Téma 1A Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky 1.7 Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu Při odběru a transportu infekčního materiálu je potřeba dbát určitých pravidel, aby vyšetření mělo co největší smysl. Špatně provedený odběr či transport materiálu představuje zbytečné trápení pacienta a zbytečně vyhozené prostředky na vyšetření. Proto je nutno nepodceňovat tuto problematiku. 1.7.1 Indikace mikrobiologického vyšetření. Často se provádí mikrobiologické vyšetření zbytečně, a naopak, že se neprovede tam, kde by bylo účelné. Při úvaze o mikrobiologickém vyšetření (stejně jako třeba vyšetření biochemickém) by se měl lékař zamyslet nad tím, jak bude postupovat v případě různých výsledků vyšetření. Dojde-li k závěru, že bez ohledu na výsledek bude léčit pacienta stejným způsobem, je vyšetření pravděpodobně zbytečné. V některých případech si musí klinik ujasnit nejen zda se rozhodne pro vyšetření, ale také pro jaké konkrétní vyšetření. 1.7.2 Odběr vzorku Problém má několik částí: 1.7.2.1 Volba vhodného vzorku Nejvhodnější vzorek nemusí být vždy to, co by člověka napadlo jako první. Například: * u kapavky a jiných urethritid není příliš vhodná moč, lepší je výtěr z urethry * při vyhledávání nosičství bakterie Streptococcus agalactiae v pochvě těhotné ženy (potenciální nebezpečí pro novorozence) může být vedle poševního výtěru užitečný i výtěr z řitního kanálu, kde se často nachází rezervoár 1.6.2.2 Správné načasování: * odebrat vzorek před zahájením antibiotické léčby * u serologických vyšetření je nutno provést nejméně dva odběry, druhý za dva až tři týdny * u některých parazitóz je vhodné načasování prodiskutovat s mikrobiologem 1.6.2.3 Správné provedení odběru Tady bývá často zakopaný pes neúspěchu vyšetření – například * jestliže se odebere moč nesterilně, zachytí se místo patogenů kontaminanta * jestliže je odebrán výtěr z kořene jazyka namísto z tonzil, je výsledek značně zkreslený. 1.6.2.4 Použití správné odběrové soupravy Je podrobně popsáno ve zvláštní kapitole Nelze omlouvat vzorek odebraný non lege artis snahou "šetřit pacienta", protože nesprávný odběr může často znamenat nesprávný výsledek, tím i nesprávné léčení a mnohem větší zlo pro pacienta než důkladné provedení odběru. 1.6.3 Vyplnění průvodky. Správné vyplnění průvodky je uvedeno ve zvláštní kapitole. 1.6.4 Zaslání materiálu do laboratoře * materiál je vždy třeba dopravit do laboratoře co nejdříve * u močí ještě více než u ostatních – nutno do dvou hodin, jinak hrozí pomnožení kontaminant * nelze-li materiál dodat ihned, uchovat s tím, že citlivé mikroby nemusí být zachyceny * když už se materiál uchovává, je zpravidla je lepší nechat vzorek při pokojové teplotě na místě chráněném před sluncem, než uchovávat jej v chladničce; důvodem je tepelný šok, který může citlivější organismy postihnout. Výjimkou je moč * u virologických materiálů, jak již bylo řečeno, je vhodný transport na tajícím ledu 1.6.5 Vlastní zpracování materiálu v laboratoři I tuto fázi může klinické pracoviště ovlivnit, např.: * dohodnout s mikrobiologem některé detaily zpracování * telefonicky zjistit předběžné výsledky vyšetření (celé vyšetření trvá v případě bakteriologie zpravidla dva až sedm dní, předběžný výsledek ovšem může být k dispozici už za 24 h) 1.6.6 Zaslání výsledku * zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám * dnes zpravidla možnost využít zasílání vzorků elektronicky (v rámci zdravotnického zařízení i mezi zařízeními navzájem) * dohodnout s mikrobiologem, zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i mezivýsledek * dohodnout, kam má být výsledek poslán, je-li při odběru známo, že bude pacient přeložen; nejde tu jen o zaslání výsledku, ale např. i kam má mikrobiolog zavolat při nutnosti upřesnění apod. 1.6.7 Interpretace výsledku a použití při terapii * laboratoř zpravidla odfiltruje zcela evidentní kontaminanty z prostředí a náhodné nálezy * v méně jednoznačných případech ovšem v každém případě konečné rozhodnutí leží na klinickém pracovišti * vodítkem může být poznámka ke kvantitě („ojediněle“, „masivně“), nesmí se ale přecenit * u vzorků z dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů jako celek, nemoc je často porušením rovnováhy mezi mikroby a léčba antibiotiky nemusí být nutná * interpretace serologických vyšetření: samotná přítomnost protilátek není zpravidla významná, důležitější je titr a zejména jeho dynamika. 