Plnění kořenového kanálku Předpokladem plnění je správně rozšířený kořenový systém, zbavený maxima infekce, vysušený papírovými čepy odpovídající velikosti i kónusu kořenového nástroje, kterým byl kk opracován lenka.roubalikova@tiscali.cz 2 Funkce kořenové výplně 1. Zajišťuje dobrý koronální uzávěr 2. „ Zazdí“ přežívající bakterie (přejdou do spór) 3. Zabraňuje průniku tekutin z periapikálních tkání a uvolňování bakterií do periodoncia 1 2 3 Vlastnosti ideální kořenové výplně (Grossman 1988) 1. Snadná zpracovatelnost, dostatečně dlouhá manipulační doba 2. Snadná odstranitelnost 3. Objemová stálost 4. Dobré utěsnění apikálně, laterálně i v ramifikacích a spojkách 5. Biokompatibilní, nedráždivá 6. Hydrofilnost, stálost ve vlhkém prostředí, bez pórů 7. Odolnost vůči tkáňovým tekutinám, korozní odolnost 8. Žádný růst bakterií 9. Rtg kontrast 10. Sterilita 11. Žádné zbarvování zubních tkání 3 Rozdělení kořenových výplní podle konzistence Tuhé Polotuhé Pasty lenka.roubalikova@ti scali.cz 4 Gutaperča Zaschlá šťáva stromu Isonandra percha (gutta) Krystalická struktura Křehká lenka.roubalikova@ti scali.cz 5 Kořenové výplně Sealery Čepy Gutaperča Resilon Stříbro/titan Pasty Zinkoxid eugenol Polyketony Epoxy pryskyřice Skloionomery Hydroxid kalcia Silikony Kompozity/ adheziva lenka.roubalikova@tiscali.cz 6 Rozdělení kořenových výplní Pevné (stříbrné čepy, dnes se nepoužívají) Polotuhé (gutaperča) Plastické Stříbrné nebo gutaperčové čepy  Nevyplňují kořenový kanálek hermeticky Stříbrné čepy korodují lenka.roubalikova@tiscali.cz 9 Gutaperča Zaschlá šťáva stromu Isonandra percha (gutta) Krystalická struktura Křehká Gutaperča • Trans izomer polyizoprénu z 60% krystalická. • Za pokojové teploty beta fáze -solidní, pružná a tažná, časem křehne • Zahřátím na 42 – 49 ° alfa fáze - plastická, lepivá, není pružná ani tažná • Zahřátím na 56 – 62° gamma fáze, amorfní, vlastnosti podobné alfa fázi Proces ochlazení Velmi pomalu 0,5°C/min) – zůstává v alfa fázi Rychlejší ochlazení - beta fáze lenka.roubalikova@ti scali.cz 10 Gutaperča v endodoncii -složení • Gutaperča (19 -22%) • Oxid zinečnatý (59 -79%) • Sírany kovů (1 – 7%) • Vosky a pryskyřice (1-4%) Forma: • čepy – různé ISO a kónus, kompatibilita se strojovými systémy • kartuše pro injekční aplikaci obturačními jednotkami Resilon (Pentron)  Termoplastický syntetický polymer  Čepy nebo materiál pro injekční aplikaci Složení: Polyesterové polymery Bioaktivní sklo Rtg kontrastní plnivo (oxichlorid vizmutu a síran barnatý) Sealery • Plastické materiály, vyplňují prostor mezi gutaperčovými čepy a gutaperčou a stěnou kořenového kanálku. Zinkoxid eugenolové Pryskyřičné Skloionomerní S hydroxidem vápenatým Silikonové Zinc - Oxid Eugenol Prášek: Oxid zinečnatý Tekutina: Eugenol Kyselé pryskyřice Dobrá adhezivita, lehká cytotoxicita, resorbují se. Nejsou kompatibilní s adhezivními materiály Kalcium hydroxidové sealery Baze (pasta) Hydroxid vápenatý Oxid zinečnatý Vehikula Katalyzátor (pasta) Stearát zinečnatý Oxid titaničitý Síran barnatý Jiné komponenty Kalcium hydroxidové sealery Catalyst (paste) Zinc stearat Titanium dioxide Baryum sulphate or Eugenol,. Eukalypt Other components… Kalcium hydroxidové sealery  Podporují hojení pariapikálních tkání  Antimikrobiální efekt  Snadná manipulace  Resorbují se (jsou – li přeplněny) Pryskyřice Rezorcin formaldehydová polykondenzační pryskyřice