Úrazy, PNP, organizace traumatologické péče Klinika úrazové chirurgie FN Brno-Bohunice Morbidita, Mortalita nKardiovaskulární choroby 51 % nNádorová onemocnění 26 % nInfekční choroby 6,8 % n………. nÚrazy, zevní příčiny 5,9 % nRespirační poruchy 5,6 % nGastrointestinální poruchy 4,5 % n…………………….. n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\dušení, tonutí, el proud\1200px-Leading_cause_of_death_world.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\dušení, tonutí, el proud\525602626.png nÚraz – trauma – tělesné poškození vznikají náhlým a násilným působením vnějších sil – mechanických, tepelných, chemických, /nezávisle na vůli postiženého/ n nKončetiny, pánev > 80% nHlava 30-70% nHrudník 20-35% nBřicho 10-15% nPáteř 10-20% n n ČR nCca 1 797 000 úrazů /rok, 200 000 hospitalizací nZlomeniny 454 000 n10 000 těžkých úrazů, Cca 2000 polytraumat n n nDopravní nehody nPády – z vyvýšeného místa, na ledu, zakopnutí, bezvědomí, nevolnost nNáraz do předmětu, pád předmětu na tělo nPracovní úrazy nPoranění ostrým předmětem nNásilné činy – pobodání, postřelení nPopálení nPoranění elektrickým proudem nNapadení, týrání nPokus o sebevraždu nVálečná poranění n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Injury_Mortality_Rate,_2008.png nPříčiny úmrtí n n n nMechanismus úrazu n n n n dopravní nehoda n pád, napadení n suicidium n ostatní http://safety.fhwa.dot.gov/newsletter/safetycompass/2007/dec07_v2/images/dec07v2_img_20.jpg n n nPolytrauma - současné poranění více tělesných regionů/ systémů, přičemž nejméně jedno z nich bezprostředně ovlivňuj/ ohrožuje život poraněného n nMnohočetné poranění – vícečetná poranění končetin, méně závažná poranění jiných regionů, n nTěžké monotrauma nTrimodální distribuce úmrtí u polytraumat nbezprostřední 50% časná 30% pozdní 20% F:\mass casualty\obr\trauma.jpg nGolden hour – zlatá hodina – těžce zranění/ polytraumatizovaní by se měly do 1 hodiny od úrazu dostat do zařízení s možností kompletního ošetření – traumacentra n nPlatinová 15min - „on-scene“ aktivity . Vyšetření, zajištění – následně rychlý transport n nScoop and run x stay and play n nSekundární transporty prodlužují diagnostické okno a oddalují léčbu n nTrauma - hemoragicko-traumatický šok n - SIRS n - Akutní ztráta 1-2 L krve n - šokový index P/TK <1, > 1, > 1,5 n nLetální triada nMetabolická acidoza n - metabolismus nHypotermie n - TT<36, krvácení, vnější vlivy, metabolismus n nKoagulopatie n - krevní ztráta, acidóza, hemodiluce, dysfunkce Tro F:\mass casualty\obr\urazy\smrtt.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\triad-400x345.jpg Traumatologické péče n zlatá kosa nehoda6 C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\sanitka-zachranka-zachranari-zzsjmk-brno_denik-630-16x9.jpg F:\mass casualty\obr\8f4f8ef-204718-fn-brno-0d0000000-0d0510511-1d0000000-0d8948949-sector_360x202-crop.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\4246_2b9e5e4fbd.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\KUCH.JPG F:\mass casualty\obr\photo3.jpg nLaická první pomoc n nTechnická první pomoc - HZS n nPNP - ZZS n nNNP - traumacentrum n PP nZajištění selhávajících VF nZastavení krvácení nVyproštění n – Rautekův hmat n Stabilizovaná poloha nKPR 30:2 n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\rautek.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\83f4572ed54b66f3a76f627bc10fe33f.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\cc.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cpr.jfif TPP nHZS – zábrana dalšího poškození pacienta, šetrné vyproštění pacienta, lezecké práce, voda, hašení, n první pomoc nZábrana dalších škod / bezpečnost – odpojení baterie, plynu, elektřiny, technické zázemí, n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\lrw04jrcyh.800.