DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA BOLESTI KLOUBŮ Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D. Revmatologická amb., II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Bolest v oblasti kloubu  Bolest v oblasti kloubu je běžným nálezem s širokou diferenciální diagnostikou.  Může být iniciální symptomem řady kloubních i mimokloubních onemocnění. Kloubní vs. mimokloubní  Postižení kloubu  hluboká a difuzní bolest, která se zhoršuje při aktivním a pasivním pohybu  při fyzikálním vyšetření častěji pozorujeme změnu ušlechtilého tvaru kloubu (deformace), změnu osy kloubu (deformity), otok, případně přítomnost výpotku v kloubu, zvýšení kožní teploty, drásoty, krepitace a omezení rozsahu hybnosti kloubu Kloubní vs. mimokloubní  Postižení mimokloubních struktur  lokalizovaná bolestivost (bolestivé body) a bolesti zhoršující se při aktivním pohybu, nezhoršující se při pasivním pohybu  při klinickém vyšetření nebývá omezen rozsah pasivní hybnosti kloubu, obvykle neprokážeme přítomnost deformací nebo deformit kloubu  šlachy (tendinopatie), šlachové pochvy (tenosynovitida), úpony šlach a vazů (entezopatie), šlachové tíhové váčky (burzitida), fascie (fascitida), svaly (myoza a myogelóza), podkožní a tukové vazivo (fibrozitida a panikulóza)  Postižení mimokloubních struktur  zdrojem bolesti může být i přenesená bolest v rámci Headových zón (hluboká somatická nebo viscerální bolest)  přenesená bolest není ovlivněna lokálním pohybem  Bolest mívá vegetativní doprovod Kloubní vs. mimokloubní Zdroje bolesti Kloubní struktury Mimokloubní struktury Ostatní zdroje bolesti synoviální výstelka šlachy a šlachové pochvy přenesená hluboká somatická a viscerální bolest z jiných orgánů při jejich postižení úpony šlach a vazů radikulární bolest intraartikulární ligamenta burzy pseudoradikulární bolest kloubní pouzdro svaly kosti juxtaartikulární část kosti kůže, podkožní a tukové vazivo nervové struktury Zánětlivé vs. nezánětlivé Zánětlivé nebo nezánětlivé onemocnění příznak zánětlivá choroba (např. revmatoidní artritida) nezánětlivá choroba (např. osteoartróza) Ranní ztuhlost významná, dlouhodobá > 60 min lokalizovaná, krátkodobá < 30 min Celkové příznaky přítomny nepřítomny Lokální známky zánětu přítomny nepřítomny Maximum potíží po odpočinku (ráno) po zátěži (večer) Symetrie běžná občasná Trvání symptomů  Akutní kloubní syndrom < 6 týdnů  Chronický kloubní syndrom > 6 týdnů  časový faktor vzniku potíží přispívá k rozlišení mezi:  akutním kloubním syndromem (náhlý začátek symptomů) (např. trauma, akutní dnavá artritida, septická artritida)  chronickým kloubním syndromem (postupný rozvoj symptomů) (např. RA, SLE, periferní SpA) Počet postižených kloubů  monoartikulární syndrom – postižení jednoho kloubu  oligoartikulární syndrom - postižení 2 – 4 kloubů  polyartikulární syndrom – postižení ≥ 5 kloubů  V případě monoartikulárního postižení je vždy nutné vyšetření i kontralaterálního kloubu a srovnání nálezů Počet postižených kloubů  Nejčastější příčiny monoartikulárního sy/monoartritidy:  trauma s intraartikulární nebo extraartikulární zlomeninou  hemartros (hemofilie)  osteoartróza s nebo bez zánětlivé iritační synovitidy  osteonekróza (kyčelní kloub)  krystaly indukovaná artritida (dna, pseudodna)  infekce a septická artritida (často přítomna horečka, zimnice, třesavka, celková alterace stavu)  reaktivní artritida (aseptická artritida), vyvíjí se v časové souvislosti (dny až týdny) po proběhlé infekci zejména v oblasti urogenitálního nebo gastrointestinálního traktu, nejčastější původci jsou Chlamydia trachomatis, Ureoplasma ureolyticum, Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella, Yersinia  