j0305257 8. praktikum ze speciální patologie Kosti Měkké tkáně Kůže j0305257 û problematika myopatologie probrána na přednášce û û CAVE!!! ð znalost náplně přednášky je vyžadována u rigorózní zkoušky j0305257 KOSTI j0305257 Osteomyelitida û hnisavá – tendence ke chronicitě ð stafylokok, gonokok, E. coli, salmonely ð û brány vstupu infekce: ð hematogenně (bakteriémie, sepse) ð z okolí (ORL, zuby) ð zvenčí (operace, traumata) û û obtížné hojení ð pomalý průnik ATB do kostí… nutné chirurgické řešení û û komplikace ð patologická fraktura, sepse, hnisavá artritida j0305257 Osteomyelitida û akutní fáze: û flegmonózní zánět intertrabekulárně û subperiostální absces → kožní píštěle û û subakutní a chronická fáze: ð oddělení nekrotických částí v podobě sekvestrů • vyloučeny píštělí • zarakvení sekvestru = obalení sekvestru novotvořenou kostí – perzistence infekce û û tbc ostitida viz. skripta/učebnice • j0305257 Chronická hnisavá osteomyelitida osteomyelit3, 100x.jpg j0305257 Chronická hnisavá osteomyelitida osteomyelit2, 200x.jpg 1 2 1Osteoklast 2Zánětlivý infiltrát (hlavně plazmocyty, PMN) j0305257 Fibrózní osteodystrofie û Reclingahusenova choroba û û primární hyperparathyreóza → demineralizace → patologické fraktury û û stádia: ð osteoklastická resorpce ð fibrózní fáze ð cystická fáze – pseudocysty po resorbovaných hematomech j0305257 Hnědý tumor při cystické fibrozní osteodystrofii WHO-Bone Tumours_04 1 Pseudocysta 2 Depozita hemosiderinu 3 Mnohojaderná buňka typu osteoklastu 4 Vřetenité buňky 1 2 3 4 j0305257 VYBRANÉ KOSTNÍ NÁDORY j0305257 Obrovskobuněčný kostní nádor (osteoklastom) û nejasná histogeneze (??bb. původu??) û û charakteristický RTG nález, lokalizace ð typicky jako špatně ohraničené destruktivní (osteolytické) ložisko v epifýze dlouhé kosti u 20 - 40letého pacienta ð ð û makro: ðměkký hnědočervený, často prokrvácený tu ðrostě lokálně destruktivně, cca v 10% metastazuje j0305257 Obrovskobuněčný hnědý tumor, femur WHO-Bone Tumours_05 1 Ohraničená destrukce 2 Tibie 1 1 2 kopie j0305257 Obrovskobuněčný kostní nádor (osteoklastom) û mikro: ð 2 typy bb.: • uniformní populace jednojaderných bb. • obrovské mnohojaderné bb. připomínající osteoklasty (až 100 jader) ð časté hemoragie, fibrózy i nekrózy • hlavní dif.dg.: fibrózní osteodystrofie (hnědý tumor) j0305257 Obrovskobuněčný kostní nádor OBN2, 200xsuper.jpg j0305257 Obrovskobuněčný kostní nádor OBN2, 400xsuper.jpg j0305257 Osteochondrom û na povrchu metafýz dlouhých kostí û častý – v období růstu skeletu û û makro: û kostěná prominence krytá chrupavčitou čepičkou û û mikro: ð na povrchu hyalinní chrupavka → enchondrální osifikace do lamelární kosti ðintertrabekulárně kostní dřeň (tuková, hematopoetická) j0305257 Osteochondrom osteochondrom3, přehled20x.jpg j0305257 Osteochondrom osteochondrom2, přehled40x.jpg j0305257 Osteochondrom osteochondrom1, 100x.jpg j0305257 Osteosarkom (OSA) û typicky v dětském-adolescentním věku ð nejvíce v období akcelerovaného růstu skeletu ð û sekundární osteosarkom může vzniknout na podkladě Pagetovy choroby, po ozáření û û