Základy léčebné rehabilitace MUDR. JAN VACEK rehabilitace žkoordinovaná činnost všech složek společnosti – státu, institucí, organizací a jednotlivců- s cílem zařadit člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu či vrozené vady do aktivního společenského života. žTento systém se řeší na úrovni zdravotnické,sociální,kulturní, pedagogické, pracovní, technické, legislativní, ekonomické, organizační a politické žWHO – rehabilitace je kulturní zrcadlo společnosti žV rámci zdravotnictví se rehabilitační proces realizuje jako léčebná rehabilitace. Rozdělení rehabilitace uZ hlediska zaměření dělíme rehabilitaci na: uLéčebnou uSociální uPracovní uPedagogickou Léčebná rehabilitace uCílem je dosažení optimální restituce funkce postiženého orgánu a zlepšení zdatnosti celého organismu uLéčebná rehabilitace má své zásady, postupy, kompetence, indikace a kontraindikace včetně příslušné odpovědnosti Léčebná rehabilitace uLéčebná rehabilitace využívá zejména pohybu jako hlavního léčebného faktoru uMetody léčebné rehabilitace: uLéčba pohybem – kinezioterapie uFyzikální léčba uErgoterapie uPsychoterapie uRobotická a přístrojová terapie Léčebná rehabilitace ukomplex medicínských preventivních, diagnostických a terapeutických opatření směřujících k obnovení maximální funkční zdatnosti ať již cestou odstranění či substituce, případně snížení či zpomalení progrese disability. uprvky LR jsou součástí všech etap a forem zdravotní péče. urehabilitační tým ucílem – zabránit vzniku odstranitelných poškození- prevence sekundárních změn, restituce optimální funkce jak na úrovni postiženého orgánu, systému či jedince jako celku a vytvořit optimální předpoklady pro další rehabilitaci mimo zdravotnictví u restituce funkce u se dosahuje zejména na těchto úrovních: ua/ diagnostika,terapie a prevence všech sekundárních změn ub/ výcvik kompenzačních mechanismů v rámci postiženého orgánu(systému) aby funkční ztráta byla co nejmenší uc/výcvik substitučních mechanismů nepostižených orgánů ud/ vybavení potřebnými prostředky zdravotnické techniky, nácvik používání ue/ působení specifickými prostředky proti bolesti uf/ obnova tělesné zdatnosti na úroveň potřebnou pro optimální kvalitu života ug/ v případě těžších následků zajištění návaznosti LR na ostatní složky ucelené rehabilitace Léčebná rehabilitace uLéčebná rehabilitace je týmovou činností, na jejímž provádění se účastní zdravotničtí pracovníci se zásadní rolí fyzioterapeuta, kteří mají příslušné vzdělání Rehabilitační tým uVšichni, kteří se na léčbě podílejí musí být vedeni v určité linii. uJe nevhodné aby pacient byl objektem řady dysharmonizujících přístupů a názorů uJe nezbytné , aby pacient sám se stal rovnoprávným , plně informovaným partnerem týmu, s kritickým náhledem na chorobu i na možné výsledky žPro pacienta např s neurologickou diagnózou rehabilitace není časově ohraničená léčba ale stává se způsobem života pacienta . ž Pacient musí být vhodným způsobem o chorobě informován a je povinností ostatních členů týmu, aby mu pomohli se s realitou vyrovnat. žPřijmutí nevyhnutelnosti diagnózy a vyrovnání se s jejími následky je základní předpoklad relativně příznivějšího průběhu onemocnění . žProces rehabilitace má tedy začít ihned při stanovení diagnozy. Léčebná rehabilitace uNezbytnou podmínkou pro stanovení fáze léčebné rehabilitace je diagnostika strukturální, tkáňová a topická na jedné straně a hodnocení funkční na straně druhé uV rámci funkčního hodnocení je nutné i rozhodnutí o ukončení léčebné rehabilitace a zvažovat další možnosti komprehenzivní rehabilitace Léčebná rehabilitace uPoužívané formy pro popis a hodnocení v rehabilitačním statutu: uSprávný (fyziologický) uNormální (nejčastější, jen minimální odchylka od normy) uIdeální (teoretické) uOptimální (nejvýhodnější při dané patologii) uPatologické uMetody léčebné rehabilitace: uKinezioterapie uFyzikální terapie uergoterapie Kinezioterapie uKinezioterapie – léčba pohybem uJde o využití pohybu k léčebnému účelu uJde o využití dynamických a statických sil, které mechanicky působí na organismus zvnějšku, nebo jako produkt aktivní činnosti organismu u uDělení