Patofyziologie centrálního nervového systému Bolest Léčba bolesti Bolesti hlavy Bolest Léčba bolesti Bolesti hlavy Bolest • Nepříjemný smyslový a pocitový zážitek spojený s reálným nebo potenciálním poškozením organizmu • Senzorická x psychologická komponenta • Fyziologická x patologická bolest • Akutní x chronická https://www.cheatography.com/uploads/davidpol_1460561912_Pain_Scale__Arvin61r58.png Somatosenzitivní systém - dráhy • Tři systémy • (Archispinotalamický systém) – Propojení sousedních segmentů (tr. Spinospinalis) • Paleospinotalamický – tr. Spinoreticularis, tr. Spinotectalis… • Neospinotalamický – tr. Spinothalamicus • Systém zadních provazců – tr. Spinobulbaris 6 Somatosenzitivní systém - dráhy • Tři systémy • (Archispinotalamický systém) – Propojení sousedních segmentů (tr. Spinospinalis) • Paleospinotalamický – tr. Spinoreticularis, tr. Spinotectalis… • Neospinotalamický – tr. Spinothalamicus • Systém zadních provazců – tr. Spinobulbaris Evoluční pohled • Z evolučního pohledu jsou nejdůležitější informace o potenciálním poškození organismu a dle důležitosti se systémy vyvíjely – Bolest – Teplota • Somatosenzorické informace nebolestivého charakteru představují výhodu při adaptaci v daném prostředí http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations Evoluční pohled • Z evolučního pohledu jsou nehdůležitější informace o potenciálním poškození organismu a dle důležitosti se systémy vyvíjely – Bolest – Teplota • Somatosenzorické informace neboestivého charakteru představují výhodu při adaptaci v daném prostředí http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations Evoluční pohled • Z evolučního pohledu jsou nehdůležitější informace o potenciálním poškození organismu a dle důležitosti se systémy vyvíjely – Bolest – Teplota • Somatosenzorické informace neboestivého charakteru představují výhodu při adaptaci v daném prostředí • Struktura receptorů, nervových vláken i drah odráží evoluční stáří http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations Receptory • Jednoduché • Komplexní • Obecné – Povrchové – somatosenzory – Vnitřní – viscerosenzory – Svaly, šlachy, klouby – proprioceptory • Speciální – Součást smyslových orgánů • Mechanoreceptory • Termoreceptory • Chemoreceptory • Fotoreceptory http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations Volná nervová zakončení • Nespezializovaná nervová zakončení • Polymodální – Nocicepce – Termorecepce – Mechanorecepce • A delta vlákna • C vlákna http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations Nervová vlákna http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations Nociceptory • Volná nervová zakončení odpovídající na velmi intenzivní stimuly • Charakter stimulu – Mechnaický ✓Velký tlak ✓Ostrý předmět – Tepelný ✓Horní mez cca. 45 st. Celsia ✓Dolní mez – variabilní – Chemický ✓pH ✓Mediátory zánětu atd. Termoreceptory • Volná nervová zakončení senzitivní na teplo • TRP kanály (transient receptor potential) • Každý subtyp TRP kanálu citlivý na určitou teplotu a chemickou substanci http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations Termoreceptory • Vnímání teploty dáno poměrem aktivity různých termoreceptorů http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations Somatosenzitivní systém - dráhy • Paleospinotalamický – Low resolution – bolest („pomalá bolest“) • Neospinotalamický – High resolution – bolest („rychlá bolest“), teplota – Low resolution – kožní citlivost • Systém zadních provazců – High resolution – kožní citlivost, propriocepce 17 Somatosenzitivní systém - dráhy • Paleospinotalamický – Low resolution – bolest („pomalá bolest“) • Neospinotalamický – High resolution – bolest („rychlá bolest“), teplota – Low resolution – kožní citlivost • Systém zadních provazců – High resolution – kožní citlivost, propriocepce Paleospinotalamický systém • Tr. Spinoreticularis, spinotectalis… • Vzniká u živočichů, u kterých není ještě vyvinuta kůra • Primární napojení na podkorové struktury zůstává i u člověka • Základní obranné reakce a reflexy - vegetativní odpověď, reflexní lokomoce (opto-akustické reflexy, atd.) • Se vznikem neokortexu dochází k napojení na korové oblasti (tr. Spino-reticulo-thalamicus), avšak