j0305257 6. praktikum ze speciální patologie Patologie pohlavního systému Patologie mammy j0305257 Patologie mužského pohlavního ústrojí j0305257 ûProstata ûPenis, skrotum ûTestis, epididymis û ðvrozené vady ðoběhové změny ðzáněty ðnádory j0305257 Prostata j0305257 Prostata ûvrozené vady jsou vzácné û ûoběhové změny: ðinfarkty •v terénu benigní hyperplázie •!!! regeneratorní a reparativní procesy v okolí ložiska infarktu mohou imitovat malignitu (zvláště v punkčních biopsiích) ð j0305257 Prostata ûzáněty: ðbakteriální (hnisavá nebo chronická) •ascendentně, iatrogenně (katetrizace, operace, …) •E. coli, Klebsiella, Proteus, enterobacter… •tbc – v rámci mužského genitálu nejčastější projev tbc – většinou jako izolovaná hematogenní metastáza plicní tbc ðnebakteriální •nejčastější •Chlamydia trachomatis, ureaplasma… û j0305257 Prostata ûnádory, nádorovité afekce: ðBenigní hyperplázie prostaty ðKarcinom •Acinární •Duktální •Dlaždicobuněčný •Adenoskvamózní •Urotelový •Neuroendokrinní ðSekundární tumory •v rámci lokoregionální propagace karcinomu z okolních orgánů •hematogenní metastázy (ca plic, maligní melanom….) • • û j0305257 upraveno dle www.nature.com Onemocnění prostaty – zonální predispozice prostata schéma.jpg j0305257 Benigní hyperplázie prostaty ûepidemiologické faktory: ðvěkové (prevalence BHP stoupá s věkem) ðrasové (nejčastější u afroameričanů) ðgeografické (málo v Orientu, častá v Z Evropě) • ûpatogeneze: ðnení zcela objasněna ðpatrně souvisí s věkem rostoucí hladinou estrogenů a vyšší vnímavostí mezenchymálních buněk k dihydrotestosteronu → zmnožuje se stromální i glandulární komponenta ð ûmakro uzlovitá hyperplázie: ðnejvýrazněji postižena periuretrální část (tzv. přechodová zóna) → štěrbinovité zúžení uretry → dysurie ð j0305257 Benigní hyperplázie prostaty ûmikro: ðnodulární struktura ðžlázky: •zmnožené, různě velké, často i cysticky dilatované •výstelka je 2-vrstevná (někdy intraluminální papilární proliferáty) •v lumen zahoustlý sekret → corpora amylacea ðstroma: •zmnožené •řídce chronicky zánětlivě celulizované • • j0305257 Benigní hyperplázie prostaty hyperplazie prostaty 20x j0305257 Benigní hyperplázie prostaty hyperplazie prostaty 40x hyperplazie prostaty 200x j0305257 Acinární adenokarcinom prostaty ûincidence stoupá ðkolísá v rozmezí 1. - 3. místa zhoubných novotvarů u mužů (karcinom prostaty – plic – kolorekta) ð ûtypicky roste v periferní zóně prostaty dorzálně (per rectum!) û ûdg.: ðpunkční biopsie (nejčastěji) ðtransuretrální resekce (většinou pro BHP – náhodný nález) ðsuprapubická resekce prostaty j0305257 Acinární adenokarcinom prostaty ûProstatická intraepitelová neoplázie (PIN) ðLow-grade •zmnožené acinární buňky, bez nápadnějších jaderných atypií • ðHigh-grade •výrazné cytonukleární atypie acinárních buněk (zvětšená jádra se zhrubělým chromatinem a patrným jadérkem) •často v blízkosti acinárního adenokarcinomu - prekanceróza j0305257 Acinární adenokarcinom prostaty ûmikro: ðneoplastické buňky mají okrouhlá jádra s nápadným jadérkem ð ðdrobnější žlázky bez prokazatelné vrstvy bazálních buněk •imunohistochemicky HMW CK a p63 negativní •neoplastické aciny infiltrují mezi nenádorové žlázky •intraluminálně krystaloidy (slabě eozinofilní „chomáčkovitá“ hmota) • ðpřípadně perineurální a extraprostatická propagace ð j0305257 Acinární adenokarcinom prostaty Drobné nádorové aciny (1) vrůstají mezi prostatické žlázky (2) 1 1 2 j0305257 Acinární adenokarcinom prostaty Jadérka (šipky). Chybí vrstva bazálních buněk. j0305257 Acinární adenokarcinom prostaty ûstupeň diferenciace dle Gleasona (WHO modifikace): ð • hodnotí se stupeň žlázové diferenciace a struktura růstu • součet 2 nejčastěji zastoupených obrazců v 5-stupňové škále • obrazec 1 připomíná normální prostatickou tkáň (žlázky semknuté, menší..) • obrazec 5 tvořený kribriformními nekrotickými úseky a solidními plochami s minimem acinů • výsledný grade: např. Gleason skóre 7 (4+3) j0305257 Acinární adenokarcinom prostaty ACA prostaty, incidence, mortalita.bmp j0305257 Acinární adenokarcinom prostaty ûšíření ðper continuitatem •do periprostatických měkkých tkání, stěny močového měchýře, semenných váčků ðlymfogenně •do regionálních LU ðhematogenně •do skeletu – osteoplastické metastázy (pánev, obratlová těla, žebra, dlouhé kosti) •později i do jater, plic… ð ûprognóza ðzávisí na klinickém stádiu (TNM), gradu dle Gleasona a hladinách předoperačních hodnot PSA