MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ Hojení chronických ran v dermatologii MUDr. V. Slonková, Ph.D. I. dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny v Brně a LF MU Definice rány  Rána – porucha integrity kožního povrchu  Dělení ran: - akutní - chronická – sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení Nejčastější chronické rány  Bércové vředy  Dekubity  Popáleniny  Exulcerující malignity  Všechny sekundárně se hojící chirurgické rány  Ulcerace po radioterapii Bércové ulcerace  prevalence ve vyspělých zemích: 1% dospělé populace (Ruckley 1997)  incidence: v populaci starší 50 let - 0,3 na 1000 obyvatel  chronické onemocnění - 60 % ulcerací trvá déle než 6 měsíců, 33 % se hojí déle než 1 rok (Harrison 2001)  časté recidivy – u 2/3 pacientů nejméně 1x (Nemeth 2004)  snížení kvality života pacientů Etiologie ulcerací  75% venózní  15% arteriální  10% ostatní Bulozní erysipel Bazaliom Spinaliom Pyoderma gangrenosum Ulcerace lymfatické Ulcus cruris venosum  75% všech ulcerací ( dříve 80-90%)  patogeneze - insuficience chlopní  2 typy:  1) ulcus cruris varicosum - v rámci primárního varikózního komplexu  2) ulcus cruris posttromboticum - po proběhlé flebotrombóze Klasifikace CEAP (C – klinické příznaky; E – etiologie; A – anatomické změny; P – patofyziologické změny) C 0 - žádné viditelné ani palpovatelné známky žilního postižení C 1 – teleangiektázie C 2 - varikózní žíly C 3 - edém C 4 – trofické kožní změny (pigmentace, ekzém, dermatoliposkleróza) C 5 - předcházející kožní změny a zhojená ulcerace C 6 - kožní změny současně s ulcerací Chronické žilní onemocnění  Vein Consult Program (2012)  epidemiologický průzkum v Evropě, Asii, Latinské Americe, celkem 90 tisíc osob  CVD - celosvětový problém  prevalence:  84% - včetně stadia C0s ( symptomatičtí pacienti bez viditelných známek nemoci)  64% - od stadia C1 Chronické žilní onemocnění  v ČR vysoká prevalence - 70%  progredující charakter  náklady na léčbu v ČR až 350 miliónů Kč  PN - 10-15% pacientů  výrazné snížení kvality života  bércové ulcerace – 1-2%  Czech Vein Program,Prakt.flebol.2012;21:1-28 Terapie bércových vředů  chirurgická - kauzální  konzervativní: - lokální terapie ulcerace - medikamentózní terapie - kompresivní terapie Radikální terapie  skleroterapie  klasická chirurgická léčba  miniinvazívní metody - radiofrekvenční ablace - endovaskulární laser Konzervativní terapie  lokální terapie ulcerace  kompresivní terapie  medikamentózní terapie Hojení ran - TIME  T – tissue  I – inflammation, infection  M – moisture  E - epithelization TIME – T - tissue  odstranění nekrotické tkáně, příprava spodiny rány, debridement Debridement  odstranění cizího materiálu a nekrotických a kontaminovaných tkání  ošetření spodiny rány, okrajů rány, okolí rány  nezbytný pro navození hojení rány  snížení zápachu, nadbytečného exsudátu, infekce v ráně  zlepšení kvality života pacienta Debridement  autolytický  enzymatický  biochirurgický – larvální terapie  mechanický  chirurgický  hydrochirurgický - Versajet  UZ  TNP (topical negative pressure) Autolytický debridement  nejčastější postup při vlhké terapii ran  indikován u neinfikovaných ran  autolýza závislá na vlhkém prostředí, aktivitě MMP a fagocytóze  krytí: hydrogely, hydrokoloidy, algináty, hydrovlákna Autolytický debridement  výhody – selektivní nebolestivý lze kombinovat s antimikr.krytím  nevýhody – pomalý macerace zápach Enzymatický debridement  vysoce selektivní  přirozeně se vyskytující proteolytické enzymy v ráně jsou komerčně vyráběny