Onemocnění střev, jater a pankreatu KLINICKÁ MEDICÍNA – PŘEDNÁŠKA, JARO 2021 MUDR. MONIKA HORVÁTHOVÁ A MUDR. NIKOLA NOVÁKOVÁ 393832@MAIL.MUNI.CZ [USEMAP] Idiopatické střevní záněty etiologie: nejasná dělení: Ø Crohnova choroba Ø Ulcerózní kolitida Chrohnova nemoc • histologicky - transmurální zánět trávící trubice (střevo) • postihuje segmentálně a nebo plurisegmentálně kteroukoliv část trávící trubice – od dutiny ústní po rektum • pankolitida – postižená je kterákoliv část střeva, predilekční a nejčastější místo je lokalizace ileocékalní • probíhá chronicky – relapsy a remise • vyskytuje se hlavně u mladých lidí – 25-28 let • chronické onemocnění medikamentózně a ani chirurgicky nevyléčitelné • [USEMAP] https://www.google.com/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fwww.quintessence-publishing.com%2Fquintessenz%2F news%2Fgallery%2F2019-01-qd_17_02_gurbanov_01.jpg&imgrefurl=https%3A%2F%2Fwww.quintessence-publishi ng.com%2Fdeu%2Fde%2Fnews%2Fzahnmedizin%2Fpraevention-und-prophylaxe%2Forale-manifestation-von-morbu s-crohn&tbnid=wsJveQ6kXgX8GM&vet=12ahUKEwihyYftkcTwAhUU8IUKHbgZDJAQMyhHegQIARBr..i&docid=_vV7ZIid_L XwuM&w=1280&h=720&q=m.%20crohn%20&hl=cs&client=firefox-b&ved=2ahUKEwihyYftkcTwAhUU8IUKHbgZDJAQMyhHe gQIARBr A close up of a person's mouth and teeth Description automatically generated with medium confidence Chrohnova nemoc klinický obraz: velice rozmanitý 1. intestinální projevy: bolesti břicha, průjmy, zvýšená teplota, hubnutí, bolestivost pravého podbřišku – typická lokalizace ileocékální přechod, rektální příznaky – píštěle, abscesy, fisury 2. mimostřevní projevy: arteritidy, episkleritida, erythema nodozum, anemie, proteinovo-energetická malnutrice [USEMAP] paralen.jpg Chronova nemoc • diagnostika: anamnéza, klinický obraz + laboratorní vyšetření, endoskopický (vždy včetně gastroskopie) a histologický obraz, zobrazovací metody (UZ, CT) • komplikace - striktura střeva, ileus, perforace střeva, peritonitida • léčba – kortikoidy (celkové, lokální), ASA (salicyláty), antibiotika při relapsu, biologická terapie, chirurgická terapie (při selhání celkové konzervativní terapie a při komplikacích) • dieta! v dimenzích 5 – bezezbytková rektální podání kortik.png budenofalk.jpg [USEMAP] Ulcerózní kolitida v.s. M. Crohn Diagram Description automatically generated Diagram Description automatically generated https://innovall.de/ratgeber/ced/morbus-crohn/ https://focus arztsuche.de/magazin/krankheiten/magen-darm-erkrankungen/morbus-crohn-typische-symptome-und-die-beh andlung [USEMAP] Ulcerózní kolitida • definice: hemorhagicko-katarální zánět sliznice střeva postihující vždy rektum a šířící se kontinuálně aborálně na různě rozsáhlou část střeva • průběh je chronický, probíhá v relapsech a remisích • medikamentózně nevyléčitelné onemocnění, jediná definitivní léčba je chirurgické odstranění kolon – proktokolektomie • epidemiologie: medián věku nemocných je 25 let [USEMAP] Ulcerózní kolitida klinický obraz: 1. střevní projevy: charakteristické a stereotypní projevy – tenesmy (bolestivé nucení na stolici, s vyprázdněním se stolicí s hlenem a krví, ev. hnisem), někdy zácpa, někdy průjem 2. mimostřevní projevy: -- celkové – hubnutí, teplota, bolesti břicha, anemie… -- a další: •primární sklerotizující cholangoitida (může vyústit do biliární