Patofyziologie trávicího systému
Mgr. Katarína Chalásová, PhD.
Ústav patologické fyziologie, LF MU
• TS trubicová
• vazivo (seróza) + hladké svalstvo + sliznice (mukóza)
• vývody žláz → hlen a trávicí šťávy → správný průběh trávení
• funkce:
o příjem a zpracování potravy
o mechanické zpracování,
o trávení (digesce) = štěpení molekul na menší specifickými enzymy
o vstřebávání (resorpce) potravy
• tuhá strava – nutnost ji rozmělnit a zvlhčit
Trávící soustava člověka
Struktura Gastro-Intestinálního Traktu
• horní GIT
o příjem a iniciální zpracování potravy
o po duodenum
• dolní GIT
o finální stadia trávení a vstřebávání
Trávící soustava člověka
nejběžnější symptomy:
• nauzea (nevolnost)
• zvracení (vomitus)
• říhání
• škytavka (singultus)
• průjem (diarea) – sekreční, osmotický, malabsorpční
• zácpa (obstipace)
• plynatost (flatulence)
• pálení žáhy (pyrosis)
Symptomy chorob postihujících GIT
• příjem potravy, mechanické zpracování a zvlhčení
• některé trávicí procesy
• součástí jsou:
o rty
o jazyk
o zuby
o slinné žlázy
ÚSTNÍ DUTINA
ÚSTNÍ DUTINA
• poruchy sekrece slin
 záněty (např. tonzilitidy), mechanické dráždění
 xerostomie - dehydratace, Sjögrenův syndrom, léky
• poruchy žvýkání
o bolestivost čelistního kloubu, poranění jazyka,
onemocnění zubů, zánět sliznice ústní dutiny
• prekancerózy a nádory dutiny ústní
o leukoplakie, erytroplakie
o karcinom – kuřáci, alkohol
ONEMOCNĚNÍ ÚSTNÍ DUTINY
• hrtanová příklopka
• propojení s dýchací soustavnou
HLTAN (pharynx)
• polykání - reflexní mechanizmy
• okružní + podélné svalstvo
• krční, hrudní, břišní úsek
• přes bránici
• motilita jícnu
o kontrakce a relaxace svaloviny
o peristaltický pohyb
o posun sousta k žaludku
JÍCEN (oesophagus)
Anatomie a histologie:
• horní 2/3 příčně pruhovaná svalovina + dlaždicový epitel
• dolní 1/3 hladká svalovina + cylindrický epitel
Vlastnosti výstelky jícnu:
• rezistence vůči potravě
• senzitivní na kyselinu
• žlázky produkující mucin a bikarbonát
JÍCEN (oesophagus)
• dysfagie = porucha polykání (orofaryngeální n. esofageální)
• odynofagie = bolestivé polykání
• funkční - např. achalazie, záněty, Chagasova choroba
• mechanická obstrukce - peptický vřed jícnu, nádory, útlak z okolí
• systémová onemocnění
• pyróza = pálení žáhy
PORUCHY MOTILITY JÍCNU A POLYKÁNÍ
Achalazie
• neschopnost relaxace dol. jícnového svěrače + zástava peristaltiky
• v důsledku vrozeného nebo získaného postižení myenterického
nervového plexu a produkce NO
• riziko regurgitace a aspirace, dráždění stěny jícnu
Chagasova choroba
• infekce parazitem Trypanosoma cruzi - přenášené hmyzem
• v akutním stadiu jen otok v místě infekce
• v chronickém stadiu postižení GIT a srdce
• v pozdějších stadiích malnutrice a selhání srdce, možná demence
PORUCHY MOTILITY JÍCNU A POLYKÁNÍ
• část žaludku proniká otvorem v bránici do hrudní dutiny
o skluzná - nejčastější, nepravá kýla, hlavní komplikací je GER
o paraesofageální
o smíšená
• rizikové faktory:
o vrozeně větší brániční otvor
o obezita
o zvýšený abdominální tlak
o gravidita
• častější ve vyšším věku
HIÁTOVÁ HERNIE
= retrográdní posun žaludečního obsahu do jícnu kde působí agresivně
• občasný reflux se objevuje i u zdravých, riziko je podstatně zvětšeno
u hiátové hernie
• příčiny: alkohol, tabák, obezita, hernie
• antirefluxní bariéra - dolní jícnový svěrač, slizniční řasy žaludku
• symptomy
o dysfagie, zvracení
o pálení žlázy (pyrosis)
o regurgitace (vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst)
GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX (GER)
= přestavba (metaplazie) sliznice jícnu při dlouhodobém GER
• dlaždicový epitel metaplazuje na cylindrický – nevratné změny
• ↑ riziko adenokarcinomu jícnu
• patogeneze není jasná
• bez specifických projevů (jen projevy GER)
BARRETŮV JÍCEN
• v horní třetině břišní dutiny pod bránicí
• dočasné uložení a zpracování potravy
• 2–3 l potravy (může až na 5l)
• topograficky i funkčne na tři časti:
