Alergie v dětském věku: možnosti včasného odhalení a léčby Ondřej Rybníček Alergol. ambulance, PeK, FN BRNO ANICKA Senzibilizace •alergická rýma •atopický ekzém •bronchiální astma 60. léta 90. léta 3 - 10 x VZESTUP PREVALENCE ALERGIÍ •Sekvenční a progresivní výskyt hlavních atopických příznaků v průběhu dětství –Potravinová alergie –Atopická dermatitida –Průduškové astma –Alergická rinitida „Atopic march“ ATOPICKÁ SENZIBILIZACE PREVENCE ALERGIÍ A ASTMATU • Vyloučení kontaktu s tabákovým kouřem pre- i postnatálně • Podpora spontánního porodu (kontakt s vaginální mikroflórou) • Podpora kojení (i jiné důvody, než prevence alergií) • Dle možností bez širokospektrých ATB a paracetamolu prenatálně a 1. rok života •GINA2014 •Anamnéza, fyzikální vyš. •Kožní testy •Laboratorní vyšetření •Funkční vyšetření •Eliminačně-expoziční testy (provokační testy) •Vyš. u dalších specialistů ALERGICKÁ ONEMOCNĚNÍ: MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY •KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP •Úprava prostředí • Alergeny domácího i venkovního prostředí, polutanty, dietní opatření • Specifická alergenová imunoterapie (SIT) • Farmakologická léčba • Edukace - dlouhodobá • Pomocné metody • RHB, klimato/balneoterapie, dieta, psychoterapie, očkování…. ALERGIE – LÉČEBNÝ PŘÍSTUP ALERGENOVÁ IMUNOTERAPIE (SIT) •SIT je léčebný postup, při •němž se do organismu •alergika v pravidelných •časových intervalech •vpravují definované dávky •terapeutického alergenu, •který je příčinou jeho potíží •a je pro něj prokázána IgE •mediovaná přecitlivělost. quick_drink INDIKACE SIT •V dětském věku se většinou SIT nezahajuje pod 5 let věku pacienta, výjimkou mohou být vzácné závažné celkové reakce po bodnutí blanokřídlým hmyzem u zvláště exponovaných dětí. Kočka s mouchou INDIKACE SIT •SIT je indikována při projevech alergické rinokonjunktivitidy a astmatu vznikajících po kontaktu s příčinným aeroalergenem a při závažných celkových projevech alergie na jed blanokřídlého hmyzu. •SIT u kopřivky, angioedému, atopické dermatitidy a potravinové alergie je předmětem výzkumu a není v běžné praxi doporučováno. 2 TYPY ALERGENŮ VHODNÉ PRO SIT •A/ Aeroalergeny –pylové alergeny –roztoči –švábi –zvířecí alergeny –plísně •B/ Hmyzí jedy an57 ANTIALERGICKÉ LÉKY •PROTIZÁNĚTLIVÝ EFEKT §systémové i topické KS §antileukotrieny §antihistaminika §rozšíření spektra §omezení NÚ §rozšíření účinků: §antihistaminový §protizánětlivý §antialergický §teofyliny §kromony POTRAVINOVÁ ALERGIE mléko •Anamnéza, fyzikální vyš. •Kožní testy •prick, i.d. •atopy patch test •Specif. IgE •Komponentová diagnostika •Eliminačně-expoziční testy POTRAVINOVÁ ALERGIE: MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY •Eliminace příčinných alergenů ze stravy, a to včetně zkříženě reagujících alergenů •Nalcrom •Epipen •(Antihistaminika) POTRAVINOVÁ ALERGIE: MOŽNOSTI LÉČBY •KOŽNÍ ALERGICKÉ PROJEVY ALERGK~1 Základ léčby: topická terapie režimová opatření pruritus antihistaminika Opožděný typ přecitlivělosti ATOPICKÁ DERMATITIDA •Pestrá etiologie: alergie (potraviny, léky...) fyzikální vlivy (chlad, tlak...) fokální infekce další onemocnění (hepatitis diabetes, hemofilie...) defekt inhibitoru C1-esterázy Degranulace