ANATOMICKÉ KORELÁTY A FYZIOLOGICKÉ
MECHANISMY NEUROPATICKÉ BOLESTI
J.Bednařík, E.Vlčková
Neurologická klinika LF MU a FN Brno
2020-04-08
BOLEST, NEUROPATICKÁ BOLEST
2015 2020
Google
 Bolest: 863.000 odkazů 2.020.000.000 odkazů
 Neuropatická bolest: 1.200.000 5.250.000 odkazů
odkazů
Medline
 Bolest: 6610 článků 185.000 článků
 Neuropatická bolest: 260 článků 8507 článků
2/celkem
Název
EPIDEMIOLOGIE NEUROPATICKÉ BOLESTI
 20-24% diabetiků má bolestivou DPN1
 U 25-50% patientů >50 let s herpes zoster se rozvine
PHN (≥3 měsíce po zhojení kožní erupce)
 Až 20% po mastektomii má post-mastektomickou bolest
 1/3 pacientů s karcinomem má neuropatickou bolest
(samostatnou či v kombinaci s nociceptivní bolestí)
 7% patientů s bolestí v kříži může mít současně
neuropatickou bolest
EPIDEMIOLOGIE NEUROPATICKÉ BOLESTI
 Podle epidemiologických studií dosahuje prevalence neuropatické bolesti
1,5 - 6-8 % populace – významný socioekonomický problém!
Nemoc nebo klinický syndrom Prevalence/incidence neuropatické bolesti
Diabetická polyneuropatie 15-25 % diabetické populace
HIV polyneuropatie 35 % HIV pozitivní populace
Postherpetická neuralgie 11-40/100 tis./rok
Neuralgie trigeminu 5-28/100 tis./rok
Syndrom karpálního tunelu 180/100 tis./rok
Cervikální radikulopatie 83/100 tis./rok
Cévní mozková příhoda 8-10 %
Roztroušená skleróza 28-80% (neuralgie trigeminu 2-6 %)
Poranění míchy 10-80 %
DEFINICE BOLESTI
Nejčastěji je bolest definována jako nepříjemný smyslový a emoční
prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo
popisovaný výrazy pro takové poškození.
FYZIOLOGICKÝ VÝZNAM BOLESTI
 Bolest je označována za nejčasnější a nejčastější příznak nemoci.
Je jen málo nemocí, jejichž příznakem není bolest alespoň v některé
fázi a u některých nemocí je bolest tak charakteristickým
příznakem, že bez ní je nutno o diagnóze pochybovat.
 Zpočátku jde o příznak postižení tkání, má pozitivní signální
význam, v chronické fázi se sama stává chorobou.
AKUTNÍ A CHRONICKÁ BOLEST
 Akutní bolest: trvá několik dnů či týdnů, obvykle je dobře
lokalizovaná. Jde o symptom poškození tkáně úrazem nebo
chorobou, při vyšší intenzitě představuje pro organismus velkou
psychickou zátěž; kauzální léčba zaměřená k úpravě poškození
s účinnou symptomatickou analgetickou léčbou vede zpravidla
k odstranění akutní bolesti;
 Chronická bolest: není obvykle jasný kauzální vztah mezi
poškozením tkáně a bolestí, trvá déle, zpravidla přes 3 (6 měsíců),
často je neúměrná vyvolávajícímu podnětu, špatně lokalizovaná; roli
hrají sociální a psychologické faktory. Nemá signální význam, ale jde
o určitý syndrom, či nabývá charakteru nemoci, mírnění bolesti je
tedy cílem léčby.
PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE BOLESTI
 Z patofyziologického hlediska je rozlišována bolest neuropatická a
nociceptivní.
 Oba základní typy bolesti se liší mechanismem vzniku, klinickou
manifestací a také možnostmi terapeutického ovlivnění.
 Tato klasifikace se do jisté míry překrývá s klasifikací klinickou na
bolest akutní a chronickou, protože nociceptivní bolest je převážně
akutní, zatímco neuropatická bolest je typicky chronická.
PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE BOLESTI
Nociceptivní bolest je fyziologickou odpovědí na stimulaci
nociceptorů (receptorů pro bolest) při poškození tkání (např. zánětem,
traumatem apod.). Generátorem nociceptivní bolesti je tedy primární
poškození neneuronálních tkání a podmínkou jejího rozvoje je intaktní
funkce nociceptivních drah somatosenzitivního nervového systému.