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\36743.jpg PNP nZZS nZákladní vyšetření pacienta nABCD postup trauma protokolu - identifikace základních život ohrožujících stavů a jejich ošetření, základní zajištění pacienta, rozhodnutí o místě transportu definitivnímu ošetření, zajištěný transport n nStav vědomí nAirway - dýchací cesty nBreathing - ventilace nCirculation – oběh nDisabilty - neurologický status Airway nPrůchodnost a ohrožení DC n - manuální, instrumentální zajištění n n nOchrana C páteře 10.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\A-woman-who-sustained-a-single-gunshot-injury-She-arrived-at-the-hospital-conscious-and.p ng.jfif F:\mass casualty\obr\1.gif F:\mass casualty\obr\index jjaw.jfif F:\mass casualty\obr\Modified jaw thrust dhs 2.jpg n F:\mass casualty\obr\c09f001.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\24353530_l-1024x683.jpg http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT0WoBRM85wTCaxDoA8t8pHFzqVehhK2CdiWZrHa9uuDrtcBsQP http://www.healthsystem.virginia.edu/Internet/Anesthesiology-Elective/images/anesth0007.jpg http://www.myrespiratorysupply.com/images/ET%20cuff%207.5mm.JPG C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\kyslikova_maska.jpg Stabilizace C páteře nZabránit pohybu nSymptomatičtí pac - bolest C páteře, P-V spasmus, neurol. deficit nPacienti v bezvědomí n nFixaci ponechat do doby vyloučení traumatu nStiff Neck límec, Philadelphia n+ na transport matrace, bloky, n http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRBUPnaMk3nKydyjeYO_k9PDJ3LABImAWTmX8ug0tMUutPaxeeN_g C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\images blocks.jfif C:\WINDOWS\Plocha\Obrázky Jánky\C límec - naložen.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\crash.jpg Breathing nKontrola dostatečné ventilace > SpO2 95% n nZhodnocení hrudního koše – otevřené poranění, souměrnost, krepitace, emfyzém, dechové ozvy nDF 10< 12-20 > 30/min n ndostatečná/ spot ventilace – monitorace SpO2 nOxygenoterapie - 4-6l/min, 15l/min C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cyano.jfif Palpace Hr Poslech Hr C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\kyslikova_maska.jpg n Nepřítomná/ neefektivní ventilace nZajištění dýchacích cest - OTI numělá ventilace – UPV n nOšetření nTenzní PNO/ otevřený PNO C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\upv.jpg rib Punkce Hr MKČ C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\4-2-3-6-v.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\mdcl.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Medical-Ventilator.jpg Circulation nZhodnocení oběhu n nZástava zevního krvácení n nKPR C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\1280px-ZZS_MSK,_záchranáři,_kardiopulmonální_resuscitace_a_endotracheální_intubace_(10).j pg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\krvaceni.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\pulsx.jfif Cirkulace nMonitorace oběhu: TK, TF, kapilární návrat, barva kůže – cyanosa, bledá studeně opocená kůže n nTK< 90mm Hg, TF > 100/min (>120/min) nZajištění perfuze tkání a orgánů nžilní vstup 2x / intraoseální vstup nBolus 1-2 L infuze krystaloidu C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cyano.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\indexrefill.jfif 3272729005_dc2cd63822_b C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\525bf356a959788214343af2a0f9b289.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\1275_5cb195f07ae05.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\images.jfif Zástava krvácení n nKomprese rány, elevace nad úroveň srdce nKomprese tlakového bodu nNaložení tlakového obvazu, haemopatch nTamponáda rány s tlakovým obvazem n nTurniket n - Čas naložení n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\elev.