j0305257 Penis, skrotum j0305257 Penis, skrotum ûvrozené vady ðhypospádie, epispádie •často spolu s kryptorchismem •v rámci komplexních somatosexuálních poruch ð ðfimóza ð ûoběhové změny ðchronická venostáza ðedém ðtrombóza kavernózních těles, gangréna (vzácné) j0305257 Penis, skrotum ûvrozené vady a oběhové změny ðviz. skripta/učebnice/ (skrytý slide č. 22) ð ûzáněty ðbalanopostitis (zánět žaludu a vnitřního listu předkožky) •STD (kapavka, syfilis, herpes genitalis…) •predispozice: –fimóza, chronické mechanické/chemické dráždění (spodní prádlo…) –streptokoky, stafylokoky, střevní bakterie, kandidy… • ðbalanitis xerotica obliterans = lichen sclerosus et atrophicus j0305257 Penis, skrotum ûnádory, nádorovité afekce: ðPeyronieova choroba – penilní fibromatóza ð ðbenigní epitelové nádory •condyloma accuminatum – HPV 6, 11 (blíže viz. dále – patologie ženského pohlavního ústrojí) ð ðmaligní epitelové nádory •carcinoma in situ (detailně viz. učebnice/přednáška) –bowenoidní papulóza (= multifokální Cis) –penilní intraepiteliální neoplázie (PeIN): nediferencovaná (high grade), diferencovaná –Pagetova choroba •dlaždicobuněčný karcinom –geografické závislosti (J Amerika, Asie) –preventivní vliv obřízky –HR HPV; dříve SCC skrota častý u kominíků (dehet) j0305257 Varle, nadvarle j0305257 Varle, nadvarle ûvývojové vady ðkryptorchismus (viz. skripta/učebnice) ð ûoběhové a regresivní změny ðnekróza (hemoragická infarzace) – typicky při torzi varlete ðatrofie – senilní involuce, vaskulární, hormonální… ðpatologický obsah skrotálního vaku •hydrokéla •hematokéla •chylokéla •spermatokéla j0305257 Torze varlete torze varlete makro.jpg j0305257 Záněty varlete, nadvarlete ûnadvarle >>> varle û ûvětšinou se šíří descendentně z močových cest a prostaty û ûpůvodci ðgramnegativní bakterie (děti) ðchlamydie, gonokok (dospělí) ðE. coli (starší dospělí) j0305257 Záněty varlete, nadvarlete ûBakteriální zánět ðhnisavý, až abscedující û ûIntersticiální nehnisavá orchitida ðpři příušnicích prodělaných v dospělosti ðedém intersticia + lymfocyty, plazmocyty, makrofágy û ûGranulomatózní orchitida ðčasto po traumatu, v.s. autoimunitní zánět ðnenekrotizující tuberkuloidní granulomy centrované na semenotvorné kanálky ð ûSpermatocytární granulom ðv hlavě nadvarlete při ruptuře stěny kanálků nadvarlete ðtuberkuloidní granulomy kolem spermatozoí j0305257 Granulomatózní orchitida Nenekrotizující tuberkuloidní granulomy. Původní struktura varlete je setřelá. j0305257 Granulomatózní orchitida Nenekrotizující tuberkuloidní granulomy. Naznačený původní semenotvorný kanálek j0305257 Nádory varlat ûGerminální ðze zárodečných buněk ð ûGonadostromální (sex-cord) ðze specializovaného mezodermu ð ûNádory obsahující germinální a gonadostromální složku û ûOstatní primární nádory ûMetastatické (sekundární) nádory û j0305257 Germinální nádory û~ 90 % primárních nádorů varlat û ûkryptorchismus ð3-5x zvýšené riziko vzniku malignity v nesestouplém varleti ð ûonkomarkery: ðαFP, hCG, PLAP, CEA, LDH ðdetekce v séru i tkáních ðvýznam v diagnostice i v monitorování pacienta při/po léčbě û û j0305257 Věková strukutra pacientů se ZN varlete j0305257 Germinální nádory ûintratubulární germinální neoplázie ðin situ germinální léze ðspolečný prekurzor germinálních nádorů û ûzákladní dělení: ðseminom ðnádory neseminomové û ûgerminální tumory 1 histologického typu – 60 % ûsmíšené germinální tumory – 40 % û ûmetastázy lymfogenní (do paraaortálních LU) a hematogenní (nejčastěji do plic) j0305257 Germinální nádory histogeneze Výchozí primitivní germinální buňka Nediferencovaná buňka Embryonální karcinom Totipotentní b. Diferenciace b. podél gonadální linie (gonocyt, spermatogonie) bez rozvinutí diferenciačních potencí. Seminom Extraembryonálně diferencovaná b. Nádor ze žloutkového váčku Choriokarcinom Intraembryonálně diferencovaná b. Teratom (zralý, nezralý, s malignizací somatických elementů) Polyembryom j0305257 Germinální nádory klasifikace ûtumory jednoho histologického typu ðSeminom (a jeho varianty) ð ðNeseminomové germinální nádory •Embryonální karcinom •Nádor ze žloutkového váčku •Choriokarcinom •Teratomy –zralé –nezralé –s malignizací somatických elementů j0305257 Germinální nádory klasifikace ûsmíšené germinální nádory ðtumory >1 histogenetického typu • • ûSpermatocytární seminom ðsamostatná klinicko-patologická jednotka (morfologickými a klinickými vlastnostmi se liší od seminomu i neseminomových nádorů) j0305257 tabulka germinální tu.png * Bez věkové predilekce Charakteristika germinálních tumorů j0305257 Seminom ûKlasický ðmorfologické varianty: •seminom s vysokou mitotickou aktivitou (anaplastický) •seminom trofoblastový (s příměsí bb. syncytiotrofoblastu) ðnejčastěji mezi 25.