Močové syndromy
MUDR. IVAN ŘIHÁČEK, PH.D.
Úvod
Anatomie
Diferenciální diagnostika nemocí ledvin
Vyšetření ledvin a močových cest
Vyšetření moče
Močové syndromy
Diagramy diagnostiky močových syndromů
Anatomie a fyziologie močového systému
Dospělá ledvina: 11-13cm dlouhá, retroperitoneálně, pravá několik cm níže pod játry (Th12-L2)
Jeden milion funkčních jednotek: „nefronů“
- glomeruly (filtrace plasmy, kůra ledviny)
- proximální kanálek, Henleova klička, distální kanálek (selektivní reabsorbce tekutin a minerálů, dřeň)
- sběrné kanálky (odvod moče do ledvinné pánvičky a močovodu, dřeň)
Ledvinná pánvička
Močovod (3x zúžení – junkce, křížení tepen a vstup do MM)
Močový měchýř (300 až 500 ml kapacita)
Močová trubice (ženy krátká, muži prostatická část)
Anatomie
Fyziologické funkce ledvin
Exkrece čpavku, močoviny a kreatininu (produkty metabolismu bílkovin)
Exkrece kyseliny močové (produkt metabolismu nukleových kyselin)
Regulace objemu tělesných tekutin a koncentrace minerálů
◦ Sodík, Draslík, Chloridy, Vápník, Fosfor, Hořčík
◦ Vše pod kontrolou hormonálních a hemodynamických signálů (RAAS, ADH, volumoreceptory…)
Regulace acido-bazické rovnováhy (HCO3
- , H+ )
Ledviny vylučují řadu hormonů (s objemovým a metabolickým účinkem)
◦ Renin, erytropoetin, calcitriol – vit D3
Příznaky onemocnění ledvin
Časné:
Albuminurie: ≥ 30 mg/24h A2
albumin/creatinine ratio ≥ 3,0 mg/mmol
Mírný pokles eGFR: CKD G2 a G3a
Pokročilé:
Proteinurie: ≥ 300 mg/24h A3
Trvalé zvýšení kreatininu v plazmě
Hypalbuminemie ˂ 35 g/l
Otoky
Oligurie ˂ 500ml moči/24h Anurie: 0-100ml moči/24h
Diferenciální diagnoza akutního selhání ledvin (AKI)
Pre-renální
Snížení intravaskulárního objemu (hypotenze)
Stenóza ledvinné tepny
Srdeční selhání
Renální
Onemocnění parenchymu ledvin (nefrolog)
Post-renální
Obstrukce (urolog)
Diferenciální diagnoza chronického onemocnění ledvin (CKD)
Pre-renální
Hypertenzní aterosklerotické poškození (velké tepny)
Renální
Poškození glomerulů (kůra, GN, diabetická nefropatie,
hypertenzní nefropatie – malé tepny)
Intersticiální poškození (dřeň, tubuly, ledvinná pánvička)
Post-renální
Obstrukce (urologická péče, ledvinné kaménky, tumory,
zvětšení prostaty, infekce - UTI)
Vyšetření ledvin a močových cest
Anamnéza
Fyzikální vyšetření
Laboratorní vyšetření (kreatinin, eGFR, K, Ca, P, albumin, KO, imunologie)
Neinvazivní zobrazovací metody (sono, IVU, pyelografie, CT, MRI, radionuklidy)
Invazivní metody (cystoskopie, pelvi-ureteroskopie, angiografie, biopsie)
Vyšetření moče
Klinické vyšetření
ledvin a
močových cest
Fyzikální vyšetření
Palpace:
Bimanuální palpace
(Israeliho hmat)
Zdravé ledviny jsou
nehmatné
Fyzikální vyšetření
Palpace:
Ureterální body
Bolest při ledvinné
kolice
Fyzikální vyšetření
Poklep:
Tapottement
Bolest při zánětu
Funkční vyšetření ledvin
Vyšetření glomerulární filtrace
◦ Stanovení hodnoty kreatininu a močoviny
◦ Vypočítaná glomerulární filtrace eGFR (rovnice, odhad hodnoty funkce)
◦ Izotopové metody vylučování ledvin (kvantitativní stanovení)
Vyšetření tubulárních funkcí (koncentrační schopnost)
◦ Koncentrační schopnost
(odnětí vody, koncentrace moči až 1400 mmol/kgH2O nebo 1030 g/kgH2O)
Vyšetření denního vylučování minerálů
◦ Na, K, Ca (ve 24h sbírané moči)
Klasifikace onemocnění ledvin, stratifikace rizika
Rovnice pro výpočet eGFR:
