Experimentálně navozená venózní trombóza u pokusného zvířete Poruchy hemostázy – hyperkoagulační stavy aPTT, INR Heparin, Warfarin Faktory zajišťující fluiditu krve ◼ změna nebo porucha v kterémkoliv z těchto faktorů (nebo kombinovaná porucha) má za následek ❑ fyziologické srážení krve (= hemostáza) ◼ primární (adherence trombocytů k vWf, aktivace, agregace destiček) ◼ sekundární (kaskády) ❑ patologické srážení krve (= trombóza) ◼ zvýšení rizika ◼ spontánní normální tok krve - dostatečný oběh kdy nedochází ke stagnaci v části řečiště nepoškozená cévní stěna - zachovalý endotel a dostatečná produkce jeho mediátorů normální srážlivost - vyvážená regulace pro a protisrážlivých mechanizmů zachování fluidity krve Poruchy krevního srážení ◼ (A) hypokoagulační stavy (krvácivé diatézy) ❑ defekt primární hemostázy ◼ poruchy cévní stěny (senilní purpura) ◼ trombocytopenie a trombocytopatie ◼ von Willebrandova choroba ❑ defekt sekundární hemostázy (koagulopatie) ◼ hemofilie A a B ◼ chronické jaterní onemocnění ◼ (B) hyperkoagulační stavy (trombofilie) ❑ hereditární ◼ activated protein C resistance (APCR) ❑ získané ◼ (C) kombinované ❑ syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC) Hyperkoagulační stavy ◼ vedou ke zvýšení rizika nebo až spontánním a často opakovaným venózním trombózám a trombemboliím (do plic nejčastěji), popř. ke komplikacím těhotenství a infertilitě ◼ (A) vrozené trombofilie ❑ (1) poruchy tvorby inhibitorů srážení ◼ defekt AT III (AR) ◼ defekt proteinů C a S (AD) ◼ syndrom rezistence f V k aktivovanému proteinu C (APCR) ❑ nejčastější vrozená porucha (“Leidenská” mutace f V) ◼ mutace protrombinového genu (promotor → kvantitativní efekt) ◼ hyperhomocysteinemie (mutace s genu pro MTHFR) ◼ antifosfolipidový syndrom ❑ protilátky anti-kardiolipinové, lupus antikoagulans aj. ❑ patofyziologie nejasná ❑ (2) porucha fibrinolýzy ◼ LP(a) – lipoprotein A ◼  PAI-1 (promotor → kvantitativní efekt) – inhibitor aktivátoru plazminogenu Hyperkoagulační stavy ◼ (B) získané trombofilie ❑ (1) klin. situace a komplikace léčby ◼ imobilizace ◼ hyperestrogenní stavy (těhotenství, orální kontraceptiva, HRT) ❑ (2) patologické stavy ◼ ateroskleróza ◼ obezita ( PAI-1) ◼ hyperviskózní syndromy ❑ polycytémia vera, trombocytemie, sek. polyglobulie, gamapatie) ◼ nádorová onemocnění ◼ srdeční selhání ◼ hyperlipidémie, nefrotický syndrom ◼ žilní insuficience Hyperhomocysteinemie ◼ homocystein je meziprodukt přeměny methioninu v methioninovém cyklu ❑ je buď dále metabolizován na cystein ❑ nebo remetylován zpět na methionin (ve folátovém cyklu) ◼ nutná přítomnost několika enzymů a jejich kofaktorů (vitaminů skupiny B, kyseliny listové) ◼ důvodem poruchy metabolizmu homocysteinu a následné HHcy mohou být genetické a nutriční faktory ❑ mutace v genech kódujících enzymy ❑ snížený příjem vitaminu B6, B12 a kyseliny listové ◼ HHcy = patologické zvýšení plazm. koncentrace homocysteinu ◼ HHcy je nezávislým rizikovým faktorem aterosklerózy a trombembolizmu, poruch fertility a některých vývojových a neurologických abnormalit (rozštěpové vady páteře) ◼ homocystein způsobuje endotelovou dysfunkci a iniciuje apoptózu Hyperhomocysteinemie ◼ (A) monogenní homocystinurie ❑ deficit cystathionin-syntázy vede v homozygotním stavu ke značné elevaci plazmatických hladin Hc ❑ poměrně vzácné onemocnění ◼ (B) tzv. mírná hyperhomocysteinemie ❑ polymorfizmus v genu pro metylen- tetrahydrofolát-reduktázu (MTHFR) Hluboká žilní trombóza a následná plicní embolie RF žilní trombózy a plicní embolie ◼ velké chirurgické výkony – aktivace koagulace, stáza, snížená fibrinolýza, poškození endotelu ◼ traumata DKK a pánve – delší imobilizace, stáza ◼ maligní nádory – snížená fibrinolytická aktivita, uvolnění tromboplastinu, komprese žil ◼ trombóza nebo plicní embolie v anamnéze – stáza, zvýšený žilní tlak ◼ pooperační sepse – aktivace koagulace ◼ věk – dilatace žil, zpomalený průtok, stáza, snížená