Otmar Stránský II.interní klinika FN u sv.Anny Tyreopatie: diferenciální diagnostika Onemocnění štítné žlázy a extratyreoidální patologie na krku vstruma vporuchy funkce štítné žlázy vhypotyreóza, hypertyreóza vsy nízkého T3 vnádory štítné žlázy vstavy po operacích štítné žlázy v v v v v v v v v v v vprimární hyperparatyreoza vuzlinové syndromy na krku vkarcinomy laryngu vtonsilitis acuta vlipomy na přední straně krku v... > Poruchy funkce štítné žlázy vTyreopatie s poruchou funkce: v vsubklinické stavy & manifestní tyreopatie v vhypotyreoza & hypertyreoza v v v v v v v > Dle místa tyreoidální poruchy vprimární – periferní - tyreopatie vnejčastější příčina vlab. - ↑ TSH u primární hypotyreózy a ↓ TSH u prim.hypertyreozy v vsekundární – centrální tyreopatie vporuchy hypofýzy a/nebo hypothalamu vlab. ↓ TSH při ↓ hladině periferních tyreoidálních hormonů v↑ TSH u vzácné centrální hypertyreozy v v v v v v > Morfologické patologie štítné žlázy vstruma vdifuzní struma – prostá difuzní struma (obvykle při Hash.t.) vuninodulární struma vmultinodulární struma vakutní purulentní tyreoiditida vsubakutní tyreoiditida v vautoimunitní tyreoiditidy vchron.lymfocytární Hashimotovy tyreoiditida vatrofická tyreoiditida v v v v v v v v v v > Morfologické patologie štítné žlázy vuzly štítné žlázy vbenigní léze (koloidní uzly, hyperplastické uzly) vmaligní uzly – folikulární, papilární, medulární karcinom, anaplastický karcinom v vcysty štítné žlázy vmetastatické procesy štítné žlázy vpooperační stavy vstavy po radioterapii vextratyreoidální procesy v v v v v v v v v > Sy rezistence na tyreoid.hormony vvzácné onemocnění (mutace genu pro receptor tyreoidálních hormonů TRβ) vlab. - elevace tyreoidálních hormonů v krvi při nesuprimovaném TSH vdiferenciálně diagnosticky vylučujeme laboratorní a lékovou interferenci, non-compliance, TSH-secernující tumor hypofýzy v v v v v v > Eufunkční struma Eufunkční struma vneprokázána tyreoidální dysfunkce vlab. - normální hladina TSH, fT4 (free-T4), fT3 (free-T3) veufunkční struma vpříčiny zvětšení: vhyperplazie vcysty vzáněty vadenom vmaligní tumory > Faktory podporující růst strumy vTSH vdeficit jódu vrůstové faktory vpřirozené – potraviny: zelí, kapusta, maniok, proso, podzemnice olejná vléky – lithium, sulfonamidy, tolbutamid, tyreostatika (Carbimazol, Propycil, Favistan, Thyrozol) vantropogenní – nitráty, insekticidy, pesticidy, PVC, polychlorované bifenyly v vgenetické faktory vvolum - norma dle WHO vženy do 18 ml, muži do 22ml v > Diagnostika eufunkční strumy vsonografie vvolum - norma dle WHO: vženy do 18 ml vmuži do 22ml vCT, MRI vretrosternální struma vrtg horní hrudní apertury vmechanická struma vmorfologické vyšetření – aspirační cytologie v( ) scintigrafie vautonomní uzly, karcinomy, mediastinální útvary v > Terapie eufunkční strumy vpo vyloučení zánětu a tumoru: v vkonzervativní - suprese endogenního TSH levotyroxinem v vchirurgická – progrese strumy přes supresi, mechanická struma > Terapie jodidem vu prokázaného deficitu: vsamotný jako prevence vs T4 hormony u eufunkční strumy po vyloučení tu a zánětu v vu rizikových skupin: vgravidita a laktace vděti a mládež vhypertenze - při nutnosti omezení solení vdialýza > Hypotyreoza Hormony štítné žlázy vTSH vT4 /free-T4 vtyroxin – tetrajodtyronin vT3 / free-T3 vtrijódtyronin vreverzní T3 v v vkalcitonin vparafolikulární C buńky štítné žlázy > Hypotyreóza - etiologie vprímární hypotyreóza ↑TSH vidiopatická hypotyreóza - myxedém vchronická autoimunitní tyreoiditis – Hashimotova tyreoiditis vatrofická tyreoiditis vdestrukce šž – iatrogenní – tzv.strumiprivní hypotyreóza v( chirurgická, radio-jodem, vnějším ozářením) vhypotyreoza po tyreostaticích vchronický jodový deficit vamiodaronem induk.hypotyreoza vkongenitální hypotyreóza vaplázie /ektopie štítné žlázy vsekundární hypotyreóza v vdeficit hypofyzárního TSH vizolovaný panhypopituitarismus – klinický