kinezioterapie: uLéčená tělesná výchova uZdravotní tělesná výchova uHabituální pohybová léčba uPracovní fyzická činnost uRekreační pohybová aktivita u LTV uVyužívá vědecky zdůvodněných pohybů k udržení ohrožené funkce tělesných ústrojí nebo k jejich znovuzískání, pokud byla tato funkce ztracena uJde o tělovýchovný proces, ve kterém u osob se změněným stavem využíváme pohybových aktivit upravených jak metodicky, tak i pedagogicky uLTV spočívá na vlastních teoretických základech, které úzce souvisí s klinickými oblastmi medicíny i tělesné výchovy Dělení LTV uDle místa provádění uLůžko uTělocvična uHřiště uVoda uTerén (park, les,…) u Domácí prostředí uDle cvičenců uIndividuální uSkupinové uSkupiny 3-6 pacientů uSkupiny 6-10 pacientů Dělení LTV uDle zaměření na některou složku pohybu uZvětšení síly svalové uZvětšení rozsahu pohybu uZvětšení rychlosti pohybu uZlepšení koordinace pohybu uZlepšení celkové kondice uSchopnost relaxace uDle cvičení části těla, systému nebo funkcí uCvičení postižené části těla (rameno, koleno, ruka,…) uCvičení systémů (kardiovask., dýchacího,…) uCvičení funkce (úchop, lokomoce,…) u u u u u Dělení LTV uDle aktivity pacienta při výkonu uPasivní uSemiaktivní uAktivní Úkoly LTV uUrčení, popis a vyhodnocení změn pohybových možností a schopností postiženého uOvlinění chorobně změněného pohybu specielně zaměřenou pohybovou aktivitou uOvlivnění vnitřních ústrojí a psychických poruch upravenou pohybovou aktivitou uVypracování a ověření metodických zásad a postupů LTV u jednotlivých onemocnění a postižení uPoznávání zásad neurální regulace a využití jich při výcviku funkce uVyužití vzájemného působení vztahů mezi ontogenezí jedince a vývojem jeho pohybové aktivity Funkce LTV uPrevence primární uPrevence sekundární uPrevence terciální uUdržovací funkce LTV uUdržení dosaženého funkčního stavu uUdržení celkové tělesné zdatnosti s ovlivněním funkcí vnitřních orgánů a pohybového ústrojí Metodické zásadyLTV uPři sestavování programu LTV je nutné dodržovat tyto zásady: uSoulad s dosaženým stupněm teoretického poznání uPřiměřenost uVěk uPohlaví uVrozeným tělesným dispozicím uDuševním schopnostem uAktuální tělesné zdatnosti uAktuálnímu pohybovému fondu uAktuálnímu psychickému stavu uVýběr činnosti LTV co do uIntenzity uTrvání unáročnosti Metodické zásadyLTV uPosloupnost, systematičnost upostupy uanalytické usynteticné uStupňování uSoustavnost uNázornost umotivace Dělení motoriky uDělení pohybu dle účelu: uPohyb při základních životních funkcích uPosturální motorika uLokomoční motorika uPohyb cílený, obratný, dovedné pohyby, ideomotorika uSdělovací motorika Z hlediska řízení uDělení dle charakteru řízení pohybu: uJednoduchý reflex monosynaptický – svalová kontrakce uPolysynaptický reflex - pohyb uPohyb volní – pohyb řízený – vědomě kontroluji uPohyb mimovolní – spouštěný – celý vzorec u Dělení pohybu uDělení dle vyvolávající síly: uPasivní uUvědomění pohybu uIntermitentní – udržení kloubní pohyblivosti , aference uPolohování uTrakce a mobilizace uAktivní uV představě uS dopomocí uS odlehčením uSamostatný uodporovaný u uPohyb pasivní upohyb celého těla nebo jeho segmentu vlivem působení zevní síly (člověka nebo přístroje). Zlepšuje trofiku tkání a kloubů, dráždí receptory, udržuje normální délku měkkých tkání pohyb pasivní uPohyb v představě – uvědomění si pohybu – aktivizuje činnost CNS – zvyšuje klidové napětí svalu uIntermitentní pasivní pohyb – opakovaný pohyb, který slouží k udržení kloubní pohyblivosti, brání vzniku srůstů a kontraktur uPolohování – druh pasivního pohybu, kdy působíme zevní silou malé intenzity po dlouhou dobu ve stejné poloze Polohování u: uAntalgické polohování – úlevová poloha, většinou ji nemocný nachází a zaujímá sám. uPreventivní polohování – minimalizuje riziko vzniku kontraktur. Polohování jednotlivých kloubů a celého těla (pozor při oběhové a plicní nedostatečnosti). uPolohování ve střední poloze – v této poloze je napětí paraartikulárních tkání nejmenší. Při dlouhodobém setrvání dochází ke vzniku kontraktur měkkých tkání. uVynucené polohy - opistotonus u - meningeální dráždění uKorekční polohování – uložení