-40. rokem ðnádorové buňky •uspořádány do solidních hnízd •cytoplazma hojná, světlá (glykogen), zřetelná bazální membrána, velká jádra s 1-2 jadérky ðfibrovaskulární septa •s lymfoplazmocytárním zánětlivým infiltrátem ðimuno: PLAP+ ðradio- i chemosenzitivní (prognóza většinou dobrá) j0305257 Seminom 1 Nádorové buňky 2 Vazivová septa s lymfocytární infiltrací 1 2 j0305257 Seminom seminom1, 200x j0305257 Seminom ûSpermatocytární ðnení součástí smíšených germinálních nádorů ðnevyskytuje se mimo varle •lokálně agresivní, ale nemetastazuje ðdiagnostikován ve vyšším věku (≈ po 55. roce) ðnádorové buňky •variabilně objemné (≈časné stupně spermatogeneze) •chybí glykogen ðfibrovsakulární septa bez lymfoplazmocytárního zánětlivého infiltrátu ðimuno: PLAP- j0305257 Spermatocytární seminom Směs polymorfních nádorových buněk (~ časná stádia spermatogeneze): velké bb. s „filigránovitým“ chromatinem, střední bb. s okrouhlými jádry a malé bb. připomínající lymfocyty. Vazivová septa jsou bez lymfoplazmocytárního infiltrátu j0305257 Embryonální karcinom ûkrajně nediferencovaný nádor û ûčastěji jako součást smíšených germinálních nádorů ðzhoršuje jejich prognózu ð ûmikro: ðsolidní, trabekulární, abortivně tubulární formace ðbb. epitelového vzhledu, mitózy ðstroma bez lymfocytární příměsi j0305257 Embryonální karcinom semenotvorné kanálky CD30 j0305257 Nádor ze žloutkového váčku û~ epitel žloutkového váčku, extraembryonální mezoderm û ûv čisté formě nejčastěji u kojenců a batolat ûu dospělých jako součást germinálních nádorů û ûvysoce maligní û ûmikro: ðmikrocystické, retikulární a papilární formace ðglomeruloidní struktury (Schillerova-Duvalova tělíska) •kapiláry se zevně nasedajícími nádorovými bb.→ štěrbinovité formace ðnádorové bb. •polygonální či kubické •často s klenutým povrchem (kulatá jádra) → „kočičí hlavy“, cvočky j0305257 Nádor ze žloutkového váčku Schillerova-Duvalova tělíska (glomeruloidní formace kapilár a nádorových buněk) j0305257 Choriokarcinom û~ syncytiotrofoblast, cytotrofoblast, intermediární trofoblast û ûčastěji jako součást smíšených germinálních nádorů û ûmikro: ðvýrazně prokrvácený a ložiskově nekrotický tumor ðstruktury syncytiotrofoblastu s variabilní příměsí větších polygonálních buněk vzhledu cytotrofoblastu a intermediálního trofoblastu j0305257 Choriokarcinom 1 syncytiotrofoblast 2 cytotrofoblast 3 nekrózy 1 1 2 2 3 j0305257 Choriokarcinom 1 syncytiotrofoblast 2 cytotrofoblast 1 2 j0305257 Teratom ûintraembryonální diferenciace ðterminální diferenciace do 3, 2 / nebo 1 zárodečného listu (monodermální teratom) û ûve varleti vzácné (x ovárium) û ûhistologická klasifikace ðt. diferencovaný zralý •pouze zcela vyzrálé tkáně (organoidně uspořádané) •často cystická strukutra s obsahem mazu/hlenu/serózní tekutiny ðt. diferencovaný nezralý •z nezralých tkání fetálního vzhledu (většinou neuroektoderm) ðt. s malignizovanou somatickou komponentou •sarkom, karcinom, PNET û j0305257 Teratom diferencovaný zralý (dermoidní cysta) 1 lumen cysty s keratinovými šupinami 2 epidermis 3 kožní adnexa 4 tuková tkáň 2 1 3 3 4 j0305257 Teratom diferencovaný zralý 2 1 5 3 4 1 nervová tkáň 2 kompakta (lamelární kost) 3 kostní dřeň 4 chrupavčitá tkáň 5 vlákna příčně pruhovaného svalu j0305257 Teratom diferencovaný nezralý Primitivní fetální tkáně (neuroektodermové) j0305257 Extragonadální germinální tumory (EGT) ûnádory z germinálních buněk vznikající primárně v mimogonadální lokalizaci û ûčastěji u mužů û ûpůvod nejasný: ðz primordiální germinálních buněk? ðchybná migrace? ðchybné uložení totipotentních buněk? ðgerminální buňky v ektopických lokalizacích u zdravých jedinců? û û j0305257 Extragonadální germinální tumory (EGT) ûlokalizace: ðve středočarových strukturách (dráhy sestupu germinálních buněk do gonadálního blastému): •oblast diencefalopineální, sakrococcygeální, v předním mediastinu, retroperitoneu,…, thymus, prostata, žaludek,…… • ûseminomové i neseminomové ûčisté i smíšené û ûprognosticky obecně horší, výjimkou jsou seminomové EGT j0305257 Patologie ženského pohlavního ústrojí j0305257 ûvulva ûvagina ûexocervix, endocervix ûtělo děložní