a dodávány do rány, kde působí spolu s endogenními proteázami Enzymatický debridement  kolagenázy  Iruxol mono - obsahuje bakteriální kolagenázu produkovanou bakterií Clostridium histolyticum ( tzv. clostridiopeptidázu)  kolagenázy štěpí trojšroubovici kolagenu  selektivní odstranění nekrotické tkáně, minimální krvácení, nebolestivost Biochirurgický debridement  larvální terapie (Maggot)  rychlá a vysoce účinná metoda  aplikace sterilních larev mouchy bzučivky zelené (Lucilia sericata) do rány  ponechány v ráně 2-4 dny Biochirurgický debridement  mechanismus účinku – komplexní  mechanický pohyb larev  produkce proteolytických enzymů a baktericidních substancí  ingesce bakterií  změna pH Mechanický debridement  mechanické odstranění nekróz  nevýhody – bolest, poškození zdravé tkáně  výhody – rychlé  debridement wet-to-dry – gáza, mastný tyl – bolestivé, ekonomicky náročné Debrisoft  2-4 minuty lehce stírat povrch rány i okolí  narušení biofilmu  výhody – nebolestivé, rychlé, efektivní Hydroterapie  vysokotlaká laváž  Versajet  voda odstraní bakterie, nekrot.tkáň  výhody – rychlé pro všechny druhy ran  nevýhody – cena bolest TIME – I (infection)  infection, inflammation – potlačení infekce a zánětu  antiseptika Antiseptika  syntetické antimikrobiální látky, které zabíjejí nebo inhibují růst a dělení mikroorganismů a jsou dostatečně netoxické pro aplikaci na živou tkáň  působí na rozdíl od antibiotik neselektivně, mají široké spektrum účinku a rezistence na ně vzniká jen vzácně Antiseptika  stříbro  jod  chlorhexidin  med  polihexanid Stříbro  používá se od starověku  staří Římané používali stříbrné mince na uchování kvalitní pitné vody v nádobách  hojení ran – stříbrný drát jako prevence nebo léčba infekce  AgNO3 k oplachům  sulfadiazin stříbra (SSD) krém, mast Mechanismus účinku stříbra  antimikrobiálně působí pouze kationt stříbra, který se uvolňuje z krytí po kontaktu s exsudátem  ionty Ag – vazba na buněčnou membránu bakterií, čímž dochází k jejímu poškození a destrukci buněk  vazba na baze DNA - narušení replikace buněk a rozmnožování bakterií Mechanismus účinku stříbra  ionty Ag - silná afinita ke skupinám obsahujícím síru, kyslík a dusík, což vede k inhibici bakteriálních enzymů a k poruše respirace na úrovni buněčné membrány  inhibice aktivity matrix metalloproteináz, která je u chronických ran výrazně vyšší Stříbro  rezistence na Ag vzácná, k jejímu vzniku jsou vzhledem k mechanismu účinku stříbra nutné mnohočetné mutace  rezistence přenášena plazmidy, které exprimují několik genů kódujících proteiny s odlišnými typy účinku  senzibilizační potenciál stříbra je nízký Stříbro  široké antimikrobiální spektrum s baktericidním účinkem – Staphylococcus aureus, včetně MRSA, VRE ( vancomycinrezistentní enterokoky), Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae  kvasinky, plísně, anaerobní bakterie, viry Krytí obsahující Ag  elementární Ag – např. nanokrystalické Ag  ionty stříbra ( anorganické sloučeniny) – oxid, chlorid, síran, fosforečnan stříbrný  organický komplex – alginát, karboxymethylcelulóza, alantoinát se Ag Sulfadiazin stříbra  zásadně se liší od ostatních krytí se Ag  obsahuje 2 antimikrobiální látky: - Ag - sulfadiazin – je ATB ( sulfonamid) - nelze rozlišit antimikrobiální efekt obou složek, nelze srovnávat s jinými krytími se Ag Sulfadiazin stříbra- kontraindikace  alergie na sulfonamidy  postižení jater, ledvin  těhotenství  laktace  novorozenci Stříbro  International consensus - 2012  „Appropriate use of silver dressings in wounds  