Doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D. Endodoncie II. Osnova 1. Morfologické základy 2. Příprava k endodontickému ošetření a preendodoncie 3. Diagnóza 4. Přístup (trepanace, nalezení a otevření kořenových kanálků) 5. Pracovní délka 6. Preparace 7. Výplachy 8. Plnění 9. Rtg kontrola 10.Postendodoncie Kořenový kanálek – kořenový systém 3 Meyer 1962 Úprava ad integrum ? Periodontitida akutní chronická enoseální, subperiostální, submukózní fáze…. Akutní Chronický GangrénaNekróza Meyerovy závěry Kořenový kanálek není okrouhlý, je většinou meziodistálně oploštělý Kořenový kanálek neprobíhá většinou rovně, ale sklání se distálně Vyústění kořenového kanláku není na vrcholu kořene, ale pod ním, většinou distálně popř. distoorálně od vrcholu 5 Meyerovy závěry Vyústění kořenového kanálku do periodoncia je nálevkovité – stěny divergují do periodoncia Kořenový kanálek nevyúsťuje do periodoncia jediným foramen – kdekoli mohou být ramifikace Nejvice ramifikací je v prvním apikálním milimetru Všechny otvory, kterými kořenový kanálek ústí do periodoncia jsou obklopeny cementem. 6 Základní tvary kořenových kanálků (systémů) (Weine 1979) 7 8 Vertucci Gulabivala Kartal a Yanikoglu…. lenka.roubalikova@tiscali.cz 9 Anatomie isthmu C-kanál Apikální oblast Akcesorní kanál Apikální konstrikce F.apicale Apex Sklovina Zubní dřeň Dentin Cement Komplex pulpa a dentin - endodont 11 Odontoblasty Predentin Dentin Zubní dřeň – pulpa dentis 4 zóny v zubní dřeni 1. Centrální zóna – větší nervy a cévy 2. Zóna bohatá na buňky (hlavně nediferencované mezenchymální buňky, fibroblasty aj.), 3. Zóna chudá na buňky (Weilova zóna, vrstva) - volná nervová zakončení 4. Odontoblastická zóna Dentin Predentin Odontoblastická zona Weilova vrstva Centrální zóna Vrstva na buńky bohatá Buněčné elementy zubní dřeně • Fibroblasty - produkce mezibuněčné hmoty, kolagenních vláken, mohou se diferencovat v odontoblasty • Rezervní buňky - mohou se diferencovat vodontoblasty makrofágy odontoklasty • Histiocyty – obranné buňky (fagocytóza) • Makrofágy, polymorfonukleáry • Odontoblasty vysoce specializované buňky • Dendritické buňky - imunokompetentní buňky, mohou indukovat proliferaci T lymfocytů • Kmenové buňky Senzorická nervová vlákna krevní cévy lymfatické cévy Dentin Odontoblasty Dendritické buňky Fibroblasty Kmenové buňky Makrofágy T lymfocyty Zubní dřeň Funkce zubní dřeně • Formativní - formace dentinu v průběhu života • Vyživovací • Nervové funkce • afferentní • efferentní • Obranná funkce Kavita Obranný dentin Nutritivní funkce • Větvení arterií – arterioly terminální • Terminální kapilární síť • Postkapilární venuly • Kolektivní venuly • Hlavní venuly • Anastomózy • Lymfatické cévy Vaskularizace zubní dřeně Nervová funkce •Vasomotorické a sensorické nervové větve • Afferentní neuron - Dendrit - ve dřeni - Tělo buňky v ggl semilunare (tigeminus) - Axony patří k n. maxillaris a n. mandibularis • Vstup - foramen apicale Centrální část dřeně Větvení - plexus Raschkowi Aδ nervy (myelinizované, 2-5 µm) C, nemyelinizované (0,3-1,2µm) • Aδ vlákna – přenos bolesti 12-30m/sec • C-vlákna – přenos bolesti menší rychlostí 0,5-1m/sec (10% C vlákna - sympaticus) • Aδ nervy - počáteční okamžiková bolest Ostrá, odpověď na externí stimuly, • C- vlákna - kontinuální, konstantní bolest, pulzující, vyšší práh excitace spojená s poškozením dřeně nebo poraněním Teorie přenosu bolesti • inervace dentinu • hydrodynamický mechanismus • deformace odontoblastů Obranné prvky • Dentinalgia • Smear layer • Tubulární skleróza • Produkce terciárního dentinu • Zánět Jádra odontoblastů v dentinových tubulech Chybějící odontoblasty Terciární dentin – odpověď na podráždění, Je méně tubulizovaný, odontoblasty kratší a chybí vrstva na buˇbky bohatá Terciární dentin jako odpověď na podráždění, je méně tubulizovaný, odontoblasty jsou kratší, chybí zde vrstva na buňky chudá Kumulativní trauma zubní dřeně • Snižování obranyschopnosti díky stárnutí, dráždění preparací, výplní, traumatizací, změny se sumují. 