Strojové opracování kořenového kanálku • Kmitající nástroje – historie (Giromatic, Endo Lift, Canal Finder, Zichův patent) – obava z rotace, bylo vysoké riziko schůdků, nežádoucího rozšíření i perforace • Rotující nástroje – NiTi • Oscilující nástroje • Reciprokující nástroje (reciprokační pohyb) • Kombinace Strojové opracování kořenového kanálku • Souvisí úzce se zavedením nikltitanové slitiny do endodoncie. • Nitinol – (Nickel titanium naval ordnance Laboratory) vyvinuta 1960 v laboratořích amerického námořního dělostřelectva • Nikltitanová slitina 56 % niklu, 44% titanu, 60% niklu, 40 % titanu dokonalá flexibilita nástrojů -superelasticita tvarová paměť – memory effect lenka.roubalikova@ti scali.cz 3 lenka.roubalikova@tiscali.cz4 Austenit martenzit austenit Tyto vlastnosti jsou výsledkem martenzitické transformace, kdy austenit (kubická krystalová soustava) přechází v martenzit (monoklinická krystalová soustava). Vazba mezi atomy NiTi slitiny může být změněna při změně teploty nebo působením napětí. Při zahřátí slitiny nebo uvolnění napětí dochází ke zpětné transformaci martenzitu do austenitu. Martenzit je obecně flexibilnější než austenit, deformace nástroje způsobuje stabilizaci martenzitu Díky tvarové paměti a vysoké elasticitě jsou tak NiTi nástroje vhodné pro opracování zahnutých kořenových kanálků s minimálním rizikem transportace a přetlačení obsahu kk přes apex. NiTi nástroje mají také dobrou řeznou účinnost a ošetření se stává rychlejší a efektivnější. I přes tyto výhody NiTi slitiny zůstává zalomení nástroje stále největším problémem. K fragmentaci NiTi nástroje dochází bez makroskopicky viditelných znaků trvalé deformace. Nástroje z nerezavějící oceli se na rozdíl od toho obvykle deformují předtím, než k fraktuře dojde, což naznačuje, že mez pružnosti kovu byla překročena a nástroj by měl být vyřazen. Fraktura nástrojů vzniká v důsledku torze nebo cyklické únavy, případně kombinací obou. Při fraktuře v důsledku torze jeden konec nástroje pokračuje v otáčení kolem podélné osy, zatímco druhý je fixován v pevné poloze. Cyklická únava je jedním z hlavních důvodů fraktury NiTi nástroje (10). Vzniká opakovaným napínáním a kompresí v místě maximálního ohybu nástroje. Má kumulující efekt a postupně oslabuje nástroj až k fraktuře. Technologie výroby NiTi nástrojů se neustále vyvíjí a snahou výrobců je získat nástroje s lepší flexibilitou a vyšší odolností proti cyklické únavě. Pro zvýšení efektivity a bezpečnosti NiTi nástrojů dochází ke zlepšování výrobního procesu nebo užití nových slitin. Byla vyvinuta NiTi slitina nazvaná M-wire (Dentsply Tulsa Dental Specialties, USA), která je před broušením tepelně ošetřena pro zlepšení jejích vlastností. Jiný výrobní využívá zkroucení broušeného NiTi drátu trojúhelníkového průřezu a následně elektrogalvanické ošetření povrchu nástroje. proces pro výrobu nového NiTi nástroje s názvem Twisted Files (SybronEndo, USA). SynbronEndo nedávno představil nový výrobní Dalším vylepšením technologie výroby Twisted files je speciální tepelné ošetření NiTi nástroje po broušení, které má za cíl převést slitinu do nepatrně jiné fáze krystalové struktury. Tepelné ošetření nástroje po broušení zlepšuje jeho flexibilitu, mechanickou odolnost a odstraňuje nevýhody způsobené broušením. Další výrobní metoda představuje CM wire, je využito