www.woundsinternational.com  účinnost, bezpečnost, cost-effectiveness Krytí obsahující stříbro  prokázán pozitivní efekt na hojení ran  nezpůsobují argyrii (x lokální černohnědé zbarvení kůže v místě aplikace není argyrie), množství Ag potřebné ke vzniku argyrie cca 3,8-6,4 g  indikována jen pro rány kolonizované či infikované  rezistence vzniká vzácně Krytí obsahující stříbro  nezpůsobují rezistenci k ATB  lze použít i u dětí – jen po dobu 14 dnů  nejsou škodlivá pro životní prostředí  náklady na terapii nejsou vyšší než při použití jiných antimikrobiálních krytí Krytí obsahující stříbro  u infikovaných ran zahájit léčbu na 2 týdny  poté zhodnotit efekt  je-li zlepšení lokálního nálezu, ale infekce je přítomna, pokračovat  je-li zlepšení rány, bez infekce – přerušit aplikaci Profylaktické použití Ag  rány s vysokým rizikem infekce  popáleniny, chirurgické rány,dekubity v anální oblasti, rány zasahující ke kosti  pacienti s imunosupresí, dekompenzovaným diabetem nebo malignitami  zapsat do dokumentace pacienta  hodnotit á 2 týdny Cost-effectiveness krytí se Ag  snížení doby hojení  zkrácení hospitalizace  snížení frekvence převazů  snížení spotřeby analgetik během převazu  méně bakteriémií způsobených MRSA Jód  široké antimikrobiální spektrum - G+, Gbakterie, na viry i houby  molekula jodu schopna penetrovat přes buněčnou stěnu mikroorganismů  poškození proteinů a nukleových kyselin  rezistence na jod dosud nebyla popsána Jód  Cadexomer – jod - komplex jodu s cadexomerem, který zajišťuje absorpci exsudátu z rány, což vede k pomalému uvolňování nízkých koncentrací volného jódu z vehikula Jód  Povidon-jod - komplex jodu s povidonem, existuje ve formě roztoku nebo masti v koncentracích 4-10 %  molekula povidonu zajišťuje postupné uvolňování jodu do rány  nežádoucí účinky jodu - možnost senzibilizace –popsán vznik kontaktní přecitlivělosti po použití povidon-jodu Chlorhexidin  širokospektré antiseptikum, působí na G+ i G- bakterie, včetně MRSA, na viry, kvasinky a plísně  popsána rezistence na chlorhexidin Med  poprvé použit pro své hojivé účinky již ve starověkém Egyptě před více než 4000 lety  pojem med nedefinuje jedinou látku  může být získán z mnoha různých zdrojů a podle toho se jeho složení mírně liší  hojivé účinky medu se mohou lišit v závislosti na původu medu a jeho následném zpracování Med  Manuka med - med získaný z rostliny Leptospermum Scoparium rostoucí na Novém Zélandu  dle některých studií největší antibakteriální účinky  široké spektrum: G+ i G- bakterie Med  kyselé pH – 3,2-4,5  inhibice mikroorganismů i MMP  enzym glukózooxidáza (GOX) – katalyzuje přeměnu glukózy, vody a kyslíku na kys.glukuronovou a peroxid vodíku  ve zralém neředěném medu GOX inaktivní (inhibována nízkým pH) Med  při ředění medu (např. exsudátem v ráně) dochází k aktivaci GOX  peroxid vodíku – antibakteriální efekt  nízké koncentrace – není poškozena granulační tkáň  kys.glukorunová – vytváří kyselé pH – další inhibice patogenů Polihexanid  polyhexametylenbiguanid (PHMB)  antimikrobiální látka s širokým spektrem účinku - aerobní i anaerobní G+ i Gbakterie, viry, kvasinky a plísně  baktericidní účinek i na (MRSA) Polihexanid  velmi dobře tolerován  přestože je dlouhodobě používán jako konzervační prostředek v kosmetice, nebyla dosud popsána rezistence ani alergie na tuto látku  lze jej použít dlouhodobě, např. u imunosuprimovaných pacientů TIME – M -moisture  moisture – management exsudátu, udržení vlhkého prostředí v ráně Hojení ran ve vlhkém prostředí  vytvořit a udržet optimální hydrataci