Vladimír Soška II. Interní klinika FN USA Vnitřní prostředí Osmolalita: 275-295 mmol/kg • Dána počtem částic rozpuštěných v rozpouštědle • Bez ohledu na jejich velikost • Hlavní podíl na osmolalitě • Na+ (Cl-, HCO3 - ), urea, glukóza • Výpočet • (2 x Na) + K + glykémie + urea Osmolální okno • Osmolální okno • Rozdíl mezi výpočtem a měřením • > 10 mmol/kg • Etanol: 1g/1 litr = 1 ‰ = 23 mmol/kg Absolutní hodnota x změna osmolality • Vyrovnávání osmotické koncentrace • Přestupem vody, ne iontů • Nemocného ohrožuje • Rychlá změny efektivní osmolality • Přesun vody do bb. a z bb. • Jak rychle měnit osmolalitu? • 2 - 3 mmol/hod. Osmotický x onkotický tlak • Onkotický tlak • Osmotický tlak bílkovin • Podíl bílkovin na celkové osmolalitě • Zanedbatelný • Význam onkotického tlaku • Udržení Na (a tím i vody) intravasálně • Příčiny • Nedostatek či ztráty vody • Neschopnost pít, ztráta pocitu žízně, DM dec. • Nadbytek látek • Hypernatrémie, intoxikace (alkohol), DM decomp. • Příznaky: turgor kožní, žízeň, cephalea • Terapie: Zpočátku isotonický roztok • Rychlá korekce hyperosmolality • Riziko otoku mozku Hyperosmolalita • Příčiny • Nadbytek vody • Hypersekrece ADH, nevhodná p.v. • Hyponatrémie, chronický katabolizmus • Příznaky • Otoky, křeče, cephalea,.. • Terapie • Zpočátku isotonický roztok Hypoosmolalita Osmolalita v moči • Fyziologické hodnoty • 50 - 1400 mmol/kg • Ve stáří: max. 800 • Adiuretin • Polyurie, oligurie, anurie • Oligurie ve stáří Ionty v krvi a v buňkách ECT (krev) mmol/l ICT (buňky) mmol/l Na 140 10 Cl 102 8 K 4,0 155 Ca 2,2 0,001 Mg 1,0 15 P 1,0 65 mmol/l Zastoupení hlavních iontů v krvi Na: 140 Cl: 102 HCO3: 24 Bílk: 17 K Mg Ca 4 1 2,5 RA: 8 koncentrace x zásoba K+ extracelulárně: 4 mmol/l x 5 l = 20 mmol K+ intracelulárně: 155 mmol/l x 24 l = 3720 mmol mmol/l Zastoupení hlavních iontů v krvi Na: 140 Cl: 102 HCO3: 24 Bílk: 17 K Mg Ca 4 1 2,5 RA: 8 koncentrace x zásoba Na+ in ECF: 140 mmol/L x 5 L = 700 mmol Na+ in ICF: 10 mmol/L x 24 L = 240 mmoL Kalium • Fysiologické koncentrace • 3,5 - 5,1 mmol/l • Význam stanovení K • ABR • Neuromuskulární dráždivost • Hodnocení koncentrace K • Vztah k pH ! K+ a pH • Acidóza = nadbytek H+ KH2PO4 K2HPO4 ↑K+ H+ Intracelulární prostor Extracelulární prostor • Alkalóza = nedostatek H+ KH2PO4 K2HPO4 ↓ K+ H+ K+ a pH Intracelulární prostor Extracelulární prostor Závislost K a pH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6,9 7 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 pH K(mmol/l) Příčiny hyperkalémie • Přesun K+ z buněk • Acidóza, hypoxie, hemolýza, katabolizmus • Omezené vylučování • RI, spirolakton, nedostatek mineralokortikoidů • Kritické hodnoty • > 6,5 mmol/l • MAC je provázena hyperkalémií Hyperkalémie - příznaky a Th • Příznaky • Bradykardie, hypotenze, svalová slabost • Ekg: hrotnané T, snížení P, a-v blok, širší QRS • Th • Acidóza - kausální léčba • 10 - 20% G s insulinem • Kličková diuretika • Iontoměniče (resonium) • HD Příčiny hypokalémie • Přesun K+ do buněk • Alkalóza, anabolizmus • Zvýšené ztráty • Dlouhodobě diuretika, kortikoidy, průjmy, polyurické selhání ledvin • MAL je provázena hypokalémií Hypokalémie - příznaky a Th • Příznaky • Sval. slabost, ileues, metabol. alkalóza • Ekg: snížení T, U vlna, zástava v systole • Th • KCl 7,5 % (hypertonické !) • Při alkalóze - acidifikace K - další poznámky • Vyšetření K • Technika odběru • Hemolýza • Skladování krve • Doba • Teplota • Chladnička ! • Normální natrémie • Fyziologický stav • Ztráta isotonické tekutiny • Nadbytek isotonické tekutiny • Odlišení ztráty a nadbytku isoton. tekutiny • Laboratoř: CB, Hb, htk • Klinika: krční žíly, TK Natrium: 136-145 mmol/l Hypernatrémie • Příčina • Ztráta vody (ev. neadekvátní příjem Na) • Manifestace – dle rychlosti vzniku • Rychlý vznik: > 150 mmol/l • Pomalý vznik: > 160 mmol/l • Th • Při > 155 mmol/l - zahájení FR • Riziko otoku mozku • Rychlost - cca do 10 mmol/24 hod. Hyponatrémie, rizika • Příčina • Nadbytek vody • Hypersekrece ADH • CHSS, deficit kortikoidů • Rizika • Otoky, edém plic, encefalopatie • Poruchy chůze, tendence k pádům, kognitiv. fce • Manifestace • Rychlý pokles Na: < 130 mmol/l • Pomalý pokles Na: < 120 mmol/l Hyponatremická encefalopatie • Změny osmolality v CNS • Encefalopatie = klinický projev hypoNa • Vyšší riziko ženy než muži • HypoNa v CNS • Přesun vody do bb. • Pokles průtoku krve - pokles tenze O2 Hyponatrémie - terapie • Nedostatečná terapie = riziko encefalopatie • Příliš rychlá korekce = riziko myelinolýzy • Pontinní, extrapontinní • Přesun vody z bb. • Myelinové obaly neuronů • Th: Velmi pozvolná ! • Cílové Na je mezi současným a 140 mmol/l • Rychlost: cca do 10 mmol/24 hod Chloridy: 98 - 107 mmol/l • Proč vyšetřovat Cl v krvi? • Stav hydratace • ABR • Acidóza, alkalóza Hlavní ionty v krvi mmol/l Na: 140 Cl: 102 HCO3: 24 RA, Bílk: 26 K Mg Ca 4 1 2,5 + ↑ ↓ Změny koncentrace Cl • Hyperchloridémie • Zvýšený přívod FR, RI • Provázena acidózou • Th - kličková diuretika • Hypochloridémie • Zvracení, kličková diuretika, insuf. nadledvin • Provázena alkalózou • Th - NaCl, KCl, Arginin-Cl, NH4Cl • FR = acidifikace !