lokalizace ð metafýzy dlouhých kostí (femur, tibie, humerus), zvláště v okolí kolena (tzv. Codmannův trojuhelník) û û dle biologické povahy OSA děleny na ð low.grade (LG) – častěji rostou periferně ð high-grade (HG) – častěji rostou centrálně j0305257 Image072 Osteosarkom - Codmanův trojuhelník kopie j0305257 HG OSA û mikro: ðnepravidelné atypické osteoblasty → nádorový osteoid ðmitózy ðvýrazně dilatované cévní prostory ðmohou být elementy chrupavky či vláknité kosti • osteoblastická, chondroblastická, fibroblastická varianta û û v době dg. poměrně často hematogenní mikrometastázy (kosti, plíce) ðbez léčby infaustní prognóza ðchemoterapie + operace (většinou záchovné, ne amputační) ð j0305257 Osteosarkom OSA1, 100x.jpg 1 3 2 1Nádorový osteoid 2Nádorové osteoblasty 3Kostní trámec j0305257 Osteosarkom OSA3, 200x.jpg j0305257 Osteosarkom P0073.jpg Nádorové osteoblasty j0305257 Chondrosarkom û typicky v dospělosti (po 20. roce věku, nejčastěji ve 4.-6. dekádě) û û lokalizace ð pánev, femur, kolem ramenního kloubu û û mikro ð lobulárně uspořádaná chrupavčitá tkáň ð nádorové chondrocyty s anizonukleózou, hyperchromázií, binukleacemi ð často fokusy kalcifikací, nekróz ð chrupavčitá matrix někdy myxoidně prosáklá û û prognóza ð příznivější než u HG OSA ð pomalá proliferační aktivita (většinou řešeno chirurgicky) j0305257 Chondrosarkom chondrosa, 100x.jpg j0305257 Chondrosarkom chondrosa, 200x.jpg j0305257 Ewingův sarkom/PNET û rodina sarkomů z „malých modrých buněk“, s detekovatelnými specifickými translokacemi ð prognóza díky zavedení agresivní CHT výrazně zlepšena ð při metastatickém rozsevu (plíce, kosti) 5leté přežití pouze 25% û û typicky u dětí a mladých dospělých û nejčastěji roste v KD, ale i kdekoli jinde û û molekulární genetické změny: ð balancované translokace zahrnující rodinu genů EWSR1 (na 22 . chromozonu) a ETS •t(11;22)/ EWSR1-FLI – prokazována nejčastěji (90%) •t(21;22)/EWSR1-ERG – v 5-9% j0305257 Ewingův sarkom/PNET û makro: ð na RTG osteolytické destruktuivní ložisko v diafýze dlouhé kosti + nápadná „cibulovitá“ periosatální novotvorba kosti ð bělavá nekrotická ložiska – nález připomíná hnisavou osteomyelitidu ð v měkkých tkáních a postižených orgánech křehký, nekrotický, prokrvácený tumor û û mikro: ð uniformní kulaté bb. – jádra „kouřový“ chromatin ð rozety, pseudorozety ð nekrózy ð mitózy j0305257 Ewingův sarkom nezralé bb. infiltrují do kosterního svalu j0305257 Ewingův sarkom Ew4_400x Ew4a_200xCD99 Jádra nádorových buněk mají jemně dispergovaný chromatin Vpravo: anti-CD99 j0305257 Ewingův sarkom FISH: split ( ) EWSR1 genu na chromozomu 22, normální lokus EWS ( ) j0305257 KLOUBY, MĚKKÉ TKÁNĚ j0305257 Artritis uratica - dna û defektní metabolismus kyseliny močové ð krystaly monosodiumurátu • v kloubní chrupavce, synoviální membráně, v měkkých tkáních juxtaartikulárně (kolem kloubů palců…) û û akutní dnavá artritida ð akutní zánět synovie • PMN, volné kyslíkové radikály, poškození synovie zánětem… • û chronická dnavá artritida ð po opakovaných akutních atakách ð dnavý tofus • obrovskobuněčný granulom