Endoskopie vývodných močových cest Sonografie
Zobrazovací metody
Zobrazovací
metody
Zobrazovací metody
99mTc DMSA renogram Retrográdní pyelografie
Renální biopsie
Získání vzorku tkáně - mikroskopické, histologické vyšetření → cílená léčba
Punkce tenkou jehlou pod sonografickou kontrolou
Podmínky: normální hodnota TK, normální koagulační parametry, 24h kontrola v nemocnici
Indikace:
◦ Suspektní rychle-progredující glomerulonefitida (GN)
◦ Proteinurie a hematurie nejasného původu
◦ Nefrotický syndrom nejasné příčiny
◦ Akutní ledvinné selhání (AKI) nejasné příčiny
◦ Suspektní postižení ledvin u systémových onemocnění
◦ Rychlé zhoršování funkce ledvin u léčené glomerulopatie
◦ Podezření na rejekci transplantované ledviny
Vyšetření moče
Příprava a odběr:
Dezinfekce ústí uretry
Sbírat střední proud nebo
sterilně katetrizovanou moč (ženy)
Ranní vzorek (více koncentrovaná)
Sbíraná moč 3, 10 nebo 24 hodin
Moč chemicky: (papírek, přístroj)
PH
Glykémie
Bílkoviny
Hemoglobin
Bilirubin
Urobilinogen
Ketony
Vyšetření moče
Močový sediment:
Addis (10 hodin sbíraná noční moč)
◦ Erytrocyty 1-2 mil/24h
◦ Leukocyty 1-4 mil/24h
◦ Válce 100 000/24h
Hamburger (3 hodiny sbíraná moč)
◦ Erytrocyty 2000/min
◦ Leukocyty 4000/min
◦ Válce 60-70/min
Vyšetření mikroskopické:
Hematurie (erytrocyty v moči)
Leukocyturie (bílé krvinky, zánět)
Válce (válcové precipitáty z tubulů)
Krystaly (závisí na PH moči, kaménky)
Mikrobiologické vyšetření moče
Odběr ranní moči
Pečlivé omytí a desinfekce zevního ústí močové trubice
Vzorek středního proudu moči/katetrizovaná moč
Ponechat při pokojové teplotě a co nejdříve poslat na kultivaci
Stanovení typu bakterie/antibiotická citlivost, do 24 hours, ˃ 105 bakterií pozitivní
Nejčastější patogeny: E coli, enterobacter, klebsiela
Syndromy
Leukocyturie
Proteinurie
Hematurie
Leukocyturie
Přítomnost bílých krvinek v moči
◦ Infekce močových cest (+ bakterie, UTI)
◦ ženy
◦ senioři
◦ diabetici
◦ těhotenství
◦ urolithiáza
◦ Hnis v moči (pyurie, zákal = bakteriální
infekce)
Sterilní leukocyturie (kultivace negativní)
◦ Kapavka
◦ Trichomonáda, TBC, plísně, mykoplasma,
chlamydie
◦ Tubulointersticiální nefropatie
◦ Nádor prostaty nebo močového měchýře
◦ Poranění uretry
◦ Močové kameny, vesikoureterální reflux
Proteinurie
Bílkovina v moči kvantitativně:
Albuminurie (30-300mg/24h)
Proteinurie (nad 300mg/24h)
Malá do 1.5 g/24h
Střední 1,5 to 3.5 g/24h
Velká nad 3.5 g/24h
Selektivní: převážně albumin
Neselektivní: globuliny, fibrinogen
Proteinurie podle místa vzniku:
Renální
Glomerulární (onemocnění klubíček)
Tubulární (onemocnění tubulů)
Prerenální (zvýšení bílkovin v séru –
paraprotein, Bence-Jonesova bílkovina)
Postrenální (nádory, infekce MC, srdeční
selhání)
Diferenciální dg
proteinurie
Hematurie
Mikroskopická:
(nemění barvu moče)
Fázový kontrast (glomerulus x močové cesty)
Glomerulonefritis (+ bílkoviny, válce)
Močové kameny, nádory
Infekce (+ leukocyty + bakterie)
Intersticiální nefritis
Celková infekční onemocnění
Po extrémní fyzické zátěži (pochodová)
Makroskopická:
(Mění barvu, 1 ml nebo více krve/litr moče)
Falešná (porfyrie, červená řepa, rifampicin)
◦ Močové kameny
◦ Nádory
◦ Traumata
◦ TBC (+ leukocyturie bez bakterií)
◦ Cysty ledvin
◦ Zánět močového měchýře, infekce MC
◦ Poruchy koagulace (nemoci krve)
Hematurie
Vyšetření ve fázovém kontrastu
Vlevo: normální erytrocyty z
