ledvina foto Jan Svojanovský GLOMERULONEFRITIDY I I . i n t e r n í k l i n i k a F N u s v. A n n y v B r n ě FN u sv Anny oficiální průhledné P r o t e i n u r i e odpad bílkoviny v moči nad 150 mg/den •mírná: 0,15-1gr./den •střední: 1-3gr./den •těžká (nefrotická): 3- více gr./den Proteinurie prerenální: Bence-Jonesova bílkovina glomerulární: albumin + transferin (80%-90%) = selektivní albumin + transferin + IgG = neselektivní tubulární: alfa-1-mikroglobulin alfa-2-mikroglobulin beta-2-mikroglobulin N-acetyl-betaD-glukozaminidáza = NAG postrenální: alfa-2-makroglobulin apolipoprotein AI ALBUMINURIE: albumin v moči 30-300mg/den/ 20-200ug/min význam - u diabetické nefropatie poměr albumin/kreatininu v moči - do 2,5mg/mmol u M, do 3,5 u Ž Erytrocyturie Hamburgerův sediment - 3 hod., norma ery do 2000/min., leu do 4000/min., válce do 70/min. Addisův sediment - 24 hod. Dysmorfní ery - nad 80% - glomerulární etiologie Akantocyturie - nad 5% - glomerulární etiologie (opak. měření) akantocyty - ery s měchýřkovitými výběžky Nefritický syndrom akutní: náhlé otoky hypertenze oligurie snížená renální funkce hematurie, většinou mikroskopická proteinurie, většinou středního st. etiol.: akutní glomerulonefritida (GN) Nefrotický syndrom otoky proteinurie – většinou nad 50mg/kg TH hypoproteinémie, hypalbuminémie hyperlipidémie etiol.: primární GN – minimální změny, fokálně segmentální GN, membranózní GN, membranoproliferativní GN sekundární GN – diabetická nefropatie (DN), amyloidóza, GN při SLE Komplikace nefrotického sy infekční – pokles IgG při ztrátách močí trombembolické komplikace – hyperkoagulace (hemokoncentrace, hypovolémie, vzestup fbg, V, VII, von Willebrandt.f., pokles IX, X, XI, XII, AT III, zvýš. agregabilita tro) hyperlipidémie – zvýš. CH, LDL, Tg, pokles HDL ztráty vazebn. proteinů moči – transferinu – anémie, vazebn. proteinu pro vitamin D – hypokalcémie malnutrice akutní selhání ledvin – při hypovolémii, sepsi či trombóze renální žíly I m u n o l o g i e ASLO - akutní poststreptokoková glomerulonefritida, IgA nefropatie, H-Sch.purpura anti - GBM - Goodpastureova nemoc=antirenální RPGN ANCA - c = Wegenerova granulomatóza (anti-proteináza 3) - p = mikroskopická polyangiitida (anti-myeloperoxidáza) ANF, anti ds DNA, ENA, ACLA = SLE C3 - pokles u akutní GN, membranoproliferativní GN, u SLE Fig17 ANCA protilátky - imunofluorescence cytoplasmatická c-ANCA (anti-proteináza 3) perinukleární p-ANCA (anti-myeloperoxidáza) Biopsie ledviny - indikace •nefrotický syndrom (KVP >3g/den , ↓ albumin, ↑ cholesterol) •podezření na rychle progredující GN •akutní selhání ledvin z nejasných příčin •mikroskopická hematurie a proteinurie >1g/den •podezření na nefropatii u systémových chorob •rychlá progrese chronické renální insuficience u definované glomerulopatie •izolovaná erytrocyturie ???? Kontraindikace perkutánní biopsie •krvácivý stav •solitární ledvina (neplatí u transplantované ledviny) •nespolupracující pacient •morbidní obezita •polycystická degenerace ledvin •nekorigovaná hypertenze •akutní pyelonefritida Vzorek ledviny: •váleček 10-20 x 1-2mm •rozlišení mezi tukovou a svalou tkání (pevnost, barva), lupa (zvětš.15x) •transport do 1hod na gáze vlhčené FR •reprezentativní vzorek = 16-20 glomerulů •zpracování IF, světelná a elektronová mikroskopie •předběžný výsledek IF za 3hodiny, svět. mikroskopie druhý den, ELMI