Gastroenterologie III - 2019 Onemocnění jater, žlučníku a pankreatu Obsah obrázku klipart Popis byl vytvořen automaticky Játra 1 •Největší žláza lidského organismu, váží 1300 – 1700 g •Jsou uložena pod pravou brániční klenbou, ke které jsou přichycena prostřednictvím vazivového pouzdra •Rozlišujeme pravý a levý lalok a v nich 8 segmentů •Žilní krev z žaludku, střev, slinivky a sleziny je přiváděna do jater skrze portální žílu = portální oběh •Krev z jater odchází skrze 3 jaterní žíly do dolní duté žíly •Kyslík a nutrici zajišťuje jaterní tepna Játra jsou uložena v pravé brániční klenbě, ke které jsou připevněna prostřednictvím vazivového pouzdra obalujícího jaterní hmotu. Na zevní, přední ploše jsou játra zřetelně rozdělena na pravý a levý lalok. Vnitřní, zadní a dolní plocha jater je rýhami ve tvaru písmene H členěna na čtvercový lalok a lalok dolní duté žíly. V pravé rýze je uložen žlučový měchýř (vesica fellea), obvykle svým dnem přesahující přední okraj jater. Příčný zářez tzv. jaterní porta (brána) obsahuje útvary vstupující a vystupující z jater. Jsou to především jaterní žlučovody odvádějící žluč z jater, jaterní tepna zásobující kyslíkem jaterní buňky, a vrátnicová žíla (vena portae) přivádějící krev z nepárových orgánů břišní dutiny, především ze stěny střeva. Hovoříme o funkčním (v. portae) a výživovém (a. hepatica, v. hepatica) oběhu. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/ce/Liver_02_Couinaud_classification_animation2.gif 14/9/2019 12:45 http://vos.palestra.cz/skripta/anatomie/10a5a1.htm Játra 2 •Hepatocyty tvoří asi 2/3 jaterní hmoty. Mají krevní pól (bazolaterální membrána lemovaná mikroklky) a biliární pól (apikální membrána lemující žlučové kanálky). https://cs.wikipedia.org/wiki/Hering%C5%AFv_kan%C3%A1lek#/media/Soubor:Hepatic_structure2.svg 14.9.2019 21:45 http://pfyziolklin.upol.cz/?p=3460 Metabolizmus •Sacharidů (glykogen, glukóza, …) •Lipidů (lipoproteiny, mastné kyseliny, cholesterol, žluč, tukové zásoby, …) •Sloučeniny dusíku (aminokyseliny, močovina, …) •Proteinů (albumin, srážecí faktory, imunoglobuliny, enzymy, …) •Steroidů – inaktivace a exkrece (aldosteron, glukokortikoidy, estrogeny, progesteron, testosteron https://www.solen.cz/pdfs/lek/2007/05/15.pdf Metabolizmus sacharidů – glykogen (homeostáza koncentrace glukózy v krvi, hormonální regulace glykogensyntézy a glykogenolýzy) – glukóza (homeostáza koncentrace glukózy tvorbou glukózy z neglukózových zdrojů ) – galaktóza (utilizace galaktózy z laktózy, biosyntéza z galaktózy) – fruktóza (její tvorba z disacharidu sacharózy) 􀂃 Metabolizmus lipidů – lipoproteidy (syntéza i odbourávání VLDL, LDL, HDL) – mastné kyseliny (syntéza ketolátek při beta oxidaci mastných kyselin) – cholesterol (syntéza cholesterolu v závislosti na jeho exokrinním příjmu) – tvorba žluči (naprosto nezbytná pro digesci a resorpci lipidů a vitaminů rozpustných v tucích ze střeva) – tvorba tukových zásob 􀂃 Metabolizmus sloučenin dusíku – aminokyseliny (syntéza neesenciálních aminokyselin, odbourávání esenciálních i neesenciálních aminokyselin, dekarboxylace aminokyselin na biogenní aminy) – močovina (syntéza) – kreatin 􀂃 Syntéza důležitých proteinů organizmu – albumin (denně až 50 g) – angiotensinogen – alfa1-fetoprotein – orosomukoid – alfa1-antichymotripsin – ceruloplazmin – faktory krevního srážení I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII – inhibitory koagulace (alfa1-antitrypsin, antitrombin III, alfa2-makroglobulin, protein S, protein C) – fibrinolitické faktory (plasminogen) – inhibitory fibrinolýzy (alfa2-antiplasmin) – transportní proteiny (ceruloplazmin, globulin vážící kortikosteroid, růstový hormon /GH/-protein, haptoglobin, hemopexin, insulin- like growth hormon /IGF/-protein, protein vážící retinol, globulin vážící pohlavní hormony, globulin vážící tyreoidální hormony, transferin, transthyretin, protein vážící D vitamin) – apolipoproteiny (apo A-I, Apo A-II, Apo A-IV, Apo B-100, Apo C-II, Apo D, Apo E) – erytropoetin 􀂃 Proteiny akutní fáze – faktory krevního srážení (především protrombin a fibrinogenu) – komplementový systém (C1–C9) – kalikrein-kininový-systém (prekalikrein) – inhibitory proteináz (α1-antitrypsin, α1- anti chymotripsin) – opsoniny (C-reaktivní protein) 􀂃 Metabolizmus steroidů – inaktivace a exkrece – aldosteronu – glukokortikoidů – estrogenu – progesteronu – testosteronu 􀂃 Skladování některých vitaminů a mikronutrientů – vitamin A – vitamin E – vitamin K – vitamin B1 – vitamin B6 – vitamin B12 – měď – železo – aktivace vitaminu D https://cz.123rf.com/photo_47616714_liver-functions.-liver-plays-a-major-role-in-metabolism-with-nu merous-functions-in-the-human-body,-i.html 2/10/2019 13:35 Detoxikační funkce •Zevních i vnitřních látek - kojugace s kyselinou glukuronovou Vyšetřovací metody I laboratorní •jaterní testy - složitější interpretace, zachycují aktuální stav - AST, ALT - postižení jaterní buňky, GMT, ALP - obstrukce, LD - anaerobní metabolizmus •hladina albuminu, FG, koagulační faktorů - dlouhodobější ukazatelé •cholesterol - zvýšení u obstrukce, snížení u poškození funkce, u poruch výživy •virologie, porfyriny, Fe, Cu, TSH, fT4, imunologie HBsAg, anti-HBc IgM+celk, anti-HCV, anti -HEV CMV EBV s-Fe, satFe, transferin, ferritin, sCu, ceruloplazmin, TSH, fT4, celk. IgM, celk. IgG odpady Cu v moči/24h, gly nalačno nebo HBA1c + lipidové spektrum + výpočet BMI + změřit TK (NAFLD – typicky zvýšené ALT a GGT až 10x) + Aeskulab: ANA (IF), anti-dsDNA (ELISA), hepatopatie BLOT (AMA,-M2, LKM-1, LC1, SLA, aktin), ASMA, anti-transglutamináza, anti-endomysium Vyšetřovací metody II zobrazovací •RTG - nativní snímek •sonografie – prostá, CEUS, elastografie •computerová tomografie (CT) – nativní, kontrastní •magnetická rezonance (MR) – nativní, kontrastní •funkční (NMR) - HIDA - iminodioctová kyselina •invazivní - ERCP, PTC, arteriografie Vyšetřovací metody III infazivní •jaterní biopsie – necílená, cílená, transjugulární •laparoskopie • • Ikterus •žloutenka – žluté zbarvení kůže a sliznic způsobené zvýšeným obsahem žlučového barviva – bilirubinu •porucha metabolismu bilirubinu – nabídka, vstup do jaterní buňky, intracelulární transport, výstup z jaterní buňky, transport žlučovody intra a extrahepatálními •prehepatální - nekonjugovaný bilirubin •hepatocelulární - obojí •cholestatický - konjugovaný (přímý) bili •vrozené hyperbilirubinémie - porucha transportu v jaterní buňce - Gilbert, Rotor, Dubin Johnson • Ikterus Primární biliární cholangoitida 1 •dříve primární biliární cirhóza •chronické autoimunitní onemocnění vyznačující se cholestázou přítomnou více než 6 měsíců •90% ženy, mladšího a středního věku •poškození intrahepatalních, především interlobulárních a septálních žlučovodů •postupné ztlušťování stěny žlučovodů s narůstající obstrukcí, fibróza přilehlých jaterních buněk, uzlovitá