Praktické cvičení č. datum________________ jméno__________________ Téma praktika: Testy na měření glomerulární filtrace Okruhy k nastudování a dotazy: 1) Přečtěte si protokol a seznamte se s popsanou problematikou. 2) Podle jakého vzorce se v současnosti počítá glomerulární filtrace, pokud máte změřenou koncentraci kreatininu v séru a není k dispozici moč pacienta? 3) V jakých případech se počítá glomerulární filtrace podle Schwartze? Přístroje a pomůcky: Automatický biochemický analyzátor cobas 8000 Vyšetření glomerulární filtrace Funkční vyšetření ledvin umožňuje posoudit, zda je funkce ledvin fyziologická či snížená, a určit stupeň tohoto snížení. K základním metodám patří vyšetření glomerulární filtrace (GF), kdy stupeň snížení GF slouží jako klasifikační marker stupně závažnosti poškození ledvin. Metody vyšetření glomerulární filtrace a) Metody měření GF se sběrem moči Renální clearance endogenního kreatininu (včetně korigované hodnoty) U zdravého dospělého člověka clearance kreatininu (C[ kr]) pouze lehce přesahuje GF (o 10 až 20 %) v důsledku nevelké tubulární sekrece kreatininu v proximálním tubulu. U jedinců s chronickým renálním onemocněním (CKD 4 až 5) se tubulární sekrece kreatininu relativně zvyšuje (vzhledem k velmi snížené glomerulární filtraci) a v konečných stádiích chronického selhání ledvin může C[kr] přesahovat GF o 100 i více procent. Renální clearance kreatininu se provádí dle vzorce: U[kr] x V 1,73 C[kr korig. ] = ------------ x ---------- [ml/s] S[kr] povrch těla Kde je: U[kr] ... koncentrace kreatininu v moči v μmol/l V... objem moči vytvořený za sledovanou časovou jednotku v ml/s S[kr] ... koncentrace kreatininu v krevním séru v μmol/l Hodnoty C[ kr] se přepočítávají na ideální tělesný povrch (1,73 m^2). Povrch těla se počítá dle vzorce podle Dubois: Povrch těla = 0,007184 x váha ^0,425 x výška ^0,725 [m^2] Kalkulátor povrchu těla: http://primar.sme.sk/kalkulacky/vypocet-telesneho-povrchu- dubois.php?hmotnost=60&vyska=168 Jak je zřejmé ze vzorce pro výpočet C[ kr], je pro stanovení této veličiny nutný přesný sběr moči. Tato okolnost je v denní praxi často velkým problémem a chyby v neúplném sběru moči znemožňují posoudit správně C[ kr]. b) Metody měření glomerulární filtrace bez sběru moči 1. Rovnice CKD-EPI z roku 2009 (kreatinin) S[ kr] [μmol/l] Vzorec pro výpočet eGF ml.s-1.1,73 m-2] Ženy ≤ 62 2,4 . (S[ kr] /61,9)^-0.329 . 0,993věk . 1,159 (černá populace) > 62 2,4 . (S[ kr] /61,9)^-1.209 . 0,993věk . 1,159 (černá populace) Muži ≤ 80 2,35 . (S[ kr] /79,6)^-0.411 . 0,993věk . 1,159 (černá populace) > 80 2,35 . (S[ kr] /79,6)^-1.209 . 0,993věk . 1,159 (černá populace) CKD-EPI je považována za základní metodu odhad GF. Nelze použít pro nestabilizované pacienty. 