o česlo (cardia),
o tělo (corpus),
o vrátník (pylorus)
• trávení – mechanicky + chemicky
• vylučování žaludečních šťáv řízeno nervově a hormonálně – gastrin
• trávenina (chymus)
ŽALUDEK (gaster)
Žaludeční šťáva
• 99 % voda
• mucin - ochrana
• HCl – aktivace enzymů, nespecifická imunita, rozpustnost
minerálních látek (jejich soli rozpustné ve vodě), nabobtnání vazivové
tkáně masité potravy
• enzymy – pepsinogen → pepsin (= proteáza)
ŽALUDEK (gaster)
= zánět žaludku - definován jako zánět žaludeční sliznice
• gastritidy můžou být akutní nebo chronické (častější)
• akutní - mohou být příčinou akutního gastrointestinálního krvácení
• chronické
o typ A - autoimunitní (atrofická gastritida - poškození parietálních a
hlavních buněk Th-lymfocyty)
o typ B – bakteriální (infekce Helicobacter pylori)
GASTRITIDA
= slizniční defekt, přesahující do submukózy i hlouběji
• etiologie - infekce Helicobacter pylori a nerovnováha mezi protektivními a
agresivními faktory působícími na sliznici
 protektivní:
o žaludeční hlen
o mikrocirkulace
o bikarbonáty v žaludeční šťávě
o regenerace epitelu
o normální sekrece prostaglandinů
• akutní – nálevkovitý defekt s ostrými okraji, s černou spodinou
• chronický – okrouhlý defekt se světlou spodinou
PEPTICKÝ VŘED ŽALUDKU A DUODENA
 agresivní:
o HCl
o Helicobacter pylori
o léky
o kouření, alkohol, kofein
o žluč
= G- bakterie, která kolonizuje žaludeční sliznici
• prevalence - v naší populaci cca 30–55 %
o prevalence roste s věkem populace.
o infekce H.p. přítomna u 90–95 % pacientů s duodenálním vředem
o infekce H.p. přítomna u 60–80 % pacientů s žaludečním vředem
• klasifikován jako kancerogen 1. třídy podle WHO
• přenos: oro-orální nebo oro-fekální; většina infekcí získaná v dětství
Infekce H. pylori má kauzální vztah k peptickému vředu gastroduodena.
HELICOBACTER PYLORI
= gram-negativní bakterie, která kolonizuje žaludeční sliznici
• prevalence - v naší populaci cca 30–55 %
o prevalence roste s věkem populace.
o infekce H.p. přítomna u 90–95 % pacientů s duodenálním vředem
o infekce H.p. přítomna u 60–80 % pacientů s žaludečním vředem
• klasifikován jako kancerogen 1. třídy podle WHO
• přenos: oro-orální nebo oro-fekální; většina infekcí získaná v dětství
Infekce H. pylori má kauzální vztah k peptickému vředu gastroduodena.
HELICOBACTER PYLORI
• benigní – vzácné, nejčastěji polypy
• maligní – nejčastějším je karcinom, přesněji adenokarcinom
 je nejčastější neoplázií žaludeční stěny (až 90% všech ca žaludku)
 počáteční symptomy - dyspepsie, dysphagie a nauzea
 nejobvykleji postihuje antrum
 chronická gastritida, nejčastěji asociovaná s H. pylori, vyvolává
vývoj a progresi nádoru
 etiologie: složení stravy, kouření, obezita, genetické faktory
NÁDORY ŽALUDKU
• 3–3,5 cm; 3–5m
• klky (villi)
• enterocyty - mikroklky
• kartáčový lem
• stavba:
o dvanáctník (duodenum)
o lačník (jejunum)
o kyčelník (ileum)
• peristaltika + segmentační pohyby
• funkce: definitivní stráveni + vstřebání (resorpce)
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
Střevní šťáva
• hlenovitý sekret z Brunnerových žlázek dvanácterníku
• enzymy z mikroklků střevní sliznice
• sekrety slinivky břišní
• sekrety žlučníku
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
SLINIVKA BŘIŠNÍ (pankreas)
• smíšená žláza
• endokrinní – Langerhansovy buňky
• exokrinní – pankreatická šťáva:
o hydrogenuhličitanové anionty
o lipázy a amylázy (štěpí tuky a cukry)
o trypsinogen → trypsin a
o chymotrypsinogen → chymotrypsin
• acinární buňky – bb pankreatu produkujíci enzymy
• buňky duktů produkují alkalickou tekutinu
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
ŽLUČNÍK (vesica fellea)
• hruškovitý tvar, 40–60ml
• hromadí a zahušťuje žluč
• žluč pak žlučovodem do dvanáctníku
• žluč neobsahuje enzymy, ale:
o hlen
o žlučová barviva – bilirubin
o žlučové kyseliny (emulgace+aktiv.lipázy)
o cholesterol (syntéza žluč. kyselin.)