močových cest
Vpravo: poškozené erytrocyty
po průchodu glomerulem
(GN)
Diferenciální dg
hematurie
Močové syndromy
1. Malá izolovaná proteinurie
2. Malá izolovaná hematurie
3. Velká izolovaná selektivní proteinurie
4. Velká neselektivní proteinurie
5. Proporcionální proteinurie a hematurie
6. Makroskopická hematurie
1. Malá izolovaná proteinurie
Bílkovina v moči do 2g/24h
Může být intermitentní (stresová, ortostatická) nebo trvalá
Je typická pro:
Diabetickou nefropatii, časné stadium
Městnavé srdeční selhání
Benigní nefrosklerózu
Remisi glomerulonefritidy
Hypertenzní postižení ledvin
2. Malá izolovaná hematurie
Mikroskopická hematurie a proteinurie ≤ 300mg/24h
Je typická pro:
IgA - nefropatii
Vaskulitidy
Alportův syndrom
Nefropatii tenkých membrán
3. Velká izolovaná selektivní proteinurie
Proteinurie ˃ 5g/24h
Erytrocyty nejsou nebo jen v malém množství
Je jasně typická pro minimální změny glomerulů u
nefrotického syndromu.
4. Velká neselektivní proteinurie
Proteinurie ˃ 5g/24h a mírná hematurie
Je typická pro:
membranozní a membranoproliferativní glomerulonefritidu (GN)
pokročilou diabetickou nefropatii
amyloidózu
fokální segmentální glomerulosklerózu jako součást Nefrotického sy
5. Proporcionální proteinurie and hematurie
Membranoproliferativní a mesangioproliferativní GN
3 typy podle proteinurie a erytrocyturie:
• Malá proteinurie ≤ 2g/24h s mikroskopickou hematurií
• Střední proteinurie 2-5 g/24h s mikro až makroskopickou hematurií
• Velká proteinurie ˃ 5g/24h s makroskopickou hematurií
6. Makroskopická hematurie
Makroskopická hematurie s mírnou proteinurií < 1.5g/24h
U některých akutních střevních nebo respiračních nemocí
U IgA - nefropatie
U nefropatie tenkých membrán
Klinické syndromy
Kombinace extrarenálních příznaků, močového
nálezu, tíže poruchy ledvinové funkce a rychlosti
jejího rozvoje.
Klinické syndromy
Syndrom Diagnostické příznaky Klinické příznaky
Asymptomatické močové
abnormality
Malá proteinurie, hematurie, sterilní pyurie
Akutní nefritický syndrom (GN) Proteinurie, hematurie, leukocyturie, válce,
poškozené erytrocyty
Otoky, hypertenze, oligurie,
azotémie
Akutní selhání ledvin (AKI) Náhlé zvýšení urey, kreatininu, oligo/anurie Otoky, hypertenze, proteinurie,
hematurie, pyurie
Chronické onemocnění ledvin (CKD) Azotémie déle než 3M, anémie, ↑ fosfátů Hypertenze, proteinurie, otoky,
hematurie, polyurie, nykturie
Nefrotický syndrom Proteinurie ˃ 3,5g/d, dyslipidémie, hypalbuminémie Otoky
Obstrukce močových cest Hydronefróza, retence moči, oligurie, anurie,
azotémie
Dysurie, hematurie, pyurie
Infekce močových cest (UTI) Bakteriurie ˃ 105 , pyurie, ↑ CRP, polakisurie Febrilie, malá proteinurie,
hematurie, azotémia
Renální tubulární syndromy Poruchy elektrolytů, metabolická acidóza, polyurie Tubulární proteinurie, hematurie
Uremický syndrom Azotemia ˃ 3M, dyspepsie, multiorgánové poruchy,
Kussmaulovo dýchání, pruritus
Otoky, hypertenze, anémie
Ledvinové kameny Renální kolika, hydronefróza Hematurie, pyurie
Shrnutí pro praxi
Základem je vyšetření moče a močového sedimentu
◦ Orientačně papírkem, při pozitivitě kvantitativně
◦ Vyšetřujeme vzorek ranní moče
Při nálezu erytrocytů a bílkovin myslíme na glomerulopatie
◦ Fázový kontrast, kvantitativní vyšetření
Při nálezu leukocytů a bakterií na IMC
◦ Samotná bakteriurie je často kontaminací