tepelné ošetření NiTi slitiny, tato metoda je patentovaná a výrobci nezveřejněná, představuje ji nástroj Hyflex (Coltene, Švýcarsko) (15). V podstatě se tyto technologie týkají mechanického a tepelného ošetření nikltitanové slitiny, takže se objevují nové a nové nástroje, jejich vzhled se liší – např barvou (nástroje gold, blue apod.) Současně s uvedenými změnami se mení i design nástrojů, jejich vycentrování apod. Příkladem nástrojů po tepelném ošetření jsou např. nástroje GOLD 23/0 3/20 © Dentspl y 7  GOLD je výsledkem tepelného ošetření  Dentsply  Větší flexibilita a odolnost proti únavě materiálu, není typická superelasticita. Tvar nástrojů je velmi rozdílný , časti i u jednoho systému. Rozlišujeme: • Jádro • Řezné hrany - profilovány do plochy (radial land) - ostré • Prostor pro odvod pilin mezi řeznými hranami lenka.roubalikova@tiscali.cz9 Jádro Řezné hrany lenka.roubalikova@tiscali.cz10 Rýhy po frézování nástroje Hrotová část nástroje Nahoře s tzv přechodovým úhlem Dole bez přechodového úhlu Radial land – hrany profilované do plochy Ostré řezné hrany Větší kónus Rozšíření – flaring Rychlejší práce Vyšší efektivita výplachu Dobrý přístup k apikální části kořenového kanálku Dobré podmínky pro 3D plnění Nikltitanová slitina umožňuje práci s vyšším kónusem nástroje (4%, 6% aj. ) lenka.roubalikova@tiscali.cz13 d1 d2 d2= d1 + 0,32 0,02 mm na 1mm d1 – d2 = 16 mm Nástroje s 2% kónicitou, typické pro ušlechtilou ocel lenka.roubalikova@tiscali.cz14 d2= d1 + 0,64 d2= d1 + 0,96 Rozdělení nástrojů podle kónusu • Fixní kónus: kónus nástroje je konstantní po celou řeznou část • Variabilní kónus: kónus nástroje se mění v průběhu řezné části - Progresívní kónus: kónus se zvětšuje od špičky ke dříku - Regresívní kónus: kónus se zmenšuke od špičky ke dříku Progresívní kónus U špičky je nástroj velmi flexibilní proniká do kanálku, k maximálnímu opracování dochází v bazální části, nástroj preparuje v podstatě koronální flaring. Nevýhodou může být oslabení koronální části kořene až stripping – hlavně u gracilních kořenů nebo u kořenů v koronální části zahnutých – moláry. Příkladem nástroje s progresivním kónusem je Pro Taper, a to shaping files – viz dále. Regresívní kónus Nástroj s regresívním kónusem je stabilní v hrotové části, kde také více preparuje. Naopak část u dříku je méně aktivní. Výhoda- nástroj je stabilní u hrotu, velmi dobře vypracovává apikální část kanálku, zejména, jestliže byla koronální část již předpracována nástroji s progresivním kónusem. Příkladem je systém ProTaper, a to finishing files Regresívní kónus mají také speciální ruční nástroje pro iniciální flaring (např. C-file) Větší kónus - význam Rozšíření vchodu – koronální flaring Vyšší efektivita výplachu Dobrý přístup k apikální části kořenového kanálku Dobré podmínky pro 3D plnění K finálnímu rozšíření kořenového kanálku potřebujeme méně nástrojů 30 u apexu 0,30 mm 35 1 mm od apexu 0,35 mm 40 2 mm od apexu 0,40 mm 45 3 mm od apexu 0,45 mm 30 u apexu 0,30 mm 30 1 mm od apexu 0,36 mm 30 2 mm od apexu 0,42 mm 30 3 mm od apexu 0,48 mm 2% kónus – nástroje 6% kónus – 1 nástroj Apikální hranice opracování Stejný apikální kónus docílíme u nástrojů s vyšší kónicitou snáze – potřebujeme 1 nástroj: Nástroje pro rotační opracování kk • Jsou řazeny do sad, ke jednotlivé nástroje mají své nezastupitelné místo, používáme