Virové, mykotické infekce DÚ MUDr. Víta Žampachová I. PAÚ Virové infekce - herpesviry nHSV-1, HSV-2: herpetická stomatitida nVaricella-zoster (VZV, HHV-3): plané neštovice, herpes zoster nEBV (HHV-4): inf. mononukleóza, vlasatá leukoplakie, lymfomy nCMV (HHV-5): léze u imunodeficientních pacientů nHHV-6: roseola infantum, syndrom mononukleózy nHHV-7: roseola infantum?, syndrom mononukleózy? nHHV-8: Kaposiho sarkom, efuzní lymfom (s výpotkem) n n n Virové infekce – jiné viry nEnteroviry – Coxsackie A: herpangína; vezikulární stomatitida s exantémem (syndrom „ruka-noha-ústa“); akutní lymfonodulární faryngitida nParamyxoviry – morbilli (spalničky) n infekční parotitis (příušnice) nOrthomyxoviry – influenza (chřipka) nTogavirus – rubeola (zarděnky) nHPV – virové bradavice (papilom), dysplazie, ca nHIV - AIDS n n Herpetické léze copy Herpes simplex virus nMukokutánní infekce, retrográdní postup po senzitivních nervech, latentní infekce v gangliích hlavových nebo dorzálních nervů, rekurentní nHSV-1 npřevážně orolabiální lokalizace - gingivostomatitis n20-50% jako primární léze herpes genitalis nHSV-2 npřevážně genitální, ↑ incidence orálních lézí n >90% rekurentního herpes genitalis HSV – primární infekce npřímý přenos, nebo kapénková infekce nmůže být asymptomatický nmožná faryngotonzilitida, zvl. u dospělých nprimární herpetická gingivostomatitis nděti 6 měsíců – 5 let, adolescenti, mladí dospělí nnáhlý začátek, horečka, zimnice, nauzea, lymfadenopatie nvícečetné malé puchýřky na ústní sliznici → ulcerace + hyperemická sliznice nléze bolestivé nslinění, satelitní puchýřky na kůži periorálně n n HSV – primární infekce File0278 copy HSV - latence nléze v oblasti orální sliznice → virus přetrvává v trigeminálních gangliích nléze v oblasti genitální sliznice → virus v sakrálních gangliích nblokáda transkrice virové DNA – latentní infekce n↓ imunity hostitele – dysbalance - reaktivace n n n HSV - reaktivace/rekurence nspoušťové faktory ovlivňující celkový či lokální stav nstres núnava nmenstruace, těhotenství nexpozice UV nlokální trauma nhorečka (zvl. respirační či GIT infekce) nrekurentní léze v místě či v blízkosti primární léze (stejné ganglium) nvětšinou bez systémových příznaků, hojí se rychleji HSV - reaktivace/rekurence ncca u 20-40 % infikovaných pacientů nprodromální příznaky npálení, svědění, mravenčení nčastěji lokalizace lézí na přechodu kůže a sliznice rtů, na tvrdém patře, gingivě npuchýřky → eroze → krusty v průběhu 1-2 týdnů (bez antivirotik), hojení ad integrum nléze jsou infekční ndg.: klinika, nátěr z lézí (multinukleární buňky s inkluzemi) n HSV - reaktivace/rekurence nsolitární či ojedinělé vezikuly u lehce snížené imunity nmnohočetné až splývající léze v DÚ u imunodeficience nherpetická léze perzistující > 1 měsíc bez známé imunosuprese - ! možný AIDS nmožnost vzniku velmi bolestivé eroze/ulcerace s krustami na prstech – přímý přenos infekce z pacientů s aktivním HSV nherpetické paronychium/panaricium u stomatologů, primoinfekce kůže oblasti okolo nehtu až nehtového lůžka n HSV HSV při imunodeficitu 80FF9 Herpes simplex njiné lokalizace, mj. nherpetická keratitida → rohovková slepota nsepse a nekrotizující hemoragická encefalitida npneumonie nherpetické paronychium/panaricium u stomatologů – přímá primoinfekce kůže oblasti okolo nehtu až nehtového lůžka n HSV