regenerace jaterního parenchymu Klíčovou rolo hraje zejména patologická imunitnní reakce převážce T cytotoxických lymfocytů vedoucí k poškození nitrojaterních, především interlobulárnícha septálních žlučovodů. Primární biliární cholangoitida 2 •laboratorně - zvýšení ALP, GGT, hyperbilirubinémie až v pozdním stadiu, anti M2 AMA, ANA, polyklonální zvýšení IgM, •zobrazovací metody – UZ, MRCP, EUS •biopsie jater – nejasné případy •léčba – 1. volba ursodeoxycholová kyseliny, 2. obeticholová kyselina (ČR není registrována), (budesonid?, fibráty?), transplantace jater • MRCP - magnetická rezonanční cholangiopankreatografie. EUS – endosonografie Elastografie – posouzení pokročilosti jaterního poškození >9,6 kPa – pokročilé AMA - antimitichondriální antibody typ M2 (senzitivita 90%, specifita 95%) + cholestáza = PBC -Pouze AMA – kontroly 1x ročně ANA – antinukleární antibody (snzitivita nízká, specifita u podtypů anti-sp100, anti-gp210 specifita 95% MRCP při PBC 2/10/2019 13:20 http://dailymedfact.com/primary-biliary-cholangitis-pbc/#prettyPhoto/0/ Portální hypertenze 1 •zvýšení portosystémového tlakového gradientu nad 5 mm Hg - klinicky závažná nad 10 mm Hg •systém v. portae a v. hepatica je propojen přes jaterní sinusoidy, při ztížení průtoku vzniká portální hypertenze •Prehepatální – trombóza v. lienalis, v. portae •Intrahepatální • – presinusoidální (schistosomiáza, metastázy, myeloproliferace) • – sinusoidální (jaterní cirhóza) • – postsinusoidální (sinusoidální obstrukční syndrom dříve venookluzivní nemoc) •Posthepatální – Budd-Chiariho syndrom, kostriktivní perikarditída, SS • Portální hypertenze 2 •příznaky - kolaterální oběh v místech portokaválních anastomóz (jícnové varixy, hemoroidy, caput medusae), ascites, splenomegalie Portální hypertenze 3 komplikace 1 •krvácení z jícnových varixů - endoskopické ošetření (Ligace, Sklerotizace, Danišův stent, Sengstakenova sonda), TIPS, terlipresin, somatostatin, octreotid, substituce EBR, úprava koagulací •ascites - ze zvýšeného portálního tlaku (spolu podíl hypalbuminémie, zvýšená tvorba lymfy při ztíženém odtoku z jater) - omezení tekutin, kalium šetřící diuretika, punkce- málo efektní, TIPS Jícnové varixy – endoskopicky 1 https://www.hepatitisc.uw.edu/go/management-cirrhosis-related-complications/varices-screening-preve ntion-bleeding/core-concept/all 2/10/2019 Jícnové varixy – endoskopicky 2 https://www.wjgnet.com/2150-5349/full/v10/i1/1.htm https://www.omicsonline.org/ireland/esophageal-varices-peer-reviewed-pdf-ppt-articles/ 2/10/2019 13:50 Ascites a caput madusae https://www.hepatitisc.uw.edu/go/management-cirrhosis-related-complications/ascites-diagnosis-manag ement/core-concept/all 2/10/2019 15:05 https://wchcmr.org/2016/04/07/caput-medusae/ •jaterní encefalopatie - komplexní, reverzibilní, neuropsychiatrický syndrom charakterizovaný poruchami vědomí, chování, neurolog. poruchami v důsledku onemocnění jater - vznik - vlivem portokaválních anastomóz obchází část krve detoxikaci, hromadí se amoniak – ovlivňuje mozkovou činnost - příznaky - zpomalení, apraxie, porucha písma, flapping tremor, foetor hepaticus, somnolence, sopor, koma - příčina - infekt, bílkovinná strava krvácení do GIT, fyzická zátěž, dekompenzace jaterní cirhózy - léčba – omezení bílkovin – více rostlinné, ATB, lactulosa, úprava vnitřního prostředí Portální hypertenze 3 komplikace 2 Portální hypertenze 3 komplikace 3 •hepatorenální