kolem krystalů urátů j0305257 Artritis uratica – dnavý tofus dna1, přehled40x.jpg j0305257 Artritis uratica – dnavý tofus dna3, 200x.jpg j0305257 Artritis uratica – dnavý tofus urát, 200x.jpg urát, 400x.jpg Jehlicovité krystaly urátových solí j0305257 Myositis ossificans û heterotopická osifikace kosterního svalu û û nejčastěji u mladých sportovců, na končetinách û û většinou anamnéza traumatu (→ hluboký hematom) û û na RTG centrální projasnění a osifikovaný lem û û mikro: ð centrálně fibroblastická proliferace + hemosiderin ð na periferii metaplastická osifikace a regresivně změněný kosterní sval j0305257 Myositis ossificans WHO-Bone Tumours_01 1 Hlavice femuru 2 Krček femuru 3 Kalcifikující útvar v kosterním svalstvu 1 2 3 kopie j0305257 Myositis ossifficans WHO-Bone Tumours_02 1 Proliferace fibrozní tkáně ve svalu 2 Trámce novotvořené lamelární kosti 1 2 j0305257 Nediferencovaný sarkom (dříve Maligní fibrózní histiocytom, MFH) û û vysoce maligní (high-grade) sarkom û û 30% všech sarkomů měkkých tkání ð může vyrůstat i v dermis a podkoží û û často postihuje oblast stehna û û častěji u mužů vyššího věku û û diagnóza stanovena per exclusionem ð po vyloučení jiného málo diferencovaného mesenchymového nebo neuroektodermového nádoru j0305257 „MFH“ û makro: ðbělavý tumor na řezu vzhledu rybího masa ð û mikro: ðvýrazná pleiomorfie nádorových buněk i uspořádání bb. ðbizarní buňky ðčetné mitózy, ložiska nekróz ðvarianty: •vřetenobuněčný, kulatobuněčný, pleomorfní, epiteloidní, NOS j0305257 „MFH“ –nediferencovaný pleomorfní sarkom NEO078 Polymorfní jádra nádorových fibroblastů j0305257 Polymorfní jádra nádorových buněk, hojné mitózy (atypické formy) „MFH“ – nediferencovaný pleomorfní sarkom j0305257 Synoviální sarkom û nevyrůstá ze synovie! - zatím není známo, z které buňky vzniká û û většinou lze prokázat balancovanou reciproční translokaci t (X;18) û û typicky u adolescentů a mladých dospělých (15 – 40 let) û û nejčastěji v hlubokých měkkých tkání DKK a HKK û j0305257 Synoviální sarkom û terapie: ðresekce + CHT, RT ð û agresivní tumor ðmetastázy do plic, kostí ð5leté přežití 25 – 85 % û û mikro: ðBifázická varianta • vřetenité buňky + epiteliální komponenta (glandulární formace, pruhy epiteliálních bb.) ðMonofázická varianta • vřetenité bb. j0305257 Synoviální sarkom synovial sarcoma mikro.jpg Bifázická varianta: vřetenité bb. + žláznaté formace j0305257 Synoviální sarkom FISH: split ( ) genu SS18, normální lokus SS18( ) j0305257 KŮŽE - ZÁNĚTY j0305257 Kožní změny - pojmy û hyperkeratóza ð rozšířená rohová vrstva, bývá též rozšířené stratum granulosum ð û parakeratóza ð nedokonalé rohovění, bez ztráty jader ve vrchních vrstvách, často chybí stratum granulosum ð û dyskeratóza ð monocelulární předčasná keratinizace ve spodní vrstvě (která běžně nerohovatí) → vznikají rozmanité intraepidermální rohové útvary ð û akantóza ð rozšířené stratum spinosum ð û papilomatóza ð výrazné prodloužení papil koria j0305257 Psoriasis vulgaris ûchronické onemocnění kůže (hyperproliferace epidermis) ûpredilekce: ðlokty, kolena, extenzorové