rány  vlhké prostředí vytváří vhodné podmínky pro hojení rány  zajišťuje účinnou metabolickou aktivitu buněk, jejich vzájemnou interakci  vytváří podmínky pro uplatnění růstových faktorů Výhody vlhké terapie  menší bolestivost  menší spotřeba analgetik  snížení počtu převazů  rychlejší hojení ran  snížení celkových nákladů na léčbu Exsudát  tekutina unikající z rány  složení: - voda, elektrolyty, proteiny - zánětlivé mediátory - MMP - růstové faktory - neutrofily, makrofágy, trombocyty - mikroorganismy Exsudát  centrální úloha při hojení ran  podpora hojení  udržení vlhkého prostředí v ráně  difúze růstových faktorů a migrace buněk na spodině rány  proliferace buněk, autolýza nekrotické či poškozené tkáně, živiny pro metabolismus buněk Sekrece  suché rány: hydrogely  silně secernující rány: - algináty - hydrovlákna - polyuretanové pěny - krytí s aktivním uhlím Sekrece  hojící se rány s nižší sekrecí: - hydrokoloidy - hydropolymery - transparentní filmy Hydrogely  amorfní gely  gelové kompresy (hydrogelová vrstva opatřena polyuretanovou nosnou fólií)  vyráběny na bázi glycerinu, propylenglykolu nebo některých solí  obsahují velké množství vody, proto hydratují suché rány a vytvářejí tak v ráně vlhké prostředí Hydrogely  usnadňují autolytický debridement  podporují granulaci  ránu chladí, a tím redukují bolest  indikovány u nekrotických ran a u suchých ran s minimální sekrecí  lze aplikovat i u infikovaných ran vzhledem k tomu, že nejsou okluzívní Hydrogely  opatrnost u pacientů se sklonem k ekzematizaci - hydrogely mohou obsahovat potenciální alergeny konzervační látky, aloe vera, fragrance, lanolín  amorfní gely lze ponechat v ráně 2-3 dny, gelové kompresy až 7 dnů  amorfní gely vždy vyžadují sekundární krytí Hydrokoloidy  nejstarší skupina krycích prostředků pro vlhké hojení  semipermeabilní  složeny ze 2 vrstev  vnitřní hydrokoloidní vrstva složena z hydrokoloidních částic - tvořeny natriumkarboxymetylcelulózou, dále želatinou nebo pektinem  hydrokoloidní částice schopny absorbovat exsudát za vzniku gelu Hydrokoloidy  zevní vrstva - polyuretanová pěna nebo film  semipermeabilní - nepropustná pro vodu a bakterie, ale propouští plyny, čímž umožňuje odpaření přebytečné vodní páry  postupně snížení permeability, snížení parciálního tlaku kyslíku a vzestupu parciálního tlaku oxidu uhličitého  pokles pH v ráně - podpora angiogeneze a proliferace fibroblastů Hydrokoloidy  indikace: lehce až středně secernující rány ve fázi granulace a epitelizace  kontraindikace: infikované a silně secernující rány  lze ponechat v ráně až 7 dnů  některé hydrokoloidy k dispozici i ve formě pasty Hydrovlákna  neadherentní krytí s vysokou absorpční schopností  schopnost absorbovat až 25x větší množství tekutiny než je jejich hmotnost  složena z vláken, jejichž hlavní složkou je z karboxymetylcelulóza Hydrovlákna  po aplikaci do rány vlákna absorbují exsudát a bakterie v něm obsažené za vzniku kohezívního gelu  gel zajišťuje v ráně vlhké prostředí a při převazu se snadno odstraňuje  indikace: silně secernující rány  některá hydrovlákna obohacena o stříbro  lze ponechat v ráně 3-4 dny Hydropolymery  složeny ze 3 vrstev  vnitřní vrstvu tvoří hydropolymer s vysokou absorpční kapacitou  uprostřed savá vrstva  zevní vrstvu tvoří polyuretanová folie  indikace: slabě nebo středně secernující neinfikované rány Polyuretanové pěny  semipermeabilní absorpční krytí  udržení vlhkého prostředí v ráně  vysoká absorpční schopnost, podpora granulace, redukce zápachu  základem je polyuretanová pěna s trojrozměrnou