rozlišovací schopnost je malá – tupá a obtížně lokalizovatelná bolest… • Trakt není „designován na tak výkonný procesor jakým je neokortex“ • Asi polovina traktu kříží střední rovinu Neospinotalamický systém • Tr. Spinothalamicus • Mladší systém primárně napojen na neokortex • „Vysoká kapacita“ • Detailní informace o bolesti (ostrá, dobře lokalizovaná) • Informace o teplotě • Informace o hrubé kožní citlivosti • Kříží střední rovinu na úrovní vstupního segmentu Sytém zadních provazců • Tr. Spinobulbaris • Evolučně nejmladší • Vysoká kapacita – detailní informace • Taktilní čití • Vibrace • Propriocepce • Důležité pro poznávání a jemnou motoriku • Lepší adaptace v daném prostředí • Kříží střední roviny na úrovni prodloužené míchy Somatosenzitivní systém - dráhy http://neuroscience.uth.tmc.edu/s2/chapter02.html 22 Trigeminální systém http://www.slideshare.net/drpsdeb/presentations 23 • Nucleus tractus spinalis NT – Bolest, teplota • Nucleus sensorius principalis NT – Kožní citlivost Trigeminální systém http://www.slideshare.net/drpsdeb/presentations 24 • Nucleus tractus spinalis NT – Bolest, teplota • Nucleus sensorius principalis NT – Kožní citlivost Dermatomy http://www.slideshare.net/drpsdeb/presentations http://www.slideshare.net/CsillaEgri/presentations 25 Modulace bolesti na spinální úrovni Vrátkování bolesti https://en.wikipedia.org/wiki/Gate_control_theory Descendentní dráhy modulující bolest • Somatosenzorický kortex • Hypotalamus • Periaquaeduktální šeď • Nuclei raphe Bolest Fyziologická • Aktivace nociceptorů • Informace o (potenciálním) nebezpečí/poškození Patologická • Není vázána na nociceptory • Poškození struktur zapojenných do vedení nebo zpracování bolestivého podnětu – Nerv (neuropatie) – Plexus (plexopatie) – Kořen (radikulopatie) – Míšní dráha (myelopatie) – Mozek (např. thalamus) • Mechanismus – Např. tlak, krvácení, metabolické postižení Akutní • Do 6 měsíců • Většinou odeznění po odstranění příčiny • Vegetativní odpověď – Aktivace sympatiku • Psychologická komponenta – Úzkost Chronická • Nad 6 měsíců • Obtížně léčitelná • Vegetativní odpověď chybí • Psychologická komponenta – Deprese, podráždění Bolest Fyziologická • Aktivace nociceptorů • Informace o (potenciálním) nebezpečí/poškození Patologická • Není vázána na nociceptory • Poškození struktur zapojenných do vedení nebo zpracování bolestivého podnětu – Nerv (neuropatie) – Plexus (plexopatie) – Kořen (radikulopatie) – Míšní dráha (myelopatie) – Mozek (např. thalamus) • Mechanismus – Např. tlak, krvácení, metabolické postižení Akutní • Do 6 měsíců • Většinou odeznění po odstranění příčiny • Vegetativní odpověď – Aktivace sympatiku • Psychologická komponenta – Úzkost Chronická • Nad 6 měsíců • Obtížně léčitelná • Vegetativní odpověď chybí • Psychologická komponenta – Deprese, podráždění Přenesená bolest http://www.slideshare.net/drpsdeb/presentations Fantomová bolest http://www.slideshare.net/drpsdeb/presentations Bolest Léčba bolesti Bolesti hlavy Léčba bolesti • Farmakoterapie • Nefarmakologická Farmakologická léčba bolesti • 1. stupeň – mírná bolest ➢ Neopioidní analgetikum • Paracetamol (analgetikum bez protizánětlivého účinku) • Nesteroidná antiflogistika (COX inhibitory) – COX2 neselektivní - ibuprofen, dikolfenak – COX2 preferenční - nimesulid, meloxikam – COX2 selektivní - celekoxib, etorikoxib • 2. stupeň – střední bolest ➢ Neopioidní analgetikum + ➢ Slabé opioidy • kodein, tramadol 3. Stupeň – silná bolest ➢ Silné opioidy • morfin, fentanyl, oxykodon, nuprenofin, pethidin +/➢ Neopioidní analgetika Farmakologická léčba bolesti • 1. stupeň – mírná bolest ➢ Neopioidní analgetikum • Paracetamol (analgetikum bez protizánětlivého účinku) • Nesteroidná antiflogistika (COX inhibitory) – COX2 neselektivní - ibuprofen, dikolfenak – COX2 preferenční - nimesulid, meloxikam – COX2 selektivní - celekoxib, etorikoxib • 2. stupeň – střední bolest ➢ Neopioidní analgetikum + ➢ Slabé opioidy • kodein, tramadol 3. Stupeň – silná bolest ➢ Silné opioidy • morfin, fentanyl, oxykodon, nuprenofin, pethidin +/➢ Neopioidní analgetika Farmakologická léčba bolesti • 1. stupeň – mírná bolest ➢ Neopioidní analgetikum • Paracetamol (analgetikum bez protizánětlivého účinku) • Nesteroidná