27 Ramifikace 29 intaktní odontoblasty ukládání dentinu intratubulárně mrtvé trakty obranný dentin Čistá dentinová stěna kořenového kanálku •Makrokanálový systém Kořenový systém •Mikrokanálový systém Dentinové tubuly 30 Přirozené obranné mechanizmy zubní dřeně • Skleróza dentinu – intratubulární dentin • Obranný dentin – terciární dentin • Dentinový můstek 31 Příčiny onemocnění zubní dřeně a periodoncia • Infekce - nejčastěji • Chemické vlivy - Komponenty výplňových materiálů: Kyselé pH zinkoxidfosfátových a skloionomerních cementů, Fyzikální vlivy - Termické (amalgám, kovové protetické práce) - Elektrogalvanické (různé kovy v dutině ústní - Trauma(vstup infekce, ale také např přerušení nervově cévního svazku) - Změny tlaku (pokles, vzestup) - Kombinace Kaz, prasklina, trauma Expozice pulpy v důsledku Expozice dentinových tubulů Kazu, praskliny, traumatu Cesta infekce z parodontálního chobotu Přechodná bakteriémie - anachoréza Vstup infekce do zubní dřeně Patologické stavy zubní dřeně •Degenerativní změny •Záněty •Ztráta vitality zubní dřeně (nekróza, gangréna, periodontitidy) Reakce zubní dřeně na podráždění Zánět: • Hyperemie aktivní • Hyperemie pasivní • Výstup buněčných elementů skrze cévní stěnu – zánětlivá infiltrace • Nekróza Může také dojít k degenerativním změnám. 35 Degenerativní změny v zubní dřeni • Vakuolární degenerace odontoblastů (vakuolizace) • Hyalinní degenerace(zahuštění mezibuněčné hmoty) – u chronického zánětu • Tuková degenerace (v buňkách tuk v pdoobě kapének) • Retikulární atrofie (dřeň je podobna síti, v okách tekutina) • Patologické zvápenatění • Jsou důsledkem stárnutí dřeně nebo různého dráždění. Patologické zvápenatění •Dentikly –podle struktury - Pravé dentikly: vysoce organizované pulpální konkrementy, podobné terciárnímu dentinu - Nepravé dentikly: vápenaté usazeniny, - Smíšené dentikly Patologické zvápenatění •Dentikly podle lokalizace - Nástěnné - Volné - Vnořené (intersticiální) Příčiny: chronický zánět, metabolická porucha, terapie hydroxidem vápenatým. Kalcifikace v zubní dřeni: Degenerativní změny –klinické konsekvence •Snížená obranyschopnopst zubní dřeně (kumulativní trauma) •Obtíže při endodontickém ošetření (patologické kalcifikace) Kalcifikace v dřeňové dutině – jantarový vzhled K jejich odstranění je vhodná ultrazvuková špička Histopatologická klasifikace stavů zubní dřeně • Zánět zubní dřeně – pulpitis • Nekróza – necrosis pulpae • Gangréna - gangraena pulpae • Periodontitida - periodontitis Klasifikace stavů zubní dřeně Histopatologická Klinická 43 Histopatologická klasifikace Pulpitis acuta serosa - partialis - totalis Pulpitis acuta purulenta - partialis - totalis Pulpitis chronica clausa Pulpitis chronica granulomatosa interna Pulpitis chronica aperta - polyposa - ulcerosa Pulpitis a tergo (infekce z parodontální kapsy) 44 Klinická klasifikace stavů zubní dřeně • Dřeň bez klinických příznaků (zdravá?) • Reverzibilní zánět zubní dřeně • - mírná reverzibilní pulpitida (citlivost na studené, horké a sladké přetrvávající 15 – 20s, spontánně odeznívá) • - rozvinutá reverzibilní pulpitida (bolest na podněty přetrvává několik minut, potřeba analgetik) • Ireverzibilní postižení zubní dřeně (spontánní bolest, popř. bolest na poklep, záchvat při ulehnutí). Nová klasifikace klinických stavů zubní dřeně Mírná pulpitida: zvýšená a prolongovaná reakce na studené, teplé a sladké může přetrvávat až 20s. Místně omezený zánět. Nepřímé překrytí zubní dřeně. Středně závažná pulpitida: Jasné symptomy- silná, zvýšená a prolongovaná reakce na studené, přetrvávající minuty, možná citlivost na poklep a spontání bolest, která je zčásti ovlivnitelná analgetiky. Koronální pulpotomie parciální nebo celková Zánět zubní dřeně - symptomatologie Bolest na podnět (různě dlouhé přetrvávání – viz výše) spontánní – záchvaty, vyzařování, obtížná lokalizace, noční bolest Znaky ireversibility: Přetrvávání bolesti na podnět v minutách, popř.vyvolání bolestivého záchvatu podnětem.Úporné spontánní bolesti. Bolest na teplo, na poklep. 47 Pulpoperiodontální syndrom (pulpoparodontální komplex) Zánět zubní dřeně pokračuje, postihuje dřeň v kořenovém kanálku, dochází k překrvení v periodonciu – poklepová citlivost, pac bolest lokalizuje: • Bolest na poklep RTG: • Rozšířená periodontální štěrbina 48 Záněty zubní dřeně • Od hyperemie po purulentní zánět • Histopatologický obraz • Popsat průběh akutního a chronického zánětu Charakter bolesti u akutních pulpitid Tupá, prudká, vystřelující a pulzující. Přichází v záchvatech Typická je bolest po ulehnutí, noční bolest (dolor nocturnus) Bolesti vyzařují – neuralgiformní Intenzita se stupňuje, intervaly mezi záchvaty se zkracují Jakmile dojde k překrvení v periodonciu – objevuje se bolest na poklep, skus Skusová bolest může být také daná drážděním dřeně při okluzální kazivé dutině Vyzařování bolesti u akutních pulpitid Horní čelist : ucho, spánek, sousední zuby, oko, dolní