NOCICEPTIVNÍ BOLEST
Nociceptivní bolest je adekvátní fyziologickou odpovědí na bolestivé stimuly
Trauma
Aferentní input Descendentní modulace
Ganglion
dorzálních
kořenů
Spinotalamický trakt
Periferní nociceptory
Periferní
nerv
Zadní roh
Bolest
Vzniká při poškození
tkání, které vede k
dráždění normálně
fungujících nociceptivních
receptorů a aferentní
dráhy bolesti.
Typickými příklady jsou
zánět a trauma
PATOFYZIOLOGICKÁ KLASIFIKACE BOLESTI
 Bolest vznikající v důsledku postižení periferního či centrálního
nervového systému se označuje jako neuropatická bolest.
 Jedná se tedy o typ bolesti, která vzniká jako přímý důsledek
postižení somatosenzitivního nervového systému a aktivace
nociceptorů není podmínkou jejího rozvoje.
 Současná definice neuropatické bolesti (IASP 2012): ….”pain
caused by a lesion or disease affecting the somatosensory
system.”: omezení na somatosenzitivní systém: postižení tenkých
nervových vláken (neuropatie tenkých vláken – periferní NB),
resp. spino-thalamo-kortikální dráhy (centrální NB).
TERMINOLOGIE BOLESTI
 Bolest může být spontánní nebo vyvolaná
 Termín hyperestézie a hyperalgézie označuje zvýšenou citlivost a
snížený práh pro taktilní a bolestivé stimuly.
 Termín hyperpatie pak označuje nadměrnou reakci na bolest při
současně zvýšeném prahu.
 Termín allodynie označuje vyvolání bolesti podnětem, který bolest
obvykle nevyvolá (např. lehký dotyk).
KLINICKÉ SYMPTOMY („SYMPTOMS AND
SIGNS“) SYNDROMU NEUROPATICKÉ BOLESTI
Spontánní
bolest
Stálá
(chronická)
Paroxys-
mální
Vyvolaná
bolest
Allodynie
Mechanická
(statická)
Mechanická
(dynamická)
Vyvolaná
chladem
(teplem)
Hyperalgézie
Nebolestivý
podnět
Bolestivý
podnět
ANATOMICKÉ KORELÁTY NEUROPATICKÉ BOLESTI
Neuropatická bolest
Bolest je vyvolaná primární lézí či
dysfunkcí nervového systému
Periferní neuropatická bolest:
Léze či onemocnění periferního
nervového systému
Centrální neuropatická bolest
(neurogenní):
Léze či onemocnění centrálního
nervového systému
ANATOMICKÉ KORELÁTY NEUROPATICKÉ BOLESTI
Existují dva druhy aferentních vláken, které maximálně reagují na škodlivé stimuly:
 jedním typem jsou nemyelinizovaná C vlákna;
 druhým slabě myelinizovaná A delta vlákna.
 Periferními zakončeními těchto vláken jsou volná nervová zakončení.
ANATOMICKÉ KORELÁTY NEUROPATICKÉ BOLESTI:
BOLESTIVÉ RECEPTORY
Charakteristika receptoru
Histologie Typ Adekvátní stimulus Typ nervového
vlákna
Senzitivní kvalita
Volná
zakončení
Mechano-
senzitivní
Škodlivé
mechanické stimuly
Málo
myelinizované
Ostrá, rychlá
bolest
Volná
zakončení
Polymodální Škodlivé stimuly:
1.mechanické
2.tepelné-nad 43o
C
a pod 14o
C
3. různé chemikálie
Nemyelinizované Tupá či pálivá
pomalá bolest,
svrbění
Volná
zakončení
Tepelné 34-50o
C Nemyelinizované Teplo
Volná
zakončení
Termosenzi-
tivní
Tepelné Málo
myelinizované
Chlad
Postižení tenkých vláken („small fibers“) je anatomickým
(strukturálním) korelátem periferní neuropatické bolesti
Tenká vlákna („small fibers“): nemyelinizovaná a tenká myelinizovaná (<7 μm v průměru);
 Ve většině somatických nervů převažují nemyelinizovaná vlákna čtyřnásobně (většina má
průměr od 1,0 do 1,6 μm) = cca 80 %
 Z myelinizovaných vláken je 32 - 45% tenkých
 Silná myelinizovaná vlákna (>7 μm) = až 15 %
 Vlákna typu Aδ (kolem 20 m/s): chlad, bolest
 Vlákna typu C (<2 m/s): teplo, bolest
 Autonomní tenká vlákna jsou buďto myelinizovaná (1,5-4,7 μm - preganglionární) nebo
nemyelinizovaná (postganglionární)
ANATOMICKÉ KORELÁTY BOLESTI: PERIFERNÍ
SENZITIVNÍ NEURON
Periferní nervová vlákna mají svoje
těla v gangliích zadních kořenů;
centrální výběžky projikují do
zadních rohů míšních cestou
zadních kořenů (či v oblasti
kraniální do nucleus tractus spinalis
n.trigemini adekvátní zadním
rohům). Málo myelinizovaná a
nemyelinizovaná vlákna zaují-mají
laterální část zadního kořene a
vstupní kořenové zóny, kde tvoří
Lissauerův trakt.
