Traumatologie axiálního skeletu MUDr. Dušan Matejička MUDr. Martin Prýmek Ortopedická klinika LF MU a FN Brno Ortopedická klinika LF MU a FNB ÚRAZY PÁTEŘE • 3-6 % všech úrazů • 70 % hrudní a bederní • 30 % krční • 20 % jisté neurologické postižení Ortopedická klinika LF MU a FNB Etiologie spinálního traumatu • Leucht et al. 2009 Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB TYPY PORANĚNÍ Tlak působící v ose páteře • Tlak působící ohyb • Rotace • Kombinace Ortopedická klinika LF MU a FNB MECHANISMUS ÚRAZU • High energy trauma – mladí pacienti • Nad 60let i low energy (osteoporoza) • 45% Pády • 45% Dopravní nehody whip slash injury • 10% Sport Ortopedická klinika LF MU a FNB Hematomyelie Ortopedická klinika LF MU a FNB • krční C • hrudní T • bederní L • kost křížová • kostrč • podpora těla • ochrana míchy/dur. vaku PÁTEŘ Ortopedická klinika LF MU a FNB Stavba obratle • Obratlové tělo • Pedikly • Oblouk • Kloubní výběžky - horní - dolní • Postranní výběžky • Trnový výběžek Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB C1 C1 = atlas Oblouky + kloubní výběžky Ortopedická klinika LF MU a FNB C2 axis, čepovec • Tělo • Zub • Kloubní výběžky Ortopedická klinika LF MU a FNB Zadní sloupec • struktury zadního sloupce podle Holdswortha Ortopedická klinika LF MU a FNB Biomechanika subaxiální c-páteře Roviny pohybů C-páteře – flexe, extenze, kývavé pohyby zabezpečené sedlovitým tvarem artikulačního výběžku Ortopedická klinika LF MU a FNB Meziobratlová ploténka discus intervertebralis • Nucleus pulposus • Anulus fibrosus Ortopedická klinika LF MU a FNB Denisova tříslupcová teorie – obsolentní !! Dvousloupcová (Magerl)Ortopedická klinika LF MU a FNB Denisova tříslupcová teorie – obsolentní !! Ortopedická klinika LF MU a FNB Dvousloupcová teorie (Magerl) Ortopedická klinika LF MU a FNB Flekční, extenční a rotační mechanismus Ortopedická klinika LF MU a FNB komprese distrakce A, B s rotací AO klasifikace (Magerl) Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB AO Typ A – mechanismus úrazu KOMPRESNÍ MECHANISMUS Ortopedická klinika LF MU a FNB B1,2 ZADNÍ TAHOVÝ SLOUPEC • FLEKČNĚ DISTRAKČNÍ MECHANISMUS Ortopedická klinika LF MU a FNB AO typ B – mechanismus úrazu B3 PŘEDNÍ TAHOVÝ SLOUPEC • EXTENZE Ortopedická klinika LF MU a FNB AO TYP B – mechanismus úrazu Ortopedická klinika LF MU a FNB AO typ B – mechanismus úrazu • Disrupce přední i zadního sloupce • Zahrnuje translační dislokaci či distrakci za hranicí fyziologického rozsahu Ortopedická klinika LF MU a FNB AO typ C Ortopedická klinika LF MU a FNB AO typ C - mechanismus úrazu INSTABILITA Mnoho podobných definic (Louis, Roy-Camille, White and Panjabi, Frymoer and Krag) PÁTEŘ NETOLERUJE A NEZVLÁDÁ FYSIOLOGICKÉ ZATÍŽENÍ Ortopedická klinika LF MU a FNB INSTABILITA KOSTĚNÁ ZHOJENÍ AKUTNÍ LIGAMENTOSNÍ FÚZE CHRONICKÁ INSTABILITA Ortopedická klinika LF MU a FNB Nestabilita C páteře Ortopedická klinika LF MU a FNB LIGAMENTÓZNÍ INSTABILITA • konzevativní léčba nemůže vést ke zhojení • výsledkem je chronická progedující nestabilita • může vzniknout pseudoatroza nebo kyfotická deformita • ligamentozní nestabilitu je možné zhojit pouze fusí postižného segmentu Ortopedická klinika LF MU a FNB Neurologický deficit • Fragment v páteřním kanále • Dislokace-většinou kyfotizace, translace • Bezpostřední vznik při úrazu • Postupný vznik zapříčiněný edémem či ischemií Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Hodnocení poškození míchy • 3 složky : • motorické funkce • senzorické funkce • míšní reflexy • Smyslem je určit výšku a typ postižení Ortopedická klinika LF MU a FNB Poranění míchy /spinal cord injury/ • poranění míchy /PM/ - poškození mích y spoůsobující