kloubu nebo páteře do takové polohy, aby se co nejvíce přibližovala fyziologickému stavu. Poloha se v tomto postavení většinou fixuje. Pohyb aktivní u uJe vyvolán silou vlastních svalů uAgonista – sval, který se v určité části pohybu uplatňuje jako vedoucí = prime mover uSynergisté – svaly pomocné (stabilizační, neutralizační, fixační) uAntagonista – sval, který svou silou působí protichůdně u uVztah agonista – antagonista uReciproční inhibice ukokontrakce u uAktivní pohyb s dopomocí uVykonáván svaly pacienta současně s dopomocí zevní síly ve stejném směru uUmožňuje vedení pohybu uAktivní pohyb s odlehčením uZmenšuje se vliv gravitace k usnadnění pohybu (cvičení na závěsu, sunutí po podložce) uAktivní pohyb odporový uSval překonává vnější sílu člověka nebo přístroje Dělení pohybu dle typu stahu (kontrakce) svalu uV klidu nelze rozlišit začátek (origo) a úpon (insertio) svalu. uPři stahu svalových vlákem rozlišujeme pevný konec (punctum fixum), ke kterému se přitahuje konec volný (punctum mobile) Dělení pohybu dle typu stahu (kontrakce) svalu uOtevřené kinetické řetězce – cvičení v otevřeném řetězci se děje tehdy, je-li terminální pohybový segment volný uUzavřené kinetické řetězce – o uzavřený řetězec se jedná tehdy, setkává-li se terminální segment s dostatečným odporem proti pohybu Dělení pohybu dle typu stahu (kontrakce) svalu uFunkční svalové řetězce uVšechny svaly jsou zapojeny do funkční vzorců umá-li sval vyvinout efektivní sílu, musí být posturálně zajištěn utah ve svalovém řetězci je vyvážen protitahem jiného svalového řetězce v zájmu dynamické stability systému Dělení svalové kontrakce uDělení dle charakteru stahu svalu (kontrakce) při pohybu: uIzometrická uIzotonická – v reálném životě se nevyskytuje uKoncentrická uExcentrická uIzokinetická uPlyometrická u Zdroj energie uDělení dle způsobu získávání energie pracujícího svalu: uAerobní práce uAnaerobní práce u uAerobní zisk energie – svalová vlákna odbourávají glukózu v Krebsově cyklu při dostatečném množství kyslíku na CO2 a H2O uCharakteristika aerobního tréninku: uEnergie je získávána aerobně v podmínkách steady state (produkce laktátu nepřevyšuje jeho konverzi v játrech) uPracovní aktivita odpovídá 50-70% maximální spotřeby O2 udélka cvičení je 12-20 minut 2x týdně uDoporučené aerobní aktivity – jogging, aerobic uanaerobní – práce na kyslíkový dluh – bez příjmu O2 jsou spotřebovávány makroergní fosfátové vazby a dochází k hromadění kyselých produktů - laktátu u Zdroj poruchy pohybu uDělení dle lokalizace poruchy pohybu: uPorucha na úrovni výkonných orgánů pohybu (kostně kloubní a svalový systém) uPorucha pohybu na nervovém systému uPorucha na úrovni řízení – alienace, porucha stereotypů uPsychická porucha u u Pohyb při základních životních funkcích uJe projevem autonomního-vegetativního systému, jehož efektorem je hladké svalové vlákno a žlázy s vnitřní sekrecí uMobilita trávícího a vylučovacího ústrojí, dýchání, akce srdeční a oběhová u uŘízení autonomních pohybů: uJednoduchý motorický pohyb je řízen na segment úrovni (např. vyprázdnění močového měchýře) uSložitější pohyb je řízen z prodloužené míchy (dýchání, TK, …) uPupilární svalová vlákna jsou řízena ze středního mozku uKomplexní autonomní děje spojené s hormonální činností jsou řízeny z hypotalamu Posturální motorika u uPosturální systém zajišťuje 3 základní úlohy 1.oporu – adekvátní svalovou kontrakcí podepře tělo proti gravitaci 2.stabilizaci – stabilizuje jednotlivé části těla tak, aby jiné mohly provést pohyb 3.rovnováhu – hlídá správné rozložení sil působících na tělo, aby těžnice spadala do stojné základny. u uTři zdroje informace: somatosenzorické receptory, zrakové okruhy, vestibulární aparát 1. Upright Position Posturální kontrola klidného stoje Kloubní segmentální dysfunkce = omezení pohybu uZajištění postury uKvalita vývoje skeletu , jeho tvar, pohyblivost uKvalita vaziva uKvalita řízení - CNS uFunkce stabilizačního systému svalového u uLokální stabilizátory uGlobální stabilizátory uGlobální mobilizátory (Panjabi 1991) u u Lokomoční motorika uTypy lokomocí: uPlazení – aktivita osového skeletu uLezení – kvadrupedální