ðendometrium ðmyometrium ûvejcovody ûovária j0305257 ðvrozené vady ðoběhové změny ðzáněty ðnádory û j0305257 Vulva j0305257 Záněty vulvy ûcandida ðmykotická vulvovaginitida ûHPV ðcondyloma accuminatum, vulvární intraepitelová neoplázie (VIN I-III) ð ûHSV, typ 2 ðpuchýřky → eroze ûNeisseria gonorrhoeae ðhnisavý zánět (kapavka) ûTreponema pallidum ðlues (ulcus durum) j0305257 Chronické vulvární dystrofie ûklinicky jako leukoplakie û ûLichen sclerosus et atrophicus ðatrofie epitelu + hyperkeratóza ðhyalinizace dermálního vaziva ðperivaskulární kulatobuněčná zánětlivá celulizace ð → → → stenóza poševního vchodu (craurosis vulvae) ð ûLichen simplex chronicus ðhyperplázie epitelu + výrazná hyperkeratóza ðNEní prekanceróza • j0305257 Nádory vulvy ûcondyloma accuminatum ðlow-risk HPV (6, 11) ðdlaždicobuněčný papilom s koilocytární transformací epitelu û ûvulvární intraepitelová neoplázie ðběžný typ VIN asociovaný s high-risk HPV (16, 33) ðdiferencovaný VIN bez souvislosti s HPV û ûkarcinom ðdlaždicobuněčný (90 %) •prekancerózy: –VIN II, III –lichen sclerosus (u starších žen) - diskutabilní ðadenokarcinom, bazaliom ð ûmaligní melanom j0305257 Condyloma accuminatum Papilomatózní uspořádání dlaždicového epitelu j0305257 Condyloma accuminatum Koilocyty (šipky) j0305257 Pochva j0305257 Záněty pochvy (kolpitidy) ûčasto spolu s vulvitidami (katarální či hnisavý zánět) û ûnejčastěji kandidóza û ûpoměrně běžně i Trichomonas vaginalis j0305257 Nádory pochvy ûvětšinou spolu s nálezem na čípku/vulvě ðcondyloma accuminatum, vaginální intraepitelová neoplázie (VaIN I-III) → dlaždicobuněčný karcinom û ûembryonální rabdomyosarkom (sarcoma botryoides) ðmakroskopicky hroznovitý tumor vrůstající do lumen vaginy ðdívky <5 let ð û j0305257 Embryonální rabdomyosarkom Rabdomyoblasty (šipky) j0305257 Cervix (endocervix, exocervix) j0305257 Záněty čípku ûčasto souvisí s kolpitidami ðobdobné mikrobiální spektrum ð ûchronické záněty mohou mít hyperplastický charakter → endocervikální polyp û û j0305257 Dlaždicobuněčná metaplázie čípku ûtransformační zóna (endo-ektocervikální junkce) ðcylindrický epitel zeje do pochvy (ectopium, ectropium) ðcylindrický hlenotvorný epitel → nezralá dlaždicová metaplázie → zralá dlaždicová metaplázie ð ûuzavření ústí endocervikálních žlázek → ovulóza (cystická dilatace žlázek) û j0305257 Dlaždicobuněčná metaplázie, ovulóza čípku. 1 Exocervikální vrstevnatý dlaždicový epitel. 2 Endocervikální pravidelný cylindrický epitel. 3 Mezi šipkami oblast počínající dlaždicové metaplázie, na povrchu ještě cylindrický epitel. 4 Endocervikální žlázky dilatované. 2 3 4 4 j0305257 Dysplázie děložního čípku ûprekanceróza pro dlaždicový karcinom asociovaná s infekcí HR (high-risk) HPV: ðHR HPV: •16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 • ûLR (low-risk) HPV (6,11) →→ koilocytární atypie buněk dlaždicového epitelu ðprojev cytopatického působení viru 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 66 68 j0305257 Dysplázie děložního čípku ûnejpoužívanější klasifikace (již zastaralá!) CERVIKÁLNÍ INTRAEPITELIÁLNÍ NEOPLAZIE (CIN): ðCIN I: •změny v dolní třetině šíře epitelu: –anizokaryóza –hyperchromázie –ztráta polarity –superpozice jader ð ðCIN II: •změny v dolních 2/3 šíře epitelu ð ðCIN III: •změny v celé šíři epitelu û û j0305257 Dysplázie děložního čípku ûnově 2 kategorie: ðLG SIL (low-grade skvamózní intraepiteliální léze) ð = CIN I + HPV infekce ð ðHG SIL (high-grade skvamózní intraepiteliální léze) ð = CIN II/III + HPV infekce û j0305257 Dysplázie děložního čípku ûdysplastické změny (zvláště LG SIL) nemusí progredovat ðtzv. clearence viru û ûHG SIL (tj. CIN II a CIN III) má vysokou pravděpodobnost progrese do dlaždicobuněčného karcinomu û ûscreening karcinomu děložního hrdla ðkolposkopie + cytologické vyšetření (Bethesda klasifikace) •blíže viz. přednáška û j0305257 Cytologie čípku: LSIL LG skvamózní intraepiteliální léze koilocyty j0305257 Dysplázie děložního čípku CIN I mírné cytonukleární atypie v parabazální vrstvě koilocyty j0305257 Dysplázie děložního čípku CIN II Cytonukleární atypie v dolních 2/3 šíře epitelu j0305257 Dysplázie děložního čípku CIN III Cytonukleární atypie v celé tloušťce epitelu. Mitózy. j0305257 Dlaždicobuněčný karcinom čípku ûtéměř vždy vzniká progresí HG SIL û ûnejčastěji roste v tzv. transformační zóně û ûpropagace: ðlokoregionální progrese •prorůstání do okolních orgánů, píštěle •lymfogenní metastázy