strukturou  zevní semipermeabilní film je nepropustný pro vodu a bakterie, ale propouští vodní páry Polyuretanové pěny  neadherentní krytí - zabezpečeno jejich atraumatické odstranění  některá pěnová krytí - s adhezívním okrajem, takže odpadá nutnost další fixace  indikace: silně secernující rány  kontraindikace: infikované rány  některé pěny obohaceny o antiseptika, zejména stříbro – potom lze výhodně aplikovat i u infikovaných ran Silikonová krytí  Silikon – inertní, hydrofobní, ochranný film  Atraumatická krytí  Minimalizace bolesti při převazu  Neadherentní kontaktní mřížky  Polyuretanové pěny se silikonem Algináty  vyrobeny z mořských řas  vysoká absorpční schopnost  složeny z vláken kalcium alginátu a natrium alginátu  vlákna alginátu pohltí exsudát za tvorby gelu  ionty vápníku z alginátových vláknech se přitom uvolňují do rány výměnou za ionty sodíku z tkáňového exsudátu Algináty  prokázány i hemostatické účinky  indikace: silně exsudující rány, lze je použít i v případě infikovaných ran  některé obohaceny stříbrem  lze ponechat na ráně 3-4 dny Absorpční krytí s aktivním uhlím  složena z tkaniny obsahující aktivní uhlí  při kontaktu s ránou absorpce mikroorganismů a exsudátu na aktivní uhlí  redukce zápachu  indikace: silně secernující infikované rány  lze na ráně ponechat až 7 dnů TIME – E - epithelization  podpora granulace a zejména epitelizace Transparetní filmy  semipermeabilní polyuretanové membrány  nepropustné pro vodu a bakterie, ale propustné pro vodní páry a kyslík  udržení vlhkého prostředí v ráně  podpora granulace a autolytického debridementu  nemají absorpční schopnost Transparetní filmy  indikace: povrchové rány s minimální sekrecí, a to ve fázi granulace a zejména epitelizace  kontraindikace: infikované, exsudující či hluboké rány, dále rány s macerovaným okolím – iritace Transparetní filmy  lze využít i jako sekundární krytí  výhoda - vizualizace rány - transparentnost krytí  lze ponechat až 7 dnů Bioaktivní krytí  indikace: hard-to-heal ulcers  asi 20% všech ulcerací  čím déle ulcerace trvá a čím je větší, tím horší je prognóza stran rychlého zhojení  špatnou prognózu mají ulcerace větší než 10 cm2 a trvající déle než 6 měsíců Bioaktivní krytí  inhibitory matrix metaloproteináz  krytí na bázi chitosanu  krytí s obsahem kys.hyaluronové  kolagenová krytí  růstové faktory  kožní náhrady Matrix metalloproteinázy (MMP)  endopeptidázy závislé na zinku  produkované granulocyty, keratinocyty a fibroblasty  objevují se v extracellulární matix (ECM) ihned po tkáňovém poškození Matrix metalloproteinázy (MMP)  na rozdíl od akutních ran je jejich koncentrace u chronických ran mnohonásobně vyšší, protože je výrazně snížená hladina jejich tkáňových inhibitorů  v exsudátu chronických venózních ulcerací zjištěna 116x vyšší koncentrace MMP-1 (kolagenáza štěpící především fibrilární kolagen) Matrix metalloproteinázy  inaktivují růstové faktory a proteiny ECM (kolagen)  inaktivují i růstové faktory přidané exogenně (např. rekombinantní PDGF); proto v řadě klinických studií zjišťujících efekt růstových faktorů měla tato terapie jen omezený úspěch  cíl th - změnit prostředí chronických ran na prostředí podobné ranám akutním, které se za normálních okolností hojí rychle Inhibitory MMP  Promogran ( proteázy modulující matrix)  krytí obsahuje 55 % bovinního kolagenu a 45 % oxidované regenerované celulózy (ORC)  ORC má za fyziologických podmínek na svém povrchu negativní náboj, takže váže pozitivně nabité molekuly, např. kationty kovů nezbytné pro aktivitu MMP  tím