partie kůže ðmůže dojít ke generalizaci ûcelkové projevy, arthropatie ûmakro: ðsplývající červenohnědé skvrny nebo papulky ðna povrchu bílé šupiny j0305257 Psoriasis vulgaris ûmikro: ðhyperkeratóza, parakeratóza •vymizelé stratum granulosum ðakantóza •ztenčení suprapapilární vrstvy dermis •edém papil ðneutrofily ve stratum corneum – mikroabscesy ðv dermis chronický zánětlivý infiltrát û j0305257 00887+ Psoriasis vulgaris kopie j0305257 psoriáza1, 100x.jpg Psoriasis vulgaris 1 2 3 4 1Akantóza 2Papilomatóza, edém papil 3Hyperkeratóza, parakeratóza 4Mikroabscesy 5Chronický zánět dermis 5 j0305257 Psoriasis vulgaris psoriáza, mikroabsces, 200x.jpg mikroabsces j0305257 Lichen ruber planus û chronické onemocnění kůže a sliznic û predilekce ð zápěstí, volární strana předloktí, bérce û makro ð polygonální ploché papulky barvy kůže ð mohou splývat → fialovočervená ložiska û j0305257 Lichen ruber planus û mikro: ðhyperkeratóza bez parakeratózy, rozšířené str. granulosum ðnepravidelná akantóza, roztroušené nekrotické keratinocyty ðhustý lymfocytární infiltrát v horní dermis destruuje bazální vrstvu epidermis = lichenoidní infiltrát → uvolněný pigment v melanofázích û j0305257 01067+ Lichen ruber planus kopie j0305257 00155+ 1 hyperkeratóza bez parakeratózy 2 akantóza 3 vakuolární degenerace, neostré dermo-epidermální rozhraní 4 lymfocytární infiltrát 5 rozšířené stratum granulosum Lichen ruber planus 1 2 3 4 5 j0305257 Urticaria (kopřivka) û dermální (intersticiální) edém û û lehký perivaskulární a intersticiální infiltrát ûs neutrofily a někdy i s eosinofily û û dermografismus û j0305257 01141+ 00715+ Urticaria (dermografismus) kopie j0305257 00420+ •mírné perivaskulární infiltráty s účastí eosinofilů a neutrofilů •epidermis normální Urticaria j0305257 Puchýřnaté choroby û druhy puchýřů dle lokalizace: ð subkorneální ð intraepidermální ð subepidermální ð û druhy puchýřů dle mechanizmu vzniku: ð akantolýza (rozpuštění mezibuněčných spojů stratum spinosum) ð spongióza (rozvolnění = oddálení mezibun. spojů stratum spinosum) ð balonová a retikulární degenerace ð vakuolární degenerace bazální vrstvy ð nekrotické puchýře j0305257 Vrozená epidermolysis bullosa û velmi vzácná skupina geneticky podmíněných onemocnění (AD i AR) û û defektní strukturální proteiny keratinocytů v oblasti bazální membrány û û na kůži a sliznicích rozsáhlé puchýře vznikající i po minimálním traumatu û û dg: ð transmisní elektronová mikroskopie ð imunofluorescence (IF) ð molekulárně-genetické metody j0305257 Vrozená epidermolysis bullosa A, B: rozsáhlé mokvající puchýře C: absence kolagenu VII v dermo-epidermální junkci (IF) D: kolagen VII - pozitivní kontrola (IF) A B C D j0305257 Pemphigus vulgaris û život ohrožující choroba, může začít v každém věku û û opakované ataky û û akantolýza → tvorba rozsáhlých puchýřů û→→→ ztráty tekutin, bílkovin, infekce û û puchýře suprabazálně, četné eosinofily û û imunofluorescence ðdepozita Ig mezi keratinocyty j0305257 00863+ Pemphigus vulgaris kopie j0305257 00075+ 1 akantolytická bula 2 eosinofily 3 suprabazální