čelist Dolní čelist: ucho, laterální část krku Reakce na temické podněty: studené, teplo bolest mírní, později bolest na teplé. Chronické pulpitidy – klinické příznaky • Zavřené: Bez příznaků, mohou akutně vzplanout. • A tergo: parodontální chobot • Otevřená forma: ulcerace nebo polyp. Citlivost při sondáži. • Vnitřní granulom – rtg obraz. Nález v dutině ústní • Inspekce: Kaz, výplň,fixní protetická práce, parodontální kapsa. • Perkuse v dlouhé i příčné ose • Palpace v periapikální oblasti • Rtg – bez nálezu, kaz, rozšířená periodontální štěrbina, známky resorpce 61 Kazy zasahující do zubní dřeně Nekróza – Necrosis pulpae – histologicky a klinicky Histologicky: ztráta barvitelnosti jader •Pacient je bez potíží •Zub je méně průsvitný •Může mít kaz, výplň, korunku nebo být intaktní •Poklep nebolestivý, může být „jiný pocit“ •Reakce na chlad negativní •Rtg bez nálezu. Gangréna – gangraena pulpae • Otevřená – zápach, bez příznaků • Zavřená – citlivost na teplé možnost nálezu kazu, výplně, korunky. Nereaguje na chlad, reaguje na teplo (přítomné plyny po rozkladu zubní dřeně se rozpínají a tlačí na nervová zakončení v periodonciu). Zub může být tmavě zbarven. • Rtg negativní. ZÁNĚTY PERIODONCIA – CHARAKTERISTIKA A PŘÍČINY • Postihují vazy závěsného aparátu, kompaktu i spongiózu alveolárního výběžku a cement (periodontitidy). Příčiny: Infekce (kk, instrumentace, krevní cesta, parodontální chobot – kapsa aj. obdob ně jako u pulpitidy) Trauma, traumatizace, zcestná preparace a perforace kořene. Chemické dráždění: iatrogenní poškození chemickými činidly vkládanými do kořenového kanálku (např fenolické látky –starší „vložky“) Patomorfologický obraz a klasifikace periodontitid • Periodontitis acuta Zánět v periodontální štěrbině – rozšíření cév a edematózní prosáknutí, zánět zprvu serózní přechází v hnisavý, šíří se kostní trámčinou pod periost a dále pod sliznici. Nebezpečí kolemčelistního zánětu. 1.Periodontální fáze 2.Enosteální fáze 3.Subperiostální fáze 4.Submukózní fáze • Periodontitis chronica Vzniká na základě prodělané akutní periodontitidy nebo od počátku chronicky. V okolí kořenového hrotu se tvoří granulační tkáň. Skladba granulační tkáně: fibroblasty, polymorfonukleární leukocyty, plazmatické buňky, makrofágy. Uvnitř může být kolikvace – mikroabscesy až ložiska. Proces může být - ohraničený – periodontitis chronica circumscripta (granulom) - neohraničený – periodontitis chronica difusa - neohraničený, progresivně se šířící – periodontitis chronica granulomatosa progressiva Epiteliální elementy v granulomu – buňky z Hertvigovy pochvy (Mallassezovy buňky, Mallassezovy epiteliální zbytky)- epitelový granulom (cystogranulom) – radikulární cysta. Patomorfologický obraz a klasifikace periodontitid • Periodontitis chronica acute exacerbans Chronická periodontitida, která akutně vzplanula. Patomorfologický obraz a klasifikace periodontitid Klinické projevy zánětů periodoncia Akutní periodontitis: Periodontální fáze: Citlivost na skus a poklep v dlouhé ose zubu, pocit povystouplého zubu, viklavost, poklepová citlivost v příčné ose, tlaková citlivost v periapikální oblasti, kde může být i zarudnutí. Enosteální fáze: S tím, jak zánět postupuje dále kostí se bolest stupńuje, zub je stále více citlivý na dotek, poklepová citlivost se objevuje i v příčné ose, tlaková citlivost v periapikální oblasti, kde může být i zarudnutí. Subperiostální fáze: bolest se stupňuje pži fyzické námaze, je spontánní, pulsující, může i vyzařovat. Může být teplota, nechutenství, zvětšené mízní uzliny, chladné bolest mírní. Stupňuje se i viklavost a v periapiklální krajině nacházíme tuhý infiltrát. Ten se šíří i do okolí. Vzniká subperiostální absces. Je otok měkkých tkání kolem čelisti. Foetor ex ore. Hnis proniká pod gingivu – periost je perforován a vzniká submukózní absces. Cítíme fluktuaci a hnis může žlutavě prosvítat. Někdy vzniká píštěl. Pacientovi se uleví. Otok měkkých tkání – perimaxilárně, submandibulárně, sublinguálně, palatinálně nebo submentálně, Klinické projevy zánětů periodoncia • Inspekce: Kaz, výplň, korunka. • Chladová zkouška je negativní. • Poklepová citlivost velmi výrazná – v podélné, později i příčné ose • Rtg: Rozšířená periodontální štěrbina. Klinické projevy zánětů periodoncia • Periodontitis chronica Pac bez potíží, může být píštěl. Občasná citlivost. Rtg: projasnění periapikálně ohraničené nebo neohraničené, může být projasnění ve furkaci. • Periodontitis chronica