HIV-HSV-mi Diferenciální diagnostika nherpes zoster (pásový opar) – rozsáhlejší léze naftozní ulcerace – většinou solitární, hlubší nerythema multiforme – extenzivní ulcerace, povleklé, přesahují střední čáru nbulozní léze (pemfigus aj.) viz předn. ZS Varicella - Zoster nVZV primární infekce: nkapénková infekce nplané neštovice – horečka, malátnost, bolest hlavy, nvyrážka: puchýřek → pustula → ulcerace → krusta nopakovaný výsev ve vlnách nhojení ad integrum nv DÚ na sliznici tváří + tvrdého patra nléze podobné aftozním n Varicella - Zoster nRekurence – pásový opar nLatence v senzorických gangliích zadních míšních kořenů, hlavových nervů – trigeminus! nu imunokompetentních lidí vzácné nKlinika: Prodromální příznaky pálení/bolesti v oblasti příslušného dermatomu. Léze se objeví za 1-5 dní, možný mírný přesah do okolí. nMakulopapulární vyrážka, vývoj obdobný primární formě (vezikuly → krusty). Svědí a bolí. Orální léze typicky po rozvoji kožních lézí, Herpes zoster n nTrvání léze dle: nVěku: děti ~ 2-3 týdny, dospělí ~ 5-6 týdnů nRozsah lézí nImunosuprese nIncidence ↑ s věkem (zvl.>50 let) nVakcinace starších pacientů. nSpecifická antivirotika. VZV – varicella C:\Users\Gleinser\Desktop\Oral Chicken pox.jpg C:\Users\Gleinser\Desktop\Oral Chicken Pox 2.jpg C:\Users\Gleinser\Desktop\Cutaneous chicken pox.jpg C:\Users\Gleinser\Desktop\chickenpox21.jpg VZV – pásový opar C:\Users\Gleinser\Desktop\Shingles1.jpg C:\Users\Gleinser\Desktop\Shingles.jpg copy VZV typická lateralita 22 65_004 File0285 copy Reaktivace v oblasti trigeminu postižení oka: uveitis, keratitis, konjunktivitis typické lokalizace dle příslušné větve nervu n. maxillaris – horní ret + vestibulární sliznice, tvrdé patro n. mandibularis – dolní ret, spodina DÚ, 2/3 jazyka Reaktivace v oblasti hlavových nervů možné oslabení až paralýza faciálních svalů, není trvalá Postherpetická neuralgie chronická pálivá či svědivá bolest; hyperestezie (zvýšená citlivost na dotyk) VZV patologie Virus Epstein-Barrové nInfekční mononukleóza nKlinika: inkubace 3-7 týdnů, výrazné zvětšení krčních i jiných LU, horečka, únava, možné zvětšení sleziny/jater. nFaryngitida s hyperplazií lymfatické tkáně, pseudomembranózní tonzilitida. Atypické lymfocyty v krvi. notok víček, makulární vyrážka kůže n nOrální sliznice - 5-20 drobných tečkovitých krvácení na rozhraní měkkého a tvrdého patra (Forsheimerovy skvrny). Stomatitida s erytémem a ulcerací. nMožný vznik nekrotizující ulcerativní gingivitidy během či po mononukleóze n nŠíření slinami! n Forsheimerovy skvrny mono_2 Pseudomembranózní tonzilitida u inf. mononukleózy EBV nNormální imunitní funkce – infekce asymptomatická n. mononukleóza (!vč. hepatitidy, ev. zánětu plic, meningoencefalitidy) nDeficit buněčné imunity – možná nekontrolovaná proliferace infikovaných B lymfocytů – až B-lymfomy (AIDS, posttransplantační, aj.) nAsociace s nazofaryngeálními karcinomy Orální vlasatá leukoplakie nAsociovaná s chronickým vylučováním EBV v DÚ při výrazném imunodeficitu. n nNepravidelná, ohraničená bělavá ložiska/plaky na bocích jazyka nmožná i na celém dorzu jazyka nvzácně ploché léze na tvářové sliznici nNelze je seškrábnout (x soor - kandidóza). nU imunosuprese (zvl. AIDS), diagnostika HIV! nDiagnóza: mikroskopická, nakantóza, parakeratóza n in situ hybridizace Orální vlasatá leukoplakie povrch zrnitý, hrubý