dochází k neutralizaci MMP  kolagen představuje kompetitivní substrát pro MMP Inhibitory MMP  kolagen i ORC stimulují chemotaxi a proliferaci fibroblastů, váží endogenní růstové faktory, čímž je chrání před účinkem MMP, působí hemostaticky a absorbují volné radikály  udržení vlhkého prostředí v ráně  indikace: rány s granulující spodinou  kontraindikace: infikované rány Inhibitory MMP  Prisma ( wound balancing matrix)  krytí obohacené o 1 % stříbra – antimikrobiální efekt  tvořeno z 55 % kolagenem, z 44 % regenerovanou oxidovanou celulózou a 1% stříbra Oxidovaná celuloza Inhibitory MMP  Cadesorb - proteázy modulující mast  snižuje pH rány, čímž tlumí aktivitu proteáz  pH chronických ran - 7-8, při tomto pH vykazují proteázy nejvyšší aktivitu  Cadesorb snižuje pH rány na pH 4-5, v tomto rozmezí je naopak aktivita proteáz velmi malá  ochrana ECM před degradací  výsledkem je obnovení rovnováhy a navození hojení Krytí na bázi chitosanu  chitosan - modifikovaná forma chitinu, což je přírodní polysacharid nacházející se především ve skeletech korýšů (krabů) a hmyzu – zodpovídá za elasticitu skeletů  základní stavební látkou chitosanu je glukosamin, což je důležitá složka extracelulární matrix (ECM) Krytí na bázi chitosanu  Chitoskin – 5% chitosanu, 50% želatiny  podporuje angiogenezi, granulaci  vysoká absorpční schopnost (je schopen pojmout až 50x více tekutiny než je jeho hmotnost)  působí antimikrobiálně (na svém povrchu má pozitivně nabité aminoskupiny, které reagují s negativně nabitým povrchem bakterií, a tím je destruují)  působí hemostaticky Krytí na bázi chitosanu  chrání ránu před nepříznivými účinky patologicky zvýšených MMP tím, že jim kompetitivně poskytuje substrát ke štěpení  indikace: silně secernující a infikované rány Kyselina hyaluronová  hlavní složka extracelulární matrix  chemicky – glukosaminoglykany  hygroskopická – váže molekuly vody – podílí se na hydrataci kůže  antioxidanty Kyselina hyaluronová  výrazně urychluje hojení akutních i chronických ran  indukuje angiogenezi, migraci fibroblastů a keratinocytů, proliferaci keratinocytů a endoteliálních buněk Kyselina hyaluronová  ve fázi remodelace pozitivně ovlivňuje výsledný vzhled jizvy  redukuje nadbytečné množství kolagenu  důsledkem je snížené jizvení Krytí s obsahem kyseliny hyaluronové  Hyiodine - komplex hyaluronátu sodného (sodné soli kyseliny hyaluronové), jodidu draselného a jódu  HA obsažená v tomto preparátu je připravována biotechnologickým způsobem  jod působí antimikrobiálně a současně brání rozkladu HA vlivem bakteriálních enzymů  možné ponechat v ráně maximálně 2 dny Krytí s obsahem kyseliny hyaluronové  Ialugen Plus - obsahuje hyaluronát sodný v kombinaci se sulfadiazinem stříbra, který má široké antimikrobiální spektrum a dá se použít i na infikované rány  k dispozici ve formě krému a impregnovaného obvazu Krytí s obsahem kyseliny hyaluronové  Bionect – tylové polštářky a krém  aktivní složka – sodná sůl kyseliny hyaluronové  snížení bolesti Kolagenová krytí  kolagen – důležitá složka dermis  řada funkcí – stimuluje migraci a proliferaci fibroblastů, proliferaci keratinocytů, chrání růstové faktory, stimuluje makrofágy  indikace: rány ve fázi granulace a epitelizace  kontraindikace: infikované rány Kolagenová krytí  Catrix – sterilní prášek s kolagenem, který obsahuje mikronizovaný prášek z chrupavky bohatý na kolagen (73 %)  Suprasorb C  Biopad Růstové faktory  Regranex - obsahuje rekombinantní PDGF ve formě gelu  působí chemotakticky na makrofágy, neutrofily a fibroblasty a má