ANATOMICKÉ KORELÁTY BOLESTI: ZADNÍ ROHY MÍŠNÍ
Aferentní bolestivá vlákna se zakončují
v šedé hmotě zadních rohů, predilekčně
v marginální zóně. Většinou se
zakončují v témže segmentu, ve kterém
do míchy vstupují, některé o jeden či dva
segmenty rostrálně či kaudálně, většinou
ipsilaterálně, zřídka i kontralaterálně.
Sekundární neurony leží v Rexedových
laminách I, II a V a spojují se buďto
s neurony předních a laterálních rohů
týchž či sousedních segmentů a slouží
reflexním funkcím, nebo projikují
kontralaterálně a do menší míry
ipsilaterálně do vyšších etáží a slouží
percepci bolesti.
ANATOMICKÉ KORELÁTY BOLESTI: 2. SENZITIVNÍ
NEURON DRÁHY BOLESTI
 Laterální spinotalamický trakt (neospinotalamický): rychle vedoucí
dráhy projikující přímo do talamu; díky projekci do přesně určených
oblastí senzitivního kortexu slouží senzitivně-diskriminačnímu
aspektu bolesti, tj. procesu lokalizace, identifikace a intenzity
škodlivých podnětů.
 Spinoretikulotalamický či paleospinotalamický pomaleji vedoucí,
mediálně umístěný systém projikuje prostřednictvím interneuronálního
řetězce do retikulární sítě kmene a dále do mediálních a
intralaminárních jader talamu; zprostředkuje vedení difúzní, špatně
lokalizované bolesti vznikající v hlubokých strukturách a svojí difúzní
projekcí do limbických a frontálních struktur slouží afektivněmotivačním
aspektům bolesti.
ANATOMICKÉ KORELÁTY BOLESTI: ANTEROLATERÁLNÍ
MÍŠNÍ PROVAZCE
Jednostranné přerušení anterolaterálního traktu vede k relativně kompletní
ztrátě vnímání bolesti a tepla či chladu na opačné polovině těla, s hranicí 3-4
segmenty pod místem léze. Po určité době se vnímání bolesti obnoví,
pravděpodobně pro existenci drah vedoucích bolesti mimo anterolaterální
kvadranty míchy, které převezmou schopnost převádět bolestivé impulsy.
Syndrom hemisekce míšní
Brown-Sequard
ANATOMICKÉ KORELÁTY BOLESTI: TALAMUS
 Přímá spinotalamická vlákna se rozdělují na dva svazky:
 laterální větev končí ve ventrobazální a dorzální skupině jader;
 mediální větev končí v intralaminárním komplexu a nucleus submedius.
 Spinoretikulotalamická vlákna (paleospinotalamický trakt) projikuje do
mediálních intralaminárních jader (stejně jako mediální větev přímých
spinotalamických vláken);
 Vlákna z jader zadních provazců, která mají modulující vliv na transmisi
bolesti, projikují do ventrobasální a dorzální skupiny jader.
Každá ze čtyř skupin talamických jader, která dostává aferenci z nociceptorů,
má vyhraněnou kortikální projekci a hraje pravděpodobně odlišnou roli
v percepci bolesti.
SPECIFITA SE SNIŽUJE ROSTRÁLNĚ
Postupem z periferního nervu přes míšní, medulárním, mesencefalickou,
talamickou a limbickou úroveň se snižuje možnost předem odhadnout reakci
neuronu na škodlivé stimuly. Není tedy překvapivé, že neuro-chirurgické zákroky
s cílem přerušit aferentní dráhy a tlumit bolest jsou tím méně úspěšné, čím
kraniálnější je úroveň zásahu.