dočasné anebotrvalé pzměny motorických, senzorický, a nebo autonomních fcí míchy. • typ : • primární, • sekundární • rozsah : • kompletní • parciální Ortopedická klinika LF MU a FNB Primární poranění míchy • primárně PM – přímo úrazovým dějem. • Není možné ho ovlivnit • komprese míchy kostnými fragmenty, hematomem, intervertebrálním diskem • Torze, distrakce , střih nepříznivá prognóza • ischemie • Penetrující poranění Ortopedická klinika LF MU a FNB Sekundární poranění míchy • Cévní změny: • Snížený průtok • trombóza • vazospazmus • hemorrhagia • elektrolytové změny • volné O2 radikály • Zánětlivá reakce • výsledkem je nekróza neuronů Ortopedická klinika LF MU a FNB Sekundární poranění míchy • vzniká jako následek primárního postižení • je částečně ovlivnitelné a to je i cílem léčby a našeho snažení ! • možnosti jeho ovlivnění : • oxygenace, optimální Tk • farmakologická léčba /kortikoidy ???/ • chirurgická léčba /dekomprese míchy, stabilizace páteře/ Ortopedická klinika LF MU a FNB Typy poranění míchy /spinal cord injury/ • kompletné léze /podle výšky poranění/ • cervikální tetraplegie • hrudní paraplegie • parciální lézi /např./ • anterior cord sy. • central cord sy. • Brown-Sequard sy. • posterior cord sy. • conus medullaris • cauda equina sy. Ortopedická klinika LF MU a FNB Frankelova klasifikace Neurologického deficitu A kompletní výpad motoriky i sense B motorika chybí, sense zachována C zachována neužitečná motorika D jistý deficit motoriky E normální neurologický nález Ortopedická klinika LF MU a FNB VYŠETŘENÍ • Anamnéza • Klinické vyšetření • RTG • Neurologie • CT • MRI Ortopedická klinika LF MU a FNB RTG Ortopedická klinika LF MU a FNB CT Ortopedická klinika LF MU a FNB CT Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB 3D CT Ortopedická klinika LF MU a FNB MRI Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Ortopedická klinika LF MU a FNB CÍLE TERAPIE • NEBOLESTIVOST • FUNKČNOST • STABILITA Ortopedická klinika LF MU a FNB TERAPIE • konzervativní • ortesy, korzety • klid na lůžku • operační • Dekomprese, uvolnění míchy a nervových struktur • zadní výkony • přední výkony • kombinované Ortopedická klinika LF MU a FNB PRVNÍ POMOC • FIXACE KRČNÍ PÁTEŘE • PŘI MANIPULACI VYLOUČIT POHYB T A L PÁTEŘE • SPINÁLNÍ JEDNOTKA Ortopedická klinika LF MU a FNB „Log-roll“ manévr Ortopedická klinika LF MU a FNB Imobilizace páteře + transport •„in line position“ • fixace C páteře • tvrdý krční límec /25-30% pohyblivosti/ • stranová opora hlavy /5-10% pohyblivosti/ • Fixace hlavy • Fixace trupu a končetin • Transportní podložka • „back board“ !!! riziko vzniku dekubitů • vákuová matraca – šetrnější při delším transportu Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Imobilizace páteře + transport • Omezit manipulaci s pacientem na minimum! • „in line“ poloha Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB TERAPIE • KONZERVATIVNÍ vs. OPERAČNÍ • TYP ZLOMENINY • STUPEŇ INSTABILITY • NEUROLOGICKÝ NÁLEZ Ortopedická klinika LF MU a FNB KONZERVATIVNÍ LÉČBA • žádná nestabilita • pouze nestabilita v kostěné části • žádné poranění důležitých vazů či disků Ortopedická klinika LF MU a FNB INDIKACE OPERACE •NEUROLOGICKÝ DEFICIT • Nutná časná operace do 6hod •NESTABILITA PÁTEŘE Ortopedická klinika LF MU a FNB KONZERVATVNÍ LEČENÍ • Klidový režim • Límce - molitanový -Philladelphia Ortopedická klinika LF MU a FNB 100 % 40-45 % 30-35 % 5-10 % Ortopedická klinika LF MU a FNB T páteř • Jewetova ortesa LS páteř • Jewetova ortesa • bederní pás KONZERVATIVNÍ LEČENÍ Ortopedická klinika LF MU a FNB HALO TRAKCE Ortopedická klinika LF MU a FNB KONZERVATVNÍ LEČENÍ-sádrové korzety C páteř • halo-cast, halo-vest • Minerva