fibrinolytická aktivita ◼ srdeční selhání – při delším ležení – stáza, snížená fibrinolýza ◼ iktus – stáza v paretické končetině, imobilita ◼ obezita – snížená fibrinolytická aktivita ◼ těhotenství – estrogeny, dilatace žil, v posledních měsících komprese žil intraabdominálním tlakem, porod – uvolnění tromboplastinu ◼ perorální antikoncepce – estrogeny, stáza ◼ primární varixy – stáza ◼ chronická zánětlivá střevní onemocnění, Crohnova nemoc ◼ malnutrice, kachexie ◼ kouření u žen ◼ cesta na dlouhou vzdálenost (economy class syndrom = nedostatek místa a málo pohybu pro dolní končetiny při cestě dopravním prostředkem) ◼ zavádění různých katetrů, portů a elekrtod, stimulačních systémů do horní duté žíly a srdečních oddílů Příznaky ◼ hluboké žilní trombózy ❑ bolest v noze, bolestivost na dotek, otok, změna barvy kůže ◼ plicní embolie ❑ dušnost, kašel, bolest na hrudi vázaná na dýchání, synkopa, hemoptýza ◼ diseminované intravaskulární koagulace (DIC) ❑ krvácení z dásní, nevolnost, zvracení, bolesti svalů, bolesti břicha, nedostatečná tvorba moči Patofyziologie plicní embolie ◼ závažnost závisí na velikosti plicní cévní obstrukce vyvolané embolií a na předchozím stavu srdce a plic ❑ u pacientů bez předchozího srdečního a plicního onemocnění je třeba obstrukce 50 % plicního cévního řečiště ke vzniku plicní hypertenze ❑ u kardiaků nebo u nemocných s dřívějším plicním onemocněním stačí menší obstrukce ◼ embolizace plic vede k hyperventilaci → vyvolána podrážděním "stretch" receptorů v drobných plicních arteriolách → dochází k poklesu arteriální tenze CO2 až k ev. obrazu respirační alkalózy provázené hypoxémií ◼ dochází ke konstrikci alveolárních duktů a terminálních bronchiolů důsledkem uvolnění serotoninu a histaminu z plicní embolie → vyšuje se odpor DC ◼ minutový srdeční výdej klesá, což může vést k poklesu krevního tlaku i k synkopě a někdy až k rozvoji kardiogenního šoku ◼ zvýšená práce pravé komory a snížení koronárního průtoku důsledkem vysokého tlaku v pravé síni při masivní plicní embolii může vést k subendokardiální ischemii pravé komory D dimery ◼ poranění cév a krvácení → srážení krve → tvorba fibrinových vláken → zachycení krevních buněk → krevní sraženina → zhojení rány → rozpouštění krevní sraženiny plazminem ◼ části rozpuštěného fibrinu z krevní sraženiny se nazývají fibrin degradační produkty (FDP) ◼ jedním z FDP jsou D-dimery ❑ D-dimery nejsou za normálních podmínek detekovatelné v krvi, vytvářejí se pouze tehdy, když byla zformována krevní sraženina, která se rozpouští ❑ D-dimery se vyšetřují v krvi při podezření na trombotické procesy (srážení krve v cévách), kdy jsou jejich koncentrace zvýšeny ◼ zvýšená hodnota D-dimerů → vytvoření významných krevních sraženin a jejich rozpouštění ◼ zvýšené D-dimery mohou být vyvolány: ❑ KREVNÍ SRAŽENINOU ❑ nedávným chirurgickým zákrokem, úrazem ❑ infekcí, nemocí jater ❑ těhotenstvím ❑ některými druhy rakoviny ◼ negativní výsledek D-dimerů prakticky vylučuje hlubokou žilní trombózu a plicní embolii Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) ◼ test k vyšetření hemokoagulace (funkce vnitřní koagulační kaskády) ◼ používá se k monitorování heparinové antikoagulační terapie ◼ vyšetřuje se krevní plazma s přídavkem citrátu - při aPTT se k plazmě přidá vápník, aktivátor (nejčastěji kaolin) a fosfolipid kefalin (parciální tromboplastin) ◼ v přítomnosti vápníku aktivuje parciální tromboplastin koagulační faktory v plazmě a zahájí vnitřní koagulační kaskádu (aktivátor se přidává pro zrychlení reakce - poskytuje povrch umožňující aktivaci faktoru XII) ◼ výsledkem aPTT je čas, za který dojde ke sražení plazmy ❑ NORMA mezi 35 - 45 s ❑ prodloužení o více než 10 sekund – PATOLOGIE (u hemofiliků hodnota zvýšena na 150 - 180 s) ❑ prodloužení aPTT může způsobit i otrava warfarinem, DIC, přítomnost inhibitorů výše zmíněných faktorů (antifosfolipidové protilátky při lupus