proliferativní efekt  indikace: diabetické a neuropatické ulcerace Kožní náhrady  Integra  Dermagraft  Apligraf  Kultivované epidermální keratinocyty Kožní náhrady  Integra - acellulární dermis složená z bovinního kolagenu a glykosaminoglykanové matrix na silikonové vrstvě  Dermagraft - náhrada dermis, tvoří ho kultivované allogenní fibroblasty aplikované na biodegradabilní mřížku, indikován zejména u diabetických ulcerací Apligraf  biosyntetický produkt tvořený 2 vrstvami  vnitřní dermální vrstva - kultivované lidské fibroblasty v bovinním kolagenu typu 1  zevní epidermální vrstva - kultivované epidermální keratinocyty  morfologicky, biochemicky a metabolicky podobný lidské kůži Kultivované epidermální keratinocyty  allografty nebo autografty  nativní, kryoprezervované nebo lyofilizované  mechanismus účinku - uvolňují řadu cytokinů, které stimulují migraci a proliferaci reziduálních hostitelských keratinocytů z okrajů rány a z kožních adnex a rovněž modulují replikaci fibroblastů a syntézu kolagenu Postup při převazu  sprcha  obklad  ošetření okolí vředu  ošetření rány  aplikace krytí  u žilních vředů komprese Postup při převazu  časté převazy - traumatizace rány: proces hojení musí probíhat při teplotě 37 st.C, po převazu je třeba 6-8 hodin k dosažení teploty těla  oplachy rány - sprcha vodou o teplotě 37 st.C, proud mechanicky odplaví bakterie, minimální cytotoxicita Obkladové roztoky  Ringerův roztok  voda  chlorhexidin  Prontosan – polihexanid + betain  Lavanid – polihexanid + Ringerův roztok  Dermacyn  Octenisept – octenidindihydrochlorid Prontosan  polihexanid  betain – tenzid ( povrchově aktivní látka) –  narušuje strukturu biofilmu – působí i na MRSA  šetrný vůči granulační tkáni Obkladové roztoky  fyziologický roztok  hypermangan  borová voda  povidon jódu – jen krátkodobě Nevhodné obkladové roztoky  chloramin  persteril ( kys.peroctová 0,01%)  Rivanol  peroxid vodíku 1-2%  Jodisol  genciánová violeť  sol.Novikov Postup při převazu Postup při převazu Postup při převazu Kompresivní terapie  Základ léčby bércových ulcerací žilní etiologie Komprese u bércových vředů  základní léčba žilních bércových vředů  při adekvátní kompresi zhojení 50-70% všech žilních bércových vředů menších než 10 cm2 do 3-6 měsíců  více než 50% pacientů aplikuje špatně Typy komprese  kompresivní bandáž:  -krátkotažná obinadla  -dlouhotažná obinadla  kompresivní punčochy Zásady kompresívní terapie  krátkotažná obinadla - nízký klidový tlak, vysoký pracovní tlak, tažnost méně než 70%  tlak pod kompresí klesá proximálně  správný rozsah komprese  obvaz nesmí mít záhyby Vícevrstevná komprese Vícevrstevná komprese Vícevrstevná komprese Vícevrstevná komprese Kompresivní punčochy pro bércové vředy  systém 2 punčoch  spodní punčocha – pár – tlak 20 mm Hg  horní punčocha – tlak 20 mm Hg  výsledný tlak 40 mm Hg Kontraindikace komprese  pokročilé postižení tepenného systému – ABI pod 0,5  akutní erysipel  akutní mokvající ekzém  dekompenzovaná ICHS  relativní KI – dekompenzovaná hypertenze - vážnější arytmie Kompresivní systémy Inteligentní komprese Inteligentní komprese Po týdnu Klasifikace kompresivních obinadel  elastická  neelastická  stiffness  Classification of compression bandages:practical aspects  Partsch H. et al, Dermatol Surg 2008;34:600-609 Kompresivní bandáž  4 základní vlastnosti : P-LA-C-E  Pressure (tlak pod bandáží)  LAyers (vrstvy)  Components (součásti)  Elastic properties (elastické vlastnosti) P - pressure  tlak pod bandáží  míra aplikované komprese  měří se v bodě B1  měřící systémy