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\08a2da3b9c3f539e7debf0f6952b70d6.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\improvisedtqsuccess.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\kompres.png n F:\mass casualty\obr\a-wound-that-s-deep-and-bloody-with-bleeding-that-doesn-t-respond-to-direct-pressure-i s-a-good-candidate-for-wound-packing-photos-courtesy-centre-for-emergency-health-sciences-360x480.j peg F:\mass casualty\obr\1704JEMStai-p02.jpg F:\mass casualty\obr\1704JEMStai-p03.jpg F:\mass casualty\obr\1704JEMStai-p04.jpg F:\mass casualty\obr\1704JEMStai-p05.jpg Disability nZhodnocení stavu vědomí n nAVPU, GCS nZornice, fotorea , pohyb nReakce na algický podnět cílená, necílená nSymetrická motorická a senzitivní n rea končetin C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\AVPU.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\anisocoria.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\gcsnad4.png nStabilizace zlomenin nStabilizace těla předloktí 50 – 400 ml humerus 100-800 ml tibie 100-1000 ml femur 300-2000 ml hrudník 500-2000 ml břicho 500-2000 ml pánev 500-5000 ml F:\mass casualty\obr\urazy\index SAM splint.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\B9781437716788000271_f027-012-9781437716788.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\Prometheus Traction Splint PDF101 1.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\dlaha.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\_vyrn_193emergency_scoop_p_te_n_r_m_yellow_4.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\matrace.jpg Činnosti na místě nPodpora VF – zastavení ŽOK, O2, punkce tenzního PNO, nIV /IO vstup - krystaloidy n(těžká hypotenze – vasopresory) nStabilizace, imobilizace zlomenin nPoloha nAnalgezie, analgosedace n(exacyl) nPermisivní hypotenze, nOchrana před sekundárním poškozením nKontrola oblečení, okolí nIdentifikace, zdravotní dokumentace nPo základním vyšetření na místě – zhodnocení nejtěžších poranění + ošetření – rozhodnutí o transportu, o místu ošetření, způsob ošetření – triage pacienta n nZajištěný transport n Rozhodující faktor nPožadavek šetrnosti nPožadavek rychlosti n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\lzzs2.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\526160931-mqdefault-380x254.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\nemta.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urazy\ABC - UP\4710_afd6a44c7d.jpg n Fyziologické ukazatele: n1. GCS < 13 n2. TK syst. < 90 mmHg n3. DF < 10 nebo > 29/´ n4. Přetrvávající úrazová paréza / plegie n n A. Anatomická poranění: n1. pronikající kraniocerebrální poranění, n2. nestabilní hrudní stěna, n3. pronikající hrudní poranění, n4. pronikající břišní poranění, n5. nestabilní pánevní kruh, n6. zlomeniny 2 dlouhých kostí (humerus, femur, tibie) nPopáleniny >15% povrchu nM. Mechanizmus poranění: n1. pád z výše > 6 m, n2. přejetí vozidlem, n3. sražení vozidlem rychlostí > 35 km/h, n4. katapultáž z vozidla, n5. zaklínění ve vozidle, n6. smrt spolujezdce, n7. zavalení těžkými předměty. n nP. Pomocná kritéria: n1. věk < 6 let, n2. věk > 60 let, n3. komorbidita kardiopulmonální, n4. vliv omamných a psychotropních látek. n Traumacentrum /PC nZřizovány MZ (12/8/3) n nNepřetržitý příjem triage pozitivních - těžce zraněních / polytraumatizovaných pacientů, poskytnutí komplexní péče n nPersonální, prostorové a materiální vybavení – umožňuje časnou diagnostiku, návaznost vyšetření a péče bez ohrožení života poraněného n n n n F:\mass casualty\obr\89-0.