do regionálních LU ðhematogenní metastázy (plíce, játra, kosti) j0305257 Incidence a mortalita ZN čípku v ČR CA cervixu incidence, mortalita.bmp j0305257 Incidence ZN děložního čípku j0305257 Tělo děložní j0305257 Endometritis ûobecně poměrně vzácná û ûakutní zánět častěji v souvislosti s ðtěhotenstvím (porodem, potratem) ðinstrumentárními zákroky (kyretáž…) ðIUD dlouhodobě in situ ð ûchronický zánět ðchronická kapavka ðtbc (miliární rozsev nebo per continuitatem z vejcovodů) j0305257 Endometrióza ûokrsky funkčního endometria (žlázek + stromatu) v ektopické lokalizaci ðovaria, Douglasův prostor, vejcovody, peritoneum, pupek, … plíce, kosti …) ðcyklické změny během MC •hemoragické (čokoládové) cysty, hemosiderinová pigmentace • • ðadenomyóza: •vtlačení části zona basalis do myometria (nepodléhá funkčním hormonálním změnám) j0305257 Endometrium, cyklus 25 1 2 3 4 1 Časná proliferace 2 Pokročilá proliferace 3 Časná sekrece 4 Pokročilá sekrece j0305257 Dysfunkční endometrium ûNesekreční ← abnormní hladiny estrogenů ðsnížené E → hypoproliferační až atrofické endometrium ðzvýšené E → hyperproliferační endometrium → hyperplázie endometria ðzvýšené E při ztrátě opozice gestagenů → hyperplázie endometria (viz. dále) û ûSekreční ← abnormní hladiny gestagenů ðsnížené G → hyposekreční endometrium ðzvýšené G → hypersekreční endometrium (připomíná těhotenské) û ûIregulární ← při dysbalanci estrogenů i gestagenů ðstroma-glandulární disociace j0305257 Hyperplázie endometria ûprostá - zmnožené žlázky, některé cysticky dilatované, zmnožené stroma („ementál“) ðbez atypií ðatypická → s cytonukleárními atypiemi, prekanceróza ð ûkomplexní - různě větvené žlázky s minimálním množstvím vmezeřeného stromatu (back-to-back) ðbez atypií ðatypická → s cytonukleárními atypiemi, prekanceróza û ûkorporální polyp (stopkatý/přisedlý, solitární/vícečetný) ðtvořený hyperplastickým korporálním endometriem ðvětšinou žlázky atrofické nebo vzhledu prosté hyperplázie, stroma fibrotizované, cévy silnostěnné ðv terénu polypu může vzniknout kterákoli hyperplázie, včetně atypické (…. až karcinom) j0305257 Hyperplastické endometrium 1 Hyperplastické endometrium 2 Polypózní endometriální hyperplazie 43 1 1 2 j0305257 Korporální polyp polyp endometria_web j0305257 Prostá hyperplázie endometria, bez atypií 1 Zmnožené, dilatované endometriální žlázky 2 Proliferující výstelka žlázek, bez atypií 1 1 2 j0305257 Komplexní hyperplázie endometria, bez atypií 1 Abnormní seskupování žlázek 1 1 j0305257 Komplexní hyperplázie endometria, atypická 1 Abnormní seskupování žlázek s minimem vmezeřeného stromatu 2 Výstelka stratifikovaná, jádra zvětšená, okrouhlá „světlá“ 1 1 1 2 j0305257 Adenokarcinom endometria ûnejčastější gynekologická malignita ð2. ZN ovária, 3. ZN čípku ð ûperimenopauzálně û ûRF: ðzvýšená nepřerušená estrogenní stimulace endometria ðDM, obezita, časná menarché - pozdní menopauza û ûčasto v terénu atypické hyperplázie endometria j0305257 Adenokarcinom endometria ûhistologické typy: ðv souvislosti se zvýšenou expozicí estrogenů (typ I) •endometriodní adenokarcinom •mucinózní •tubální (s řasinkami) •dlaždicobuněčný •adenoskvamózní • ðbez souvislosti s estrogeny (typ II), při mutaci p53 (→ velmi agresivní průběh) •serózní papilární karcinom •světlobuněčný karcinom û j0305257 Vznik adenokarcinomu endometria, typu I geneze typu I endometoidního CA.jpg j0305257 Endometrioidní adenokarcinom Kribriformní žlázky (chybí vmezeřené stroma) j0305257 Endometrioidní adenokarcinom Detail kribriformních žlázek – stratifikace epitelu, buněčné atypie, mitózy j0305257 Vznik adenokarcinomu endometria, typu II geneze typu II endometrioidCA.jpg j0305257 Papilární serózní karcinom endometria Uterus_PapSerousCA4 Nepravidelně větvené papily, buněčné atypie, jadérka j0305257 Mezenchymální nádory dělohy ûleiomyom ðnejčastější benigní nádor u žen (nejčastěji ve fertilním věku) ðvelikost od několika mm po cca 20 cm ðsymptomy dle topografických vztahů ðuterus myomatosus (vícečetné myomy) ðpostmenopauzálně časté regresivní změny v myomech (fibrotizace, hyalinizace, kalcifikace) j0305257 Leiomyomy uteru 44 2 1 3 2 1 Subserosní myom 2 Intramurální myom 3 Submukosní myom 4 „Rodící se“ submukosní myom 4 j0305257 Leiomyom Fascikulární úprava hladkosvalových buněk j0305257 Mezenchymální nádory dělohy ûStromální nádory ðvznikají v endometriálním stromatu ðstromální uzlík (benigní) ðstromální sarkom •low-grade •high-grade j0305257 Endometriální stromální sarkom Uterus_EndometrialStromalSarcoma_VascularInvasion3 Uterus_EndometrialStromalSarcoma_Detail j0305257 Patologie těhotenství ûektopická gravidita ûspontánní potrat ðviz. skripta/učebnice û ûGestační trofoblastová nemoc ðklinicky abnormální hladiny bhCG, často krvácení či zvětšení dělohy ð ðMola hydatidosa •kompletní •parciální ðInvazivní mola ðChoriokarcinom ð„Placental site“ trofoblastový tumor – netřeba aktivně znát j0305257 GEU tubaria 1GEUa.jpg 1GEUb.jpg j0305257 Mola hydatidosa ûKompletní ðoocyt bez X-chromozomu je oplodněn 2 spermiemi nebo 1 spermií, ve které dojde k duplikaci DNA → choriové bb. jsou 46,XX nebo 46,XY ðv cca 2% → choriokarcinom ðmakro: •hroznovité formace ðmikro: •avaskulární, cysticky dilatované choriové klky •proliferace trofoblastu • ûParciální ðoocyt (X-) oplodněn diploidní spermií (46,XY) nebo dvěma haploidními spermiemi → choriové bb. jsou triploidní 69,XXX nebo 69,XXY ðmakro: •hroznovité formace, někdy i části plodu ðmikro: •edém některých choriových klků •fokální proliferace trofoblastu j0305257 Mola hydatidosa 1molaA.jpg 1molaB.jpg j0305257 Invazivní mola ûhydropické klky penetrují do stěny dělohy Þ riziko ruptury! û ûnemá metastatický potenciál (X choriokarcinom) ðmůže ale dojít k embolizaci do vzdálených orgánů (emboly však spontánně regredují) ð ûmikro: ðhyperplázie trofoblastu na povrchu klků ðcytonukleární atypie cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu ð j0305257 Choriokarcinom ûvysoce agresivní maligní tumor ðčasně metastazuje do plic, vaginy, mozku, jater, ledvin ð ûextrémně vysoké hladiny hCG û ûvyrůstá z: ðgestačního trofoblastu •chemosenzitivní → nadějná prognóza ðgerminálních totipotentních buněk (viz. testis/ovárium) •špatně odpovídá na tp. → špatná prognóza • ûmakro: ðprokrvácený, nekrotický tumor ð ûmikro: ðanaplastický cytotrofoblast a syncytiotrofoblast ðnekrózy, hemoragie j0305257 Vejcovody j0305257 Salpingitis ûvětšinou ascendentně z dutiny děložní (viz. rizikové faktory endometritid) û ûriziko slepení slizničních řas ðinfertilita ðtubární gravidita ð ûněkdy až formace adnextumoru ðzánětlivý pseudotumor s abscesy ðpyosalpinx j0305257 Nádory ûraritní û ûin situ adenokarcinom, invazivní adenokarcinom û ûpseudotumory ðadnextumor ðendometrióza û j0305257 Ovárium j0305257 Záněty ovária ûvětšinou spolu se zánětem vejcovodu (salpingo-oophoritidy), adnextumor j0305257 Nádory ovária j0305257 Germinální nádory ûanalogicky jako germinální tumory varlete û ûdysgerminom – obdoba seminomu û ûnejčastěji zastoupen: ðzralý diferencovaný teratom (dermoidní cysta) j0305257 Gonadostromální nádory ûblíže viz. skripta/učebnice/přednáška û ûNádory z buněk granulózy a z bb. tékálních •nádor granulózový (adultní typ) – Call-Exnerova tělíska •nádor granulózový (juvenilní typ) •tékom (typický, luteinizovaný) •fibrotékom •fibrom •fibrosarkom û ûNádory z Leydigových a Sertoliho buněk û ûNádory ze steroidogenních / lipidních buněk j0305257 Nádor z buněk granulózy 1 Call-Exnerova tělíska 1 j0305257 Nádor z buněk granulózy Call-Exnerova tělíska j0305257 Další nádory ovária ûviz. skripta / učebnice / přednáška û ûsekundární nádory ovaria ðKrukenbergův nádor ovaria ðpseudomyxoma peritonei,… j0305257 Další nádory ovária ûSmíšené germinální a gonadostromální nádory ðGonadoblastom ðTalermanův nádor û ûMezoteliom ovaria a adenomatoidní tumor ovaria ûSarkomy ûMaligní lymfomy ûVýše uvedené netřeba aktivně znát J û ûSekundární nádory ovaria ðKrukenbergův nádor ovaria ðpseudomyxoma peritonei,… j0305257 Nádory z povrchového epitelu ûcelomový epitel (mezotel s vlastnostmi epitelu) → hyperplazie a metaplazie povrchového epitelu → mülleriánská diferenciace → neoplastická transformace û ûbenigní ðobvykle cystické (cystadenomy) ðse stromální komponentou (cystadenofibromy) û ûmaligní ðcystické (cystadenokarcinomy) ðsolidní (karcinomy) û ûhraničně maligní – borderline ð„intermediate“, atypicky proliferující, s nízkým maligním potenciálem j0305257 Nádory z povrchového epitelu ûdělení dle typu nádorových bb.: ðserózní ðmucinózní ðendometroidní ðsvětlobuněčný ðpřechodobuněčný (Brennerův tumor) j0305257 Nádory z povrchového epitelu tabulka epitel tu ovária j0305257 Serózní cystadenom (cystadenofibrom) Cylindrický epitel s řasinkami j0305257 06 04 WHO-OvarianTumours_009 WHO-OvarianTumours_013 Serózní cystadenom Borderline serózní tumor Serózní cystadenokarcinom j0305257 