ANATOMICKÉ KORELÁTY BOLESTI: TALAMOKORTIKÁLNÍ
PROJEKCE
Ventrobazální a posteriorní komplex talamických jader projikuje do dvou
hlavních kortikálních oblastí:
 do postcentrálního kortexu (S1)
 a na horní okraj sylvické rýhy (S2).
Tyto oblasti se zabývají percepcí taktilních a proprioceptivních stimulů a
diskriminačními senzitivními funkcemi, včetně bolesti. Do jaké míry je
každá oblast aktivována termickými a algickými stimuly, nelze stanovit.
Stimulace těchto oblasti u normálního bdělého člověka nevyvolává
bolest. Některé kožní aferentní dráhy se zakončují v subkortikálních
strukturách, tj. v nucleus amygdalae, v hypotalamu a v limbickém
mozku.
VRÁTKOVÁ TEORIE BOLESTI
V r. 65 Melzack a Wall navrhli novou teorii,
jejímž základem je předpoklad, že silně
myelinizovaná vlákna excitují interneurony
(v substantia gelatinosa Rolandi), které
způsobují presynaptickou inhibici
sekundárních senzitivních neuronů (nucleus
proprius collumnae dorsalis) prostřednictvím
mediátoru enkefalinu; naproti tomu málo
myelinizované aferenty tyto inhibiční
interneurony inhibují. Je-li stimulus mírné
intenzity, převažuje aktivita silně
myelinizovaných aferentů a sekundární neuron
je inhibován (vrátka pro bolest jsou zavřena);
při silném podnětu dochází k aktivaci tenkých
vláken a odtlumení sekundárních neuronů.
ANATOMICKÉ KORELÁTY BOLESTI: INHIBIČNÍ DESCENDENTNÍ
DRÁHY PRO BOLEST
Existují i inhibiční
descendentní dráhy
z kmenových struktur:
 Dráha z periaqueduktálních jader
v mesencefalu sestupuje
v anterolaterálních provazcích
míšních a zakončuje se v zadních
rozích;
 Dráha z mesencefalické retikulární
formace, jádra raphe dorsalis,
locus coeruleus a nucleus
reticularis gigantocellularis.
ENDOGENNÍ KONTROLA MECHANISMU BOLESTI
Existuje endogenní neuronální systém pro analgézii, který je
aktivovaný podáním opiátů či látkami přirozeně se v mozku
vyskytujícími s farmakologickými vlastnostmi opiátů. Stimulací
ventrolaterální periaqueduktální šedé hmoty, mediálních a
kaudálních části diencefala a rostrálních bulbárních jader (raphe
magnus a paragigantocellularis) lze vyvolat výraznou analgézii bez
ovlivnění chování či motoriky. Stimulací produkovaná analgézie
(SPA) působí prostřednictvím opiátů na několika místech v kmeni,
stejně jako v zadních rozích míšních, kde blokují input z C i A-delta
vláken. Ukázalo se, že jejich místo působení je totožné s místy, jejichž
elektrická stimulace vyvolá analgézii. Analgetický efekt opiátů je jak
presynaptický, tak postsynaptický.
ENDOGENNÍ KONTROLA MECHANISMU BOLESTI
Endogenní opioidní látky se označují jako endorfiny, což znamená “morphin
within” - endogenní morfin. Nejvíce je prostudován beta-endorfin a enkefalin.
Jejich nejvyšší koncentrace je v mesencefalu. Spinální interneurony obsahující
enkefalin jsou v kontaktu s terminálami bolestivých aferentů a inhibují uvolnění
předpoklá-daného transmiteru, substance P. Deficience endorfinu v určité oblasti
mohou vysvětlovat perzistentní či excesívní bolest. Beta endorfiny nejenom tlumí
bolest, ale také tlumí abstinenční syndromy. Záhadný efekt placeba a také
akupunktury spočívá v aktivaci endogenních systémů, které zastaví bolest
prostřednictvím uvolnění endorfinů. Proč někteří nemocní reagují na placebo a
jiní ne, není známo. Obecně, pacienti s akutní situační úzkostí a těžkou bolestí
reagují lépe než nemocní s chronickou úzkostí a relativně mírnou bolestí.
Descendentní systémy kontrolující bolest obsahují kromě endorfinových také
noradrenergní a serotoninergní systémy.