syndrom hypopituitarismu v vterciární hypotyreóza vdeficit hypothalam. TRH > Chronická AIT vdg vautoprotilátky vanti-TPO, anti-TG, TRAK vcave zvýšené fyziologicky u 10-20% populace vUZ krku v( ) aspirační cytologie při nejasnostech v vklinický obraz vstruma a polynodozní štítná žláza vporucha funkce vsubklinická hypotyreoza, vzácněji hypertyreoza vmanifestní hypotyreoza / myxedém vasociace výskytu protilátek proti dalším orgánům > UZ vyšetření štítné žlázy v normální UZ obraz štítné žlázy vmírně nehomogenní a neostře ohraničená štítná žláza 47622847 chron. autoimunitní tyreoiditida Hypotyreóza – zákl.klinický obraz vsymptomy lehké hypotyreózy: vpomalý rozvoj vpolymorfní nespecifické symptomy hypotyreózy vintolerance chladu - zimomřivost vzměny mentálních funkcí, celková únava, spavost, malátnost - nervový systém a neuropsychický sy vzácpa a GIT symptomy vsklon k růstu hmotnosti vkožní příznaky vkardiovaskulární symptomy vnecharakteristické bolesti ve svalech a kloubech - pohybový aparát > Klinický obraz – hypotyreóza vkožní syndrom vsuchá, chladná, „vosková“ kůže – zejm.akrálně, hypotermie, prořídlé obočí, hrubé a lomivé vlasy vtužší podkoží předloktí („plechové“ předloktí dle Charváta) až myxedém, prosáklý obličej, makroglosie s impresemi chrupu vhrubý a hlubší hlas vneuropsychický syndrom vzpomalenost nemocného, pomalé tempo řeči a pohybů, mimiky vtrávicí trakt vobstipace, flatulence vascites v > Klinický obraz – hypotyreóza vkardiovaskulární sy vbradykardie a bradyarytmie, perikardiální výpotek vdilatace srdečního stínu vzměny ekg – difuzně snížená voltáž vzmenšená S-D TK diference (vzestup diastolického tlaku) vnervový systém vsenzorické poruchy, často sy karpálního tunelu vpohybový aparát vzpomalení šlachových reflexů, bolesti svalů, kloubů vreprodukční systém vcentrální hypotyreóza: často amenorea, galaktorea, hyperprolaktinemie, ale i hypermenorea. Sterilita vledviny – pokles glumerulární filtrace a oligurie > Laboratorní obraz vLaboratorní parametry v vspecifické: v↑ TSH, ↓fT4, ↓ fT3 v vnespecifické v↑ lipidy (chol., LDL, TG) v↑ ALT, ↑AST, ↑CK vspont. hypoglykemie vanemie vretence N-látek v v v > EKG vEKG: bradykardie, oploštění T vln až inverze do negativity, snížená voltáž v v > Syndrom nízkého T3 – Euthyroid Sick Sy vLab.: v↓ T3 a fT3, ↑rT3 v↓ TSH vN fT4 vadaptační reakce metabolismu na stresový podnět vsnížení katabolické reakce organismu vzměny spektra tyreoidálních hormonů u závažných celkových onemocnění: vak.kardiovaskulární onem., IM, dekomp.srdeční selhání, CMP, operace, trauma, septické stavy, dekompenzace diabetu,… vv těchto případech není indikováno podávání T3 a tyreoidálních hormonů ! > Hypertyreoza Hypertyreóza - příčiny vdle místa sekrece TSH vperiferní vs centrální (adenom hypofýzy) v vimunogenní vautoimunitní - Graves- Basedowova tyreotoxikóza v vautonomní vindependentní adenom, autonomie v polynodozní strumě > Hypertyreóza - příčiny vz destrukce tyroideální tkáně vtyroiditida subakutní / de Quervainova vpoporodní / silentní – s přechodnou hyperfunkcní a následnou hypotyreózou vpo radioterapii vamiodaronem indukovaná tyreotoxikóza (typ I a II) v v > Amiodaronem induk.tyreotoxikóza vtypu I vu preexistující tyreoiditidy v vtypu II vtoxický typ vdestrukce tyreocytů vsmíšená amiodaronem indukovaná tyreotoxikóza v v v v > Poporodní tyreoiditida s hyperfunkcí vpoporodní tyreoiditida s hyperfunkcí vchronická tyreoitidita - manifestovaná časně po porodu vlehká, často asymptomatická hyperfunkce štítné žlázy v(z destrukce tyreocytů) vspontánní úprava během 2-3 měsíců včastý pozdější přechod do trvalé hypotyreózy v vvětšinou negativní TRAK (anti-TSH protilátky) v v > Jodem induk.tyreotoxikóza vhypertyreoza po jodu vv anamnéze je podání kontrastní látky (např. při CT vyšetření s podáním jodové kontrastní látky) včastěji vzniká u nediagnostikované subklinické funkční autonomie > „Thyreotoxicosis factitia“ vnadměrný příjem exogenních tyreoidálních hormonů vlékařsky neindikované či jen v nižších dávkách indikované tyreoidální substituce v vchybí struma a příznaky imunogenní hypertyreózy vnormální sonografický obraz štítné žlázy vnízké sycení radioizotopem vzvýšená hladina tyroxinu ve stolici > Hypertyreóza – klinický obraz v„merseburská triáda“: struma, exoftalmus, tachykardie v vkožní syndrom vmuskuloskeletární syndrom vmetabolický syndrom vkardiovaskulární syndrom vneuropsychický syndrom vstruma vendokrinní orbitopatie v > Hypertyreóza – klinický obraz vkůže vintolerance tepla s preferencí chladu, návaly horka, febrilie vkůže jemná, teplá/horká, vlhká, ↑ pocení vzhoršená kvalita vlasů až alopecia areata, palmární erytém a v 5-10% vitiligo vakropachie (paličkovité prsty) vu 5% pretibiální myxedém (bérce, ruce), gynekomastie v vmuskuloskeletární syndrom vúnavnost vadynamie - svalová slabost, tzv. „syndrom taburetky“, dysfunkce okohybných svalů, poruchy polykacích reflexů,… vtremor, urychlené šlachové reflexy v v > Hypertyreóza – klinický obraz vmetabolický syndrom včasto váhový úbytek i při chuti k jídlu (ale i ↑hmotnosti) vbolesti břicha, zvracení, urychlená peristaltika - průjem vchron.komplikace - kalciofosfátový metabolismus: osteoporóza asi ve 25% vkardiovaskulární sy vtachykardie i v noci, subj.palpitace včastá fibrilace síní, tachyfibrilace síní vauskult.ejekční syst.šelest v prekordiu, široká pulzová amplituda vsrdeční selhání v vneuropsychický syndrom vnervozita, vnitřní neklid, emoční labilita, jemný tremor, hyperaktivita, hyperkineza, dyskoordinace gest, porucha usínání a spánku vakutní tyreotoxická myopatie (poruchy polykání, řeči, paralýza bulbů) u tyreotox.krize v v > Hypertyreóza – klinický obraz voční příznaky v vneinfiltrativní oftalmopatie vretrakce víček, zvýšený lesk očí, vyděšený pohled (40-90% pac.) v vinfiltrativní orbitopatie – symptomy specifické pro Graves-Basedowovu chorobu (exoftalmus) v vdysfunkce okohybných svalů, akutní tyreotoxická myopatie v v > Tyreotoxikóza > Tyreotoxikóza Tyreotoxikóza Tyreotoxikóza Laboratorní obraz klin.tyreotoxikózy vspecifické: v ↓ TSH, ↑ fT4, ↑ fT3 (není rozhodující pro stanovení dg), protilátky (↑ TRAK, anti-TPO, anti-TG) v vnespecifické : v↑AST, ↑ALT, CK vanemie, lymfocytóza vlipidy: ↓ chol., ↓ LDL vporucha glukozové homeostázy (IFG / IGT / DM) vzvětšené krční uzliny, splenomegalie u 1/3 pac. > Diferenciální diagnostika vthyreopatie - toxický adenom, thyreotoxicosis factitia, ektopická š.ž. (metastaz.Ca š.ž., struma ovarii) vAddisonova nemoc vde novo diabetes mellitus na inzulinu – ↓hmotnosti vafektivní psychické poruchy – palpitace, ↓hmotnosti vfeochromocytom – příznaky ze ↑ katecholaminů/S vváhový úbytek, palpitace, emoční labilita, hyperhydrie, retrakce víček vCHOPN – hyperdynamická cirkulace, tachykardie, horká kůže v v > Uzly štítné žlázy Uzly štítné žlázy včasto asymptomatické vtypický je náhodný nález při UZ vyšetření z jiné indikace vrozvoj lokálních a mechanických symptomů u větších uzlů a rozvoj rezistence na krku v > Uzly štítné žlázy vultrasonografické vyšetření vcytologie FNAB – tenkojehlová biopsie (FNAB - Fine-Needle-Aspiration-Biopsy) cíleně pod UZ kontrolou v F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\03_Technika aspirační cytologie-UZ\23044624.bmp F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\03_Technika aspirační cytologie-UZ\53102951.bmp > Uzly štítné žlázy vpřevažují benigní léze vkarcinomů je v klinicky detekovaných uzlech cytologicky 5 – 25 % v > Benigní uzly štítné žlázy vkoloidní uzel vcytologicky potvrzený benigní uzel štítné žlázy vfolikulární adenom vfolikulární adenom nelze cytologicky odlišit od folikulárního karcinomu - diagnostika pouze histologickým vyšetřením (např. z lobektomie štítné žlázy vcysty štítné žlázy vdystrofické změny v uzlech štítné žlázy vkrvácením do tkáně - posthemoragická pseudocyta vpravé cysty