Mucinózní cystadenom WHO-OvarianTumours_017 WHO-OvarianTumours_018 Cylindrický hlenotvorný epitel j0305257 Mucinózní cystadenokarcinom Borderline mucinózní tumor Mucinózní cystadenom j0305257 Endometroidní adenokarcinom 1 1 2 1 Nádorový epitel endometroidního typu 2 Adenoidní nádorové formace j0305257 Patologie mammy j0305257 ûKůže ûBradavka a dvorec ûMléčná žláza ûMěkké tkáně û ðvrozené vady ðoběhové změny ðzáněty ðnenádorové léze ðnádory j0305257 Bradavka a dvorec j0305257 Pagetův karcinom bradavky ûjednotlivé nádorové buňky rozptýleny uvnitř dlaždicového epitelu bradavky û ûvětšinou spojen s: ðDCIS (ductal carcinoma in situ) ðinvazivním karcinomem mléčné žlázy û ûmakroskopicky připomíná ekzém ðerytematózní, mokvající / ulcerovaná léze j0305257 Pagetův karcinom bradavky Jednotlivé nádorové buňky (šipky) roztroušeny v dlaždicovém epitelu bradavky Upraveno dle www.mamma.cz j0305257 Mléčná žláza j0305257 Fertilní mléčná žláza - histologie 1 terminální duktulo-lobulární jednotky (TDLU = intralobulární vývody + aciny + intralobulární pojivo) 2 interlobulární vývod 3 interlobulární vazivo 4 tuková tkáň 1 2 3 4 j0305257 TDLU IHC anti-SMA 1 luminální buňky 2 myoepiteliální bb. (SMA+) 1 2 j0305257 Mléčná žláza ûvrozené vady a oběhové změny – viz. učebnice û ûzáněty (pouze vybrané jednotky): ðPuerperální mastitida •při laktaci •ragády + infekce (např. Staphylococcus aureus) → hnisavý / abscedující zánět ðPeriduktální mastitida •silně asociovaná s kouřením •dlaždicová metaplázie distální části duktů → keratinová zátka → cystická dilatace / ruptura duktů → periduktálně výrazný chronický / granulomatózní zanět ðLymfocytární mastopatie •u DM I. typu či autoimunitní thyreoiditidy •periduktální a perilobulární skleróza + denzní lymfocytární infiltrát j0305257 Benigní proliferativní změny viz. učebnice ûpatologické spektrum klinicky příbuzných benigních abnormit û ûpoměrně běžné léze û ðpalpační nepravidelnosti, citlivost ðetiologie: •hormonálně dependentní •v souvislosti se zánětem ðdif. dg.: maligní nádory j0305257 Benigní proliferativní změny viz. učebnice ûfibrózní a fibroepitelové nenádorové léze ðfibrocystická nemoc ðradiální jizva ð ûepitelové nenádorové léze ðadenóza (např. floridní, sklerozující, apokrinní, mikroglandulární) ðepitelióza (např. juvenilní papilomatóza) ðcysty û j0305257 Fibrocystická nemoc ûpalpačně „hrbolatá“ tužší tkáň û ûmikro: ðrozsáhlá fibróza ð+ cysty (často s apokrinní metaplázií výstelky) ð+ adenóza (lobulocentrická proliferující léze = zmnožení acinů v lobulu, architektonika lobulu zůstává zachována) ðčasto + hyperplázie duktálního nebo lobulárního epitelu û ûnezvyšuje riziko maligní transformace (pouze pokud je přítomna atypická epiteliální hyperplázie) j0305257 Cysty+duktektázie Fibrocystická nemoc (fibrózní a cystická mastopatie) 1 cysticky dilatované vývody, někdy se sekretem v luminu 2 apokrinní metaplázie výstelky duktů 3 fibróza 1 1 1 2 3 j0305257 Sklerozující adenóza Sklerozující adenóza6 1 2 3 1 aciny 2 myoepiteliální bb. 3 nepravidelná fibróza (skleróza) j0305257 Benigní epitelové nádory ûpoměrně vzácné û ûvýznam v dif. dg. maligních nádorů û ûvybrané jednotky: ðIntraduktální a intracystický papilom ðLaktační adenom ðTubulární adenom ðDuktální adenom j0305257 Intraduktální papilom 1ïntraduktální papilom.jpg j0305257 Intraduktální proliferující léze; Lobulární neoplázie ûrelativně časté léze û ûpotenciál progrese do invazivního karcinomu = prekancerózy û ûjednotky: ðAtypická duktální hyperplázie (ADH) ðAtypická lobulární hyperplázie (ALH) ðDuktální in situ karcinom (DCIS) •non- high grade •high grade ðLobulární in situ karcinom (LCIS) û ð j0305257 Diagnóza Morfologický podklad • Fokální fibróza • Cystóza • Adenóza floridní • Adenóza sklerozující • ložiskové zmnožení vaziva TDLU • dilatace vývodů • zmnožení acinů • zmnožení acinů a fibróza TDLU • Duktální hyperplázie • Lobulární hyperplázie • Duktální papilomatóza • Fibroadenomatoidní hyperplázie • proliferace epitelu vývodů • proliferace epitelu acinů • proliferace epitelu v dilatovaných vývodech • proliferace epitelu vývodů a vaziva TDLU • Atypická duktální hyperplázie • Atypická lobulární hyperplázie • proliferace epitelu vývodů + bun.atypie • proliferace epitelu acinů + bun.atypie • DCIS, non-high grade • LCIS • intraduktální Cis s mírnou jadernou pleiomorfií • lobulární Cis • DCIS, high grade • intraduktální Cis s výraznými jadernými atypiemi