2. Pro odhad GF ze sérového kreatininu u dětí a mladistvých je doporučeno používat rovnici podle Schwartze z roku 1987 a 2009: F . výška (výška v cm) Vzorec pro výpočet GF = ------------------- [ml.s-1.1,73 m-2] S [kr] Kde je: F ... faktor pro enzymatický kreatinin 0,60 3. Cystatin C je mikroprotein (Mr 13,5 kDa), který patří do velké rodiny inhibitorů cysteinových proteáz. Tato látka volně prochází glomerulární membránou a je zachycována tubulárními buňkami. Molekuly cystatinu C, které pronikly do nitra tubulárních buněk, jsou v jejich nitru metabolizovány, takže do peritubulární extracelulární tekutiny žádný cystatin C nepřechází. Výsledkem toho je, že očišťování extracelulární tekutiny od cystatinu C je přímo úměrné GF. Pro odhad glomerulární filtrace ze sérového cystatinu C u dospělých lze využít rovnici CKD-EPI z roku 2012. Rovnice CKD-EPI z roku 2012 (cystatin C): S[cyst ] Vzorec pro výpočet GF [mg/l] [ml.s-1.1,73 m-2] ≤ 0,8 2,217 . (S[ cyst ]/0,8)^-0.499 . 0.996věk . 0,932 (pro ženy) > 0,8 2,217 . (S[ cyst ]/0,8)^-1.328 . 0.996věk . 0,932 (pro ženy) S[cyst ]- koncentrace cystatinu v séru V pediatrii lze aplikovat výpočet GF z cystatinu C: 1,178 . (S[cyst])^-0,931 [ml/s] Cystatin C by měl být využit zejména u pacientů, kteří ztratili svalovou hmotu. Výhodou stanovení cystatinu C u dětí je nezávislost jeho hladiny na věku resp. tělesné výšce (na rozdíl od sérového kreatininu). Poznámky: - Doporučená metody ke stanovení kreatininu je metoda enzymatické. Toto stanovení je zakončeno Trinderovou reakcí. U metody se vyskytuje léková interference výrazně snižující koncentraci kreatininu. Nejběžnějším lékem způsobující takovou interferenci je lék podávaný při krvácivých stavech Dicynone. - Při akutním selhání ledvin je kromě klasických parametrů monitorujících stav ledvin stanovovat NGAL (lipokalin asociovaný s želatinázou neutrofilů). Úkoly: 1) U dvou pacientských vzorků změřte kreatinin v séru a v moči. Dle výše uvedeného vzorce manuálně vypočítejte renální clearance endogenního kreatininu (včetně korigované hodnoty). Výsledky po zadání do LIS porovnejte s výpočtem v informačním systému. Do LIS zadejte soubor číslo metody 190 (S [kr] =2, U [kr] =22, C [kr nekorig]=191, C [kr korig]=192, povrch těla=189). Výška [cm] Váha [kg] Diuréza [ml/24 hod.] Datum narození Pacient 1 Pacient 2 S [kr] [μmol/l] U [kr] [μmol/l] C [kr korig] Výpoč. C [kr korig] LIS Pacient 1 Pacient 2 2) U stejných pacientů v LIS vypočítejte GF podle CKD-EPI (kreatinin). Číslo metody v LIS je 200. CKD-EPI (kreatinin) Pacient 1 Pacient 2 3) U dvou pediatrických vzorků změřte kreatinin v séru. Dle výše uvedeného vzorce manuálně vypočítejte glomerulární filtraci podle Schwartze. Výsledky po zadání do LIS porovnejte s výpočtem v informačním systému. Číslo metody v LIS pro GF[Sch ] je 150. Výška [cm] Datum narození S [kr] [μmol/l] GF Výp. GF[Sch] LIS Pacient 3 Pacient 4 4) U stejných pacientů změřte cystatin C, zadejte do LIS a tam vypočítejte GF z cystatinu C. Číslo metody v LIS je 357 pro cystatin C a 355 pro GF[cyst]. Cystatin C [g/l] GF (cystatin) - děti Pacient 3 Pacient 4 5) Z LIS vypište referenční rozmezí pro jednotlivé funkce u pacientů 1-4 a v závěru okomentujte. Výsledky úkolu 1+ 2 a 3 + 4 srovnejte. Závěr:_____________________________________________________________________________________________ ________________________________________