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\DĚTSKÁ+TRAUMACENTRA+FN+Ostrava+FTN+Praha+FN+Motol+FN+Hradec+Králové.jpg nTrvale k dispozici Trauma Tým – multioborové složení, komplexní péče n24 hodinová dostupnost zákl. oborů a dostupné subspecializace n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\4710_afd6a44c7d.jpg nHala UP n - Samostatný příjezd ZZS n - Heliport 24 hod. provoz n nNávaznost komplementu – RTG, CT, MRI, nop. sály, urgentní op. sál, n nARO/ odd. nTransfuzní odd. n n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\jine\disaster\532fa6cf9d043cf5a0f0b43b69bd5a05_resize=800,533_.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\urazy\ABC - UP\up.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\oup2.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\21_aro1.jpg nanesteziolog, traumatologie/ortopedie, chirurgie nNCH, spondylochir., hrudní, cévní chirurgie, konziliáři nUrologie, gynekologie, intervenční radiologie n Mimořádné události – hromadné neštěstí nMimořádná událost - stav, kdy dochází k negativnímu působení sil a jevů na životní prostředí, obyvatelstvo, majetek, ekonomické a společenské vztahy n nVznikají náhle nPostižení dosavadní infrastruktury nVětší počet postižených osob nPanika, chaos, časová tíseň nNedostatek prostředků, personálu, techniky nRiziko šíření epidemií n Mimořádná událost: nŽivelná nMan-made/ Technologická n n n n n n nHromadné postižení zdraví n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tsunami.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\KRU7a611d_DI_Brno2.jpg F:\mass casualty\obr\urazy\Boston-Mass-Casualty.jpg nUrgentní Medicína – plná pozornost od RLP vybranému pacientu od příjezdu na místo do předání NNP n nMedicína Katastrof /MEKA/– nelze součastně ošetřit všechny, potřeba stanovit prioritu ošetření a odsunu – třídit, dle roztřídění zajistiv VF + „minimální přijatelné ošetření“, po shromáždění, ošetření cílený transport dle priority n nČR - cut off pro postup dle MK cca 20 raněných nUM cca 2-(3) pac. na lékaře n n Minimální přijatelné ošetření nStavění krvácení (tepenného) nZajištění průchodnosti dýchacích cest n – Fixace C páteře nDýchání n – případně drenáž hrudníku n – O2 nŽilní linka a doplnění oběhu n – 90 torr (palpace a.radialis) nAnalgosedace (možno i.m.) nRepozice a fixace n – Komplexně (fixační lůžko, DKK) nZábrana tepelným ztrátám n Likvidace mimořádné události nZáchranné práce – bezprostřední odvrácení/omezení škod na ohrožení života, zdraví, majetku, životního prostředí n nLikvidační práce – odstranění následků vzniklých MU n nRekonstrukce – obnova zničené infrastruktury, C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Oklahomacitybombing-fema-1567.jpg Likvidace mimořádné události nIZS n - HZS – zodpovídá za likvidací MU n - ZZS n - PČR n nArmáda n nZZS vstupuje do míst, která HZS označí za bezpečná n První posádka ZZS na místě hromadného neštěstí….. n nOdhad počtu zraněných nRozsah postižení/ druh poranění nZřídit třídící místo/ obvaziště nŘízení dalších posádek triage/ošetřování nZačít třídit zraněné - triage n n ZZS - ZOS nAktivace záloh, povolání vedoucích pracovníků nVčasná informovanost ZZ - traumacentrum, spec. zařízení, traumaplán záložních ZZ n Triage nTriage – z francoužštiny – třídit nNapoleonské války n nTriage – systém určující priority a pořadí ošetření a odsunu zraněných nV situacích kdy systém zdravotní péče je okolnostmi limitovaný ve svých zdrojích a je přečíslen počtem obětí nPoskytnutí adekvátní péče na adekvátním místě a čase n n„Do the most for the most“ n Triage nLékařská triáž – první lékař na místě/ nejzkušenější, n lékař + záchranář - vyšetření + LSI, označení třídící kartou n transportní tým /HZS/ – přesun na obvaziště n nNelékařská triáž - před třídění START/SALT n Nebezpečí pro posádky ZZS, spec. technické vybavení, dekontaminace - transport k třídícímu stanovišti C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tria.