organizéry. Vždy dodržujeme doporučení výrobce pro sekvence nástrojů – nástroje používáme v doporučeném sledu (jsou po sobě nástroje různé velikosti ISO i různého kónusu). Příklad organizéru. Nástroje si můžeme ´ podkládat i do jiných stojánků. Důležité však je danou sekvenci dodržet. Pracujeme –li směrem k apikální hranici, jde o koronálně apikální metody. Příkladem je crown down Nejdříve pracujeme nástrojem s vyšším kónusem, pak s nižším a nakonec nejnižším. U jednoduchého kanálku můžeme dosáhnout pracovní délky, u složitějších kanálků tak zpřístupníme apikální oblast Preparace s crown down fází Pracujeme –li tak, že nejdřív dosáhneme apikální hranice a postupně rozšiřujeme většími nástroji, jde o apikálně koronální metody Po dosažení apikální konstrikce, zvyšujeme průměr ńástroje Pro speciální účely lze použít nástroje s extrémně vysokým kónusem Krátká řezná část 19 Pro přemístění vchodu kk – pokud je třeba Přemístění vchodu do kořenových kanálků Kontrolovaná rotace je pro strojovou endodoncii nezbytná. Vyznačuje se těmito parametry: Pomalé otáčky (200 – 300/min) Točivý moment (nástroje se nezastavuje, nepřeskakuje, plynule se točí) Kontrola torze (torzní námaha nástroje je kontrolována, blíží-li se k mezi zlomení, nástroj se přestává točit popř. se zapíná autorevers) Existují speciální endodontické motory, dříve i kolénka pro endodoncii, u těch je však kontrola torze nedostatečná. Kontrola námahy v torzi neplatí pro celý nástroj, hrotová část není exaktně kontrolována- nelze to, proto musí být kk předpracován – viz iniciální flaring. Různé typy motorů – s drátem, bezdrátové • Motor zajistí kompletně kontrolovanou rotaci • Má obvykle více programů pro více systémů, popř. k tomu možnost i individuálního programování. • Má autorevers (vytočení nástroje zpětným chodem při překročení námahy). Ukazuje počet otáček, námahu v torzi. • Motor může být kombinován s apexlokátorem • Kolénkový násadec má obvykle převod do pomala tak, aby počet otáček pro endodoncii byl docílen. Točivý moment - ano Kontrola torze - žádná nebo neúplná Mívají malou hlavičku Zelený kód Endodontická kolénka jsou méně bezpečná Způsoby preparace Preparace s crown down fází • I. Rozšíření vchodu, katetrizace kanálku – inic. flaring • II. Určení pracovní délky • III. Crown down (větší kónus, větší ISO – menší kónus menší ISO) • IV. Apikální preparace (od nejtenčího nástroje k nejsilnějšímu) • V. Konečný tvar preparovaného kanálku 33 Flex master organizér lenka.roubalikova@ti scali.cz 34 Flex Master organizér Crown down: Modrá Červená sekvence Žlutá Apikální preparace: Zelená sekvence Simultánní shaping Preparace bez crown down fáze • Pracuje se s menším počtem nástrojů, preparuje se k apexu, pak se vypracuje apikální stop. Preparace bez crown down fáze • I. Rozšíření vchodu, katetrizace kanálku • II. Určení pracovní délky • Opracování kanálku (Shaping) • Dokončení preparace (Finishing) Pracuje se tedy s menším počtem nástrojů, preparuje se k apexu, pak se vypracuje apikální stop. Příkladem je systém ProTaper, dnes ProTaper Gold. Na tento systém jsou také zaměřena praktická cvičení. Variabilní kónus Variabilní kónus Prevence zaseknutí do stěny KK Dobré vypracování apikální části Opracování koronální a střední části (připomínají eiffelovu věž) Shaping Files (S1 & S2, Sx) S1 – fialový S2 bílý