ac. exacerbans: Vše jako u akutní periodontitidy + rtg nález jako u chronické periodontitidy, může být píštěl. Diagnóza •Anamnéza •Klinické vyšetření – aspekce, palpace, perkuse •Reakce na termické podněty •Zobrazovací metody – rtg, CT, CBT Diagnostika v endodoncii •Anamnéza •Klinické vyšetření – extraorální a intraorální •Diagnostické pomůcky – zobrazovací metody aj. Anamnéza •Pravidlo 3 N •Anamnestický dotazník Anamnéza • Potíže – získáváme informace o onemocnění i o pacientovi, vylíčením potíží se pacient zklidní. • Doplňující dotazy dotazy: - Jak dlouho bolest pozoruje - Jak často (kolikrát denně, apod.) - Jak dlouho bolest trvá (sekundy, minuty) - Intenzita a charakter bolesti ostrá, tupá, pálivá, vystřelující, pulzující, lokalizovaná, stálá, záchvatovitá, šlehnutí. Anamnéza Celková onemocnění Diabetes, hypertenze, stavy po operacích srdce, defekty imunity, revmativcá horečka, alergie, krvácivost, hepatitis a infekční onemocnění. Operace a úrazy v orofaciální oblasti Léky Gravidita Anamnéza • Odkud bolest vychází (zub, čelist, strana) • Kam se bolest šíří (ucho, krk, spánek, brada, oko..) • Je-li bolest spontánní nebo po stimulu (studené, teplé, sladké, vázba na námahu či ohnutí se) • Zabírají analgetika • Je bolest spojena ještě s jinými obtížemi? Extraorální vyšetření • Symetrie obličeje – otoky, jejich charakter (měkký, tuhý, bolestivost, fluktuace) • Poranění • Jizvy • Kožní píštěle • Lymfatické uzliny (zvětšení, bolestivost, pohyblivost) Intraorální vyšetření • Aspekce (inspekce) • Palpace • Perkuse • Chladová zkouška • Reakce na teplé • Reakce na elektrické podráždění • Rtg vyšetření • Zkouška nákusem Aspekce Dobré osvětlení, zvětšení -Otoky, zarudnutí, defekty sliznice (eroze, vředy) -Píštěle -Rozpadlé zuby, kořeny, kazy -Stav parodontu -Kvalita stávajícího ošetření -Otevírání úst Palpace • Prsty – apikální krajina, palatinální krajina (infiltrát, otok) - viklavost - bolest na tlak v dlouhé i příčné ose zubu • Sonda - kazy, spáry u výplní - parodontologická sonda – hloubka chobotu (sulku, kapsy). Generalizované, lokalizované postižení. Perkuse • Opačný konec kovového sržadla vyšetřovacího nástroje - V dlouhé i příčné ose - Jemně a začneme jinde, u hrbolkových zubů každý hrbolek zvlášť. Reakce normální, bolestivá nebo odlišná (jiný pocit, jiný zvuk). Chladová zkouška • Zkouška proudem vody • Zkouška ledem • Tetrafluoretan (Cognoscin) Začínáme u zdravého zubu, pak zub podezřelý, pak porovnání. Stejný interval. Blíže ke krčku znatelnější reakce. Reakce na teplé • Gutaperča • Termoplastická otiskovací hmota • Leštění gumovým kalíškem bez chlazení • Speciální sonda na přístrojích pro plnění teplou gutaperčou Reakce na elektrické podráždění • Zatížena řadou chyb • Musí být dokonalá izolace • Falešně pozitivní i falešně negativní vyýsledky Rtg vyšetření • V endodoncii je nezbytné OPG - orientační význam Intraorální snímek – klíčový význam CBCT – ve speciálních případech Základem je snímek izometrický a ortoradiální, popř. excentrický. Vždy s apikálním zastavením tubusu • Paralelní snímkovací technika • Metoda půleného úhlu – Cieszynského pravidlo izometrického snímku V rovině vertikální Film Film nebo sensor je umístěn paralelně Paralwlně s dlouhou osou zubu Rtg paprsek (centrální paprsek jde kolmo na rovinu filmu a rovinu osy zubu) Paralelní snímkovací technika Film nebo senzor jsou umístěny paralelně s dlouhou osou vyšetřovaného zubu Metoda půleného úhlu někdy není možné paralelní umístění Mezi osou zubu a osou filmu je úhel. Centrální paprsek směřuje kolmo na rovinu půlící úhel mezi dlouhou osou zubu a filmem. Snímek je izometrický Vertikální zastavení Správné Velikost obrázku odpovídá skutečnosti – Snímek je ISOMETRICKÝ Vertikální zastavení nesprávné Hypometrický Hypermetrický Technika půleného úhlu Centrální paprsek Úhel mezi paprskem a osou úhlu Osa zubu The tooth Úhel mezi dlouhou osou zubu a filmem. Film Alveolární kost a přilehlé tkáně Úhel Zastavení tubusu • Apikální • Limbální Hypometrický a hypermetrický obraz Hypometrický snímek – obraz zubu je menší než ve skutečnosti Hypermetrický snímek – obraz zubu je větší než ve skutečnosti Hypometrický snímek – obraz je menší Marginální – limbální zastavení Apikální zastavení lenka.roubalikova@tiscali.cz97Clinical case 2 Dr. Arnd Peschke, Schaan Ortoradiální a excentrická projekce Ortoradiální – centrální paprsek jde paralelně s interdentálními septy Excentrická – paprsek jde z distální nebo meziální strany BITEWING – VÝTĚŽNOST PRO ENDODONCII Film nebo senzor jsou ve speciálním držáku, pacient nakousne do nákusné ploténky film (senzor) je za zubní řadou. Jsou vidět zubní korunky, aproximální plochy a časná stadia zubního kazu. Pro endodoncii: promě diagnostiky kazu aj patologie pomůže orientaci v morfologii Upozorní na některé patologické stavy dřeně • CBCT lenka.roubalikova@ tiscali.cz 100 CBCT lenka.roubalikova@ tiscali.cz 101 Zkouška nákusem • Nákus na plastovou nebo dřevěnou tyčinku a uvolnění, zkoušíme každý hrbolek zvlášť Diagnostika prasklého zubu (okamžitá bolest, na skus, jen v některé pozici, odeznívá ihned, časem se zoršuje). Nákus zkoušíme u každého hrbolku zvlášť. Probatorní preparace • Preparujeme bez anestezie, sledujeme - Citlivost - Charakter zubních tkání Diferenciální diagnostika v endodoncii • Anamnéza Diagnostický význam Charakter bolesti a další okolnosti • Aspekce, popř.prosvícení Diagnostický význam Kazy, nevyhovující výplně, výplně, fraktury, píštěle, slizniční léze, menší translucence u zubů s nekrotickou dření Diferenciální diagnostika v endodoncii • Palpace, prsty, sonda Bolest apikálně, viklavost, bolest na tlak, vyhmatání otoku Diagnostický význam Nález může upozornit na periapikální zánětlivé změny. Diferenciální diagnostika v endodoncii • Poklep – perkuse Diagnostický význam: Jemný poklep v dlouhé ose – pozitivní – periodontální dráždění (upozorní na zánět v periodonciu) v příčné ose – spíš u onemocnění parodontu (parodontální absces) a u pokročilého zánětu v periodonciu. • Probatorní preparace – založení kavity Diagnostický význam: spolehlivá zkoušky vitality… • Zkouška nákusem: pacient nakousne na špátli nebo kuličkové cpátko a pak nákus uvolní. Diagnostický význam: Vyloučení syndromu prasklého zubu Diferenciální diagnostika v endodoncii • Sondáž parodontu Diagnostický význam Diferenciální diagnostika pulpoparodontálních lézí • Selektivní anestezie Postupná anestezie sporných oblastí. Diagnostický význam Odhalení příčinného zubu u nepřesně lokalizovaných lézí Pulpoperiodontální syndrom (komplex) •Bolest na poklep •Rozšířená periodontální štěrbina 108 Diferenciální diagnostika Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibilní pulpit ida Irever zibilní pulpit ida Pras klý zub Nekr óza, gangr éna Akutní period ontitid a Chron ická ak, exace rbující Parodontál ní absces Bolest • Spontánní • Na podráždění -krátká (sekundová) - přetrvávající (minutová) • pulzující X X X (X) (X) (X) X X X X X X Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibiln í pulpi tida Irever zibilní pulpit ida Prask lý zub Nekr óza, gangr éna Akutní period ontitid a Chron ická ak, exace rbující Parodontál ní absces Vitalita (reakce na chlad) • Citlivost na teplé • Studené tlumí bolest + +- (X) (X) + (X) - (X) - X X - X X + (-) Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibiln í pulpi tida Irever zibilní pulpit ida Prask lý zub Nekr óza, gangr éna Akutní period ontitid a Chron ická ak, exace rbující Parodontál ní absces Perkuse (vertikální) • Citlivost na nákus • Citlivost na dotek • „bolest po uvolnění - +- +/- (X) X - +++ X X +++ X X + v příčné ose (X) Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibiln í pulpi tida Irever zibilní pulpit ida Prask lý zub Nekr óza, gangr éna Akutní period ontitid a Chron ická ak, exace rbující Parodontál ní absces Bolestivá palpace v kořenové oblasti (X) X X Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibiln í pulpi tida Irever zibilní pulpit ida Prask lý zub Nekr óza, gangr éna Akutní period ontitid a Chron ická ak, exace rbující Parodontál ní absces Zvýšená pohyblivost zubu (X) (X) X Onemocnění dřeně Symptomy, nálezy Rever zibilní pulpit ida Ireverz ibilní pulpiti da Praskl ý zub Nekr óza, gang réna Akutní period ontitida Chroni cká ak, exacer bující Parodontál ní absces Apikální rtg nález normální •Rozšířená periodontální štěrbina •Periapikální projasnění X (X) (X) X praskli na může být vidět (x) (X) X (X) (x) (X) Diferenciální diagnostika v endodoncii- další ukazatele • A – odstranění kazu je bez otevření pulpy možné u reverzibilní pulpitidy • B- odstranění kazu vede zpravidla k otevření pulpy u ireverzibilní pulpitidy • C anamnestická vodítka- nakousl na kamínek, bolelo ucho apod. • D – sondáž chobotů. Sekrece z parodontálního chobotu • E - zanícená mezizubní papila, poklep v příčné ose.. Indikace a kontraindikace endodontického ošetření konzervativní endodoncie Indikace a kontraindokace endodontického ošetření • Hledisko Místní Regionální Celkové lenka.roubalikova@ tiscali.cz 117 Indikace a kontraindikace endodontického ošetření • Hledisko Místní - Stav parodontu - Anatomické poměry kořenových kanálků - Stav zbývajících zubních tkání (možnost postendodoncie) lenka.roubalikova@ tiscali.cz 118 Indikace a kontraindokace endodontického ošetření • Hledisko Regionální Vztah k chrupu – hodnota zubu pro budoucnost lenka.roubalikova@ tiscali.cz 119 Indikace a kontraindokace endodontického ošetření • Hledisko Celkové Celkový zdravotní stav organismu Schopnost spolupráce a zájem pacienta lenka.roubalikova@ tiscali.cz 120 Kontraindikace Zuby, které nelze zachovat • Nedostatečná parodontální opora • Hluboké fraktury korunky a kořene, podélná fraktura • Výrazná interní nebo externí resorpce • Zuby s neprůchodným kořenovým kanálkem a známkami perispikálního zánětu nebo bolesti Kontraindikace Zuby, které nemá smysl Zachovat • Zuby, jejichž funkci nelze výplňovou terapií ani protetickou terapií obnovit • Zuby bez funkčního, estetického nebo protetického významu Kontraindikace Jiné důvody Nedostatečná spolupráce pacienta Nedostatečná ústní hygiena Silně omezený přístup k zubu (značně omezené otevírání úst) Pacienti, kde je vyloučeno stomatologické ošetření • Obtížné anatomické poměry aněkteré zdravotní stavy – diabetes, revmatická onemocnění, onemocnění srdce a ledvin se v současnosti nepovažují za bezpodmínečné kontraindikace endodontického ošetření • Po radioterapii nebo pacientů s hemoragickou diatézou se naopak dává přednost endodontickému ošetření před extrakcí Některé stavy organismu, které ovlivní endodontické ošetření • Těhotenství • Kardiovaskulární onemocnění • Onkologická onemocnění • HIV a AIDS • Finální fáze onemocnění ledvin • Dialýza • Diabetes • Antikoagulační terapie • Umělé kloubní náhrady • Poruchy chování a psychická onemocnění Těhotenství • Není kontraindikací, ale může ovlivnit terapeutický plán • Vyhýbáme se rtg snímku a pokud možno zajistíme zub hydroxidem vápenatým do porodu. • Z analgetik je možný s opatrností paracetamol S opatrností antibiotika: penicilin, cefalosporiny, clarithromycin Lokální anestezie – 1. trimestr – pokud možno ne (1. pomoc?), 2. trimestr ano, 3. trimestr pokud možno ne (riziko kontrakcí) Kardiovaskulární onemocnění • Pacienti jsou zranitelnější – méně odolní vůči psychickému a fyzickému stresu. Konzultace s internistou v prvních 6 týdnech po atace onemocnění. • V tomto období anestetika bez vazokonstriktorů. Rizika vasokonstriktorů • Nestabilní angina pectoris • Nekontrolovaná hypertenze • Trvalá arytmie • Stav po infarktu myokardu (v prvních 6 měsících) • Stav po CMP (prvních 6 měsíců) • Čerstvý koronární bypass (první tři měsíce) • Městnavá srdeční slabost • Nekontrolovaná hypertyreóza Riziko bakteriální endokarditidy Anamnéza šelestu nebo insuficience mitrální chlopně s regurgitací Revmatická horečka Vrozená srdeční vada Umělé chlopně ANTIBIOTICKÁ PROFYLAXE – ANTIBIOTICKÉ CLONY Jsou aktuálně doporučovány Onkologická onemocnění • Riziko metastáz v čelistech • Nutné velmi pečlivé vyšetření a OPG Při onemocnění v orofaciální oblasti – odstranění všech potenciálních fokusů, žádné endodontické ošetření během a po radioterapii. Je riziko osteoradiokenkrźy a osteomyelitidy. Radioterapie snižuje počet osteoblastů, osteocytů endoteliálních buněk a prokrveníRutinní dentální ošetření se může provést, jestliže počet granulocytů je vyšší než 2000/mm3 Počet krevních destiček má být vyšší než 50.000/mm3 HIV pozitivita • Nezvyšuje riziko pooperační bolesti a zánětu. • Přísná hygienická opatření • Počet CD4 lymfocytů je důležitý (méne než 200/mm3) zvyšuje riziko metastatické oportunní infekce. Renální onemocnění a dialýza • Finální fáze renálního onemocnění – ošetření za hospitalizace • Dialýza – konzultace se specialistou a ošetření až den po dialýze (v den dialýzy je pacient vyčerpaný a má tendenci více krvácet). Kloubní náhrady •Může být nutná antibiotická profylaxe, záleží na době od implantace. Konzultace s odborným lékařem. 