Epoxidové pryskyřice Polyketony Metakryláty lenka.roubalikova@tiscali.cz 19 Epoxidové pryskyřice Baze (prášek, pasta) Oxid vizmutitý Oxid titaničitý Hexametylentetramin Katalyzátor ( tekutina, pasta) Bisfenolglycidyléter lenka.roubalikova@tiscali.cz 20 Epoxidové pryskyřice - výhody  Dostatečně dlouhý manipulační čas Hydrofilní – dostatečná penetrace Dobrá adhezivita Objemová stálost  Nerozpustné  Antimikrobiální efekt na počátku tuhnutí lenka.roubalikova@tiscali.cz 21 Epoxidové pryskyřice - nevýhody  Obtížné odstranění Zbarvení zubu  Počáteční toxicita? AH 26, AH Plus, 2 Seal lenka.roubalikova@tiscali.cz 22 Polyketony  Baze Oxid zinečnatý Fosforečnan vizmutitý Hexametylentetramin Tekutina Bisfenolglycidyléter a jiné komponenty lenka.roubalikova@tiscali.cz 23 Polyketony Výhody Dobrá adheze Nekontrahují Nerozpustné Nevýhody Vysoká lepivost Obtížné odstranění Produkty: Diaket, Diaket A (3M ESPE) lenka.roubalikova@tiscali.cz 24 Metakrylátové pryskyřice Endo ReZ (Ultradent) – UDMA Pro injekční aplikaci Epiphany (Pentron) Bis- GMA, etoxy bif- GMA, hydrofilní bifunkční metakryláty Hydroxid válenatý,síran barnatý, baryové sklo, silika lenka.roubalikova@tiscali.cz 25 Skloinomerní sealery Baze (prášek) Hlinitokřemičité sklo Tekutina Kyselina polyakrylová Kyselina polymaleinová Kyselina vinná lenka.roubalikova@tiscali.cz 26 Skloinomerní cementy – výhody a nevýhody Výhody: Tuhnutí ve vlhkém prostředí, chemická vazba k zubním tkáním, nezbarvují zub. Nevýhody: Krátká manipulační doba, obtížné odstranění, pórozita Produkty Ketac Endo (3M ESPE), Endion (VOCO) lenka.roubalikova@tiscali.cz 27 Sealery na bázi polyvinylsiloxanu Polyvinylsiloxan (ev. ve směsi s práškovou gutaperčou) Biokompatibilita Hydrofilie Adhezivita? lenka.roubalikova@tiscali.cz 28 Nástroje k plnění kořenového kanmálku • Rotační plnič (spirálový plnič) - lentule • Kořenová cpátka – kompaktory • Kompaktory jako nosiče gutaperči • Další nástroje a přístroje lenka.roubalikova@tiscali.cz 29 Rotační plnič -Lentulo Dopravuje namíchanou hmotu dopředu 1,5 – 2 mm před čelem Nejčastěji pro nanesení Ca (OH)2 V akci při vytahování 1000 rpm lenka.roubalikova@tiscali.cz 30 Kořenové cpátko - spreader Kompaktory Hladký povrch, špička Zasunutí do kořenového kanálku vertikálně Laterální kondenzace gutaperčových čepů lenka.roubalikova@tiscali.cz 31 Kořenové cpátko - plugger Hladký povrch, rovné čelo Zasunutí do kořenového kanálku vertikálně Vertikální kondenzace kondenzace teplé gutaperči Kompaktory Techniky plnění kořenového kanálku STUDENÉ TECHNIKY • Pouze plastická výplň • Plastická výplň s centrálním čepem – technika centrálního čepu • Technika laterální kondenzace gutaperčových čepů – za studena TEPLÉ TECHNIKY Technika laterální kondenzace gutaperčových čepů – za tepla • Termafilová technika • Technika vertikální kondenzace gutaperči • Technika injekčního plnění rozehřátou gutaperčou • Technika kombinovaná Kontrakce, netěsnost, obtížné odstranění, rtg kontrast ?? lenka.roubalikova@tiscali.cz 34 Rotační plnič – lentulo Pracuje při vytahování Swilikonový stopper s eobtížně adjustuje Takto aplikujeme do kořenového kanálku hydroxid vápenatý, lze aplikovat takto i sealer. Sealer častěji nanášíme čepy samotnými nebo Kořenovým nástrojem Metoda jednoho (centrálního) čepu Důkladná příprava kořenového kanálku Výběr čepu - ověřit definitivní rozšíření Vyzkoušení, zkrácení a