antiflogistika (COX inhibitory) – COX2 neselektivní - ibuprofen, dikolfenak – COX2 preferenční - nimesulid, meloxikam – COX2 selektivní - celekoxib, etorikoxib • 2. stupeň – střední bolest ➢ Neopioidní analgetikum + ➢ Slabé opioidy • kodein, tramadol 3. Stupeň – silná bolest ➢ Silné opioidy • morfin, fentanyl, oxykodon, nuprenofin, pethidin +/➢ Neopioidní analgetika Farmakologická léčba bolesti • Adjuvantní analgetika – Léky s analgetickým efektem, která nejsou primárně určena k léčbě bolesti • Antidepresiva (amytriptilin, dosulepin) • Antiepileptika (gabapentin, karbamazepin, phenytoin) • Koritkoidy • Pomocná léčba – Prevence a léčba nežádoucích účinků analgetik (zejména opioidů) • Antiemetika, laxativa • Kanabinoidy Nefarmakologická léčba bolesti • Neuromodulace – Neurostimulační metody • Transkutánní elektrická stimulace • Periferní nervová stimulace • Stimulace anterolateráůních a zadní provazců míšních • Hluboká mozková stimulace • Stimulace motorického kortexu • Repetitivní transkraniální magnetická sitmualce – Implantace infuzních systémů • Alternativní medicína – Akupunktura • Rehabilitace • Psychoterapeutické metody • Sociální podpora Nefarmakologická léčba bolesti • Neuromodulace – Neurostimulační metody • Transkutánní elektrická stimulace • Periferní nervová stimulace • Stimulace anterolateráůních a zadní provazců míšních • Hluboká mozková stimulace • Stimulace motorického kortexu • Repetitivní transkraniální magnetická sitmualce – Implantace infuzních systémů • Alternativní medicína – Akupunktura • Rehabilitace • Psychoterapeutické metody • Sociální podpora Bolest Léčba bolesti Bolesti hlavy Bolest hlavy • Primární • Sekundární https://quizlet.com/110506661/pharyngeal-arches-pouches- dorsal-root-cranial-nerves-flash-cards/ Bolest hlavy • Primární – Migréna – Tenzní typ bolestí hlavy – Trigeminové autonomní cefalgie – Další • Bolest hlavy vázaná na kašel • Thunderclap headache • Sekundární – CMP – Tumor – Neuroinfekt – Toxická – Kraniální neuralgie (trigeminová, postherpetická) https://www.epainassist.com/headache/diagnosis-of-headache Bolest hlavy • Primární – Migréna – Tenzní typ bolestí hlavy – Trigeminové autonomní cefalgie – Další • Bolest hlavy vázaná na kašel • Thunderclap headache • Sekundární – CMP – Tumor – Neuroinfekt – Toxická – Kraniální neuralgie (trigeminová, postherpetická) Trigeminové autonomní cefalgie • Unilaterální bolest v trigeminové oblasti + • Ipsilaterální vegetativní projevy – Překrvení spojivky, edém víček, slzení – Otok nosní sliznice, sekrece z nosu – Hornerova triáda (mióza, ptoóza, enoftalmus) • Cluster headache – silná, šlehavá, nutí pacienta chodit • Paroxismální hemikranie – silné bolesti trvající 2-30 min, několik atak za den • Hemicrania continua – středně silná až těžká bolest hlavy trvající bez úlevy minimálně 3 měsíce • SUNCT – Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing • Léčba: nesteroidní antiflogistika, antiepileptika, kortikoidy Trigeminové autonomní cefalgie • Unilaterální bolest v trigeminové oblasti + • Ipsilaterální vegetativní projevy – Překrvení spojivky, edém víček, slzení – Otok nosní sliznice, sekrece z nosu – Hornerova triáda (mióza, ptoóza, enoftalmus) • Cluster headache – silná, šlehavá, nutí pacienta chodit • Paroxismální hemikranie – silné bolesti trvající 2-30 min, několik atak za den • Hemicrania continua – středně silná až těžká bolest hlavy trvající bez úlevy minimálně 3 měsíce • SUNCT – Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing • Léčba: nesteroidní antiflogistika, antiepileptika, kortikoidy Neuralgie trigeminu • Velmi intenzivní ostrá, šlehavá bolest nejčastěji v oblasti 2. a 3. větve n. V • Spuštěna dotekem určité oblasti, nebo nějakou činností (žvýkání, čištění zubů) • Příčina – Periferní – např. komprese nervového kořene (tumor, céva atd.) – Centrální – nedostatečná inhibiční aktivita v jádru n. V • Léčba: – Farmakologická: antiepileptika, analgetika, anestetika, sedativa, antipsychotika – Chirurgická: dekomprese, alkoholizace, termoablace – Gama nůž • Sekundární – Nižší intenzita, trvalejší charakter – Příčina • Zuby • Sinusy • Temporomandibulární kloub • Postherpetické – Léčba: odstranění vyvolávající příčiny Děkuji za pozornost