scan06b Orální vlasatá leukoplakie HIV-oral-hairy-leuc01 Diferenciální diagnostika nFyziologická hyperkeratóza nIdiopatická leukoplakie. nLichen planus. nHyperplastická kandidóza. n Cytomegalovirus n nInfikováno 50-80% dospělých, 1% novorozenců. nZdravé děti a dospělí – asymptomatická infekce nmožnost CMV mononukleózy nšíření sekrety (sliny) i exkrety (moč) aj. nImunodeficit vč. transplantací, AIDS nzávažné i systémové infekce n Humánní herpes virus 8 n nHHV-8 asociovaný s Kaposiho sarkomem (angiosarkom). nAIDS, posttransplantační, africké děti, některé středomořské populace nHHV-8 v lézích KS, slinách, krvi, ejakulátu infikovaných jedinců. nLéze častěji začínají na kůži, mohou být na sliznici DÚ. HIV-Kaposi-ma102 Kaposiho sarkom 17_023 Kaposiho sarkom Enteroviry – Coxsackie A n nherpangína n„hand-foot-and-mouth disease“ – syndrom ruka-noha-ústa; akutní lymfonodulární faryngitida nPřenos fekálně-orální n50-80% infekcí je asymptomatických nMožná kožní vyrážka, napodobuje jiné virózy nMožná příčina meningitidy, myokarditidy nděti <10 let nangína s puchýřky; horečka; drobné puchýřky na rukou a nohou, zvl. okolo nehtů n n n „Hand, foot and mouth disease“ herpangína Podobné léze intraorálně: červené makuly → křehké vezikuly → ulcerace. Hojení za 7-10 dní Hand, foot and mouth disease nUlcerace na jazyku nMožná dlouhá doba hojení (i několik týdnů) nV těžkých případech nutné kortikoidy nVzácně komplikace – encefalitis, myokarditis Spalničky - morbilli n nKapénková infekce, spíše zima - jaro nInkubace: 2 týdny nVyrážka postupuje od obličeje na trup, až na končetiny vč. dlaní a plosek nHorečka, kašel, rýma, konjunktivitida nKoplikovy skvrny: vícečetné bělavé makuly na červeném pozadí, bukální sliznice oproti molárům; výsev před exantémem; fokální nekróza epitelu nPři malnutrici – nekrotizující ulcerózní stomatitis, noma, kandidóza nv raném dětství – poruchy odontogeneze, hypoplazie skloviny Spalničky - morbilli nČasté komplikace (20%), zvl. u dětí a mladých dospělých nMalnutrice, zvl. deficit vitamínu A zvyšuje riziko fatálního průběhu nKomplikace mj: nOtitis media nPneumonia nEncephalitis (vč. subakutní scklerozující panencefalitidy) nVakcinace n n Zarděnky - rubeola nKapénková infekce nInkubace: 2-3 týdny nMožná subklinická infekce, zvl. u malých dětí nProdromy žádné až minimální nNespecifická vyrážka, obtížnější klin. dg. nLymfadenopatie nOrální léze: malé tmavě červené papuly na měkkém patře nMírná artritida možná u dospělých Zarděnky - rubeola nNejzávažnější komplikace - kongenitální rubeola nInfekce v prvních 16 týdnech gravidity (90% riziko přenosu na plod) nVícečetné defekty nSrdeční anomálie nPoruchy rohovky až slepota nHluchota nPoškození mozku, jater, aj. n n HPV nDle odhadů 10-30 % karcinomů DÚ pozitivních/asociovaných s HPV n↑ incidence u mladších pacientů nrecentní studie USA: 11,5 % mužů a 3,2 % žen s HPV zvl. orální infekcí norální HPV 16 - M:Ž 6:1 nHigh-risk typy (zvl. 16, 18), low-risk (6, 11); možné postupné změny ve výskytu a rozložení díky vakcinaci HPV nZvl. LR infekce vymizí u imunokompetentních jedinců nU imunokompromitovaných častější dlouhodobá manifestní infekce nExofytické verukózní či papilomatózní léze (typicky LR typy) nJazyk, měkké patro, patrové oblouky, tonzily nHistologicky dlaždicobuněčný papilom s prstovitým vazivovým stromatem krytý (převážně) nedysplastickým epitelem HPV condylomata2, přehled40x HPV ngingiva nLabiální/tvářová sliznice Heidi Emmerling, RDH, PhD DHYG 138 Oral Pathology 45 File0269 File0270 ← → copy condylomata2, 200x.jpg Koilocytární změny epitelu (perinukleární halo, svraštělé jádro) HIV/AIDS nOrální léze – častá součást HIV/AIDS nrůzné příčiny a typy dle stupně poklesu imunity / helper T-ly nNeléčení pacienti – cca 90 % min. 1 orální léze v průběhu choroby nHAART – highly active antiretrovital therapy → výrazné snížení incidence orálních lézí nStále možný netypický průběh i běžných lézí – neobvykle velké, nehojící se, agresivnější nnapř. afty, nekrotizující ulcerózní periodontitida, kandidóza HIV/AIDS a DÚ nLéze zhoršují/znemožňují ústní hygienu – vystupňování i běžných orálních problémů nMohou zhoršit příjem potravy – vystupňování kachektizace (wasting sy) nZhoršení terapeutické compliance bolestí, xerostomií, dysfagií nPsychosociální problémy vč. deprese n! interakce dentálních procedur/lokálních léků se systémovou terapií Oportunní infekce nDůležité pro diagnózu a prognózu (léze různě asociované s počtem CD4+ T-lymfocytů) nBěžně používaná antimikrobiální profylaxe nZánětlivé léze nMalignity nKaposiho sarkom (KS – HHV-8) nNonhodgkinské lymfomy (NHL - EBV) nDlaždicobuněčný karcinom (SCC – HPV) n Léze běžně asociované s HIV/AIDS nKandidóza – erytematozní, hyperplastická, pseudomembranozní nVlasatá leukoplakie (EBV+ HIV) nHIV-associované periodontální léze – HIV gingivitis, NUG, periodontitis, nekrotizující stomatitis nKaposiho sarkom (HHV-8) nNonhodgkinský maligní lymfom (EBV) nAgresivní dlaždicobuněčný karcinom (HPV) Léze méně asociované s HIV/AIDS nAtypické ulcerace (orofaryngeální vč. RAU a polékových) nIdiopatická trombocytopenická purpura nLéze slinných žlaz – xerostomie, chronické sialoadenitidy nOportunní virové infekce (CMV, HSV, VZV, HPV) nOportunní bakteriální infekce (Mycobacterium avium-intracellulare) nOportunní mykotické infekce (aspergilóza, histoplazmóza) n Léze s možnou asociací s HIV/AIDS nBakteriální infekce jiné než gingivitis/periodontitis nMelanotická hyperpigmentace nNeurologické léze (paréza n. facialis, neuralgie trigeminu) n HIV-asociovaná periodontitida nVzhled akutní nekrotizující ulcerózní periodontititidy superponované na rychle progredující ulcerózní gingivitidu, nMožná progrese do nekrotizující stomatitidy. nDalší možné symptomy: ninterproxinální nekróza nvýrazný otok nvýrazný, často lineární erytém gingivy nvýrazná bolest nspontánní krvácení, zápach z úst n Atypická periodontitida u pac. HIV+ 17_018a 17_018b HIV gingivitida copy HIV cervikální lymfadenopatie nZvětšení krčních LU nV rámci kterékoliv fáze HIV infekce nakutní nperzistující generalizovaná lymfadenopatie nvyvinutý AIDS nrůzné příčiny vč. oportunních infekcí a HIV-asociovaných neoplazií nDif. dg. jiné infekce (vč. antopozoonóz) a jiné neoplazie n Mykotické infekce nKandidóza: pseudomembranozní, erytematozní, chronická hyperplastická, mukokutánní k. nHistoplasmóza nBlastomykóza nKryptokokóza nAspergilóza n... n Candida albicans jiné druhy rodu Candida nNormální součást mikrobiomu povrchu kůže a mnohých sliznic krytých dlaždicovým epitelem nNormálně fungující imunitní systém jim nedovoluje půnik do tkání – nutná integrita kůže, sliznic nOportunní infekce za příznivých podmínek 9 Nejdůležitější