syndrom • •hepatopulmonální syndrom • •spontánní bakteriální peritonitida • •portální gastropatie • Jaterní selhání - definice •Chorobný stav, který může mít mnoho příčin, při kterém dochází k významnému snížení jaterních funkcí: -proteosyntézy (hypoalbuminémie a koagulopatie) -exkreční (ikterus) a inaktivační (zvýšené hladiny hormonů) funkce -poruchou detoxikace (jaterní encefalopatie) - • Jaterní selhání - příznaky •Ikterus, svědění, zvýšené teploty, foetor hepaticus, oběhové změny, jaterní encefalopatie, ascites, caput medusae, koagulační poruchy, kožní změny - pavoučkové névy, endokrinní změny Apraxie při jaterní encefalopatii Akutní hepatitidy 1 •akutní zánětlivé onemocnění jater, vyvolané přímým poškozením hepatocytů infekčním agens, nebo nepřímo imunitním systémem v reakci na přítomnost virových antigenů na povrchu jaterních buněk •virová hepatitida A, B, C, D, E, G •obligatorně hepatotropní viry - EB virus, CMV •leptospira Akutní hepatitidy 2 •bifazický průběh •v prodromálním stádiu - chřipkové a gastrointestinální příznaky (únava, snížená chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, někdy nadýmání a říhání, tlakové bolesti v pravém podžebří, bolesti kloubů - zvláště u VHB, bolesti svalů, neurologické příznaky) •poté latentní fáze, ale pocit nemoci, ikterus a vlastní hepatitida •komplikace - intrahepatální cholestáza nebo fulminantním průběhem s jaterním selháním Akutní hepatitidy 3 •laboratoř - vzestup bilirubinu, aminotransferáz (ALT, AST), pokles leukocytů, vzestup protilátek IgM, sérokonverze na IgG •hepatitida B, C – mohou přejít do chronického stadia spojeného s pokračováním zánětu jater až se vyvine jaterní cirhóza – sérová viremie •hepatitida B – může přejít do latentní formy – virová cccDNA „čeká“ v hepatocytech na pokles imunity, následně se skrytě reaktivuje a může způsobit selhání jater Hepatitida B je některými autory označována jako „chytrá“ choroba, vzhledem k možnosti vyvinout latentní formu, na kterou ani při vší snaze v nejbližší době zcela určitě nevynalezneme lék. Následná reaktivace probíhá skrytě až se vyvine jaterní cirhóza a jaterní selhání. V terénu cirhózy se může vyvinout hepatocelulární karcinom. Je nadmíru jasné, že takto stigmatizovaní jedinci budou potřebovat transplantaci jater, popřípadě zemřou. Toto je hlavní důvod očkování dětí v útlém věku proti Hepatitidě B!!! Akutní hepatitidy 4 •léčba probíhá na infekčních odděleních: - dieta - u nekomplikovaných případů se jedná pouze o symptomatickou terapii na standartním oddělení, komplikovaný průběh na JIP - nebyl prokázán jednoznačně příznivý účinek hepatoprotektiv - hepatida B – doživotní infekční choroba, antivirotika (první volby tenofovir, entekavir) - hepatida C – vyléčitelná antivirotiky Akutní hepatitidy 5 •následky – přechod do latentní/chronické formy, jaterní cirhóza, hepatocelulární karcinom (HCC), posthepatitický syndrom, obtíže biliárního rázu, snížení funkce pankreatu, hemolytický syndrom • P. syndrom – soubor neurčitých příznaků u osob v rekonvalescenci při jinak normálním nálezu při vyšetřování. Nadměrná únava, trávicí obtíže apod. Při jeho vzniku se uplatňují zřejmě psychické vlivy. P. hyperbilirubinemie – mírné zvýšení nekonjugovaného bilirubinu bez známek přetrvávání zánětu či jiného jaterního poškození. Chronické hepatitidy •příčiny – AIHA, alkoholická hepatitida, NASH, VHB, VHC •příznaky - od asymptomatického po těžkou únavnost, neschopnost