1 rok po implantaci antibiotická clona. •Endodontické ošetření nezpůsobí bakteriémii tak velkou, jako scaling, extrakce a parodontální chirurgie. Pacienti s antikoagulační léčbou • Rriziko krvácení z pulpy a kořenových kanálků • • Riziko hematomu u svodné anestezie. • Konzultace se specialistou. Dáváme přednost ošetření po přiložení nekrotizační vložky, nedáváme svodnou anestezii – lokální a intraligamentární. Pacienti s poruchami chování a psychickou labilitou •Závisí na schopnosti spolupráce •Lékové interakce Je postižený zub ošetřitelný a dlouhodobě udržitelný? (Je možno jej pak kvalitně rekonstruovat?) NE NE ANO Má zachování zubu v celkovém terapeutickém kontextu význam? ANO Má pacient zájem po náležitém poučení zub zachovat? NE ANO EXTRAKCE ENDODONTICKÉ OŠETŘENÍ VPT RCT Fáze endodontického ošetření RCT • Diagnostická rozvaha • Preendodoncie – příprava • Přístupová kavita - trepanace • Nalezení kk a rozšíření vchodů do kk • Sondáž, odstranění obsahu a první rozšíření – bezpečná délka • Určení pracovní délky kanálku • Opracování stěn kanálku s výplachy • Rekapitulace • Sušení • Plnění • Rentgenový snímek • Zajištění rezistence zubních tkání a retence rekonstrukce – postendodoncie 138 Přípravné fáze - preendodoncie • Anestezie – infiltrační, svodná, intraligamentární • Odstranění starých výplní a kazivého dentinu • Snesení hrbolků • Preendodontická dostavba – dostavění kontur zubu • Prodloužení klinické korunky – chirurgické • Zdlahování • Zajištění aseptického přístupu - kofferdam Preparace přístupové kavity Dia trepan Dia kuličky Kuličkové vrtáčky Otevření dřeňové dutiny - trepanace Nalezení a rozšíření vstupu do kořenových kanálků Kuličkové vrtáčky Millerovy amputační vrtáčky Gates Gliddenovy vrtáčky Peeso – Largo vrtáčky Nalezení a rozšíření vstupu do kořenových kanálků Endodontické sondy, microopenery Uz špičky Barviva Přístupové sady Access kits lenka.roubalikova@tiscali.cz146 Gates - Glidden Peeso-Largo lenka.roubalikova@tiscali.cz147 Gates – Glidden: Tupá, neaktivní vodící špička Naprogramované místo zlomu X-GATES Velikost hrotu : Gates 1 Maximální průměr – Gates 4 Dřík: Gates 3 Místo zlomu Dokončení přístupové kavity pomocí ultrazvuku Pohled do přístupové kavity u prvního horního moláru INICIÁLNÍ FLARING – GLIDE PATH KATETRIZACE - Seznámit se s anatomií kanálového systému - Snížit riziko zalomení kořenových nástrojů C- File ProFinder File Regresivní kónus Silikonové držátko Regresivní kónus umožňuje lepší pronikání do KK Flexibilita a stabilita (kónus se zmenšuje – na hrotu 2%, dále 1,5%) Nástroje pouze pro začátek opracování nejmenší velikosti Gates – Glidden: Tupá, neaktivní vodící špička Naprogramované místo zlomu Koronální flaring lenka.roubalikova@tiscali.cz158 Increasing size Slow speed 600 – 800/min Torque control Lubrication lenka.roubalikova@tiscali.cz159 Gates Glidden 50 70 90 110 K-File 15 Gates Glidden 50 Simple canals lenka.roubalikova@tiscali.cz160 Hand instruments till 50 Gates Glidden 50 70 90 110 K-File 15 Gates Glidden 50 Narrow canals Velmi úzké kk – jenom ručně !!!! lenka.roubalikova@tiscali.cz161 NiTi systém – decreasing size speed 250 - 300 rpm Torque control Lubrikacation Význam koronálního flaringu • Dobrý přístup do apikální oblasti – rozšíření a zjednodušení reliéfu kk • Snazší stanovení pracovní délky • Efektivnější výplach • Dobré podmínky pro plnění rozehřátou gutaperčou Pracovní délka • Pracovní délka je vzdálenost mezi referenčním bodem na korunce a apikální konstrikcí Vzdálenost není vždy přímá, kanálky jsou často zakřivené, rtg obraz zkreslený LR Proč opracování kanálku končí v apikální konstrikci? • Malá apikální komunikace • Menší riziko poranění periodoncia • Prevence přeplnění • Prevence apikálního transportu infikovaného materiálu • Možnost dokonalého odstranění infikovaného obsahu • Dostatečná kondenzace výplně v kanálku LR Měření pracovní délky • Rtg – se zavedeným kořenovým nástrojem • Endometrie – pomocí apexlokátoru Měřící snímek • Bezpečná délka HČ • I 20 C 22 – 24, P 20, M 18, 20 DČ • I 18, C 20, P 18, M 18 RTG apex Skutečnost LR Endometrie • Endometrie Je zjištění pracovní délky na základě měření elektrického odporu – moderní přístroje využívají vysokofrekvenční proud – měření impedance, využívá obvykle 2 frekvence LR Výhody apexlokátorů Není třeba rtg snímek (často) Lokalizace apikální konstrikce vzdálenosti od periodontální membrány Nezáleží na síle nástroje (pokud nenaléhá předčasně na stěnu), na roztoku Urychlení práce LR LR Nevýhody apexlokátorů Problém při atypické konfiguraci apikální oblasti (široce zející kořenový kanálek, mohutná apozice sekundárního cementu) Poškození přístroje Vybité baterie LR Pozor !!! • Kardiostimulátory • Implantované dávkovače léků LR Údržba přístroje Povrchová dezinfekce přístroje Slizniční elektroda (retní klip) a úchytka na kořenové nástroje se běžně sterilizují (autokláv) Přístroj nenecháme zbytečně zapnut Baterii