Shaping Files Variabilní progresívní kónus S1 19 20 18 Sx S2 S2 Finishing Files F1, F2, F3, F4, F5 Shape the Apical part of the canal F3 F2 F1 Finishing Files Variabilní regresivní kónus F4 40-6% F5 50-5% 20-7% 25-8% 30-9% 3mm Pracovní postup • Vždy iniciální flaring až do ISO 15 – snížíme námahu NiTi nástrojů. • Je-li třeba, napřímíme vstup do kk nástrojem SX. Není podmínkou • Pak pokračujeme v sekvenci S1, S2 • Následují nástroje F1, F2, popř. F3. Viz následující slidy: SX – dle potřeby Use S1 – brushing Hrot se nesmí blokovat zatím nedosahuje prac. délky. Pracovní délkaPath Finder nebo C- File nebo K-file Apex Locator 1 2 S1 na pracovní délku . : S2 na pracovní délku F1 na pracovní délku . Ověřit apikální velikost a dokončit F2, popř větší. Apikální velikost ověřujeme ručním nástrojem. Musí dosáhnout prac délky a apik. váznout. Pokud nedosáhne, dopracujeme.Pokud prochází, sáhneme po větším nástroji. Nástroj F2 nebo F3 je u většiny kanálků nástrojem posledním Základní pravidla rotační strojové endodoncie 1. Dodržovat pravidla kontrolované rotace (otáčky, kontrola torze – pro každý nástroj!) 2. Dodržovat sekvenci nástrojů 3. Nástroj uvést do chodu před vstupem do kanálku 4. Pracovat v zaplaveném prostředí – výplachový roztok do přístupové kavity a kk 5. Na nástroj netlačit 6. Nástrojem pohybovat stále nahoru a dolů (jinak hrozí schůdek v kk) 7. Po dosažení apikální hranice ihned zpět (jinak se příliš rozšíří apex) 8. Pracovat 10 – 15 s Gold nástroje – upgrade 23/0 3/20 © Dentspl y 53 * * Trojúhelníkový průřez – 3 konvexní hrany, práce dle stejných pravidel ProTaper NEXT PROTAPER NEXT is the NEXT generation of PROTAPER PROTAPER GOLD is an upgrade from PTU 55  Same technique as PROTAPER UNIVERSAL  Increased flexibility and strength  Reliable alloy THE PTU TECHNIQUE with added FLEXIBILITY PERFORMANCE and VERSATILITY  Special swaggering effect  Enhanced debris removal  Reliable alloy Safety and flexibility, fits with PROTAPER GOLD geometry Safety and flexibility, fits with PROTAPER NEXT geometry Rectangular cross-section, always same two cutting edges -> swaggering effect Triangular Cross Section 3 cutting edges X1 X2 Two files for most cases + 3 optional files 4 files for most cases + 1 – 3 optional files Continuous rotation -> classic method Continuous rotation -> classic method ProTaper Next 1. •Kontinuální rotace (300 rpm, torze ≥2 Ncm) •Variabilní kónus •11mm dřík – lepší dostupnost v postranním úseku chrupu •5 nástrojů, většinou je třeba 2 •Sterilní balení •Jedno použití •Materiál M-wire ProTaper Next 1. Excentrický obdélníkový průřez – plazivý, obálkový pohyb – vždy dvě hrany v akci Větší prostor pro odvod pilin Lepší centrování v kořenovém kanálku ProTaper Next 1. ProTepr next v KK PTN PTU S1 018 X1 017 S2 020 F1 020 X2 025 F2 025 X3 030 F3 030 X4 040 F4 040 X5 050 F5 050 59 2 nástroje většinou postačí k vypracování kk Nástroje jsou na 1 použití 60 X1 X2 X3 X4 X5 Taper [%] Ø [mm] Active part lengths 16mm 13mm 9mm 6mm 3mm 1mm Tip Ø 6% Ø 1.16 6% Ø 0.98 7.5% Ø 0.70 6.5% Ø 0.49 5% Ø 0.31 4% Ø 0.21 0.17 4% Ø 1.20 6% Ø 1.11 7% Ø 0.84 7% Ø 0.63 6% Ø 0.43 6% Ø 0.31 0.25 5% Ø 1.20 5% Ø 1.09 6% Ø 0.89 6% Ø 0.71 7.5% Ø 0.53 7.5% Ø 0.38 0.30 4.5% Ø 1.20 5% Ø 1.13 5% Ø 0.93 6% Ø 0.78 6.5% Ø 0.60 6.5% Ø 0.47 0.40 4% Ø 1.20 4% Ø 1.14 4% Ø 0.98 5% Ø 0.84 6% Ø 0.68 6% Ø 0.56 0.50 