desinfekce čepu Příprava a nanesení výplně Zavedení čepu Utěsnění a provizorní výplň Rtg snímek lenka.roubalikova@tiscali.cz 36 Vyzkoušení čepu: Čep prochází na celou pracovní délku. V apikální části lehce vázne. V místě referenčního bodu označíme čep stiskem pinzety. Výběr čepu je stejný pro • Metodu jednoho čepu • Pro metodu laterální kondenzace takto vybíráme „centrální čep – master cone • Pro metodu vertikální kondenzace zakto vybíráme čep, který posléze kondenzujeme pluggerem apikálně Výběr čepu lenka.roubalikova@tiscali.cz 38 Plnění laterální kondenzací gutaperčových čepů. Poslední čep lze nanést asi do 2- 3 mm Kolem čepů je patrný sealer V této fázi čepy utavíme a vertikálně zkondenzujeme pluggerem nebo tyčinkovým cpátkem Laterální kondenzace • Důkladná příprava kořenového kanálku • Volba a vyzkoušení centrálního čepu • Desinfekce čepu • Vedlejší čepy • Příprava spreaderu • Příprava sealeru • Plnění • Rtg, zkrácení čepů a dokončení kondenzace, výplně Termafilová technika • Kontrolovaný ohřev • Plastový nosič nebo gutaperčový nosič • Kvalitní uzávěr kanálku • Vždy sealer gutaperča nosič sealer Čepy mají uvnitř plastový nosič nebo nosič z gutaperči tužší konzistence Jsou dimenzovány podle použitého systému kořenových nástrojů a také se podle toho nazývajínapř. GuttaObturator. Čepy s názvem Guttacore mají gutaperčový nosič. Držátko se odlomí a zbytek případně ještě odřízne spec. nástrojem Thermacut (kulička bez břitů, vysoké otáčky) Čepy nelze vyzkoušet, k ověření finální velikosti Kanálku se používá nástroj verifier. Plastový nosič Calibrated Gutta-Percha Cones F1 F2 F3 F4 F5 Sterile Paper Points Finishing Files (Apical shape) F1 F2 F3 F4 F5 Obturátory - Protaper Kompatibilita čepů a obturátorů Thermacut – rotační nástroj k utavení Post space – nástroj k naměkčení výplně pro preparaci na koř. čep Nahřívací zařízení Délka ohřevu záleží na velikosti a druhu čepu. Guttacore mají kratší dobu ohřevu Nástroj pro ověření velikosti čepu – prochází skrze prac délku, apikálně vázne. Kanálek jím lze mírně dopracovat 1 2 3 Umístění obturátoru Ohřev obturátoru Select the right size and start Sušení kk sterilními papírovými čepy Příprava a aplikace sealeru sondou, koř. nástrojem nebo papír. čepem. Nanášíme jen do 1/3 kk Lze nanést i kanylou na míchacím nástavci 1 2 3 Vyndání obturátoru a zavedení do kk, kde byl již nanesen sealer nástrojem nebo papír. čepem Zkondenzováním pluggerem Utavení čepu pomocí nástroje thermacut Různé typy pluggerů Heat Carrier Plugger 0.5 0,6 0,8 1.0 Vertikální kondenzace • Metoda plnění využívající rozehřátou gutaperču. Princip spočívá ve vertikální kondenzaci gutaperči (gut. čepu) horkým pluggerem a následné kondenzace studeným pluggerem (pluggery). • Obvykle následuje doplnění kořenového kanálku injekční technikou. gutaperča sealer Fáze down pack gutaperča sealer Fáze back fill gutaperča sealer Po nástřiku následuje kondenzace studeným pluggerem Obturační jednotky Jsou vybaveny násadcem, do kterého se upnou pluggery Injektorem, kam se vkládají kartuše s gutaperčou Bezdrátové obturační jednotky a kartuše lenka.roubalikova@tiscali.cz 60 Pluggery - nejobvyklejší ISO 40/.03 standard ISO 60/.06 soft ISO 50/.05 soft 61 Pluggery pro ohřev – horké pluggery obvykle postačí 3 velikosti ISO 50/.05 soft Pluggery jsou obdobné u různých výrobců Bývá k dispozici i koncovka na vyšetření citlivosti