Ortopedická klinika LF MU a FNB PRINCIP ZAVŘENÉ REPOZICE Ortopedická klinika LF MU a FNB Cotrelův stůl Böhlerova metoda Ortopedická klinika LF MU a FNB KONZERVATVNÍ LEČENÍ sádrové korzety Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB A1 - klínová komprese Ortopedická klinika LF MU a FNB A1, zadní stěna intaktní Ortopedická klinika LF MU a FNB Před po repozici Ortopedická klinika LF MU a FNB A.1 – klínová komprese Ortopedická klinika LF MU a FNB Kyfotická deformita po konzervativní léčbě Ortopedická klinika LF MU a FNB OPERAČNÍ TERAPIE • NÁPRAVA DEFORMIY • DEKOMPRESE NERV. STRUKRUR – přímá či ligamentotaxí • STABILIZACE – užití úhlově stabilních implantátů • FÚZE – je-li potřeba Ortopedická klinika LF MU a FNB •C páteř •přední výkony •T, L páteř •zadní výkony OPERAČNÍ TERAPIE akutní fáze Ortopedická klinika LF MU a FNB PRINCIPY OPERAČNÍ LÉČBY •repozice •lordotizace •stabilizace Ortopedická klinika LF MU a FNB REPOZICE Ortopedická klinika LF MU a FNB OPERACE TL PÁTEŘE ZEZADU • Transpedikulární šrouby • Kameny • Tyčky • Croslinky Ortopedická klinika LF MU a FNB Transpedikulární šrouby - cílení Ortopedická klinika LF MU a FNB Transpedikulání šrouby - preparace Ortopedická klinika LF MU a FNB Transpedikulání šrouby - příprava kanálu Ortopedická klinika LF MU a FNB intersomatická fuse spongioplastika Ortopedická klinika LF MU a FNB STABILIZACE PÁTEŘE ZEZADU CT scan transpedikulárně zavedených šroubů Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB TL PÁTEŘ- OPERACE ZEPŘEDU •náhrada těla •stabilizace Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Harmsova klec přední instrumentace zadní instrumentace Ortopedická klinika LF MU a FNB Synex extenzní impl. Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB STABILIZACE OC přechodu • Synthes • Star Lock • CerviFix …….. Ortopedická klinika LF MU a FNB PORANĚNÍ C1,2 Méně časté, velké násilí působící na OC a C Zlomenina tylní kosti Zlomenina oblouku C1 Odlomení zubu C2 Zlomenina těla C2 KONZERVATIVNÍ TERAPIEOrtopedická klinika LF MU a FNB ZLOMENINA DENTU Ortopedická klinika LF MU a FNB ZLOMENINA DENTU Ortopedická klinika LF MU a FNB KATOVSKÁ ZLOMENINA traumatická olisthesa C2 Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB PORANĚNÍ C PÁTEŘE • Tříštivé zlomeniny těl • Poranění disků a ligament • diskoligamentózní léze • Kombinované • tear drop Ortopedická klinika LF MU a FNB C páteř • přední výkony • náhrada těl • náhrada disků • stabilzace Ortopedická klinika LF MU a FNB KRČNÍ DLAHY- STABILIZACE • CASPAR • SYNTHES Ortopedická klinika LF MU a FNB INTERSOMATICKÁ FÚZE Ortopedická klinika LF MU a FNB Náhrada disku trabecular metal Ortopedická klinika LF MU a FNB Zlomenina těla a prevenrtebrální hematom !!! Ortopedická klinika LF MU a FNB Bilaterální luxace C5/6 Unilaterální luxace C5/6 Ortopedická klinika LF MU a FNB Transorální projekce C2 Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB OPERACE ZEZADU • Hartshill Ortopedická klinika LF MU a FNB ZADNÍ STABILIZACE • Synthes • Star Lock • CerviFix …….. Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB MINIINVAZIVNÍ POSTUPY • VERTEBROPLASTIKY, KYPHOPLASTIKY • PERKUTÁNNÍ FIXACE Ortopedická klinika LF MU a FNB VERTEBROPLASTIKA - Kyfoplastika Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB Komplikace operační terapie • Zvýšené krevní ztráty • epidurální žíly, kost • Špatné umístění transpedikulárních šroubů • mediálně či kaudálně • Poranění durálního vaku • riziko vzniku likvorové píštěle • Infekce • časná,pozdní Ortopedická klinika LF MU a FNB POOPERAČNÍ DOLEČENÍ • límec • Jewet ortéza, bederní pás • sádrový korset • 0 Ortopedická klinika LF MU a FNB Ortopedická klinika LF MU a FNB