cirhózy), •arteritida, •episkleritida, •erytema nodozum [USEMAP] Ulcerózní kolitida • diagnostika: klinický obraz, endoskopie (koloskopie) a histologické vyšetření • komplikace: akutní relaps a vznik toxického megakolon • terapie: •farmakologické – stejně jak u m. Crohn, •chirurgická: refrakterní nereagující na terapii, •komplikace – výkon proktokolektomie • dieta – ideálně bezezbytková [USEMAP] Celiakie - definice: chronický zánět střeva způsobený autoimunitní odpovědí u geneticky predisponovaných osob při konzumaci obilovin obsahujících gluten - rozmanité klinické projevy, ◦v dětství – neprospívání, zpomalený růst, snížení množství svalové hmoty, až hubnutí, nevolnosti, bolesti břicha, nadýmání, průjem, steatorhoea (mastná stolice) ◦v dospělosti nemusí být GIT projevy plně vyjádřené nebo vůbec!!! spíše projevy mimostřevní – únava, bolesti kloubů, anémie.. - etiologie: protilátky proti gliadinu - léčba: doživotní strava BEZ lepku (gliadinu) [USEMAP] Polypy - definice: makroskopicky patrná lokalizovaná a ostře ohraničená prominence sliznice – je to makroskopický popis ne histologický popis léze. Tento pojem nic neříká o biologické povaze a histologické podstatě.. - nejčastěji ve tlustém střevě (ale v rámci hereditárních onemocnění i sporadicky i v žaludku, duodenu) – jsou jak benigní tak maligní povahy à z těch s maligní povahy může časem vznikat kolorektální karcinom - klinický obraz: náhodný endoskopický nález, při koloskopii z indikace při pozitivním TOKS, koloskopie indikace - došetření anemie - léčba: odstranění endoskopicky nebo při velkých přisedlých chirurgicky Hereditární = dědičné onemocnění: Familiární adenomatóza tlustého střeva, Petseův-Jeghersův syndrom [USEMAP] Kolorektální karcinom • epidemiologie: jedna z nejčastějších malignit v ČR • histologicky: nejčastěji adenokarcinom • výskyt: •sporadický – zevní faktory (např. vysoký příjem červeného masa, obezita) •hereditární (rodinné zatížení, při FAP atd.) • Symptomatologie • - dle lokalizace: ov pravé polovině kolon: hlavně anemie – jak manifestní krvácení (enterorhagie) a nebo náhodně zjištěná ov levé polově kolon: poruchy pasáže (střídání zácpy a průjmů, subileózní až ileózní stav), krvácení ov rektu: tenesmy, stužkovitá stolice - celkové příznaky nádorových onemocnění: hubnutí, nechutenství, slabost a anemie + invaze do okolních orgánů + příznaky při metastazování (hl. játra, plíce) [USEMAP] Kolorektální karcinom incidence kolorektál.png www.svod.cz [USEMAP] Kolorektální karcinom Preventivní program v ČR = screening • mezi 50-54 let – ročně TOKS, při pozitivitě koloskopie • nad 55 let – možnost výběru – buď koloskopie a nebo ročně TOKS a při pozitivitě koloskopie Cílem screeningu je zachytit karcinom v nepokročilém stadiu – kdy je dobře léčitelný a řešitelný Pozn. – po negativní koloskopii následující rok neděláme TOKS – další koloskopie/TOKS nejčastěji dle doporučení gastroenterologa TOKS = test na okultní krvácení ve stolici [USEMAP] TOKS záchod.png záchod.png toks.png [USEMAP] Kolorektální karcinom léčba: 1. jediná kurativní léčba je chirurgická – a to hlavně u lokalizovaných nádorů a násl. dlouhodbá dispenzarizace 2. chemoterapie 3. radioterapie – jen lokálně na karcinom rekta prognóza: - u lokalizovaných nádorů je dobrá - u generalizovaných – naděje na 5 leté přežití jen 4-12% [USEMAP] Nemoci jater infekční: Hepatitidy A,B, C (exotické krajiny i E, D), parazitární onemocnění (echinokokóza apod.) - přenos: HVA – fekálně orální přenos, HVB a HVC – přenos parenterální cestou, sexuálním stykem neinfekční: - akutní selhání jater - cirhóza jaterní - hepatocelulární karcinom [USEMAP] Nemoci jater – akutní selhání jater - etiologie 1. otravy – Muchomůrka zelená, Paracetamol; 2. akutní virové hepatitidy, polékové apod. - klinika: akutně vzniklá encefalopatie, krvácivé projevy, bez předešlého poškození jater cirhózou jaterní… [USEMAP] acc.png Nemoci jater – akutní selhání jater OTRAVA MUCHOMŮRKOU ZELENOU (AMANITA PHALLOIDES) - letní měsíce (červenec až září), záměna za jiné huby – např. holubinky, CAVE – jedovaté jsou i výtrusy! - průběh: za 6-12h (nejčastěji za 10-12h od požití) – boelsti břicha, zvracení, krvavý průjem. Pak může být stádium latence až do 48-72h pak vzniká akutní nekróza jater, char. akutním selháním jater. - léčba: NENÍ antidotum, do 4-6h výplach žaludku, poté parenterální přísun tekutin a živin, v nejtěžších případech akutní transplantace jater. OTRAVA PARACETAMOLEM - letální dávka je 13-25g ; suicidální stavy - průběh: v prvních až 48h někdy jen mírné příznaky – nauzea a zvracení, poté rychle se rozvíjející příznaky akutného selhání jater. - léčba: ANTIDOTUM – N-acetylcistein (ACC) + do 4-6h od požití výplach žaludku, parenterální tekutiny, v nejtěžších případech akutní transplantace jater much zelena.jpg much zel.jpg paralen.jpg [USEMAP] Nemoci jater - jaterní cirhóza -etiologie – ALKOHOL ; autoimunitní - primární biliární cirhóza a primární sklerotizující cholangitida ; pozánětlivé, po vyléčených otravách - histologicky: Fibrózní přestavba jater à postupná ztráta funkce jater – syntéza bílkovin (včetně koagulačních faktorů!), koagulopatie, portální hypertenze (ascites, varixy jícnu, kaput meduzae), encefalopatie, terminální jaterní selhání - Primární hepatocelulární karcinom – nejčastěji v terénu cirhózy, každý uzel je třeba došetřit chlast.jpg chlast 2.jpg cirhóza.jpg [USEMAP] Nemoci slinivky břišní Endokrinní poškození: Ø Diabetes mellitus (viz přednáška o DM) Exokrinní poškození: Ø akutní pankreatitida Ø chronická pankreatitida Ø duktální karcinom Ø Ø inzulinom, gastrinom [USEMAP] Diabetes mellitus - definice: metebolické onemocnění charakterizováno hyperglykémií. - etiologie: absolutní a nebo relativní nedostatek inzulinu - diagnostika: glykemie nalačno nad 7,0 mmol/l, glykemie měřená během dne nad 11,0 mmol/l. - normální glykemie: 3,8-5,5 mmol/l (lehce rozdíly dle literatury) - rozdělení: - DM 1. typu - DM 2. typu - LADA - MODY - gestační DM [USEMAP] DM 1. typu - tzv. inzulin dependentní – starší označení - charakterizovaný je absolutním nedostatkem inzulinu - první projevy v dětství a nebo v mladé dospělosti - symptomy: polyurie, polydipsie, hubnutí - léčba: inzulinoterapie - krátký a bazální inzulin; aplikace: inzulinové pero, inzulinová pumpa a dieta. Transplantace pankreatu. DM 2. typu - tzv. inzulin independentní – starší název - relativní nedostatek inzulinu à spíše etiologicky snížená citlivost k inzulinu, inzulinoresistence - symptomy: žádné; obvykle obezita centrálního typu, můžou být i polydipsie a polyurie, někdy náhodný nález při preventivní prohlídce - léčba: Dieta, Dieta, Dieta. PAD (perorální antidiabetika), inzulinoterapie cica