akantolýza, kulaté akantolytické buňky Pemphigus vulgaris 1 2 3 j0305257 Bulózní pemphigoid û chronické onemocnění kůže û û benigní průběh (X pemphigus vulgaris) û û postihuje starší pacienty (60 let) û û subepidermální tenzní buly, četné eosinofily û û imunofluorescence: ðsubepidermálně depozita Ig, C3, fibrin j0305257 00102+ 1 subepidermální bula - obsahuje fibrin a eosinofily 2 ve spodině zánět (také eosinofily) 1 2 Bulózní pemphigoid j0305257 Herpes simplex û recidivující výsev puchýřnatých papulí, většinou erodujících û û lokalizace ð na hranici červeně rtů ð anogenitálně j0305257 00100+ Herpes simplex j0305257 Dermatitis herpetiformis Duhring û chronické onemocnění kůže û û hypersenzitivita na gluten (spolu s celiakií) û û silný pruritus (+ exkoriace ze škrábání) û û edém v papilách, subepidermální puchýře û û četné neutrofily (ve vrcholcích dermálních papil) û û imunofluorescence: ðdepozita IgA subepidermálně j0305257 1 1 1 Dermatitis herpetiformis û û 01255+ v papilách je edém a akumulace neutrofilů (až drobné subepidermální vesikuly) j0305257 Granulomy û chronické onemocnění kůže û v dermis hustě nakupené modifikované histiocyty û û klasifikace dle histologie: •epiteloidní granulomy •palisádující granulomy •zánětlivé granulomy • • klasifikace dle etiologie: •infekční: mykobakteria, plísně •neinfekční: cizí tělesa •imunologicky nejasně podmíněné j0305257 Granuloma annulare û chronické získané onemocnění kůže nejasné etiologie û û zpravidla dojde po čase k (i spontánnímu) odeznění û û vícečetná okrouhlá ložiska s vyvýšenými okraji û û mikro: ðpalisádující granulom v dermis • neostře ohraničený • okolo ložisek nekrobiózy j0305257 00249+ 2 1Nekrobióza 2Histiocytární lem Granuloma annulare 1 j0305257 Necrobiois lipoidica û chronické získané onemocnění kůže û û časté při DM, více u žen û û predilekce: ð bércové strany dolních končetin û û mikro: ð rozsáhlé oblasti nekrobiózy ð histiocytární lem ð barvení na lipidy bývá pozitivní j0305257 00328+ 1 oblasti nekrobiózy 2 histiocytární lem Nekrobiosis lipoidica 1 2 j0305257 Nodózní revmatismus û pacienti s revmatoidní arthritidou û û predilekce: ðextenzorové strany končetin, ale i jinde û û hluboko v dermis umístěné noduly mm-5cm û û mikro: ð rozsáhlé palisádující granulomy okolo fibrinoidní nekrózy j0305257 00350+ 1 fibrinoidní nekróza 2 palisádující histiocyty Nodózní revmatismus 1 2 j0305257 Granulom kolem cizích těles û epiteloidní granulomy kolem cizorodého materiálu û û cizorodý materiál se dá často prokázat polarizací û û proces bývá často provázen hnisavým zánětem û û příklad: ðSchlofferův pseudotumor kolem šicího materiálu û j0305257 Schlofferův pseudotumor stehový granulom1, 1000x.jpg 1 2 2 1Steh 2Obrovské mnohojaderné bb. kolem cizích těles j0305257 Schlofferův pseudotumor stehový granulom1, 200x.jpg j0305257 û chronická autoimunitní choroba, postihující řadu tkání a orgánů ð ledviny, kůže, klouby, plíce, srdce, serózy, sliznice, CNS û û průběh: ðakutní ðsubakutní ðchronický Lupus erythematodes j0305257 Systémový lupus erytematodes SLE û etiologie: ðneznámá ðCMV?, EBV?, podíl dědičných faktorů, ženské pohlavní hormony? ð û klinika: ðprobíhá cyklicky ðhorečky, třesavka, myalgie, artralgie - imituje sepsi! ðkřeče - imituje epilepsii! ðantinukleární a antifosfolipidové protilátky, anémie, leukopénie, trombocytopénie j0305257 SLE û kožní projevy: ð má 80% nemocných ð specifické : motýlovitý exantém v obličeji ð nespecifické: chronické kožní ulcerace ð û kardiální: ð perikarditida, myokarditida ð Libmanova-Sacksova endokarditida ð û plicní: ð pleuritida, lupusová pneumonitida j0305257 SLE û renální projevy: ð lupusová nefritida (viz. skripta/učebnice a PSP5) ð û postižení CNS ð proměnlivé příznaky ð û hematologické poruchy: ð anémie, leukocytopenie, lymfocytopenie, trombocytopenie, antifosfolipidové protilátky ð û kloubní projevy ð artralgie, migrující polyartritida, vývoj deformit, imituje RA j0305257 SLE û mikro: ð hyperkeratóza ð atrofie bazální vrstvy epidermis ð edém koria ð periadnexálně lymfocyty j0305257 Chronický diskoidní lupus û kožní forma systémového lupusu û û û cca v 70% pozitivní antinukleární PL ð PL specifické pro SLE jsou negativní ð ð û průběh: ð chronický, s exacerbacemi a remisemi ð do systémové formy přechází 5-10% nemocných (během 10-20let) j0305257 SLE – motýlový exantém j0305257 00215+ 1 vakuolární degenerace 2 mírný lymfocytární infiltrát SLE – akutní forma 1 2 j0305257 00571+ SLE – přímá IF (lupus band) j0305257 KŮŽE - NÁDORY j0305257 Verruca vulgaris û vyvolána HPV (typ 2, méně často typ 1, 4, 7…) û přenos: přímým kontaktem, i autoinokulace û nejčastější lokalizace: prsty rukou, nohy û û makro: ð bradavčitá tuhá léze barvy kůže û û mikro: ð nevětvené papily s akantózou, „stromečkovitou“ hyperkeratózou a parakeratózou ð intracytoplazmatické virové inkluze ð ve škáře i stromatu papil reaktivní kulatobuněčný zánětlivý infiltrát j0305257 Verruca vulgaris vulgární veruka 2, přehled40x.jpg Papilomatóza + hyperkeratóza + parakeratóza j0305257 Verruca vulgaris detail parakeratozy, 100x.jpg Stromečkovitá parakeratóza j0305257 Condyloma accuminatum û vyvolán HPV, hl. typ 6,11 aj. - anogenitálně û sexuálně přenosná infekce ð inkubační doba 2-3 měsíce û makro: ð bradavčitá (většinou mnohočetná) léze v typické lokalizaci û mikro: ð koilocyty • bb. s pyknoticky svraštělým tmavým jádrem obklopeným prázdným „haló“, dvoj i vícejaderné bb. ð hyper-, para- a dyskeratóza j0305257 Condyloma accuminatum condylomata2, přehled20x.jpg j0305257 Condyloma accuminatum condylomata2, 100x.jpg j0305257 Condyloma accuminatum condylomata2, 200x.jpg j0305257 Verruca senilis (seborrhoica) û běžný benigní kožní tumor û û makro: ð ostře ohraničená hyperpigmentovaná papula „mastného vzhledu“ ð û mikro: ð hyperkeratóza, papilomatóza, akantóza ð tvorba rohovinových koulí - cyst vyplněných lamelami keratinu ð často pigmentace j0305257 seboroicka-veruka-spanek seboroicke-veruky-dyskeratozy-zada Seborhoická veruka j0305257 Seborhoická veruka seborh, přehled20x.jpg j0305257 Seborhoická veruka seborh,100x.jpg j0305257 Solární (aktinická) keratóza • intraepidermální dysplázie - prekanceróza • v insolačních zónách (hlava, krk, ramena, dekolt…) • • makro: • ložiska „zhrubělého“ kožního krytu + drobné exkoriace, atrofie û • mikro: • dysplázie v různé tloušťce epidermis (začíná bazálně) • atrofie + hyperkeratóza, parakeratóza + hustý chronický zánětlivý infiltrát v superficiální dermis û j0305257 aktinicke-keratozy-celo Solární keratóza j0305257 Solární keratóza ker-sol-7764-00-he-10x 1 atypické keratinocyty 2 atrofie epidermis 3 hyperkeratóza, parakeratóza 4 zánětlivý infiltrát 1 2 3 4 j0305257 Bazoceulární karcinom û lokálně agresivní karcinom (metastazuje ale vzácně) û v insolačních zónách û makro: ð ploché / vyvýšené ložisko v barvě kůže ð může být melanoticky pigmentovaný ð centrálně často ulceruje û mikro: ð hnízda z tmavých bazaloidních bb. ð na periferii palisádovité uspořádání ð četné mitózy, někdy pigmentace ð retrakční štěrbiny kolem nádorových čepů j0305257 ca-baso-ulc-detail1 Bazaliom j0305257 Bazaliom bazaliom1, 100x.jpg j0305257 Bazaliom bazaliom2a, 200x.jpg j0305257 Dlaždicobuněčný karcinom û synonyma: skvamocelulární, spinocelulární û û makro: ð nerovná, někdy výrazněji vyvýšená ložiska tuhé konzistence ð může být povrchově exulcerovaný û û mikro: ðbb. rostou v čepech a hnízdech • na okraji čepů jsou bb. menší, směrem do středu přibývá cytoplazmy (~ stratum spinosum) • ve všech vrstvách atypické mitózy • keratinové perly • intercelulární můstky j0305257 ca-spino-ucho Dlaždicobuněčný karcinom j0305257 02444-1 Dlaždicobuněčný karcinom j0305257 Melanocytární léze û Benigní: ð piha (ephelides) ð benigní lentigo ð pigmentové névy ð Spitzové névus ð dysplastický névus ð û Maligní melanom: ð lentigo maligna ð povrchově se šířící MM ð nodulární MM ð akrolentiginózní melanom j0305257 Pigmentový névus û benigní tumor, většinou získaný během života û kongenitální névy bývají rozsáhlejší û mikro: ðjunkční névus • skupiny pigmentových bb.(= hnízda) proliferují v dermoepidermální junkci ðsmíšený névus • hnízda jsou jak v junkční zóně, tak v dermis, kde jsou i ve formě pruhů ðintradermální névus • výše popsané změny jsou pouze v dermis û j0305257 01 Melanocytární afekce kopie j0305257 Melanocytární névus nevi-pigmentosi-detail j0305257 Intradermánlní melanocytární névus nevus-id-7463-00-he-2,5x 1.Melanocyty 2.Vrstva papilárního kória oddělující hnízda melanocytů od epidermis 1 1 2 j0305257 Intradermánlní melanocytární névus nevus-id-7463-00-he-10x j0305257 Smíšený pigmentový névus smíšený névus2, 200x.jpg smíšený névus, 400x.jpg j0305257 Maligní melanom û vzniká: ðmalignizací névů ðde novo ð û výskyt: ðkůže ðsliznice ðoko ðmeningy û j0305257 Maligní melanom û makro: ð v časných stádiích podobnost s mateřským znaménkem ð nepravidelné okraje ð nepravidelná pigmentace ð v pozdějších stádiích léze ulceruje, tmavne, krvácí ð ðklinicky tzv. ABCD pravidlo • Assymetry • irregular Border • uneven Colour • Diameter > 6mm j0305257 Maligní melanom û mikro: ð asymetrie léze ð atypické pleomorfní epiteloidní či vřetenité buňky ð velká hyperchromní jádra s výraznými jadérky ð mitózy (v atypických