PATOGENETICKÉ MECHANISMY NEUROPATICKÉ BOLESTI
 Periferní senzitizace
 Hyperexcitabilita (ektopické výboje)
 Centrální senzitizace
 Synaptická reorganizace
 Denervační hypersenzitivita
 „Wind-up“
 Ztráta inhibiční kontroly
PERIFERNÍ SENSITIZACE
Neškodný podnět
Primární aferentní nervová vlákna Neurony
zadních
rohů
Uvolnění neuropeptidů
NGF
NGF
NGF
NGF
Vnímání bolesti
HYPEREXCITABILITA A EKTOPICKÉ VÝBOJE
Poškozená nervová vlákna zvýšeně exprimují Na+ kanály
Zvýšená
exprese Na+
kanálů
Primární excitační afferentní nervová vlákna
Zesílená frekvence převáděných vzruchů
ROZVOJ NEUROPATICKÉ BOLESTI
Neuropatická bolest
Spontánní bolest Evokovaná bolest
Mechanismy
Metabolická Trauma
ToxickáIschemie
Hereditární
Komprese
Infekční
Autoimunitní
Syndrom
Symptomy
Patofyziologie
Etiologie
Poškození nervového systému
VZTAH MEZI SYMPTOMY A MECHANISMY NEUROPATICKÉ
BOLESTI
Mechanismus 1
Mechanismus 2
Mechanismus 3
Symptom 1
Symptom 2
Symptom 3
Mechanismus 1
Mechanismus 2
Mechanismus 3
Mechanismus 1
Symptom 1
Symptom 1
Symptom 2
Symptom 3
VZTAH MEZI SYMPTOMY A MECHANISMY NEUROPATICKÉ
BOLESTI
Terapie zaměřená
na etiologii
Terapie
zaměřená na
symptomy
(mechanismy?)
KOMORBIDITY NEUROPATICKÉ (CHRONICKÉ) BOLESTI
Bolest
Poruchy
spánku
Úzkost &
Deprese
Funkční
poškození
NOVÁ DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA A SYSTÉM ODSTUPŇOVÁNÍ
DIAGNOSTICKÉ SPOLEHLIVOSTI PŘÍTOMNOSTI NEUROPATICKÉ
BOLESTI (TREEDE ET AL., NEUROLOGY 2008)
Kritéria:
1. Charakter a distribuce bolesti odpovídající neuropatické bolesti*
2. Přítomnost léze nebo nemoci postihující periferní nebo centrální
somatosenzitivní systém a relevantní pro vznik neuropatické bolesti**
3. Průkaz přítomnosti pozitivních a negativních senzitivních příznaků
postihujících některou ze senzitivních modalit přenášených
somatosenzitivním systémem a odpovídajících základnímu onemocnění či
lézi;
4. Průkaz etiologicky relevantní choroby nebo léze somatosenzitivního
systému v distribuci odpovídající bolesti pomocí konfirmačních testů****.
NOVÁ MODIFIKOVANÁ
DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA
A SYSTÉM
ODSTUPŇOVÁNÍ
DIAGNOSTICKÉ
SPOLEHLIVOSTI
PŘÍTOMNOSTI
NEUROPATICKÉ BOLESTI
(FINNERUP ET AL. 2016)
25.ČSNS Brno 2011
DOTAZNÍKY ZALOŽENÉ NA ANAMNESTICKÝCH
DESKRIPTORECH NEUROPATICKÉ BOLESTI: DN4
Mezi deskriptory častěji používané u neuropatické bolesti
patří:
 pálivá bolest („burning feet“)
 bolestivý chlad („painful cold“)
 pocit elektrických výbojů („electric shocks“)
 brnění („tingling“)
 mravenčení („pins and needles“)
 tupost („numbness“)
 svědění („itching“)
DOTAZNÍK DN4
Cut-off: >4 body
Senzitivita: 83 %
Specificita: 90 %
Douleur Neuropathique en 4 questions“ (DN4)
Bouhassira et al. Pain 2005
DOTAZNÍK PAINDETECT
Freynhagen et al. Curr Med Res Opin 2006
 Používá podobné deskriptory bolesti jako DN4, ale
navíc u každého deskriptoru používá 6bodovou
subjektivní kvantifikaci.