 cholelitiáza
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
procesy v tenkém střevě:
• zneutralizování tráveniny hydrogenuhličitany pankreatu
• trávení cukrů
• trávení tuků
• trávení bílkovin
• vstřebávaní střevní sliznicí a průchod do krve
TENKÉ STŘEVO (intestinum tenue)
= poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku
chorobných stavů z nedostatku těchto látek
• malabsorpce vs maldigesce
• časté příznaky:
o průjem, hubnutí, celková slabost, steatorhea
o dále: osteoporóza (malabsorpce Mg, Ca, vitD), zvýšená krvácivost
(malabsorpce vitK a C), periferní neuropatie (vitB1, B6 a B12),
anemie (Fe), meteorismus (curů), šeroslepost (vit A)…
a) primární malabs. sy: celiakie, tropická sprue, deficit laktázy …
b) sekundární malabs. sy : sy slepé kličky, sy krátkého střeva…
MALABSORPČNÍ SYNDROM
= céliakální sprue, glutenová/glutensenzitivní enteropatie
• autoimunitní onemocnění - reakce střevní sliznice na gluten
• prevalence v ČR je cca 1% (častěji bývají postiženy ženy)
• gluten = prolamin pšenice – transglutamináza – protilátky
• patologie:
o autoimunitní enteritida
o porucha střevních funkcí
o změny mikrobiomu
o ↑ permeabilita slizniční bariéry
• léčba - úplné vyloučení lepku ze stravy = bezlepková dieta
• diagnostika – protilátky, genetika, příznaky, biopsie, odpověď na dietu
malabsorpční syndrom - CELIAKIE
= malabsorpční syndrom vázaný na tropické oblasti (JV Asie, J Indie, Afrika)
• etiologie - nejspíše kombinace faktorů, velkou roli hraje zátěž
klimatem, deficit vitaminů způsobený jednostrannou stravou, infekční
onemocnění a potravinové toxiny
• projevy:
o průjem, hubnutí, únava
o teplota, bolest břicha
o porucha resorpce Fe, B12, folátu
• terapie - je nutná změna klimatu, léčba širokospektrými antibiotiky,
substituce vitaminů
malabsorpční syndrom - TROPICKÁ SPRUE
= izolovaná malabsorpce laktózy
• prevalence u nás 5 – 15 %
• laktóza do tlustého střeva  fermentace mikroflórou
• příznaky
o nadýmání, bolest břicha
o plynatost, průjem
• 3 typy
1) vrozený deficit - autozomálně recesivní
2) primární deficit - ↓ tvorba laktázy u dospělých
3) sekundární intolerance - jiné onemocnění tenkého střeva
malabsorpční syndrom - DEFICIT LAKTÁZY
= stagnace obsahu v některém úseku tenkého střeva a jeho osídlení
patologickou bakteriální flórou
• etiopatogeneze:
o stenóza tenkého střeva
o porucha motility
o objemný divertikl
• příznaky:
o průjem
o steatorea
o hubnutí
o anemie
o deficit vitaminů
malabsorpční syndrom - SY SLEPÉ KLIČKY
= redukce absorpční plochy
o nejen kvantitativní úbytek, ale i ztráta specifických úseků
• příčiny: resekce tenkého střeva např z důvodů:
o Crohnova nemoc
o nádory
o traumata
• projevy:
o závisí na rozsahu resekce, lokalizaci, funkční zdatnosti zbylé části
o průjmy
o steatorea
malabsorpční syndrom - SY KRÁTKÉHO STŘEVA
• mechanický ileus - střevní neprůchodnost
o cizí předmět
o tumor
o vrozená malformace
• paralytický ileus - ztráta motility
o peritonitida
o infekce
o iontové dysbalance
• projevy: zvracení, bolest, zácpa
PORUCHY MOTILITY
= akutní zánět pankreatu, ↑ sérová lipáza nebo amyláza
• projevy: bolest, nauzea, zvracení, horečka
a) lehká (80 % případů)
b) těžká (20 % případů  mortalita 10 – 30 %)
• průběh: většinou úprava funkce, vzácně přechod do chronicity
• etiologie: žlučové kameny (40 %), alkohol (30 %),
hypertriglyceridemie, léky, infekce, chirurgické komplikace