monoartritida jako iniciální symptom systémových autoimunitních onemocnění (RA, SLE, JIA, periferní SpA)  neuropatická artropatie (Charcotův kloub) při DM Dna Počet postižených kloubů  Nejčastější příčiny oligoartritidy:  reaktivní artritida  psoriatická artritida  ankylozující spondylitida – chronické zánětlivé onemocnění postihující páteř (sakroiliitida, spondylitida), periferní klouby a enteze. K častým mimokloubním projevům patří akutní přední uveitida. Genetické vyšetření často prokáže přítomnost HLA-B27  juvenilní idiopatická artritida  časná stádia revmatoidní artritidy  systémový lupus erythematodes  akutní oligoartritida v rámci virové artritidy, septické artritidy, krystaly indukovaných artritid, revmatické horečky, sarkoidózy nebo lymeské borreliózy Ankylozující spondylitida Počet postižených kloubů  Nejčastější příčiny polyartritidy:  revmatoidní artritida  psoriatická artritida  systémového lupusu erythematodes  Sjögrenův syndrom  juvenilní idiopatická artritida  dnavá artritida  osteoartróza Časná (early) revmatoidní artritida Etablovaná revmatoidní artritida Psoriatická artritida Systémový lupus erythematodes Osteoartróza Lokalizace postižených kloubů osteoartróza revmatoidní artritida Lokalizace postižených kloubů psoriatická artritida ankylozující spondylitida Lokalizace postižených kloubů dna Věková distribuce věk < 16 let věk 20 – 30 let věk 30 – 50 let věk > 50 let JIA revmatická horečka revmatoidní artritida systémový lupus erythematosus reaktivní artritidy infekční artritidy dnavá artritida osteoartróza polymyalgia rheumatica ankylozující spondylitida Algoritmus vyšetření monoartikulárního syndromu výpotek nebo synovitidapunkce výpotku burzitida, tenosynovitidabolesti úponů, bolestivé body (tender points) synovitida bez výpotku osteoartróza ˃ 2000 leukocytů/ mm3 ˃ 50 % polymorfonukleárů ReA, SpA, sarkoidóza počínající RA, JIA, SLE sterilní zánětlivý výpotek septická artritida pozitivní kultivace krystaly indukovaná artritida průkaz krystalů natrium urátu nebo CaPP intraartikulární zlomenina, trauma, koagulopatie hemoragický, přítomnost kostních elementů anamnéza úrazu, významná lokální bolest při pohmatu RTG zlomenina, nádor + + + + + - - - - - + Použité zkratky: RTG – rentgen, CaPP - kalciumpyrofosfátdihydrát, RA – revmatoidní artritida, SLE - systémový lupus erythematodes, ReA – reaktivní artritida, SpA – spondyloartritida, JIA – juvenilní idiopatická artritida (upraveno podle: Fojtík Z. Diferenciální diagnóza. In: Němec P et al. Revmatologie pro praxi, Praha: Mladá fronta, 2016: 44-59) Algoritmus vyšetření oligoartikulárního a polyartikulárního syndromu osteoartróza kloubní mimokloubní revmatismus, fibromalgie, polymyalgia rheumatica příznaky ˃ 6 týdnů akutní oligoartritida ReA, PsA, AS, JIA polyartritida chronická nezánětlivá artropatie RA, Sjögrenův syndrom, SLE chronické ≥ 5 kloubů chronická artritida anamnéza, klinické vyšetření, ev. zobrazovací metody (USG, MR, RTG) virové artritidy septická artritida reaktivní artritida krystaly indukované artritidy revmatická horečka sarkoidóza první projevy chronické artritidy + + + - - + výpotek nebosynovitida symetrická periferní SpA + Použité zkratky: USG – ultrasonografie, MR – magnetická rezonance, RTGrentgen, ReA – reaktivní artritida, PsA – psoriatická artritida, AS ankylozující spondylitida, JIA - juvenilní idiopatická artritida, SpA – spondyloartritida, RA – revmatoidní artritida, SLE - systémový lupus erythematodes (upraveno podle: Mann H. Přístup k nemocnému s revmatickým onemocněním. In: Pavelka K, Vencovsky J, Horák P, Šenolt J, Mann H, Štepán J. Revmatologie. Praha: Maxdorf, 2012: 71-75)