na teplé (thermo response tip) Na pluggery lze nasadit silikonový stopper Plugger Dr P. Machtou Studené pluggery Studené pluggery • K uvedené technice plnění patří vždy studené pluggery – kondenzujeme jimi nanesenou teplou gutaperču apikálně. • Obvykle na jedno plnění vystačíme se dvěma oboustrannými nástroji, tj 4 pluggery, jejich velikosti jsou dimenzovány pro většinu situací. Potřeby pro plnění vertikální kondenzací • Gutaperčové čepy velikostí a kónusem odpovídající systému nástrojů, se kterými jsme pracovali • Sealer • Papírové čepy pro nanesení sealeru (lze nanést i gut. čepem) • Obturační jednotka (dnes nejlépe bezdrátová) - Násadec pro teplé pluggery + pluggery - Násadec pro injekční aplikaci + kartuše s gutaperčou - Dobíjecí stanice • Studené pluggery Výběr čepu a pluggerů • 1. Výběr gutaperčového čepu – dosahuje prac.délky a apikálně vázne • 2. Výběr teplého pluggeru – dosahuje pracovní délky minus 4-5 mm • 3. Výběr a vyzkoušení studených pluggerů - Největší dosahuje do 3-4mm - Střední dosahuje cca do poloviny kk - Nejmenší dosahuje do prac. Délky minus 4-5mm Výběr čepu a pluggerů • 1. Výběr gutaperčového čepu – dosahuje prac.délky a apikálně vázne • 2. Výběr teplého pluggeru – dosahuje pracovní délky minus 4-5 mm • 3. Výběr a vyzkoušení studených pluggerů - Největší dosahuje do 3-4mm - Střední dosahuje cca do poloviny kk - Nejmenší dosahuje do prac. Délky minus 4-5mm Výběr pluggeru : dosahuje na pracovní délku minus 4 – 5 mm 4-5 mm Násadec pro teplý plugger Plugger 3 velikosti Koncovka pro test citlivosti na teplé 1. Vyzkoušení nejširšího pluggeru – zasahuje cca 3-4 mm hluboko 2. Vyzkoušení středního pluggeru – zasahuje cca do poloviny kk 3. Vyzkoušení nejmenšího pluggeru – dosahuje 4 – 5 mm před apik. hranici opracování, tj prac.délka minus 4-5mm 4-5 mm Irigace, dezinfekce a vysušení kk Manual Pluggers for compaction Vyzkoušení gut. čepu – prochází na pracovní délku a apikálně vázne Schilder Pluggers Heat-Carrier Plugger Machtou Pluggers Vybraný gutaperčový čep – master cone Čep je možno o 1mm zkrátit Čep smočíme v sealeru a zavedeme do kk Down pack • 1. Vertikální kondenzace • 2. Continuus wave • 3. Hybridní technika Vertikální kondenzace 1. Po zavedení čepu nahřátým pluggerem oddělíme přebytek 2. Studeným pluggerem největšího průměru gutaperču kondenzujeme apikálně 3. Nahřátým pluggerem pronikneme cca do 1/3 kk 1. Deaktivujeme ohřev, poté kývavými pohyby oddělíme část gutaperči ulpívající na pluggeru 2. Studeným pluggerem prostřední velikosti vyvineme tlak apikálně 3. Tlak trvá asi 5 s Teplým pluggerem pronikneme dále do definitivní hloubky, vypneme ohřev a čekáme 1-2 s. Odstraníme gutaperču ulpívající na pluggeru Nejmenším studeným pluggerem kondenzujeme apikálně a vytrváme 5 s Continuous wave 1. Teplým pluoggerem odstraníme přebytek gutaperči 2. Největším studeným pluggerem kondenzujeme gutaperču apikálně 3. Teplý plugger zavedeme do kk a pronikneme do gutaperči V jednom kontinuálním pohybu pronikáme apikálně až do hloubky cca 1-2 mm před dosažením definitivní hloubky Vypneme hořev a tlačíme apikálně dkud nedosáhneme definitivní hloubky Zesílíme tlak na 10s Po kývavých pohybech zapneme ohřev na 1-2 s, a odstraníme gutaperču ulpívající na pluggeru. Nejmenším pluggerem zkondenzujeme apikální porci gutaperči. Hybridní technika 1. Teplým pluoggerem odstraníme přebytek gutaperči 2. Největším