lokomoce s aktivitou flexorů a extenzorů končetin ukřižmochodní umimochodní uskok uChůze – bipedální lokomoce s aktivitou osového skeletu a schopností přenášet oporu těla střídavě na dolní končetiny ukrok – fáze stojná a švihová uběh uModifikovaná lokomoce: uChůze s pomůckami uPohyb na vozíku uJízda na kole / lyžích uChůze po rukou uPlavání u Jemná motorika , ideomotorika uPohyb cílený – je pohyb, který probívá na základě motivace, představ a plánu pohybu uŘízení - prakticky celý CNS uCílené pohyby pro HK – úchop, úder, vrh, pracovní úkony. u Pohyby jemné motoriky mohou převzít ústa a DK. uCharakter volního i stereotypního pohybu u Sdělovací- komunikativní- motorika uvýznamově zbarvené motorické chování, mimika, akustické signály. uU člověka – řeč, psaní, kreslení – nonverbální komunikace uNe mimovolní pohyby!!! Motorické učení uÚkolem kinezioterapie je vybudovat vhodný, motoricky a ekonomicky nejméně náročný pohybový program, eventuelně opravit vadné a nevýhodné programy. uDynamické pohybové stereotypy uZměna zevních podmínek – pracovní prostředí uMěna vnitřní – bolest, ROM, uJednou zafixovaný vzorec se špatně opravuje Dělení dle převládajícího charakteru pohybu uVytrvalostní pohyb uJe dán především kardiorespirační výkonností uVytrvalost – je schopnost vykonávat pohybovou činnost malé a střední intenzity po delší dobu (aktivita trvající déle než 20 minut) uAdaptace – jsou výhodné morfologické a funkční změny v organismu, které vedou k zachování homeostatické rovnováhy uIntervalový trénink – plánovité střídání zatížení a zotavení organismu (u kardiovaskulárních chorob) uDesadaptace – snížení adaptačních rezerv v organismu (nečinnost při imobilizaci) Dělení dle převládajícího charakteru pohybu uSilový pohyb u uPři této zátěži prudce vzrůstá nitrohrudní a nitrobřišní tlak – pozor na kardiovaskulární poruchy. uNekoordinovaným silovým pohybem dochází k traumatu (meziobratlové ploténky, ruptury šlach) uDůležitou roli hraje bránice, jejíž stah při zavřené glotis, za účasti svalů břišních a dna pánevního, znamená zpevnění trupu a umožnění intenzivní svalové akce. uHodnocení svalu vyvinout za normálních okolností sílu v určitém směru dává podklad svalovému testu Dělení dle převládajícího charakteru pohybu uSilový pohyb uPřetěžování – síla vynakládaná na určitou činnost vztažená k době, po kterou je produkovaná svalovou skupinou, znamená riziko poškození uJednostranné zatěžování – zatěžování týchž svalových skupin alespoň 50% trvání pracovní činnosti. uSyndrom z přetížení – mikrotraumata šlachových úponů, entezopatie uI normální zátěž realizovaná v terénu porušené funkce vede k projevům přetěžování Dělení dle převládajícího charakteru pohybu uRychlostní pohyb uJe charakterizován maximálně intenzivní svalovou činností převážně izokinetického charakteru. Účastní se převážně bledá svalová vlákna, stah je vydatný, intenzivní, aktivace nabíhá rychle a strmě, je krátká doba latence, brzy dochází k únavě. Rychlostní pohyb je doménou tréninku. uV rehabilitaci senzomotorická cvičení – rychlá schopnost adaptace svalového aparátu. u Dělení dle převládajícího charakteru pohybu uPohyb obratný uJe dán stupněm neuromotorického vyzrání učením, funkčním stavem pohybového aparátu. Prvky neobratnosti mají svoji diagnostickou hodnotu (např. ataxie, hypermetrie,…) uV rehabilitaci je to pohyb koordinovaný, ekonomicky provedený Dělení dle převládajícího charakteru pohybu uRelaxace u uvolnění svalstva – fáze nutná pro regeneraci energetických vazeb. Souvisí s klidovým svalovým tonem (napětí je určeno pouze aktivitou gama systému) uÚnava uSouvisí s vyčerpáním makroergních vazeb ve svalových buňkách, což vede ke kumulaci produktů metabolismu uK únavě přispívá mnoho faktorů různé povahy uKumulace produktů metabolismu pracujícího svalu uIschemie svalového vlákna uUvolňování tzv. substance P, která vyvolává bolest svalu uProcesy nervové – opakováním impulzů se v CNS vyčerpávají zásoby mediátorů nervového vzruchu uÚnava CNS, jejímž výsledkem je úbytek koordinace Dělení dle převládajícího charakteru pohybu uOdpočinek uRelaxace svalová, ale i duševní. Svaly odrážejí naše emoce.