kožních mastocytů Účinky histaminu na tkáňové receptory •nutné komplexní vyšetření MECHANISMUS VZNIKU URTIKY §Kontrola symptomů (svědění) §Často nutná vyšší dávka §zvýšit dávku antihistaminika II. generace §přidat antihistaminikum I. generace §Podávat 2-3 týdny po odeznění (prevence recidiv) Doplnit: Režimová opatření Další léky podle stavu (KS, adrenalin) Lékem první volby jsou nesedativní antihistaminika TERAPIE CHRONICKÉ URTIKY •PRŮDUŠKOVÉ ASTMA KOCKA2 •http://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention free download (pdf) NOVÁ MEZINÁRODNÍ DOPORUČENÍ DIAGNOSTIKY A TERAPIE ASTMATU (GINA): •GINA 2018 Časné dětské astma • Fernando D. Martinez •Dětské astma významné pro celý život –2/3 všech případů astmatu začínají ve věku do tří let –většina případů těžkého astmatu začíná ve věku do tří let –předpoklad, že závažnost dětského astmatu klesá s věkem, se nepotvrdil Predikce rizika astmatu •Velká kritéria: •astma rodičů •atopický ekzém •Malá kritéria: •alergická rýma •pískoty – mimo nachlazení •eosinofilie (>4 %) Castro-Rodriguez et al., Am J Respir Crit Care Med, Vol 162. pp 1403–1406, 2000 Časné a opakované pískoty + nejméně 1 velké kritérium nejméně 2 malá kritéria Chronický zánět Strukturální změny Akutní exacerbace Čas klinická manifestace •Zóna působení úlevových léků: • inhalační beta-2 agonisté • inhalační anticholinergika KLINICKÝ PRŮBĚH ASTMATU •Žádné chronické příznaky včetně příznaků nočních. •Žádné exacerbace. •Žádná potřeba urgentního ošetření. •Žádná potřeba záchranné léčby beta-2 mimetiky. •Žádné omezení aktivity, včetně cvičení a sportu. •Fyziologická cirkadiánní variabilita PEF. •Žádná porucha funkce plic. •Žádné nežádoucí účinky léčby. PLNÁ KONTROLA ASTMATU •Anamnéza, fyzikální vyš. •Terapeutický pokus (2-3 měs.) •Kožní testy, specif. IgE •Funkční vyš. (flow-volume) •FENO •RTG plic (diff. dg.) ASTMA DO 5 LET VĚKU: MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY •GINA 2014 •Dvě základní složky léčby AB: •Preventivní (protizánětlivá) léčba •Záchranná léčba (SABA) • •Krokový přístup k vedení léčby FARMAKOTERAPIE ASTMATU •GINA 2014 MOŽNOSTI PROTIZÁNĚTLIVÉ FARMAKOTERAPIE •Glukokortikosteroidy •Antagonisté leukotrienových receptorů •Alergenová imunoterapie •Antihistaminika •Anti IgE •Methylxanthiny •(Kromony) OSOBNÍ PLÁN LÉČBY ASTMATU •Preventivní postupy –rizikové faktory –pravidelná každodenní léčba – •Akutní postupy –příznaky zhoršení astmatu –rozpis akutní léčby –lékařská pomoc: kdy, kde, jak ALERGICKÁ RÝMA MITE4 NOVÁ KLASIFIKACE ALERGICKÉ RÝMY s ohledem na ovlivnění kvality života pacienta intermitentní perzistující symptomy symptomy < 4 dny v týdnu > 4 dny v týdnu nebo < 4 týdny a > 4 týdny mírná středně silná/silná (platí 1 nebo více údajů) bez narušení spánku symptomy narušující spánek bez narušení denních aktivit, narušeny běžné denní aktiv., sportu, zábavy sport, zábava bez potíží ve škole a zaměstnání potíže ve škole/zaměstnání bez přítomnosti obtěžujících příznaků obtěžující nosní příznaky •Anamnéza, fyzikální vyš. •Kožní testy, specif. IgE •Komponentová diagnostika •Fukční vyš. (flow-volume) •ORL vyš., RTG PND (diff. dg.) •Oční vyš. (diff. dg.) ALERG. RINOKONJUNKTIVITIDA: MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY •GINA 2014 Příznaky: svědění očí zarudnutí slzení otok spojivky většinou společně s AR Alergická reakce prvního typu (časná fáze) ALERGICKÁ KONJUNKTIVITIDA FARMAKOTERAPIE ALERGICKÉ RÝMY • CÍL LÉČBY •blok patofyziologických mechanismů, které způsobují chronický zánět •profylaxe symptomů alergie •Allergy 1998:53(suppl 41)7-31 •Rachelefsky GS. J Allergy Clin Immunol 1998;101:2, part 2, 367-69 RÝMA - PRINCIPY FARMAKOTERAPIE •Při výběru vhodné a efektivní léčby uvážit: •etiologie •pravděpodobná patofyziologie •dominantní symptomy •bezpečnost (vedlejší účinky, lékové interakce) •věk, jiné speciální podmínky (gravidita, sportovci…) •koexistence onemocnění dýchacích cest (sinusitis, astma) •pacientova preference a compliance MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA •Kortikosteroidy –Intranazální kortikosteroidy jsou lékem první volby, pokud je nosní kongesce hlavním symptomem (perzistující rýma) •Dekongestiva –Topická –Systémová •Antihistaminika •Kombinace dekongestiva/antihistaminika •Stabilizátory žírných buněk •Antagonisté leukotrienových receptorů •Corey et al. Ear Nose Throat J. 2000;79:690. •American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. The Allergy Report. Volume 2: Diseases of the Atopic Diathesis. •Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; 2000:13–50. Kýchání Sekrece Svědění Ucpání nosu Denní kolísání potíží Zánět oční spojivky Záchvatovité Vodnatá Přední a zadní Ano Občas Zhoršení ve dne Zlepšení v noci Často Málo nebo vůbec Hustý hlen Spíše zadní Ne Často, výrazné Potíže trvalé Často v noci horší Spíše ne •„kýchači/sekretoři“ •„ucpaný nos“ •Preferovaná terapie: antihistaminika topické nosní steroidy KLINICKÉ HODNOCENÍ RÝMY •příznaky •astma •* téměř vždy prokazatelné změny také na druhém orgánu •* korelace intenzity obtíží nosních a bronchiálních •* odezva bronchů na nasální provokaci •* primárně zhoršení většinou na sliznici nosu •rýma CHRONICKÝ ALERGICKÝ SYNDROM NA JEDNOTNÝCH DÝCHACÍCH CESTÁCH pacienti s RÝMOU •pacienti s ASTMATEM •U obou onemocnění v souladu s platnými dopor. postupy •Vyšetřit DCD! •Vyšetřit HCD! • anamnéza • fyzikální vyšetření • plicní funkce •bronchodilatační test • anamnéza •vyšetření nosní sliznice ARIA: DOPORUČENÍ V DIAGNOSTICE DEFINICE ANAFYLAXE •PATOFYZIOLOGIE • Anafylaxe je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I.typu mediované protilátkami IgE. •KLINIKA • Jednotná klinická definice neexistuje Ch. Richet, 1850-1935 LÉČBA ANAFYLAXE •kontrola vitálních funkcí •Adrenalin i.m. 0,1 ml/10 kg •O2, zajistit dostatečnou oxygenaci, uvolnění bronchospasmu, intubace •i.v. doplnění objemu tekutin, udržení TK (noradrenalin, dopamin) •antihistaminikum •kortikosteroidy systémově intubace Holgate ST, Church MK 1993 LÉČBA ANAFYLAXE •Adrenalin - předpoklad účinku hlavně v časné fázi anafylaktické reakce. Raději při pochybnostech aplikovat než vyčkávat •U rozvinuté anafylaktické reakce nutnost doplnění tekutin i.v. (během 10 min. se až 50 % cévní náplně může dostat mimo cévy) Sampson et al., JACI, 2005, Lieberman et al., JACI, 2005 ANAFYLAX ORL, KOŽNÍ, OČNÍ SPECIALISTA ALERGOLOG PRAKTICKÝLÉKAŘ DALŠÍ SPECIALISTÉ PNEUMOLOG PÉČE O PACIENTY S ALERGIEMI PETROV •Děkuji za pozornost!