TERAPIE BOLESTI KLINICKÁ MEDICÍNA – PŘEDNÁŠKA, JARO 2021 MUDR. NIKOLA NOVÁKOVÁ 393832@MAIL.MUNI.CZ [USEMAP] Barevný kaktus s růžovým pozadím BOLEST - BOLEST A JEJÍ TYPY - TERAPIE BOLESTI ◦ BOLEST - WHO: subjektivní nepříjemný senzorický a emocionální zážitek, který se spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně - důležitý varovný signál akutní poruchy nebo poškození tkáně – snaha o zabránění dalšímu poškození organismu à akutní bolest je fyziologická à chronická bolest je neefektivní, psychopolytraumatizující a funkčně omezující - bolest je nejčastější důvod, který nutí pacienta vyhledat lékařské ošetření - došetření bolesti – kauzální příčina, multidisciplinární „problém“ - dráha bolesti: nociceptor à 3 neurony - aferentní nervový systém à mozková kůra = analýza informace à (motorická) odpověď [USEMAP] pod čarou: Dráha bolesti = Tříneuronová. První neuron – pseudounipolární buňka spinálního ganglia vede podnět od nociceptoru (receptor pro bolest). Nocicepční vlákna prvního neuronu vstupují do superficiální části zadních rohů míšních, kde stoupají a sestupují o několik segmentů výš a níž a vytvářejí synapse s neurony zadních rohů míšních – odtud převod na α-motoneurony v předních rozích míšních a reflexní motorická odpověď na bolestivý podnět. Druhý neuron – v zadních rozích míšních (Rexedovy zóny 1, 2, 3, 5, 6, 7), odtud: Tractus spinothalamicus – rychlý přenos vzruchu do ventrální posterolaterální části talamu. Přenáší se ostrá, pronikavá, bodavá bolest. Tractus spinoreticularis – pomalý přenos vzruchu do retikulární formace a odtud třetím neuronem spoje do talamu (proto někdy v literatuře název dráhy tr. spinoreticulothalamicus). Vývojově starší dráha. Přenos pomalé, tupé, špatně lokalizovatelné bolesti. Tractus spinoparabrachioamygdalaris a tractus spinoparabrachiohypothalamicus – spoje do limbického systému, ovlivňují emoční složku bolesti. Třetí neuron resp. čtvrtý neuron – přepojení z talamu do somatosenzorické kůry a asociačních korových oblastí. Analýza informací z periferie a eferentními vlákny je uskutečněna motorická nebo jiná odpověď. Centrální řízení umožňuje modifikaci bolesti. FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ BOLEST FYZIOLOGICKO – BIOLOGICKÉ - věk, pohlaví, vývojové faktory, typ nemoci, fáze, opakování nemoci PSYCHICKO - DUCHOVNÍ = osobnost člověka, povaha, pocity, strach, úzkost, hostilita, tp vztah s lékařem ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ - chlad, teplo, aktuální stituace SOCIÁLNĚ – KULTURNÍ - výchova, sociální postavení, zaměstnání, partnerství, etnografické vlivy [USEMAP] TYPY BOLESTI AKUTNÍ vs. CHRONICKÁ xxxxx POVRCHOVÁ – dobře lokalizovatelná (senzitivní Homunkulus) HLUBOKÁ – VISCERÁLNÍ – tupá, difuzní, neohraničená, špatně lokalizovatelná, může se přenášet do jiných částí těla (Headovy zóny) xxxxx KOŘENOVÁ – iritace zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů, zasahuje celou inervační oblast nervu NEURALGIE – bolestivé pocity šířící se podél kraniálních a spinálních nervů, vyvolaná traumatem či infekcí (např. herpes zoster) FANTOMOVÁ – bolest v amputované části těla [USEMAP] AKUTNÍ BOLEST ◦dostaví se okamžitě po bolestivém podnětu (úraz, operace, choroba) ◦pálivá, ostrá, vychází především z kůže, svalů, kloubů, některé kolikovité bolesti ◦krátkodobá - sekundy až týdny, max. 3 měsíce ◦pacient je neklidný, verbalizuje bolest (křičí, volá o pomoc, sténá, drží si bolestivé místo...) ◦má ochranný charakter – varuje a zabraňuje dalšímu zhoršování stavu ◦aktivace sympatoadrenergního systému = silný stresor à vyplavení katecholaminů à elevace TK, P, dechové frekvence ◦+ další vegetativní příznaky (hyperglykémie, retence moči, zpomalení peristaltiky) [USEMAP] CHRONICKÁ BOLEST ◦trvá více, než 3 měsíce ◦přetrvává i po skončení vyvolávajícího podnětu nebo po zhojení poškození ◦problematická lokalizace i určení kvality bolesti ◦nejčastěji bolest pohybového ústrojí, hlavy/migrény, neuralgie, obličeje, fantomové bolesti, posttraumatické bolesti ◦nádorová onemocnění ◦nemá ochranný ani signalizační význam – zhoršení kvality života ◦fyzické i psychické strádání ◦à deprese, frustrace, způsob myšlení, pocity méněcennosti, nedůvěry ve vlastní síly, agrese, hostilita, existenční podmínky (finance, životní plány...) ◦hypochondr, simulant, psychiatrické konzilia ◦ [USEMAP] Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/04/07.pdf [USEMAP] HODNOCENÍ BOLESTI - charakter – škubavá, pálivá, vystřelující, bodavá, křečovitá, tlaková, tupá..) - intenzita – hodnotící vizuální škály - vznik – časové trvání – průběh bolesti - lokalizace a propagace - úlevové vs. spouštěcí faktory - kvalita života, spánku, např. buzení bolestí.. - posouzení celkového stavu pacienta, přidružené komorbidity, anamnéza pacienta UNIVERZITA KARLOVA FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE Přehledová studie nástrojů pro hodnocení bolest [USEMAP] TERAPIE BOLESTI - léčba bolesti závisí na síle bolesti uváděné pacientem – tedy pro každého pacienta individuální a na charakteru bolesti (akutní vs. chronická) à terapie příčiny!!! à medikamentózně à intervenční techniky - epidurální kortiko-terapie, paravertebrální blokáda, blokády nervových pletení à implantace portů (venózní či epidurální) – terapie nádorové bolesti à neuromodulace, neurochirurgie – rezistentní chronické bolesti à neinvazivní léčba – akupunktura, masáže, rehabilitace, cvičení, jóga, psychoterapie [USEMAP] VENÓZNÍ PORT - uzavřený systém pod kůží - katetr a vlastní port - dlouhodobý přístup do centrálního řečiště (venózní, arteriální, peritoneální, spinální) Snímek 1 Zajištění žilních vstupů: Snímek 1 https://www.akutne.cz/res/publikace/k-elov-port-akutn-cz.pdf [USEMAP] FARMAKOTERAPIE BOLESTI ◦neopioidní analgetika ◦opiáty – slabé a silné ◦lokální anestetika à terapie bolesti = analgetický žebříček dle WHO - navyšování analgetizace při chronické bolesti a vhodné kombinace analgetik Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA - výborné v terapii akutní bolesti - slabší samostatné působení na chronickou bolest – ideální do kombinace se silnějšími preparáty (opioidy) - CAVE na ochranu žaludeční sliznice při dlouhodobém podávání, velké riziko vzniku peptického vředu, gastropatie, krvácení z GIT a dalších NÚ, hlavně pacienti 65+ - dělení a zástupci: ◦analgetika – antipyretika (paracetamol = Paralen, metamizol = Novalgin) ◦NSA – nesteroidní antiflogistika/antirevmatika inhibitory COX cyklooxygenázy 1 či 2 ◦specifické COX1i – kyselina acetylsalicylová ASA (Aspirin, Anopyrin) ◦neselektivní COXi. = klasické - ibuprofen (Brufen, Ibalgin), diclofenac, piroxicam ◦preferenční COX2i. – nimesulid (Nimesil, Aulin, Coxtral), meloxicam (Recoxa) ◦COX2 selektivní = koxiby – parekoxib, celekoxib [USEMAP] Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] SLABÉ OPIOIDY - léčba středně silné bolesti - výhodné do kombinace s neopioidy (např. s paracetamolem) à nižší dávka jednoho léčiva = méně nežádoucích účinků, lepší účinek - stropní efekt – zvýšení dávky slabého opioidu již nevede ke zvýšení analgetického účinku, ale k více nežádoucím - zástupci: ◦tramadol (Tramal) ◦kodein (Codein) – antitusický efekt, slabý analgetický efekt samostatně ◦dihydrokodein [USEMAP] SILNÉ OPIOIDY - pro terapii vysoce intenzivní nádorové bolesti a nezvladatelné nenádorové chronické bolesti - optimální efekt je v kombinaci s neopioidními analgetiky a adjuvantními léky - nevhodná kombinace je silný a slabý opioid!!! - zástupci: ◦morphin (Morphini, Sevredol, Vendal) – i.v., i.m., tbl ◦oxykodon (Oxycontin) - tbl ◦hydromorphon (Jurnista, Palladone) - tbl ◦fentanyl TDS (Durogesic, Matrifen) – transdermální náplast ◦buprenorfin TTS (Transtec) – transdermální náplast ◦ [USEMAP] TERAPIE BOLESTI V INTERNĚ OBOR DIAGNÓZA PROJEVY BOLESTI DIABETOLOGIE diabetická polyneuropatie „syndrom diabetické nohy“ parestezie, bolestivé cítění v končetině, dystrofie REVMATOLOGIE vertebrogenní algický syndrom senstivně-motorický deficit, dorzalgie revmatoidní a urátová artritida projevy zánětu, iniciálně intenzivní bolesti ANGIOLOGIE ICHDKK, vazoneurózy klaudikace, parestezie GASTROENTEROLOGIE IBD, colon iritable kolikovité bolesti břicha ONKOLOGIE samostatná kapitola léčby bolesti, individuální dávkování, záchranný balíček pro náhlé vzplanutí silné bolesti… [USEMAP] Closeup obrázek trny v listech rostliny DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST! [USEMAP] ZDROJE PREZENTACE https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/04/04.pdf https://www.internimedicina.cz/artkey/int-201004-0007_Chronicka_bolest_diagnostika_terapie.php https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/04/07.pdf https://www.wikiskripta.eu/w/Bolest https://is.muni.cz/el/1411/jaro2016/BROV0211c/um/VSEOBECNA_SYMPTOMATOLOGE_NB_JS.pdf