antikoagulans) Protrombinový čas, INR ◼ také nazýván tromboplastinový čas, Quickův test ◼ monitoruje zevní systém hemokoagulace ◼ vyšetřuje se krevní plazma s přídavkem citrátu (nesrážlivá krev), přidá se tromboplastinová reagencie (ta obsahuje tkáňový faktor a vápenaté ionty v množství, které eliminuje vliv citrátu) ◼ měří se čas, za který se (ve vzorku plazmy a po přídavku reagencie) vytvoří koagulum ❑ tento čas se dále přepočítává na protrombinový poměr (poměr času vzorku pacienta a času kontroly) a na mezinárodní normalizovaný poměr (INR) ◼ test sleduje správnou funkci koagulačních faktorů: II, V, VII, X a fibrinogenu ❑ normální hodnota protrombinového testu je obvykle 12–15 s ❑ normální rozsah INR je 0,8–1,2 Heparin ◼ kyselý mukopolysacharid, široce používaný jako antikoagulans → zvýšení účinnosti přirozeného inhibitoru krevního srážení – antitrombinu ❑ inhibice trombinu (f IIa) a dalších sérových K vit. dependentních proteáz (f IXa, Xa, XIa), se kterými vytváří ireverzibilní komplex ◼ nepůsobí na již existující sraženiny, ale zabraňuje jejich shlukování a rozšiřování ◼ použití: ❑ syndrom akutního koronárního selhání, např. infarkt myokardu ❑ síňová fibrilace ❑ trombóza a embolie (i prevence) ❑ hemodialýza ◼ aplikuje se jako injekční roztok pod kůži (nízkomolekulární), nebo jako infuze do žíly (nízkomolekulární i nefrakcionovaný) ◼ druhy: ❑ 1/ standardní ◼ endogenní - v intracelulárních granulích bazofilů a žírných buněk v játrech, plicích a v kůži ◼ exogenní (nefrakcionovaný = UFH) - získává se z různých zvířecích sliznic ❑ 2/ nízkomolekulární (LMWH) ◼ získáván z mukózních tkání masa poražených zvířat (z prasečích střev nebo kravských plic) ◼ na rozdíl od UFH stabilní, dobrá biologická dostupnost z podkožního podání Warfarin ◼ a ostatní kumarinová antikoagulancia snižují krevní srážlivost nepřímo blokádou recyklace vitaminu K ◼ vitamín K nutný jako kofaktor karboxylace zbytků kyseliny glutamové zabudované do struktury vitamin K dependentních faktorů – f. II, VII, IX, X, proteinů C a S ❑ karboxylace nutná pro vazbu faktorů na fosfolipidové povrchy, kde jsou pak vytvářeny funkční komplexy ❑ vysoký příjem vitaminu K vede ke snížení účinnosti warfarinu ❑ i významná restrikce příjmu vitaminu K v potravě vede k nestabilizaci INR proto se nově doporučuje během léčby warfarinem pravidelný příjem vitaminu K v potravě, odpovídající dávce doporučené pro zdravé osoby ❑ obsažen v potravě (listová zelenina, zelený čaj) ◼ účinek warfarinu nastupuje pomalu (dny) ❑ laboratorně - prodloužení protrombinového času (INR) - pokles faktorů II, VII a X ❑ velké interindividuální rozdíly v účinnosti → nutná monitorace účinku warfarinu prostřednictvím sledování INR s následným upravováním dávky ❑ terapeutické rozmezí INR je u většiny indikací 2–3 Fibrinolytika (trombolytika) ◼ léčiva používaná k rozpouštění již vytvořených trombů ◼ účinkují aktivací fibrinolytického systému, který je funkčním protikladem koagulačního systému - fungují jako aktivátory plazminogenu ◼ za normálních okolností je fibrinolýza omezena na trombus, volný plazmin je rychle neutralizován α2-antiplazminem ◼ úspěšnost fibrinolýzy záleží na stáří trombu – čím je starší, tím je lýza obtížnější ◼ fibrinolytika I. generace ❑ streptokináza, urokináza ❑ neselektivní, indukují systémovou fibrinolýzu ◼ fibrinolytika II. generace ❑ anistrepláza, altepláza ❑ selektivní vazba na fibrin, není systémová fibrinolýza Fibrinolytický systém videa ◼ Vznik trombózy https://www.youtube.com/watch?v=QTuN60h gL5Y (2 min) ◼ Koagulační kaskáda ◼ https://www.youtube.com/watch?v=DKFSH5 MMPLM (3 min) ◼ Arteriální trombóza ◼ https://www.youtube.com/watch?v=FM0vJTk T60Y Praktikum anestezie + heparin 4U/kg 1) váha trombu 2) aPTT 1) preparace v. jugularis - aplikace 2ml hypotonického roztoku 2) laparotomie - ligatura v. cava inf. 3) torakotomie - punkce srdeční komory – odběr 4) excise podvázaného segmentu I.skupina II. skupina