k základním úkonům, nechutenství, nadýmání •léčba - podle závažnosti - sledování, dieta, režim, hepatoprotektiva, antivirotika Toxické a polékové poškození jater •hepatocelulární - např. jed hub (Amanita), organická rozpouštědla, paracetamol, hormonální léčba •cholestatické - medikamenty •poškození alkoholem - mezistupněm odbourání je acetaldehyd - provokuje tvorbu vaziva Obsah obrázku jídlo, pleťová voda Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku houba, exteriér, tráva, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku stůl, interiér, láhev, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Jaterní cirhózy •difuzní přestavbový proces se zánětlivými a nekrotickými změnami, fibrózou a tvorbou regeneračních uzlů •kompenzovaná - prakt. bez příznaků, nesnášenlivost tučných jídel, pozitivní Ubg v moči, mírné zvýšení transamináz, zvětšení a ztužení jater •dekompenzovaná - slabost, únavnost, nechutenství, pavoučkovité névy, krvácivé projevy, ascites, splenomegalie, otoky DKK, ikterus, zhoršení jícnových varixů •komplikace - krvácení z varixů, encefalopatie, Ca jater Jaterní steatóza •většinou sekundární u jiných stavů •vznik - HLP, obezita, DM, chronická alkoholizmus, v těhotenství - zvláštní druh •diagnostika - sonografie, elastografie, zvýšení GGT, jaterní biopsie při podezření na NASH •léčba - léčba základní choroby, dieta, hepatoprotektiva, pravidelné kontroly Nádory jater •benigní - fibrom, lipom, hemangion •maligní: - primární - hepatocelulární karcinom, cholangiokarcinom - sekundární (metastatické) - nejčastější •příznaky - jako dekompenzovaná cirhóza prognóza - velmi špatná, i když některé Tu rostou velmi pomalu Onemocnění žlučníku a žlučových cest •anatomie - ductus hepaticus sin., dx., žlučník, d. cysticus, d. choledochus, d. pancreaticus, vaterská papila •fyziologie - žluč se shromažďuje ve žlučníku, koncentruje se, na impuls z pyloru se žlučníku kontrahuje a uvolňuje žluč do duodena •vyšetřovací metody - nativní RTG, sonografie, cholecystografie, cholangiografie, ERSP, PTC, HIDA, duodenální sonda na lambliázu, GGT, ALP, bilirubin přímý nepřímý Cholecystolitiáza 1 •je přítomnost žlučových kamenů ve žlučníku nebo žlučových cestách •výskyt - 50% žen, 30% mužů nad 50 let •druhy - cholesterolové, bilirubinkalcium, smíšené •průběh - asymptomaticky, nadýmání, pocity plnosti, průjmy, biliární kolika (zaklínění kamene v krčku žlučníku, mechanické podráždění s násleným spazmem), akutní cholecystitida, chronická cholecystitida Cholelitiáza Obsah obrázku zvíře Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku tabule, zvíře, voda Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku sekera Popis byl vytvořen automaticky Cholecystolitiáza 2 •komplikace - obstrukční ikterus, empyém žlučníku, perforace, biliární peritonitida, píštěl do střeva •léčba: - akutní – ERCP, chirurgická (akutně, elektivně), spasmolytika, opioidy (CAVE morphin - možný spazmus Oddiho svěrače), ATB dle výskytu teplot - dlouhodobě - dieta, režim, žlučové kyseliny Cholangoitida •zánět žlučových cest •příznaky - vysoké teploty, třesavky, ikterus •diagnostika - leukocytóza, GGT, ALP, CRP, chol., sonografie, CT, ERCP, PTC •léčba - spasmolytika, antibiotika, chir. Polyp žlučníku Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku vsedě Popis byl vytvořen automaticky Nádory žlučových cest •nádor žlučníku, nádor žlučových cest - Klatskinův Tu •obvykle