Picopress Komprese  mírná : pod 20 mm Hg  střední: 20-40 mm Hg  silná: 40-60 mm Hg  velmi silná: nad 60 mm Hg LA - layers  vrstvy bandáže  závisí na míře překrývání obinadel  překrývání může vytvořit několik vrstev bandáže – záleží na technice komprese  čím více vrstev, tím je větší tlak pod bandáží  vždy nejméně dvouvrstevná bandáž – překrývání o 50% C - components  součásti  různé materiály, které tvoří bandáž  různé funkce – ochrana, padding, retence  kombinace různých materiálů ovlivní tlak pod bandáží  kompresivní systémy bandáží – složeny nejméně ze 2 různých materiálů aplikovaných na sebe po celé délce bandáže E -elastické vlastnosti  materiály:  - elastické - dlouhotažné ( elastomerní vlákna)  - neelastické - krátkotažné ( např.bavlna) Nová generace bandáží  kombinace různých materiálů  více vrstev  změna tlaku pod bandáží  výsledná bandáž méně elastická  stiffness - určuje elasticitu kompresivní bandáže Static stiffness index (SSI)  rozdíl mezi tlakem pod bandáží vleže a ve stoje  v klidu  určuje, jak komprese reaguje v klidu na změnu polohy SSI  určuje, jak inteligentní je daná komprese  SSI více než 10 mm Hg – neelasticita  SSI pod 10 mm Hg – elasticita Inteligentní komprese  vysoký pracovní tlak  nízký klidový tlak  komprese se SSI více než 10 ICC  International Compression Club  www.icc-compressionclub.com Kompresivní pomůcky Novinka - Circaid Circaid Circaid Circaid Circaid Circaid Circaid  zajištěn adekvátní tlak pod bandáží  jednoduchá aplikace pacientem  možnost upravení při poklesu tlaku  opakované použití  zlepšení compliance pacienta  zlepšení kvality života Bolest  hlavní faktor snižující kvalitu života  venózní ulcerace – 60-80% pacientů ( z toho ve 20% bolest extrémní)  arteriální ulcerace – 83%  diabetické ulcerace – 48%  důsledkem bolesti je pomalejší hojení rány Vliv bolesti na hojení ran  bolest stimuluje sekreci katecholaminů (adrenalin, noradrenalin, dopamin)  lokální vazokonstrikce  lokální hypoxie  ↓ rezistence k infekci  zpomalené hojení rány  bolest  psychický stres   hladiny glukokortikoidů  ↓ zánětlivé odpovědi  zpomalení hojení Vliv bolesti na hojení ran  chronická bolest vede ke zvýšené senzitivitě k nebolestivým stimulům jemný dotyk kůže vnímán jako nepříjemný pocit či dokonce jako bolest  ↓ bolesti  rychlejší hojení ran Dělení bolesti podle mechanismu vzniku  nociceptivní bolest – vznik při poškození tkáně stimulací intaktních aferentních nervových zakončení  neuropatická bolest - vznik poškozením periferních nervů  psychogenní bolest - vznik na základě strachu a úzkosti pacienta Dělení bolesti podle délky trvání - perzistentní: - při pohybu - v klidu - dočasná: - při čištění ulcerace - při debridement - při výměně krytí Měření bolesti – intenzita bolesti  VAS = visual analogue scale 0 cm 10 cm hodnocení:skóre ≤ 3,0 cm … mírná bolest skóre 3,0-5,4 cm … střední bolest skóre ≥ 5,5 cm … těžká bolest  NRS = numerical rating scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bolest  vnímání je individuální  průměrná intenzita bolesti dle studií 2,2 – 5,5 (VAS)  nedostatečně léčena  zhoršení bolesti během převazu rány Bolest při výměně krytí  udává většina pacientů  pro 40% z nich nejhorší část běžného života  největší bolest: odstranění krytí čištění rány  nutnost používat atraumatická krytí Bolest  bolest výrazně snižuje kvalitu života  bolest zpomaluje hojení ran  nutná důsledná léčba bolesti  minimalizace bolesti při převazu  nutnost používat atraumatická krytí  zlepšení kvality života pacientů během léčby jejich bércových vředů