Celkem 7 deskriptorů bolesti (35 bodů) + dva deskriptory časové a
prostorové charakteristiky bolesti, max. skóre 38, >18 bodů =
pravděpodobná neuropatická komponenta
Senzitivita: 85 %
Specificita: 80 %
25.ČSNS Brno 2011
25.ČSNS Brno 2011
DIAGNOSTIKA NEUROPATICKÉ BOLESTI:
KOŽNÍ BIOPSIE
 detekce INTRAEPIDERMÁLNÍCH NERVOVÝCH VLÁKEN, tedy receptorů
termických a algických podnětů
 v ČR poprvé zavedeno na NK FN Brno 2002-2003
 lokální anestezie mesocainem
 PRŮBOJNÍK 3 (-5) mm, atraumatické šití
 fixace, kryoprotekce, ZMRAZ. ŘEZY 40-50 μm
 NEPŘÍMÁ IMUNOFLUORESCENCE (PGP 9.5)
Diagnostika neuropatické bolesti: Konfirmační testy:
Kožní biopsie s kvantifikací intraepidermálních nervových
vláken (IENFD) se nepochybně stala nejvíce validovanou a
akceptovatelnou metodou pro zhodnocení morfologie
somatických senzitivních tenkých nervových vláken
Nepřímá immunofluorescence Bright-field immunochemistry
DIAGNOSTIKA NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN: KORNEÁLNÍ
KONFOKÁLNÍ MIKROSKOPIE
Tenká somatická vlákna v Bowmanově vrstvě rohovky
KONFOKÁLNÍ MIKROSKOPIE ROHOVKY (CCM)
Morfologie (histologie): Neinvazivní průkaz ztráty tenkých nemyelinizovaných nervových
vláken v Bowmanově vrstvě rohovky pomoci konfokální mikroskopie rohovky
ALGORITMYTESTOVÁNÍ
 LIMITY
nerandomizované
 LIMITY randomizované
 ÚROVNĚ
Kvantitativní testování
senzitivity
DIAGNOSIKA NEUROPATICKÉ BOLESTI: KOMPLEXNÍ PROTOKOL
KVANTITATIVNÍHO TESTOVÁNÍ SENZITIVITY (QST) DLE THE GERMAN
RESEARCH NETWORK ON NEUROPATHIC PAIN –DFNS.
08.04.2020
• CDT: cold detection threshold
• WDT: warm detection threshold
• TSL: thermal sensory limen
• CPT: cold pain threshold
• HPT: heat pain threshold
• PHS: paradoxical heat sensation
• MDT: mechanical detection threshold
• VDT: vibration detection threshold
• PPT: pressure pain threshold
• MPT: mechanical pain threshold
• MPS: mechanical pain sensitivity
• DMA: dynamic mechanical allodynia
• WUR: wind-up ratio
Termosonda
Štěteček
von Freyova filamenta
Kalibrované špendlíky
Detekce termických a
termoalgických prahů
Detekce mechanických prahů
Detekce prahů mechanicky
vyvolané bolesti
Stimulus-response funkce
Algometr
Kalibrované špendlíky
Kalibrované špendlíky
Vibrometr, ladička
VÝZNAM JEDNOTLIVÝCH VYŠETŘOVACÍCH METOD
V DIAGNOSTICE NEUROPATICKÉ BOLESTI
Typ
vláken
Modalit
a
citlivost
i
Klinické vyšetření (bed-side
včetně semi-kvantitativního
testování senzitivity)
Aß dotyk
vibrace
vata, štětec
ladička, Neuropen, Von-Frey
Aδ bolest
chlad
špendlík, zkumavky, Tiptherm,
Neuro-pins, Neuro-
Quick
C bolest,
teplo
špendlík, zkumavky, Tiptherm,
Neuro-pins, Neuro-
Quick
VÝZNAM JEDNOTLIVÝCH VYŠETŘOVACÍCH METOD
V DIAGNOSTICE NEUROPATICKÉ BOLESTI
Typ
vláken
Modalita
citlivosti
QST a další laboratorní testy
Aß dotyk
vibrace
EMG, kondukční studie, SEP,
stanovení vibračního prahu
Aδ bolest
chlad
Algometry, stanovení
termického prahu, Contactheat
evoked potentials
(CHEPS)
C bolest,
teplo
Stanovení termického prahu,
kožní biopsie, Laser-evoked
potentials (LEP)
PATOFYZIOLOGIE BOLESTIVÉ NEUROPATICKÉ POLYNEUROPATIE
Sloan et al., Diabetes reserarch and clinical Practice 2018