích svalů Aerobní cvičení (plavání) Imunosuprese při - celkové únavě (akutní, chronická) - psychickém stresu (emoční, pracovní) Odpočinek, léčba přetrénování Psychická relaxace (řešení problémů, časová organizace) Oxidační stres (intenzivní PA) ↑ antioxidační kapacity (aerobní PA pod AP) Antioxidancia před PA (vit.C,A) Přehled příčin EIB a „nefarmakologická“ preventivní opatření 3/3 Faktor Preventivní opatření Hyperosmolarita ECT (↑ NaCl, hypohydratace) Omezení soli v dietě, hydratace ↓ ω-3-polyenové mastné kyseliny ? ω-3-polyenové mastné kyseliny (Rybí olej) Bronchokonstrikce Kofein (káva před PA), riziko dehydratace CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ •DOPINGOVÁ KONTROLA ASTMATIKŮ VE SPORTU – •U sportujících astmatiků podléhajících dopingové kontrole §je léčebné použití krátkodobě i dlouhodobě účinkujících – b2-agonistů i protizánětlivých kortikosteroidů povoleno pouze v inhalační formě. – Jde o látky, které jsou uvedeny v seznamu zakázaných látek Antidopingového kodexu World Antidoping Agency. §V běžných soutěžích stačí, když má sportovec – léčený astmatik připravenou zprávu od svého alergologa s jasnými, přesnými a podrobnými údaji o své diagnóze a aktuální léčbě. §Nelze vyloučit, že se tato pravidla změní. §Proto je vhodné si aktuální pravidla pro daný rok vždy zjistit, např. u Antidopingového výboru ČR (www.antidoping.cz), který nabízí i jiné užitečné informace, rady a pomoc. CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ •DOPINGOVÁ KONTROLA ASTMATIKŮ VE SPORTU – •Citace ze seznamu zakázaných látek Antidopingového kodexu World Antidoping Agency pro rok 2020: •„S3. BETA2-AGONISTÉ •Všichni selektivní i neselektivní beta-2 agonisté, včetně všechoptických isomerů, jsou zakázaní. Zahrnují(ale ne somezením pouze na ně): Fenoterol; formoterol; higenamin; indakaterol; olodaterol; prokaterol; reproterol; salbutamol; salmeterol; terbutalin; tretoquinol (trimetoquinol);tulobuterol;vilanterol. •Výjimkou jsou: •• Inhalační salbutamol:maximálně 1600 mikrogramů za 24 hodinvoddělených dávkách, nepřekračujících800 mikrogramů běhemkaždých 12 hodinpo jakékoliv dávce; •• inhalační formoterol:maximální dodaná dávka54mikrogramů za 24 hodin; •• inhalačnísalmeterol:maximálně 200 mikrogramů za 24 hodin. •Přítomnost salbutamolu vmoči vkoncentraci vyšší než 1000ng/ml a přítomnost formoterolu vmoči vkoncentraci vyšší než 40 ng/ml nebude považována zaterapeuticképoužití, ale bude považována za Pozitivní laboratorní nález, pokud Sportovecneprokáže kontrolovanou farmakokinetickou studií, že abnormální výsledek byl způsoben terapeutickoudávkou(v inhalaci)nižší,než výše uvedenámaximální dávka. “ CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ •DOPINGOVÁ KONTROLA ASTMATIKŮ VE SPORTU – •Citace ze seznamu zakázaných látek Antidopingového kodexu World Antidoping Agency pro rok 2020: •„S9. GLUKOKORTIKOIDY •Všechny glukokortikoidy podávané orálně, rektálně, nitrožilní nebo nitrosvalovou aplikací jsou zakázané. •Včetně, ale ne s omezením pouze na ně: betametazon;budesonid;deflazakort;dexametazon;flutikason;hydrokortizon;kortizon;metylprednisolon;pr ednisolon;prednison;triamcinolon“ • •ZÁTĚŽOVÉ TESTY •pozátěžová spirometrie a spiroergometrie • •Indikace –diagnostika zátěžového astmatu –k doporučení optimálního pohybového režimu –plánování sportu u astmatika - sportovce • •Kontraindikace –akutní astmatický záchvat, akutní bronchospasmus, –bolest hrudníku, –zrychlující se a zkracující dýchání nad očekávání –neschopnost spolupráce (psychická porucha) –jiné akutní nemoci (kardiovaskulární, ortopedické atd.) CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ • 1.Spirometrie před zátěží 2.Vytrvalostní zátěž 6-10 minut na 75% MSR/VO2max (bicyklový ergometr, běhátko apod.) 3.Hodnocení změny ventilačních ukazatelů po zátěži –(každých 5 minut po zátěži, až do 20.~30. minuty zotavení) • •Znaky EIB: snížení pozátěžových ventilačních parametrů proti klidovým: •- PEF o 15-20% •- FEV1 o 10-15% •- MEF50 o 20% v 10. minutě zotavení - - •(MSR – max. srdeční rezerva: HRmax-HRklid) FEV1 MEF50 CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ POZÁTĚŽOVÁ SPIROMETRIE K DIAGNOSTICE EIA Astma0005 Za kritickou hranici zhoršení FEV1 po zátěži se považuje 10% (Mickleborough & Gottshall, 2003): Astma0011 V laboratoři je mírnější EIB než v terénu (Rundell & Jenkinson, 2002) patrně v důsledku menšího množství alergenů a polutantů. Proto lze očekávat i falešně negativní výsledky testu EIB v ambulanci. • •ALERGOLOGICKÁ MEDIKACE PŘI ZÁTĚŽOVÝCH TESTECH • •a) bez medikace – při primární diagnostice EIA • •Časový interval přerušení medikace před testem –krátkodobí b2-agonisté 8 h –dlouhodobí b2-agonisté 24 h –antihistaminika 48 h –antileukotrieny 48 h –anticholinergika 8 h –theophyllin 24 h –chromony 8 h –inhalační glukokortikosteroidy – držet stabilní dávku – •b) s plnou alergologickou medikací •- při ověřování účinnosti farmakoterapie astmatu, vč. zátěžového •- při plánování pohybového režimu • •c) připravenost k řešení náhle vzniklých potíží CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ • •CÍLE SPIROERGOMETRIE •u astmatiků před vytrvalostním cvičením a nebo sportem •Hodnocení zátěžové reakce a adaptace fyziologických funkcí –ventilačně-respiračních –kardio-vaskulárních –energeticko-matabolických • • •Případ astmatika před přístrojovým potápěním v moři •Diskuse lékařů k „zákazu“ potápění astmatika, •Konsenzus odborníků ke stanovení podmínek pro povolení potápění: •- dobrá ventilační reakce při bronchoprovokačním testu –s fyzickou zátěží (EIB) –s hypertonickým slaným roztokem – mořskou vodou – (inhalace drobných částeček z ultrazvukového nebulizéru) –se studenou vodou (chladový test) •- dobrá kardiopulmonální pracovní kapacita („fyzická kondice“) – ověřit spiroergometrií CVIČENÍ A SPORT ASTMATIKŮ Kanoe7 Závěr: U astmatika, zajištěného alergologickou farmakoterapií, lze vyzkoušet téměř jakoukoliv PA a najít způsob jak ji provádět. Děkuji Vám za pozornost novotny@fsps.muni.cz, www.fsps.muni.cz/~novotny