 další rizikové faktory: kouření, toxiny, koexistující nemoc
• terapie: snížení aktivity pankreatu, analgetika, ATB
AKUTNÍ PANKREATITIDA
= chronický zánět pankreatu
• ireverzibilní
 progrese a symptomy ovlivnitelné
• patogeneze:
o intracelulární aktivace pankreatických enzymů
o přímý toxický efekt alkoholu a tabáku na acinární buňky
o oxidační stres
• důsledky:
o přestavba tkáně
o zvýšené riziko ca pankreatu
o dysfunkce endokrinního pankreatu
CHRONICKÁ PANKREATITIDA
o malabsorpce tuků
o steatorea
o bolest
= pokles sekrece pankreatického sekretu
 není zajištěno normální trávení
• mírná nebo závažná
• symptomy: nadýmání, plynatost, steatorea, malnutrice
• dlouhá doba do klinické manifestace - velká funkční rezervní
kapacita pankreatu
• histopatologie:
o fibróza
o atrofie acinárního parenchymu
o proteinová zátka v dutku
INSUFICIENCE PANKREATU
• většinou adenokarcinom
• rizikové faktory: věk, T2DM, obezita, kouření, chronická
pankreatitida, fyzická aktivita, výživa (saturované tuky, červené
maso, alkohol)
• špatná prognóza
o diagnostikována pozdní stadia
o agresivní
o brzy metastázy
o rezistence k léčbě
o celkové 5-leté přežití < 7 %
NÁDORY PANKREATU
•  5–7 cm; 1,5m
• stěna je daleko tenčí, hladká svalovina redukována
• ne klky, ale řasy
• součásti:
o slepé střevo (caecum) + appendix
o tračník (colon) – vzestupný, příčný, sestupný, esovitá klička
o konečník (rectum)
o anální otvor (anus) – opatřen dvěma svěrači: vnitřním a zevním
• dokončeno vstřebávání vody a některých iontů
• vznik stolice (z 1500ml tráveniny cca 150–500g stolice)
TLUSTÉ STŘEVO (intestinum crassum)
TLUSTÉ STŘEVO (intestinum crassum)
• funkční onemocnění GIT - chronická porucha vyprazdňování stolice
spojená s břišním dyskomfortem a/nebo bolestí
 úleva od bolestí po vyprázdnění stolice
• mechanizmy:
o porušená koordinace motility
o porucha sekrece vody, elektrolytů a hlenu
o změny mikrobiálního osídlení
• etiologie
o stres
o intolerance laktózy nebo fruktózy
o žluč a mastné kyseliny
o alergeny
DRÁŽDIVÝ TRAČNÍK
• projevy:
o bolestivé abdominální pocity
o nadýmání, průjem, zácpa
o poruchy defekace
• divertikly = slepé vychlípeniny
• výskyt se zvyšuje s věkem
• často asymptomatická
• etiopatogeneze - málo vlákniny
• komplikace:
o divertikulitida
 retence stolice, změny bakteriálního osídlení
 bolest, nauzea, poruchy pasáže, teplota
o krvácení - až u 10 % pacientů
• léčba – změna stravy a ATB při divertikulitidě
DIVERTIKULÓZA
• obtížné vyprazdňování tuhé stolice
 méně než 3 stolice v týdnu
• patogeneze:
o snížený obsah vody ve stolici,
o prodloužený čas průchodu GIT
o přítomnost mechanické překážky
ZÁCPA
• dilatace tlustého střeva
• Hirschprungova nemoc = vrozené onemocnění
 absence gangliových buněk → funkční obstrukce
 nejčastější příčina obstrukce dolního GIT u novorozenců
 chronická zácpa, neprospívání, přemnožení patogenů,
enterokolitida až sepse
• terapie – chirurgické řešení, prognóza dobrá
• komplikace: toxické megakolon – sepse či perforace střeva
MEGAKOLON
• v ČR je CRC druhým nejčastějším nádorem u žen i mužů
• ČR je v incidenci CRC 5. v Evropě a 6. na světe (2018)
• rizikové faktory:
o věk
o střevní polypy
o dědičné predispozice
o chronická zánětlivá onemocnění střeva
o složení potravy
• projevy:
o ileus, plynatost, bolest
o krvácení
KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM (CRC)
Mgr. Katarína Chalásová, PhD. Ústav patologické fyziologie, LF MU