nežer.png Komplikace diabetu mellitu AKUTNÍ KOMPLIKACE: Ø hypoglykemie Ø hyperglykemie Ø ketoacidóza – u DM 1. t. Ø laktátová acidóza – u DM 2. typu – Metformin Ø koma – hyperosmolární hyperglykemické - DM 2. t. Ø koma hypoglykemické – inzulinoterapie POZDNÍ KOMPLIKACE: Ø mikrocirkulární – polyneuropatie, diabetická noha, retinopatie, Ø makrocirkulární – diabetická noha, Akutní pankreatitida - akutní zánět slinivky břišní, autolýza pankreatu - etiologie: 1. toxonutritivní 2. biliární (Vaterská papila – společný vývod žlučových cest a pankreatu!) 3. ostatní: poúrazové (nejčastější etiologie u dětí), léky (Tetracykliny), adt. - klinika: BOLEST BŘICHA, velice silná a šokující, lokalizovaná v epigastriu, kolem pupku, při biliární etiologii i v pravém hypochondriu, pacient neumí najít úlevovou polohu. Z pravidla pacient s akutní Pankreatitidou vyhledá lékařskou pomoc via RZP. - CAVE – může se rychle zhoršovat klinicky a upadnout i do šoku! kobasa a pivko.jpg pankreatitida.jpg Vaterská papila [USEMAP] Akutní pankreatitida - akutní pankreatitida je velice závažné onemocnění !!! - diagnostika: klinika, UZ – hlavně k objasnění etiologie - biliární etiologie – na UZ cholecystolitiáza a může nebo nemusí být dilatace žlučových cest, laboratoř – amyláza na 3 násobek normy - léčba: lehčí forma na standním oddělení, těžší forma na JIP interny ◦hlavně konzervativní terapie – infuzní terapie (od hypervolumové terapie přes 10L tekutin za den se výrazně upouští!), ATB vždy u biliární etiologie, PPI – vždy prevence stresového vředu, parenterální výživa – pak realimentace přes pankreatickou dietu a dlouhodobě se doporučuje dieta v dimenzích 4 ◦chirurgická terapie – nekrózy – drenáže, velice výjimečně ◦ERCP – enterální retrográdní cholangio pankreatikografie – v dnešní době ne k diagnóze, ale terapii – biliární etiologie pankreatu [USEMAP] Chronická pankreatitida - etiologie: TIGARO - T- toxiny (alkohol L), I - idiopatická, G - genetická, A - autoimunitní, R - rekurentní akutní pankreatitida, O - obstrukční (biliární etiologie dlouhodobě) - histologicky dochází k vazivové přestavbě pankreatu - postižená je jak exokrinní funkce pakreatu – léčba suplematací trávícími enzymy – Kreon, Pankreaolan atd., ale i endokrinní funkce pankreatu – pankreatogení diabetes mellitus (klinika a léčba stejná jako DM 2. typu) - klinika: 1. bolesti břicha, dále příznaky z nedostatku trávících enzymů – hubnutí, steatorhoea, nechutenství… Tigaro.png [USEMAP] Duktální adenokarcinom pankreatu - nejčastější nádor pankreatu – adenokarcinom duktus pancreaticus major - patří incidencí mezi nejčastější nádory v ČR - průběh je plíživý, je to nádor velice agresivní a rychle prorůstá do okolí a rychle zakládá i vzdálené metastázy – játra, plíce. - nelze zavést screening, vyšší incidence u pacientů s DM a chronickou pankreatitidou, nejčastěji se odhalí až v pokročilém stádiu – proto bývá jeho prognóza velice nepříznivá - klinika: celkové příznaky onkol. onemocnění – hlavně hubnutí, nově zachycený DM – vždy UZ břicha, nejčastěji v hlavě pankreatu – nebolestivý obstrukční ikterus - léčba: jediná kurabilní je chirurgická terapie nepokročilého = lokalizovaného onkol. onemocnění, v pokročilém stádiu je prognóza v řádů týdnů až měsíců i při podávání celkové protinádorové terapie… [USEMAP] Děkuji za pozornost! git.png [USEMAP]