lokalizacích) ð nepravidelné hrubě granulární pigmentace • ale i kompletně apigmentované formy ð imunoprofil: • melan A, HMB-45, S-100 ð ð • j0305257 24_06 Clark 1 2 3 4 5 do tuku Hloubka invaze melanomu dle Clarka kopie j0305257 24_07 Hloubka invaze melanomu dle Breslowa (mm) kopie j0305257 Melanom – prognostické faktory û tloušťka dle Breslowa (hranice 1-2-4 mm) û hloubka invaze dle Clarka (zahrnuty v TNM) û ulcerace û počet mitóz û parciální regrese (zhoršuje prognózu) û intratumorózní lymfocyty û lymfovaskulární invaze û delší přežití u žen û delší přežití při lokalizaci melanomu na končetinách ðvyjma subungvální a plantární (akrolentiginózní melanom – špatná prognóza) û j0305257 Maligní melanom û 3 růstové fáze ve vývoji melanomu: ð melanom in situ (intraepidermální fáze) ð ð radiální růstová fáze - superficiálně se šířící MM • laterální šíření s invazí do papilární dermis • ð vertikální růstová fáze • invaze do retikulární dermis ð j0305257 Lentigo maligna melanom û těžká melanocytární dysplázie v epidermis a papilárním koriu û û v terénu solárního poškození û û makro: ð nepravidelně pigmentovaná makula, většinou na obličeji û û mikro: ð atypické melanocyty jednotlivě v junkci a celé šíři epidermis ð atrofie epidermis a bazofilní degenerace kolagenu j0305257 lentigo-maligna-suborbit Lentigo maligna melanom j0305257 Lentigo maligna melanom mm-in-situ-6398-92-he-20x 1 nepravidelná junkční hnízda 2 melanocyty ve všech vrstvách epidermis (pagetoidní šíření = scatter melanocytů) 1 2 1 j0305257 Maligní melanom radiální růstová fáze - SSM DSCN1896 j0305257 Maligní melanom radiální růstová fáze - SSM ssm-4852-96-he-10x 1. Nepravidelně rozložená junkční hnízda 2. Melanocyty jednotlivě ve vyšších vrstvách v epidermis 3. Lymfocytární infiltrát ve spodině 4. Invaze do papilární dermis (zde Clark 3) 1 2 3 4 j0305257 Maligní melanom vertikální růstová fáze û v terénu SSM klon melanoblastů, který roste vertikálně – tzv. SSM s nodularitou û û horší prognóza û û makro: ð nepravidelně pigmentovaná neostrá makula s prominujícím uzlem ð û mikro: ð SSM a morfologicky odlišný klon nádorových buněk, které rostou vertikálně j0305257 melanom-nodularni-detail Maligní melanom vertikální růstová fáze – SSM s nodularitou j0305257 Nodulární maligní melanom û růstová zóna je v dermis û û metastázuje, v závislosti na prognostických faktorech ð nejprve do uzlin, pak hematogenně do kteréhokoliv orgánu ð radikální excize û û makro: ðrůzně barevný nodulus ð û mikro: ð nádorové melanocyty tvoří v dermis různě objemný uzel • nádorové bb. nejčastěji epiteloidního vzhledu • chybí maturace směrem ke spodině léze j0305257 mm-nodul-799-93-he-1,25x Rozsáhlý tumor zasahující do tukové tkáně, bez výrazné horizontální složky; fokálně výrazná tvorba melaninu Nodulární maligní melanom j0305257 MM2, 100x.jpg Fokálně výrazná tvorba melaninu Nodulární maligní melanom j0305257 MM3, 400x.jpg MM4, 400x.jpg Atypické melanoblasty, nápadná jadérka Nodulární maligní melanom j0305257 Maligní melanom metastázy v játrech mts MMjátra.jpg j0305257 Děkuji za pozornost!