Glide Path pomocí rotačních strojových nástrojů • Pathfile • Proglider file Progresivní kónus 2% - 8% „glide path" M-wire Kontrolovaná rotace Vždy tyto nástroje kombinujeme s ručními Vhodné pro komplikované kk, vyžadují zkušenost Trunatomy • Další generace rotačních nástrojů Maillefer Obashuje – krátký nástroj: orifice modifier pro otevření vstupu do kanálku Trunatomy glider – předpracování Trunatomy shaping files: pro dopracování kk – small žlutý, prime – červeny a medium zelený Jde o nástroje pro tzv. miniinvazivní endodoncii, pro pokročilé. PATHFILE™ Proglider file • Katetrizace a zjištění pracovní délky: K- File 010 PathFile™ #013 na pracovní délku PathFile™ #016 na pracovní délku PathFile™ #019 na pracovní délku Rpm 300/min Dále opracování libovolnou technikou. Gold Glider Features One single mechanical glide path file Progressive tapers from 2% to 6% Offers smooth "glide path" transition Gold-wire metallurgy Reciprocating movement (as compared to ProGlider's full rotary) Unequal bidirectional angles NOTE: Any alternative mechanical glide path file that has D0 tip diameters of 0.13 mm, 0.15 mm, 0.17 mm, or 0.19 mm will have D16 diameters of 0.45 mm, 0.47 mm, 0.49 mm, and 0.51 mm, respectively. Nástroje s reciprokačním pohybem • Nástroje nerotují, opíší část kružnice, pak se vrátí zpět a znovu opíší část kružnica a znovu zpět – posléze opracují celý obvod. Dr. Ghassan Yared, Canada Reciprokace - výhody • Je minimalizován námaha nástroje v torzi – nástroje nerotuje kompletně, po opsání části kružnice se nástroj uvolní pohybem zpět. K tomuto uvolnění dochází dříve než by došlo k plastické, tj. trvalé deformaci. Nástroje jsou extrémně odolné proti fraktuře. • Nástroj“zabírá“ při pohybu proti směru hodinových ručiček, uvolňuje se při pohybu po směru hod. ručiček. • Na jeden kk resp 1 zub potřebujeme jediný nástroj. • Nástroj je na jedno použití. Elastic Limit Dr. Ghassan Yared, Canada Reciprokace - výhody NiTi instruments in reciprocation Plastic phase RECIPROC® M - wire (Dentsply Tulsa Dental) Před broušením tepelné ošetření • Výhody: • Vysoká flexibilita • Menší riziko cyklické fraktury Wave ONE GOLD Příkladem je Reciproc, Reciproc Blue: 3 velikosti nástrojů Nel RECIPROCze sterilizovat Výhody systému • Jednoduchost – Nemusí se měnit nástroje – Sterilní jednorázové instrumenty • Bezpečnost: – Snížené riziko zlomení nástroje – Minimalizované riziko kontaminace VÝHODY • Regresivní kónus zamezuje zbytečným ztrátám zubních tkání • • Zcela eliminuje přenos jakékoli infekce RECIPROC® Dr. David Sonntag, Universita Düsseldorf Zbytky tkání po čištění a sterilizaci Dr. David Sonntag, University of Düsseldorf Nevýhody systému – U vícekořenových zubů často nutno použít nástroje různé velikosti nebo kombinovat s rotačními – Jednoduchá práce u zubů s jednodušší anatomií, ale lze zvládnout i obtížné případy – O něco vyšší riziko extruze obsahu kk – Cena • Sterilní papírové čepy • RECIPROC® gutaperčové čepy • Metoda jednoho čepu • Vertikální kondenzace Ke každému systému patří kompatibilní Kontrola námahy nástroje je jednodušší – pro všechny velikosti stejná • Endo motor – Reciprokační systémy • RECIPROC®, WaveOneTM – Rotační systémy • Mtwo®, FlexMaster®, ProTaper®, K3TM, Gates, Dr.