Urologické diagnózy v chirurgické ambulanci Kryptorchismus • C:\Users\Pavel\Desktop\Urologické diagnózy v chir.amb\Diagram-of-the-Descent-of-the-Testis-Embryology.jpg C:\Users\Pavel\Desktop\Urologické diagnózy v chir.amb\HerniaTypesA.jpg Kryptorchismus („retence“) – dělení podle lokalizace varlete • •Retraktilní (migrující) varle – testis migrans • •nejedná se o retenci, sestup je ukončen, intermitentně je nalézáno v třísle. Příčinou je zvýšený kremasterický reflex, operace není indikována. • •až 1/3 se může změnit na retinované – sledovat ! • Kryptorchismus – dělení podle lokalizace varlete • •Skluzné varle ( testis saltans) • •lze stáhnout do skrota, po uvolnění tahu se vrací kraniálně – považuje se za retinované, je indikována operace • Kryptorchismus – dělení podle doby vzniku •Vrozený kryptorchismus • •Získaný kryptorchismus •dochází ke kraniální retrakci již sestouplého varlete •častější u původně retraktilních (migrujících) varlat • •další možnost – zachycení (retrakce) varlete při hernioplastice • Kryptorchismus – praktické dělení •Hmatné varle •Nehmatné varle • •zásadní rozlišení pro způsob chirurgické léčby • Kryptorchismus - diagnostika •Palpace • •Laparoskopie •v případě nehmatného varlete není nahraditelná žádným zobrazovacím vyšetřením • •spojujeme vždy s případným intraabdominálním zákrokem •před výkonem je vhodná palpace třísla v celkové anestesii – „objevení varlete“ Kryptorchismus – hormonální léčba • •hCG nebo GnRH •obecně – nemá smysl, není doporučena •snad jako doplňková léčba k orchidopexi, údaje o zlepšení fertility Kryptorchismus – chirurgická léčba • •Načasování – dle EAU doporučena mezi 6 - 12 měsíci, v každém případě do 18 měsíců věku • Hmatné varle – otevřená orchidopexe (EAU): • •kompletní přerušení kremasteru •resekce a podvaz processus vaginalis („kýlní váček“) •odstranění appendixů •možný Prentissův manévr – přerušení dolních epigastrik a přesun duktu mediálně (jeho napřímení a prodloužení) – sporné, spermatiky jsou laterálně a neprodlouží se •fixační steh (pokud vůbec) by měl být mezi t. vaginalis testis a t. dartos (podkožím) •fixace bez napětí • • • Nehmatné varle – laparoskopická revize •3 možnosti – známe, •při I. době FS operace je v poslední době preferováno přerušení spermatik těsně nad varletem – ponechat kolaterály mezi a. spermatica a a. deferentialis • •FS jednodobá - lit. přežívání 50 – 60% •FS dvoudobá – lit. přežívání do 90% •2. doba po 6ti měsících (kolaterály, mobilita varlete) • •alternativa – mikrochirurgická autotransplantace varlete Fimóza • Fimóza •vrozené nebo sekundárně jizevnaté zúžení předkožky •odlišovat od konglutinace – přirozené slepení vnitřního listu předkožky s kůží glandu •často kombinace obojího • •„relativní fimóza“ – jizevnatý prstenec není vidět, potíže jen při erekci Uvolnění předkožky •I. konglutinace předkožky • • - normální stav u malých chlapců. Zejména u kojenců a batolat není třeba řešit, pokud nedochází k balanitidě (balanopostitidě) • • - instruujeme matku o postupném nenásilném přetahování předkožky (stačí po zevní ústí uretry) do 3-4 let, poté podle potřeby uvolníme předkožku na ambulanci dětské urologie Uvolnění předkožky •II. zúžení předkožky - fimóza • •A) poddajná, jen zúžená předkožka – • místní aplikace kortikoidů – 2x denně Triamcinolon S • 1 měsíc před pokusem o přetažení (zkoušíme téměř vždy) • •Mazání bez následného přetažení v ambulanci nemá smysl ! • •B) neúspěšná lokální léčba nebo současné jizevnaté zúžení předkožky - operační zákrok Pozor ! •Necitlivé přetažení předkožky s perzistujícím zúžením může vést k parafimóze ! paraphimosa Pozor ! • •násilné přetahování nebo „dilatace“ předkožky vede k jizevnaté fimóze, nereagující na lokální léčbu kortikoidy • •fimóza nemusí být v klidovém stadiu zřetelná, přesto může být zdrojem potíží a vyžaduje operační zákrok ! – viz „relativní fimóza“ Hydrokéla • Hydrokéla •Vždy se snažíme o odložení operace za 1. rok života (spíše ještě později), vzhledem k % recidiv a jizvení • •Punkce má většinou krátkodobý efekt, ale může na čas neutralizovat tlak rodičů na operaci velké hydrokély • •Pokud není varle dobře hmatné, ev. si nejsme diagnózou jisti, pak vždy při 1.vyšetření doplníme sonografii Varikokéla • Varikokéla – indikace operace •Zpomalování růstu (levého) varlete • – na sono, o 20% objemu a více, tj. výrazný stranový rozdíl •oboustranná varikokéla •„subjektivní potíže“ – nutno brát v úvahu i přání pacienta a rodičů •patologický spermiogram – provádíme spíše vyjímečně • •Tj. operaci většinou neindikujeme při první návštěvě, kontroly 1x za rok (chir. amb. … za rok urol. amb. … nebo indikace na chir. ambulanci - viz výše) • • • Varikokéla – operace • •Vzhledem k poměrně velkému % recidiv je otázka, zda nezkusit mikrochirurgickou subinguinální operaci • •nevýhoda : „time consuming operation“