týden Komplikace: závažný závažný invazivní výkon nejprokrvenějšího orgánu v těle !!!! (mortalita 0.1%) •hematom :subkapsulární: 1) malý (2-3cm), asympt. až u 90% výkonů 2) velký, sympt. (lumbalgie) u 0,5-1,5% perirenální: u 0,5% výkonů, hypovolemický šok, urolog.revize •makrohematurie: 7-5% výkonů, riziko obstrukce moč. cest koaguly •aneurysma, AV-píštěl •punkce jiných orgánů Transvazální biopsie ledviny: indikována při krvácivých stavech, nespolupráci, morbidní obezitě, solitární ledvině specializovaná pracoviště ( VFN Praha) přístup: •transjugulární (v.cava sup. →v.cava inf. → v.renalis dx.) •transfemorální Glomerulonefritidy - rozdělení •primární •sekundární •akutní •rychle progredující (RPGN) •chronické Glomerulus Stavba glomerulární kapiláry: 1.vnitřní strana – endotelové buňky 2.bazální membrána 3.zevní strana – viscerální výstelka Bowmanova pouzdra = podocyty s výběžky (pedikly) mezi kapilárami je pojivová tkáň – mesangium tesa10 Glomerulární kapilární stěna tesa10 Akutní GN 1-2 týdny po respirační infekci – tonsillitidě (nebo po kožní streptokok. Infekci - impetigu) nejčastěji po streptokok. infekci, role IK akutní nefritický sy – otoky, hypertenze, oligurie mikro/makrohematurie, proteinurie střední 2-3g/den bolesti v bedrech nespec. příznaky: únava, nauzea, zvracení asymptomat. průběh ( v 50%) Akutní GN II Laboratorně: moč. nález – ery, bílk., pokles C3 trvající 2M, ASLO Histologie: endokapilární proliferace, exsudace neu, T ly, mono, imunodepozita subepiteliálně, subendoteliálně, intramembranózně (C3, IgG) Terapie: klid, restrikce soli, tekutin, diuretika, léčba hypertenze ATB u streptok. inf. 7-10 dní PNC, makrolidy Prognóza: dobrá, jen 20% po 20 letech abnorm. moč. nález RPGN - charakteristika GN provázené rychlým poklesem renální funkce (v průběhu týdnů) s progresí do terminálního selhální ledvin, s postižením více než 70% glomerulů srpky. Srpky: extrakapilární proliferace – nejprve epiteliální, po 2T se mění na vazivové. Srpky mohou být parciální nebo mohou způsobit okluzi celého glomerulu (=okluzivní). Glomerulární srpek (=extrakapilární proliferace) RPGN - „srpky“ (extrakapilární proliferace) 004 - 067_09 Rychle progredující GN = RPGN 1/ s protil. proti baz. membr. glomerulů = anti GBM RPGN 10-20% 2/ renální mikroskopická vaskulitida, s negativní imunofluorescencí, s protil. proti cytoplazmě neutrof. leu =ANCA vaskulitidy 40-60% 3/ s depozity imunoglobulinů, IK = endokapilárněproliferativní RPGN 20-40% Antirenální RPGN = Goodpastureova nemoc 0,5/1 milión ob./rok, 20-30let, 50-70 let, M/Ž 1,4/1 Klinika: akutní GN – mikrohematurie + malá/střední proteinurie, častá porucha ren. fcí krvácení do plic u 2/3 – toto se nevyskytuje u nekuřáků!!!, dušnost rtg plic: nodulární obraz-rozsáhlé infiltráty – regrese do 2D-2T anémie – hypochromní mikrocytární Dg.: anti GBM protil. histolog.: lineární imunofluorescence glomer. baz. membr. – IgG, C3 fokálně segment. proliferativní GN, nekrózy, srpky, tromby Goodpastureova nemoc II Terapie: vždy kortikosteroidy cyklofosfamid plazmaferéza – vždy při hemoptýze při výrazné ren. insuficienci do KR/S 300-600umol/l Prognóza: závislá na zvládnutí akutního onemocnění relapsy zřídka při selhání ledvin odložit transplantaci o 6M do vymizení anti GBM protilátek pozdní rozvoj chronické renální insuficience možný – dispenzarizace! Klasifikace systémových vaskulitid (Chapel