`s Choice RECIPROC® • Snadné osvojení práce • Méně chyb u méně zkušených praktiků 92% 31% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RECIPROC® Rotary NiTi System Internal studies , VDW Munich, 2010 Reciprokační systémy Automatické centrování nástroje Dr. Ghassan Yared, Kanada, Teeth 25 (left), Teeth 37 (right) RECIPROKAČNÍ SYSTÉMY Schéma endodontického ošetření zůstává stejné: – RTG před ošetřením – Přímý vstup do kořenového kanálku – Katetrizace ručním nástrojem – GLIDE PATH – Irigace – zaplavení přístupové kavity – Výběr vhodného nástroje Správný výběr nástroje • Rtg snímek: Kanálky jsou částečně nebo úplně neviditelné = úzké kanálky Kanálky jsou dobře viditelné = široké kanálky Správný výběr nástroje • Ruční nástroj ISO 10 – prac. délka: R 25 • Ruční nástroj ISO 20 – prac. délka: R 40 • Ruční nástroj ISO 30 –prac. délka: R 50 • Ruční nástroj musí dosáhnout pracovní délky pasivně a bez předehnutí! Je- lij třeba předehnout, předpracováváme dále. Ruční nástroj ISO 10 dosáhne pracovní délku pouze s předehnutím → ruční preparace ISO 15 ISO 15 dosáhne pracovní délku bez předehnutí – R 25 Nedaří – li se, ruční preparace. Pracovní postup s reciprokačními nástroji Abrupt curvature tooth 47, root canal preparation was finished manually Dr. Ghassan Yared Rekapitulace postupu • Nástroje roztočit až v kk • Na nástroje netlačit • S nástrojem pohybovat v amplitudách 3 mm dolů a nahoru • Nástroje po 3 amplitudách čistit • Nástroje jsou na 1 ošetření Pracovní postup s reciprokačními nástroji Zaplavit dutinu výplachovým roztokem nástroj roztočit v kk 3amlpitudy nahoru a dolů Vyčistit nástroj Výplach Rekapitulace • Reciproc se zastavuje a nepokračuje Nevyvíjet apikální tlak!!! → Glide path do ISO 15 Jakmile nástroj ISO 15 dosáhne apikální hranice bez zalřivení – pokračovat R 25 Klinická procedura u kk s komplikovanými anatomickými poměry Reciprokační nástroj pro glide path • Gold Glider File Progresívní kónus 2%-6% Gold wire Reciprokační pohyb Twisted files (Kerr) • Broušení NiTi drátu, jeho zkroucení, elektrogalvanické ošetření, tepelná úprava Austenitická fáze přechází do rombické fáze (R-fáze) Twisted adaptive files (Kerr) • Broušení drátu a následné tepelné ošetření • Rotace – reciprokace podle zatížení Sekvence pro různě obtížné kořenové kanálky Zásady práce se všemi systémy • Netlačit na kořenový nástroj • Čistit nástroj • Nástrojem pohybovat • Nástroje po vytažení z kanálku kontrolovat • Opakovaně rekapitulovat (IDSO 15) • Na konci opracování měřit aspikální velikost (odpovídajícím ISO nástrojem) Kompletní systém SM3SM3SM2 SM2 ML1 ML1 ML3ML3 ML2ML2 Malé 1 barevný pruh Střední / Velké 2 barevné pruhy Žádné plnění pro SM1 Modifikace práce • Brushing – Oválné kanálky – Rozšíření ústí – Rozšíření kanálku Oscilující nástroje – AET technika • Tilos • Speciální kolénko Oscilující nástroje – AET technika • Nástroje kmitají v rozmezí 30° • Kombinuje se s ruční preparací – glide path, rekapitualce a dopracování apik. Části – viz sada nástrojů • Střední část kk je opracována oscilačně • Kombinace ocelových a NiTi nástrojů AET technika zhodnocení • Nástroje „opíší“ přesně obvod kořenového kanálku (kanálky jsou často oploštělé) • Je třeba celé řady nástrojů, spec. Kolénko. • Vyšší cena Sady nástrojů pro reendodoncii • Speciální nástroje pro reendodoncii umožňují mechanicky odstranit kořenovou výplň • Mají obvykle vyriabilní kónus • Aktivní hrot Viz prezentace reendodoncie.