pozdě diagnostikovány, nemocní jsou navyklí na určité biliární obtíže •diagnostika - sonografie - neurčitý nález, CT, MR, laboratoř nespolehlivá, nádorové markery - u 80% lidí, ERCP zúžení žlučových cest •léčba – chir. (choledochojejunoanastomóza), CHT, RT, paliativní, symptomatická Nádory žlučových cest Onemocnění slinivky břišní •anatomicko-fyziologicky - lalůčky produkující enzymy, hlavní a vedlejší vývod, ústí na Vaterské papile společně s choledochem, kontakt potravy se žaludeční sliznicí provokuje tvorbu a uvolnění pankreatických šťáv •vyšetření - ze séra - leukocytóza, AMS, PAMS, lipáza, Ca, stolice na zbytky, funkční testy •zobrazovací - sonografie, EUS, CT, MR, ERCP Pankreatitidy •zánětlivé onemocnění slinivky břišní •akutní, akutní recidivující - většinou po závažné dietní chybě, při choledocholitiáze, v mezidobí bez poruch •chronická - bezbolestná forma, bolestivá forma, postupně ubývající funkce pankreatu, vývoj malnutrice, diabetu Akutní pankreatitida 1 •příčina - samonatrávení slinivky vlastními enzymy - dietní chyba, obstrukce choledochu •příznaky - náhlá krutá šokující bolest, zvracení, maximum okolo pupku, propagace do levého mesogastria, úlevová poloha v předklonu, nausea, zvracení, křeče, zástava plynů a stolice, peritoneální dráždění, krvácení do stěny břišní Akutní pankreatitida 2 •laboratorní nález - zvýšení AMS, PAMS, lipázy, snížení Ca, leukocytóza, zvýšení CRP, glykémie, metabolický rozvrat •zobrazovací metody - USG prosáknutí pankreatu, event. tvorba psudocysty, CT nejdříve za 72h •komplikace - pseudocysta, hnisavá pankreatitida, hypokalcémické křeče, DIC, flebitidy, šokový stav s multiorgánovým selháním • Akutní pankreatitida 3 •léčba: - převážně konzervativní (analgetika, hydratace, výživa, korekce vnitřního prostředí, ATB), chirurgická pouze při komplikacích (drénování) - dietní a režimová opatření - do poklesu amyláz nic per os, dále speciální pankreatická dieta (PAN 1-4), následně 4S, pravidelný příjem potravy, dle druhu pankreatitidy dodávka enzymů • Kameny v ductus pancreaticus, pseudocysty pankreatu Chronická pankreatitida 1 •chronický zánět pankreatu - postupný fibrotizující proces - následek opakovaných akutních atak nebo primárně chronický proces •etiologie - většinou nejasná, chronický ethylismus, choledocholitiáza, nebezpečí přechodu do karcinomu pankreatu Chronická pankreatitida 2 •diagnostika – obtížná chybí typický laboratorní nález jako u akutních pankreatitid, dominuje bolest z počátku bez jasného korelátu v zobrazovacích metodách, v pozdních stádiích narušení endokrinní (pokles inzulinu – zvýšení glykemie) i exokrinní fůnkce (steatorrhea, nestrávená stolice Chronická pankreatitida 3 •režim - pravidelný příjem potravy, absolutní zákaz alkoholu, pravidelná životospráva •dieta - s omezením až vyloučením tuků •léky - enzymatické preparáty, spasmolytika, analgetika, prokinetika •chirurgická léčba - pseudocysty, litiáza, stenóza papily, stenóza duodena, bolestivé formy Nádory slinivky břišní •druhy - adenokarcinom hlavy, méně často kaudy •etiologie - nejasná, více se vyskytuje u chronických alkoholiků •příznaky - plíživé, v prodromálním stadiu vysledovatelné migrující flebitidy, bezbolestný ikterus •diagnostika - sonografie, CT, MR, PET CT/MR, histologie •léčba - chirurgická - radikální, paliativní, CHT, RT, biologická Karcinom pankreatu Obsah obrázku interiér, stůl, vsedě, dort Popis byl vytvořen automaticky