dobíjíme LR LR Klip na kpořeovém nástroji Retní klip pod kofferdamem RAYPEX® 6 Klip na kořenové nástroje Retní klip (elektroda) lenka.roubalikova@tiscali.cz176 Odstranění obsahu kořenových kanálků Exstirpační jehla – nervextraktor, pulpextraktor Měkký drát, harpunovité výběžky Odstranění měkkého obsahu – pulpa, vata, papír. čep Jen u širších kanálků!! Nebezpečí: zalomení nástroje, odlámání výběžků a jejich přetlačení přes apex !!! lenka.roubalikova@tiscali.cz177  Přístup! Exstirpační jehla jen u jednodušších kanálků – správná volba velikosti ! Správná manipulace – zasunití po kontakt se stěnou, povytažení rotace a vytažení Opracování kořenových lanálků • Obecné zásady: Odstranit obsah z lumina kanálku a stěn Rozšířit do apikální konstrikce – zjednodušit reliéf 6% kónus, o 3 velikosti než je velikost apikální U silně infikovaných – čisté piliny, výplašek Hermeticky zaplnit lenka.roubalikova@ti scali.cz 178 Opracování kořenových lanálků Odstranění infekce Mechanicky – instrumentace, výplach Chemicky – výplach, dočasná kořenová výplň (dezinfekční vložky – zastaralé) lenka.roubalikova@ti scali.cz 179 Reamer Výstružník, pronikač. K -reamer = Kerrův pronikač Symbol trojúhelník. lenka.roubalikova@tiscali.cz 180 Reamer lenka.roubalikova@tiscali.cz 181 Pracovní část Dřík Stopper Držátko Reamer lenka.roubalikova@tiscali.cz 182 20° Řezné hrany Prostor pro odvod pilin Při rotaci ve směru hodinových ručiček dochází k soustružení a posunu pilin ven Reamer – použití Otáčíme a tím pronikáme do kanálku, lze i pilovat (menší efekt) a lze jím nanést materiál do kanálku (otáčením proti směru hodinových ručiček) lenka.roubalikova@ti scali.cz 183 K file Čtvercová symbolika vyšší stupeň stočení lenka.roubalikova@ti scali.cz 184 K-file Zpětný pohyb nástroje - pilování Je možná i rotace (rovné kanálky, rozmezí rotace 45° - 90°) lenka.roubalikova@ti scali.cz 185 40° K-flexofile, flexicut, flex-R • Vždy z trojúhelníkovitého drátu (symbolika čtverec!) Flexibilita K- flexofile a flex – R file: tupá špička a otupené první břity. Použití jako K-file lenka.roubalikova@ti scali.cz 186 K- flex lenka.roubalikova@ti scali.cz 187 Kosočtvercový průřez, dva břity v akci, dobrý odvod pilin, flexibilita, účinnost Použité jako K-file lenka.roubalikova@ti scali.cz 188 K-file a reamer: rozdíl H-file = Hedströmův pilníček Kruhová symbolika lenka.roubalikova@ti scali.cz 189 H- file lenka.roubalikova@ti scali.cz 190 60° Pouze zpětný pohyb, nikdy rotace!!! Riziko zalomení při malých velikostech. S-file esovitý průřez. Připouští lehkou rotaci S -file • Esovitý průřez, připouští se mírná rotace. lenka.roubalikova@ti scali.cz 191 ISO norma Průměr Délka řezné části Stoupání kónusu Odolnost v tahu, ohybu, torzi aj. lenka.roubalikova@ti scali.cz 192 lenka.roubalikova@tiscali.cz193 06 růžová 08 šedá 10 fialová 15 bílá 45 bílá 20 žlutá 50 žlutá 25 červená 55 červená 30 modrá 60 modrá 35 zelená 70 zelená 40 černá 80 černá lenka.roubalikova@tiscali.cz194 d1 d2 d2= d1 + 0,32 0,02 mm na 1mm d1 – d2 = 16 mm •Nikltitanová slitina 56 % niklu, 44% titanu, 60% niklu, 40 % titanu dokonalá flexibilita nástrojů Umožňuje preparaci silně zakřivených kanálků a užití vyššího kónusu lenka.roubalikova@ti scali.cz 195 lenka.roubalikova@tiscali.cz196 d1 d2+ 0, 64 d2 0,04mm na 1 mm Techniky a metody opracování • Rotačně lineární • Cirkulární obvodová metoda • Modified double flared (metoda dvojího kónusu) s použitím balancované síly • Step down • Crown down presureless……….. Technika balancované síly – 1.krok • Změříme apikální velikost • Zavedeme nástroj o jednu ISO velikost větší než je apikální velikost, dokud neucítíme kontakt se stěnou kořenového kanálku. Rotujeme o 90 – 180°. Tlak je velmi jemný. Dosáhneme pracovní délky Technika balancované síly – 2.krok • Rotujeme instrumentem proti směru hodinových ručičektrument contraclockwise 180 -270°, dopředný tlak (naříznuté piliny se odlomí) Technika balancované síly – 3.krok • Instrument je vytažen ven za současné rotace po směru hodinových ručiček. Piliny jsou transportovány ven. 201 Metody opracování • Step back H- file K-file K-flexofile Apikální stop Prevence intrakanálového schůdku lenka.roubalikova@tiscali.cz202 • Výsledek metody step back: Tzv. apikální kónus Optimum:kořenový kanálek vypracován do 6% kónicity lenka.roubalikova@tiscali.cz204 Metoda dvojího kónusu s použitím balancované síly 1.Koronální flaring 2.Apikální preparace technikou balancované síly 3.Step back 4.Finální flaring (MAF)