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\tngw0hl5vwpw8r6kc0s3_paramedics-090117-00.jpg n n nP1 IMMEDIATE - přednostní terapie nP2a PRIORITY - přednostní transport nP2b DELAYED - transport k odloženému ošetření nP3 MINIMAL - lehce zranění nP4 DEATH/ EXPECTANT n P1 přednostní terapie nOkamžité zajištění životních funkcí při hrozícím selhání n nTěžké zevní krvácení nTenzní PNO nPorucha dechu - úrazem, polohou… nTěžké kraniocerebrální poranění s poruchou vědomí, šokový stav n nProvedení LSI nAdekvátní ošetření do 90min C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\bost.jfif P2a přednostní transport nČasné primární ošetření (po jednoduchém zajištění), nelze v terénu nÚrazy hrudníku a břicha s vs vnitřním krvácením nCévní poranění, ztrátová poranění nOtevřené zlomeniny a otevřená poranění kloubů - velkých nPoranění páteře s neurologickým deficitem F:\mass casualty\obr\urazy\Dl2bc3eU8AA6N--.jpg P2b - transport k odloženému ošetření nStabilizace jednoduchými výkony, transport po předchozích n nZavřené zlomeniny a poranění kloubů – velkých nRozsáhlá poranění měkkých tkání nPopáleniny menšího rozsahu 15-30% nPoranění oka nTupá poranění hrudník, břicho n nLéčba do 4 hod n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\5247b1392a45a.image.jpg P3 - lehce zranění nOšetření a transport po předchozích skupinách nChodící, psychiatriční pac. n nNekomplikované menší zlomeniny, nPoranění měkkých tkání menšího rozsahu, rány, zhmožděniny nPopáleniny do 15% nNekomplikované úrazy hlavy n n nOšetření do 24 hod C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\bost.jfif P4 DEATH/ EXPECTANT n mrtví - identifikace, evidence, ukládání mimo obvaziště n n nExpectant – bezvědomí, bez pulsu + závažná poranění hrudníku, hlavy, břicha Třídící karta n Třídící místo/ obvaziště nVzdálenost, bezpečí nRozdělení na sektory dle priority nVstup/výstup nOdsunová trasa nShromáždění volného materiálu /obvazy, dlahy, infuze, ventilátory/ nVolné týmy F:\mass casualty\obr\urazy\TRIAGE Mass Casualty Management.jpg F:\mass casualty\obr\ems-multiple-casualty-incident-manualnova-05-2013-34-638.jpg F:\mass casualty\obr\index.jpg Třídící místo/ obvaziště nVstup – přetřídění , pokyny z visačky n nI. etapa oš – zajištění vitálních funkcí n zajištění airway – intubace, UPV, ošetření PNO, zástava krvácení, protišoková opatření n nII. etapa oš – zajištění pac, odloženě – fixace zlomenin, krytí ran, medikace, monitoring VF n nIII. etapa oš - zajištění, stabilní pacienti – opakovaná kontrola, při změně přesun priority, vyčkání na odsun F:\mass casualty\obr\urazy\imedtrst.jpg Nelékařská triage nPacienti v nebezpečné zóně, nedosažitelní bez speciálního vybavení/ výcviku nPlocha MU velký, nepostižitelná prostředky ZZS, n velký nepoměr zdravotníků/ postižených (>100) n nPřed-třídění proškolenými „laiky“ IZS – prioritní odsun pac. se selhávajícími životními funkcemi k lékařském třídění a ošetření n n nSTART - simple triage and rapid treatment nSALT / MASS - sort, assess, lifesaving, transport n / move, assess, sort, send C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\pre triage.jpeg START nSnadné Třídění a Rychlý Transport nČervená - jsou přítomny selhávající životní funkce nŽlutá - vitální funkce ano, neschopný pohybu nZelená - mobilní, soběstační nČerná – bez vitálních funkcí - mrtví n nLSI - život zachranujcí výkony nDýchací cesty - záklon hlavy nZástava krvácení START nVýzva / nasměrování zelených na jedno místo nZbylí přetříděni třídícím týmem a dle priority transportováni n nNereaguje, nedýchá – úprava airway nReaguje, kontrola cirkulace nPulzace a. radialis nKapil návrat >2s nDechový frekvence <10 - >30 n n n F:\mass casualty\obr\urazy\cvbbn.jfif