s epitelovou výstelkou jsou vzácné v > Maligní uzly štítné žlázy včasto zpočátku klinicky zcela asymptomatické vkrátká anamnéza potíží je prognosticky závažná vrychlý růst uzlu, palpačně tuhý uzel, fixovaný ke spodině vultrazvukový obraz - většinou nespecifický vobvyklá je nízká echogenita, polycyklické ohraničení vsamotné UZ vyšetření proto nestačí k diagnóze – diagnózu je potřeba ověřit cytologickým vyšetřením z punkce v > Diferencované karcinomy štítné žlázy vdo 40 let nečastější papilární karcinom vnad 50 let stoupá incidence folikulárních karcinomů vnad 65 let stoupá incidence nediferencovaných karcinomů v vpapilární karcinom vfolikulární karcinom vrozlišení folikulárního adenomu a karcionomu jen z histologického vyšetření resekátu štítné žlázy (nelze jen z cytologického vyšetření) v > Papilární karcinom vpapilární karcinom F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\09_Papilární karcinom-UZ\36602116.bmp F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\09_Papilární karcinom-UZ\42045201.bmp F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\09_Papilární karcinom-UZ\74553851.bmp > Folikulární karcinom vfolikulární karcinom F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\10_Folikulární nádory-UZ\30593152.bmp F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\10_Folikulární nádory-UZ\49092102.bmp F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\10_Folikulární nádory-UZ\71104807.bmp > Papilární karcinom štítné žlázy vpapilární karcinom F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\09_papilarni karcinom\DSCN0034c.TIF > Diferencované karcinomy štítné žlázy vmedulární karcinom vz parafolikulárních C-buněk štítné žlázy vzvýšená sekrece kalcitoninu, zvýšená hladina CEA > Medulární karcinom v F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\13_Medulární karcinom-UZ\25014437.bmp F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\13_Medulární karcinom-UZ\41543514.bmp > Medulární karcinom štítné žlázy vdg. cytologické a histologické vyšetření vneakumuluje radiojod při scintigrafickém vyšetření vsporadický výskyt vvýskyt hereditární vizolovaný familiární výskyt vvýskyt v rámci MEN 2 syndromu - feochromocytom, hyperparatyreóza u typu MEN2a, ev s ganglioneuromatózou u MEN2b sy > Nediferencované karcinomy štítné žlázy vanaplastický karcinom vvysoce agresivní dediferencovaný nádor štítné žlázy, krátká anamnéza potíží, rychlý rozvoj mechanického syndromu, infaustní prognóza v F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\12_Anaplastický karcinom-UZ\24115728.bmp F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\12_Anaplastický karcinom-UZ\36100139.bmp > Nediferencované karcinomy štítné žlázy vfibrosarkom vmetastatické procesy štítné žlázy vmaligní lymfom vinfiltrace z extratyreoidální oblasti v > Pooperační stavy a stavy po radioterapii vanamnéza op. výkonů nebo RT vjizvy na krku vUZ vposouzení skutečného rozsahu výkonu vsledování recidivy primárního tumoru vdetekce metastáz v krčních uzlinách a scintigrafie v > Extratyreoidální patologie Extratyreoidální patologie vuzlinové syndromy na krku vbenigní – např. reaktivní změny při zánětech oropharyngu nebo u stomatologických afekcí vmaligní vkarcinomy laryngu vtumory s lokoregionální propagací vtonsilitis acuta vlipomy na přední straně krku a další vprimární hyperparatyreoza > Primární hyperparatyreoza vprimární hyperparatyreosa: vhyperplazie nebo adenom příštítného tělíska vUZ vev. punkce + hladina iPTH v punktátu vektopická příštítná tělíska scinti-MIBI vlab. – zvýš. i-PTH/S + hyperkalcémie v v v F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\17_Příštítná tělíska-UZ\38515749.bmp F:\ENDOKRINOLOGIE\Thyreologie\Cytologie a UZ tyreopatií\17_Příštítná tělíska-UZ\Tam3353_3.bmp > Dif. dg. tyreopaití vtyreopatie s poruchou funkce vmorfologické abnormality štítné žlázy v v v v v v > Dif.dg.tyreopatií Děkuji za pozornost.