rizikové faktory nNeutropenie, anémie (dřeňový útlum u leukémie, radio/chemoterapie, …) nDiabetes mellitus nAIDS nSCID + jiné vrozené imunodeficity (myeloperoxidázové defekty) nTerapie širokospektrými antibiotiky, steroidy nLokální faktory – trauma vč. chronického (protézy), hygiena, kouření, dieta bohatá na sacharidy, xerostomie Nejdůležitější rizikové faktory nDlouhodobé/permanentní katetry nRozsáhlé operace nOrgánové transplantace nVěk – novorozenci, velmi staří jedinci nJiné závažné celkové choroby nIntravenozní narkomani nŠpatný výživový stav Kandidóza nSymptomy: pálení, zvýšená citlivost sliznice, pachuť v ústech nPotvrzení dg. nátěrem s vizualizací KOH, speciální barvení (PAS) či stříbření (Groccott) nTerapie topická a/nebo systémová nPokud možno odstranení primárního problému / rizikového faktoru Kandidóza nRůzné projevy nakutní nakutní erytematozní - atrofická červená ložiska, nelze seškrábnout npseudomembranozní - bílé plošné povrchové kolonie, lze seškrábnout nchronická, lze v místech opakovaného/chronického poškození (protéza aj.) nhyperplastická – vzhled „kandidové leukoplakie“, nelze seškrábnout nchronická erytematozní – často specifické lokalizace/projevy (viz dále) n Orofaryngeální kandidóza candi6 candi4 candi5 candi3 copy copy copy Kandidóza nSekundární orální léze u generalizované kandidózy n Systémová mukokutánní kandidóza n Akutní pseudomembranozní kandidóza nSoor – moučnivka nBílý povlak na hyperemickém až hemoragickém svědivém/bolestivém podkladu nPovrchová nekróza + hyfy + kvasinkové formace + reaktivní celulizace, zvl. neutrofily nNovorozenci, staří oslabení lidé, pac. s rizikovými faktory Soor C:\Users\Gleinser\Desktop\Oral Thrush.JPG copy Soor n candidiasis1 copy Pseudomembrána s kvasinkami Akutní erytematozní kandidóza 17_004 Převážně na jazyku a patře, při ATB/kortikosteroidní terapii dysbalance v mikroflóře červené, bolestivé úseky Chronická hyperplastická kandidóza nKeratotická ložiska nebo papuly nbílý drsný povrch, neostré ohraničení, hyperemický terén nHyperkeratóza + akantóza, edém, neutrofily + mikroabscesy, lymfocyty + plazmocyty ve stromatu nLokalizace: labiální komisury, labiální/bukální vestibulum nRizikové faktory: kouření, špatná orální hygiena (protézy), xerostomie nDif. dg.: Nutná biopsie u všech skvrnitých erytroplakií či erytroleukoplakií, reaktivní atypie x dysplazie Chronická hyperplastická kandidóza scan05b Chronické erytematozní léze asociované s kandidózou nAngulární cheilitida nMediánní romboidní glossitis nProtetická stomatitis: atrofická stomatitida na patře Angulární cheilitis nNedokonalé uzavření úst, macerace slinami nStarší jedinci – změna tvaru tváře a/nebo čelistí nMalé děti – cumlání palce, dudlík, lízátka nPacienti s DM, HIV n Multifaktoriální léze: nasociované s infekcí – kandida, str., stfl. ndeficit Fe ndeficit vitamínů sk. B, zvl. riboflavinu; A, E nErytém, fissury, bolest n„bolestivé koutky“ n n Angulární cheilitis C:\Users\Gleinser\Desktop\Candidal angular chelitis.jpg copy Mediánní romboidní glossitis nLesklý oválný vyvýšený červený úsek ve střední čáře na dorzu jazyka nAsymptomatický nMůže být spojena s kandidózou, traumatem nMikro: chronický zánět s fibrózou, ztrátou papil, možnou parakeratózou s hyfami n Mediánní romboidní glossitis medrhombgloss1 Protetická stomatitida nLokální trauma z problematické zubní