Proliferující epitelové léze a prekancerózy j0305257 DCIS kribriformní struktury DCIS j0305257 DCIS 1 luminální bb. s mírnou jadernou pleiomorfií = non-HG DCIS 2 myoepiteliální bb. 1 2 j0305257 LCIS Aciny jsou rozšířené a vyplněné mírně pleiomorfními bb.,bazální membrána acinů je intaktní j0305257 Maligní epitelové nádory ûv ČR nejčastější zhoubné onemocnění žen û ûincidence roste û ûmortalita klesá ðosvěta ðzdokonalující se diagnostické metody ðefektivnější terapie û ûmetastázy ðlymfogenní – spádové LU (nejčastěji axilární) ðhematogenní (skelet, plíce, játra, mozek…) j0305257 Zhoubné novotvary prsu, ČR CA mammy incidence, mortalita.bmp j0305257 Maligní epitelové nádory ûSporadické karcinomy (≈ 95%) ðnáhodné sekvenční mutace ðnejčastěji perimenopauzálně/postmenopauzálně a v seniu (50 - 75 let) ð ûFamiliární karcinomy (≈ 5%) ðhereditární mutace v některých TSG (BRCA1, BRCA2…) ðtypicky u mladých žen (po 20. roce) ðmohou být multicentrické, bilaterální → profylaktická mastektomie ðzvýšené riziko ovariálních karcinomů ð j0305257 CA mammy věk.bmp Věková ditribuce karcinomů mammy j0305257 WHO 2012 ûInvazivní CA, NOS ûInvazivní lobulární karcinom ûTubulární a kribriformní CA ûCA s medulárními rysy ûMetaplastický CA ûCA s apokrinní diferenciací ûTumory typu slinné žlázy / kožních adnex ûAdenoidně-cystický CA ûMukoepidermoidní CA ûPolymorfní CA û ûMucinózní CA a CA s prstenčitými bb. ûCA s neuroendokrinními znaky ûInvazivní papilární CA ûInvazivní mikropapilární CA ûInflamatorní CA ûBilaterální CA a nesynchronní CA mammy ûvelmi vzácné typy ðCA bohatý na lipidy ðSekretorický CA ðOnkocytární CA ðCA z acinárních buněk ðna glykogen bohatý světlobuněčný CA ðsebaceózní CA j0305257 Invazivní karcinom, NOS dříve „invazivní duktální CA“ û nejčastější û û makro: ðtuhé, neostře ohraničené ložisko ð ûmikro: ðnádorové buňky jsou kohezivní (E-cadherin +) • tvoří tubuly, neluminizované shluky, pruhy • jádra s různým stupněm pleiomorfie, mitózy ðchybí myoepiteliální vrstva (SMA -) ðstroma denzní, vazivové ðinfiltrativní růst, většinou v blízkosti DCIS j0305257 Invazivní karcinom, NOS 1 kohezivní nádorový infiltrát s ojedinělými tubuly 2 infiltrace tukové tkáně 1 2 j0305257 Invazivní karcinom, NOS 1 2 1 DCIS 2 invazivní komponenta karcinomu j0305257 Invazivní karcinom, NOS Detail nádorového infiltrátu s nepravidelnými drobnými tubuly j0305257 Invazivní lobulární karcinom û častěji roste multicentricky û û mikro: ðnádorové buňky ztratily soudržnost (E-cadherin -) • řadí se do různě dlouhých pruhů – „husí pochod“, „indiánské péro“ • pruhy nádorových buněk jsou uspořádány naznačeně koncentricky kolem dilatovaného vývodu • buňky mají jádra se světlejším chromatinem ðchybí myoepiteliální vrstva (SMA -) ðstroma denzní, vazivové ðinfiltrativní růst, často v blízkosti LCIS j0305257 Invazivní lobulární karcinom 1 nádorové bb. vytváří řady mezi snopci vaziva (husí pochod) 1 1 j0305257 Myoepitelové léze û proliferace myoepiteliálních buněk, někdy i luminálních bb. û û jsou vzácné û û klasifikace: ðAdenomyoepitelová hyperplázie ðAdenomyoepiteliom ðMyoepiteliom ðMyoepiteliální karcinom j0305257 Mezenchymální nádory û v prsní žláze vzácně û û např.: ðhemangiomy, leiomyom, lipom, schwannom ðangiosarkom, leiomyosarkom, liposarkom j0305257 Fibroepitelové (smíšené) tumory û velmi časté û û Fibroadenom (FA) ð nejčastější tumor mammy mladých žen ðbenigní, ohraničený, pohyblivý ð proliferující vývody + zmnožené stroma (edematózní nebo hyalinizované) ð perikanalikulární a intrakanalikulární typ (nemá praktický význam) j0305257 Fibroadenom Intrakanalikulární typ: zmnožené edematózně prosáklé stroma štěrbinovitě utlačuje novotvořené vývody j0305257 Fibroepitelové (smíšené) tumory û Phyllodes nádor ðvzácný (<1% všech nádorů mammy) ðmakro na řezu listovitá struktura a cysty (cystosarcoma phyllodes) ðmikro připomíná FA, ale má buněčnější stroma • stromální komponenta benigní / s atypiemi / maligní (sarkom) • biologické chování: – benigní – broderline – maligní j0305257 Phyllodes tumor Zmnožené hypercelulární stroma utlačuje rozvětvené dukty j0305257 Patologie mužského prsu û gynekomastie ð nejčastější patologie mužského prsu • až u 30% dospělých mužů, často bilaterálně ðzvětšení subareolarní žlázy ðpři hyperthyreóze, jaterní cirhóze, CHRI, chronické respirační insuficienci, hypogonadismu, hormonální tp. û û karcinom ð vzácný ð špatná prognóza (pozdní dg.) j0305257 Děkuji za pozornost.