studeným pluggerem kondenzujeme gutaperču apikálně 3. Teplý plugger zavedeme do kk a pronikneme do gutaperči 1. Teplým pluoggerem odstraníme přebytek gutaperči 2. Největším studeným pluggerem kondenzujeme gutaperču apikálně 3. Teplý plugger zavedeme do kk a pronikneme do gutaperči Deaktivujeme ohřev avyvineme 5 s tlak Aktivujeme ohřev a pronikáme do hloubky Deaktivujeme ohřev a tlačíme apikálně dokud není dosaženo požadované hloubky Aktivujeme plugger 1-2 s Deaktivujeme plugger a odstraníme jej s přebytkem gutaperči Nejmenším pluggerem kondenzujeme gutaperču apikálně Back fill (Back pack) • Vyplnění zbývající části kk rozehřátou gutaperčou (injekčně) - Aplikace po porcích - Kondenzace studenými pluggery Násadec pro injekční aplikaci s fóliovým spínačem kartuše s různým průměrem kanyly #20(0,8) and #23(0,6) Umístění kanyly Aplikace první porce gutaperči Kondemzace studeným pluggerem Kondenzujeme 5s Aplikujeme další porci Activate Calamus flow and dispense 3-4 mm warm gutta-percha Kondenzujeme pluggerem střední velikosti Vyvíjíme tlak po dobu 5s – kompenzace smrštění gutaperči Pokračujeme do vyplnění kk Termomechanická kondenzace podle MC Sppadena Speciální kondenzační nástroj - guttacondensor (připomíná H-file, ale obrácený) Upíná se do redukčního násadce Rotací nástroje se gutaperča rozehřeje Hlavní čep usazen do apik.sedla Guttacondensor 2 mm od sedla Nástroj rotuje 8000 rpm K závěrečné kondenzaci použijeme plugger Zhodnocení Výhody Rychlá a levná technika Vyplnění iregularit kk Časová nenáročnost Může být srovnatelná s laterální kondenzací Zhodnocení Nevýhody Teplo Rizoko extruze Zalomení komopaktoru Reziduální preparace kanálku (nástro semůže dostat do kontaktu se stěnou) Riziko zlomení nástroje Nestejnoměrné naměkčení gutaperči Není přesný protokol Limitovaná indikační šíře – pro kk s jednoduchou anatomií Zub 12 před endodontickým ošetřením Zub 12 po zaplnění kořenového kanálku vertikální kondenzací Zub 12 při kontrole Technika jednoho čepu • Jednoduchá • Rychlá • Dobrá kontrola délky • Standardní,okrouhlá preparace, riziko netěsnosti u oválných kanálků lenka.roubalikova@ti scali.cz 94 Wesselink, P.: Root filling techniques, Textbook of Endodontology; p. 286-299, Blackwell Munksgaard 2003, Oxford Laterální kondenzace • Dobrá kontrola pracovní délky • Masa gutaperči není kompaktní • Časově náročnější • Možné riziko fraktury kořene lenka.roubalikova@ti scali.cz 95 Wesselink, P.: Root filling techniques, Textbook of Endodontology; p. 286-299, Blackwell Munksgaard 2003, Oxford Teplá laterální kondenzace • Horší kontrola pracovní délky • Časová náročnost • Teplo lenka.roubalikova@ti scali.cz 96 Teplá vertikální kondenzace • Obtížnější kontrola pracovní délky • Možná extruze sealeru • Teplo lenka.roubalikova@ti scali.cz 97 Injekční aplikace teplé gutaperči • Rychlá technika • Možná extruze sealeru • Teplo lenka.roubalikova@ti scali.cz 98 Termomechanická kondenzace • Rychlá práce • Obtížná kontrola délky • Teplo může poškodit periodontium • Riziko fraktury nástroje lenka.roubalikova@ti scali.cz 99 Wesselink, P.: Root filling techniques, Textbook of Endodontology; p. 286-299, Blackwell Munksgaard 2003, Oxford Gutaperča na nosiči (termafil) • Rychlá technika • Riziko extruze sealeru • Možnost sesmeknutí gutaperči z nosiče • Teplo • Obtížné odstranění v případě plastového nosiše lenka.roubalikova@ti scali.cz 100