Hill, 1993) •Velké cévy: Temporální arteritis Takayasuova arteritis •Cévy středního kalibru: Polyarteritis nodosa Kawasakiho syndrom •Cévy malého kalibru: Wegenerova granulomatóza Mikroskopická polyangiitida Churgův-Straussové syndrom Henoch-Schoenleinova purpura Kryoglubulinemická vaskulitis Wegenerova granulomatóza (granulomatózní polyangiitida) 45-55 let M/Ž 1,3/1 Klinika: nespecif. příznaky: únava, váhový úbytek, teploty postiž. HCD: epistaxe, rýma, sinusitida, otitida, sedlov.nos, granulomy v ORL obl. postiž. DDC: kašel/hemoptýza, bolesti na hrudi – granulomy, infekce, nekrózy na rtg plic motýl. zastření, prchavé infiltráty postižení ledvin: pokles ren. funkce, mikrohematurie, malá/střední proteinurie histologicky srpky, nekrotizující GN, chudá IF, vzácně granulomy jiná symptom.: oční - konjunktivitidy, retin. vaskulitidy, exoftalmus(granul. v orbitě) periferní neuropatie GIT symptom. – ulcerace, perforace, hemorhagie srdce – dilat. kardiomyopatie artralgie, myalgie vzácně granulomy v játrech, prostatě, hypofýze, štítnici , orbitě Sedlovitá deformace nosu u WG (nefrol.amb. II.int.kl. FN u sv.Anny Brno) Transverzální scan – mediální část pravé orbity a etmoidy jsou vyplněny měkkotkáňovým infiltrátem (šipka 1), který významně vytlačuje bulbus kraniolaterálně a podmiňuje významný exoftalmus (šipka 2) Koronární scan – po aplikaci kontrastní látky je patrný infiltrát v mediálním a laterálním kvadrantu pravé orbity (šipka 1) a v pravém maxillárním sinu (šipka 2) Wegenerova granulomatóza II Dg.: pozit. ANCA – c-ANCA/p-ANCA chudá - negativní IF v biopsii ledviny renální insuf. + ery + bílk./U ORL/plicní granulomy Terapie: vždy kortikoidy cyklofosfamid i.v., p.o. 6M, pak azathioprin/mykofenolát plazmaferéza – jen u pac. s nutností dialýzy v době dg. rituximab (anti CD25) – deplece lymfocytů Prognóza: remise u 93% při kombin. terapii kortikoidy + cyklofosfamid riziko relapsů – u 50% - monitorace ANCA! Churg-Straussové sy nekrotizující vaskulitida malých cév + astma bronchiale ( ev. + nosní polypy, alergická rýma) + eosinofilie nad 1,5x109/l postižení ledvin: mikrohematurie malá proteinurie do 2g/d renální insuficience histologicky: fokálně segm. GN, eo infiltráty pozit. ANCA – p-ANCA Terapie: kortikoidy + CFS Relapsy vzácné Jednoduchá klin.-patologická klasifikace ANCA+ vaskulitid •Vaskulitida bez astmatu a granulomů Mikroskopická polyangiitida •Vaskulitida s granulomy a bez astmatu Wegenerova granulomatóza •Vaskulitida s eozinofilií, astmatem a granulomy Churgův-Straussové syndrom RPGN s depozity imunoglobulinů A/ při infekčním onemocnění - akutní poststreptokokové GN - infekční endokarditidě - viscerálních abscesech - infikovaném atrioventrikulárním shuntu B/ u systémových chorob - SLE - Henoch-Schonlein. purpuře - esenciální kryoglobulinémii C/ akutní zvrat u primárních chronických GN - u IgA nefropatie - membranózní GN - membranoproliferativní GN Chronické glomerulonefritidy Charakteristika močový sy - proteinurie/erytrocyturie chronická renální insuficience extrarenální projevy - hypertenze, otoky při nefrotickém sy Diagnostika renální biopsie: při proteinurii nad 1-3gr./den a při nejasném zhoršování renální funkce Terapie chronických GN dieta - omezení příjmu bílkovin - 0,8g/kgTH/den, omezení NaCl - do 7-10gr./den - ketoanaloga esenciálních aminokyselin imunosupresiva - při proteinurii nad 3 gr./den (kortikoidy, CFS, chlorambucil, AZA, CyA) ACEI, ATIIB léčba hypertenze diuretika při otocích hypolipidemika antiagregancia Chronické glomerulonefritidy Primární: neproliferativní - idiopatický nefrotický syndrom – * minimální glomerulární změny * fokálně segmentální glomeruloskleróza - membranózní proliferativní - mesangioproliferativní – IgA nefropatie - membranoproliferativní Sekundární GN 1/ Diabetická nefropatie (DN) 2/ Amyloidóza 3/ Vaskulitidy s postižením ledvin - Wegenerova granulomatóza - mikroskopická polyarteritida - Churg-Straussové sy - Henoch-Schonleinova purpura 4/ Systémové choroby - lupoidní nefritida - sklerodermie - esenciální kryoglobulinémie - sarkoidóza Primární GN - neproliferativní 1/ Idiopatický nefrotický syndrom A/ Minimální glomerulární změny B/ Fokálně segmentální glomeruloskleróza (=FSGS) Incidence u dětí 3/100 000, u dospělých 3/1 000 000 ob./rok nejčastěji mezi 2.-7.rokem, 2:1 pro chlapce Klinika: otoky masivní Dg.: proteinurie masivní – nad 50mg/kg TH/den – selektivní proteinurie, válce mikrohematurie u 30% hypoproteinémie, hypalbuminémie hyperlipidémie hypokalcémie – moč. ztráty 25-0H vitamínu D2 anémie mikrocytární – moč. ztráty transferinu Idiopatický nefrotický sy II Indikace k renální biopsii u dětí jen při dg. nejistotě nebo špatné reakci na terapii. Histologicky: u minim. změny: EM fúze pedicel podocytů, mikrovilli podocytů, proteinové vakuoly v cytoplazmě podocytů u FSGS: proliferace mesangia, hyalinóza, skleróza, pěnové bb. s lipid. inkluzemi Sekundární FSGS: při hypertenzi, morbidní obezitě, vezikoureterálním refluxu, heroinem indukované nefropatii, HIV nefropatii. Další etiopatogenet. faktory: infekce HCD alergie – potravinová, respirační vakcinace léky malignity – ma lymfomy, Hodgkin, ca bronchogenní, kolorekta, mammy, děložn. čípku Idiopatický nefrotický sy III Terapie: kortikoidy – u dospelých 1 mg/kg TH 8 – 12 týdnů s postupným sniž. dávek Odpověď na léčbu: kortikosenzitivita kortikosenzitivní s častými relapsy – relapsy 2x/6M, resp. 3x/R kortikodependentní – relaps 2x a více do 14 dnů po vysazení kortikorezistentní – kombin. imunosupres – cyklofosfamid, cyklosporin, chlorambucil Prognóza: minim. změny – dobrá FSGS – nepříznivá, pomalá progrese do CHSL FSGS – časté rekurence v transplantované ledvině 25% Membranózní GN u dospělých 20-40% příčin nefrotickém sy, u mužů 35-40 let Klinicky: nefrotický sy v 70% mikrohematurie hypertenze u 1/3 porucha ren. funkcí u 1/10-1/20 Časté trombotické komplikace – trombóza renální žíly Primární (25%) = idiopatická Sekundární: poléková – Au, penicillamin, NSA, captopril (SH skupina) při nádorovém onem. – bronchog. ca, ca žaludku, prsu, Grawitz při infekčním onem. – vir. hepatitidě B při systém. onem.- SLE u diabetiků Membranózní GN II Histol. – bez exsudat. a proliferativních změn, subepiteliálně imunodepozita, splývání pedicel podocytů, rozšiření bazální membrány glomerulů Terapie: odstranění vyvolávajícího onemocnění kortikoidy (IS terapie – cyklofosfamid, chlorambucil), cyklosporin A U 20% pacientů dochází ke spontánní remisi bez léčby! IgA nefropatie M/Ž 2-6:1 Klinika: mikrohematurie/epizody makrohematurie – nejsou podmínkou, vázány na infekt HCD proteinurie hypertenze chronická renální insuficience u 20% Histologicky: mesangioproliferativní GN, IgA depozita v séru vzestup IgA nestandartně forma RPGN – srpky souvislost s