náhrady + horší ústní hygiena – sekundární kandidóza nPatro: erytém, edém, většinou bezpříznakové nLokalizovaná skvrnitá, nebo generalizovaná difuzní erytematozní léze nHyperplazie epitelu s drsným zrnitým povrchem nMikro: povrchové přerůstání kandid bez invaze do epitelu Lingua villosa nigra nDifuzní prodloužení filiformních papil na dorzu jazyka nVětšinou přítomna kandida → sekundární stimulace hyperplazie epitelu – zesílená vrstva nSekundární tmavé zabarvení (káva, čaj, tabák, bakterie) Lingua villosa nigra 1366FIGURE_1 Chronická mukokutánní kandidóza nPerzistentní povrchová infekce – orální + další sliznice, zvl. GIT, kůže + adnexa nImunodeficit, endokrinní dysfunkce n Invazivní mykózy n2 základní skupiny původců nsekundární generalizace oportunních, běžně se vyskytujících plísní nnapř. Candida n Aspergillus nCryptococcus nZygomycety nvzácnější dimorfní plísně s geograficky omezeným výskytem nnapř. Histoplasma capsulatum nCoccidiomycosis nDg. laboratorní, mikroskopická, PCR, kultivace Invazivní kandidóza nVětšinou začíná kandidémií (ale často v hemokultuře nezachycena) nPři normální funkci fagocytárního systému je v této fázi infekce zastavena nProgrese – sekundární hluboká orgánová kandidóza n Invazivní aspergilóza nUbikvitní plíseň, v půdě, na tlející vegetaci nspóry běžně ve vzduchu nu imunokompromitovaných pacientů může vyvolat infekci nV DÚ možné gingivální ulcerace s edémem nAlergická bronchopulmonální aspergilóza npříznaky podobné astmatu, plíseň v bronchiálním sekretu nAspergilom nmykotická kolonie v dutinách (sinusy, bronchy) nInvazivní aspergilóza ndestrukce tkáně, lze + hemoragie (plíce) Invazivní aspergilóza Kryptokokóza nPřevážně u imunosuprimovaných nPrimární infekce v plicích nSekundární diseminace – meningy, kůže, kosti nMožné orální léze – nehojící se kráterovité vředy nDg. mikro: typická silná hlenovitá kapsula, pouze kvasinkové formy (bez hyf) Kryptokokóza (PAS) Histoplazmóza nV Evropě vzácná nv USA nejčastější systémová mykóza nPři normální imunitě nlehká akutní plicní choroba, samovolně se vyhojí, ev. latentní nImunodeficit nchronická, diseminovaná nvč. orálních lézí – vředy (x ca!, biopsie) nMikro nmakrofagická reakce, možné granulomy (u imunokompetentních), pouze kvasinkové formy Histoplazmóza Histo clin HIV-histoplasma03 Histoplazmóza Kokcidiomykóza nEndemická v S. a J. Americe nprojevy podobné histoplazmóze nakutní plicní choroba nchronické plicní léze ndiseminace nMožné léze periorální oblasti npapuly, noduly, abscesy nDg. biopsie, kultivace, PCR nHypersenzitivita pozdního typu HIV-coccidiomyc-Grocott01 Kokcidiomykóza Zygomykóza (mukormykóza) nInvazivní mykóza, až fulminantní průběh nVětšinou oportunní infekce (celkové oslabení, imunodeficit) nSpóry se šíří vzduchem (inhalace → vyklíčení → hyfy lokálně invadují tkáň vč. nosní sliznice, paranazálních dutin, patra nDalší šíření i krevní cestou – angioinvaze do orbity, mozku nIschemie, nekróza, abscesy Zygomykóza (mukormykóza) nRůzné klinické formy nrhino-orbito-cerebrální (s destrukcí, na zobrazovacích metodách imituje velmi agresivní rychle se šířící nádor!) nplicní njiné (kožní, GIT, diseminovaná) nHorečka, bolest hlavy, krvácení z nosu, poruchy zraku, aj. nBiopsie: nestejnoměrně silné větvené hyfy n n Zygomykóza (mukormykóza) 9 2603headCT 2602biopsy Zygomykóza (mukormykóza) DSC05891 DSC02979