infekty HCD, tonsillitidami Terapie: tonzilektomie sporná kortikoidy, cytostatika, cyklosporin A při proteinurii nad 3 g/den Henoch Schonleinova purpura mesangioproliferativní GN (s IgA depozity) v návaznosti na respir. infekt, zimní měsíce + kožní exantém – extenzor. plochy rukou a nohou, nejsou postiž. obličej, hrudník, záda, břicho + artralgie – kotníky, kolena + břišní symptomatologie – koliky, krvácení nestandartně neurologická symptomatologie Terapie: ATB při respirační infekci kortikoidy (cytostatika) Membranoproliferativní GN vazba na infekční onem., nebo idiopatická sekund. při SLE, smíšené kryoglobulinémii (při VHC), lymfomech, karcinomech, při deficitu alfa 1 antitrypsinu asociace s infekty - malárie, lepra, schistosomiáza - u bakter. endokarditidy, abdom. abscesů, infik.AV shuntů - v návaznosti na streptokokovou infekci I. typ klasický, s proliferací mesangiální matrix a expanzí mesangia do kapil. stěny, etiol. aktivace komplementu II. typ - nemoc denzních depozit s ukládáním amorfních hmot v lamina densa BM glomerulů Membranoproliferativní GN II Klinika, dg.: proteinurie – nefrotický sy u 40-70% akutní nefritický sy s akutní renální insuficiencí v 30% renální insuficience hematurie – makroskopická ve vazbě na infekt až u 20% hypertenze v 80-90% anémie hypokomplementémie, pokles C3 ASLO pozit. u ½ pac. Terapie: léčba infekce kortikoidy, imunosupresiva, cyklosporin antikoagulacia, antiagregancia Prognóza: špatná: selhání ledvin u 50% do 10 let, do 20 let u 90% pac. Sekundární glomerulopatie Diabetická nefropatie (DN) mikroalbuminurie (MAU) proteinurie (bez erytrocyturie), nefrotický sy chronická renální insuficience Stadia: 1/ latentní – zvýš. průtok plazmy ledvinami, zvýš. GF tranzientní MAU 2/ incipientní – MAU, pokles GF k norm. až patol.hodn., hypertenze 3/ manifestní – proteinurie, až nefrotická, renální insuficience, hypertenze 4/ st. chron. renální insuficience Diabetická nefropatie II Histol.: ztluštění BM glomerulů a tubulů, expanze mesangia, hypertrofie a hyperplazie tubulárních bb., hyalinní léze v a. efferens nodulární diab.glomerulosklerosa = sy Kimmelstiel-Wilsonův noduly – kulovité hmoty char. hyalinu v mesangiu Terapie: ACEI/ATIIB – zpomalují progresi do chron. renální insuficience(=CHRI) A m y l o i d ó z a ukládání amyloidu (polypeptidu) - amyloid.fibrily 8-10nm při BM glom., tubulů, cév AL – primární, u myelomu, gamapatií AA – sekundární amyloidóza při revmatoidní artritidě, m.Bechtěrev, tbc, m. Crohn, osteomyelitidě Klinicky: proteinurie, nefrotický sy nestandartně snížení renální fce trombembolie infekce postižení kardiovaskul. a GIT traktu Dg.: renální/reklální biospie Terapie: léčba zákl. onem./kortikoidy a IS u prim. AL formy kolchicin u FMF Postižení ledvin u SLE 6 stadií: 1/ norm. nález 2/ mesangiální GN 3/ fokálně proliferativní 4/ difuzní proliferativní 5/ membranózní 6/ sklerozující indexy aktivity: srpky epitel., fibrin. nekrózy, hyalinní tromby indexy chronicity: vaziv.srpky, glomer.skleróza, interstic. fibróza, tubul.atrofie Terapie: kortikoidy + CFS/cyklosporin A plazmaferéza u postiž. CNS, cytopenii, hemolyt.-urem. sy S a r k o i d ó z a 3 typy postižení ledvin 1/ granulomatózní nefritis – granulomy – až terminální selhání ledvin 2/ poruchy ledvin při hyperkalcémii a hyperkalciurii - nefrokalcinóza, nefrolithiáza 3/ membranózní glomerulonefritida Terapie: kortikoidy