13.1.8 Průběžná spolupráce mezi klinickým pracovištěm a laboratoří Může mít nejrůznější formy, od občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci. Je oboustranně užitečná. Klinikovi pomáhá při rozhodování, mikrobiologovi zase dává konkrétnější představu o pacientech, jejichž vzorky mu procházejí rukama. 1.7 Přehled základních odběrových souprav a nádobek. Správně vyplněná průvodka a její význam Pro nepřímý průkaz používáme prakticky vždy odběrovou soupravu určenou k získání srážlivé krve (pracujeme totiž většinou se sérem pacienta, což je tekutina, která zbude po sražení krve. Pro přímý průkaz naopak můžeme použít nejrůznější typy odběrů. Zpravidla se jedná buďto o různé typy odběrových souprav („výtěrovek“) pro výtěry a stěry, nebo o různé nádobky, ve kterých se posílají tekuté a kusové materiály (moč, hnis, exsudát, mozkomíšní mok apod.) Přednost má zpravidla zaslání tekutého/kusového materiálu před pouhým zasláním stěru/výtěru. Existují ale i četné výjimky: v bakteriologii se zpravidla používá výtěr z řitního kanálu namísto kusové stolice (i když zaslání kusové stolice v zásadě není chyba), stěr z urethry je u kapavky doporučován spíše než zaslání vzorku moče, apod. 1.7.1 Zásady pro použití odběrových souprav („výtěrovek“) (v případě výtěrů a stěrů) * suchý tampon je zpravidla nevhodný, s výjimkou některých průkazů virových (případně chlamydiových) antigenů * používá se transportních půd, univerzální (pro bakteriologii) je půda Amiesova * pro PCR se dříve doporučoval také suchý tampon, dnes se spíše i tady doporučují transportní půdy, které ale nemusí být totožné s těmi pro kultivaci * pro mykologii se doporučuje souprava FungiQuick, zvláštní soupravy se používají také u izolace virů a chlamydií * u poševních a urethrálních výtěrů je nejlepší kombinace Amies + C. A. T., kde Amies je na bakterie a C. A. T. na kvasinky a trichomonády 1.7.2 Zásady pro použití odběrových nádobek (v případě tekutých a kusových materiálů) * ve většině případů nezáleží na typu nádobky, ale jen na tom, aby nádobka byla sterilní * je ovšem nutno respektovat požadavek případný požadavek na označení z důvodu usnadnění třídění vzorků * nesterilní nádobky jsou přípustné jen u parazitologického vyšetření stolice * u materiálů, kde je nutné též anaerobní vyšetření, je ideální zaslání přímo v injekční stříkačce bez vzduchu s jehlou nahrazenou speciálním uzávěrem * u hemokultur se dnes používají speciální transportně-kultivační lahvičky pro automatickou kultivaci; lze je použít i pro některá další vyšetření * u dermatomykóz se zasílají nehty, vlasy, šupiny a podobně * u izolace virů nutno nádobku vložit do systému udržujícího teplotu kolem 0 °C 1.7.3 Jednotlivé typy odběrových souprav a nádobek Souprava s bakteriologickou transportní půdou (nejčastěji Amiesovou) je základem všeho. Hodí se prakticky k jakémukoli bakteriologickému kultivačnímu vyšetření, nemáme-li k dispozici tekutý či kusový vzorek. Nejběžnější použití: výtěry z krku, nosu, ústní dutiny, ucha, spojivkového vaku, vaginy, děložního čípku, ústí urethry, předkožkového vaku, řitního kanálu, stěry z kůže, různých typů ran, dekubitů, vředů, abscesů a jiných afekcí. Suchý tampon jen výjimečně: PCR nebo některé průkazy antigenu, kde nepotřebujeme živého patogena, ale jen jeho antigen či DNA, a transportní půda by byla spíše na škodu. C. A. T. je souprava pouze pro gynekologické (popř. andrologické) vyšetření. Transportní půda je zároveň i půdou kultivační. Slouží jen k průkazu kvasinek a trichomonád, pro bakterie se nehodí, proto je zpravidla potřeba poslat kromě C. A. T. i klasický Amies. Souprava je zajímavá tím, že slouží nejen k transportu, ale i ke kultivaci. Po kultivaci přes noc se tekutina prohlíží mikroskopicky jako nativní preparát. Hledají se především trichomonády, ale i kvasinky a jiné mikroby, epitelie, leukocyty, popřípadě spermie. FungiQuick je souprava na vyšetření kvasinek. Většinou ale kvasinky vyrostou i z Amiesovy půdy. Zkumavky mohou mít různé rozměry a označení uzávěrů. Širší samostojací zkumavce říkáme sputovka, ale zdaleka nemusí sloužit jen k zaslání sputa. Hemokultivační nádobka dnes obsahuje nejen protisrážlivou látku, ale i transportně-kultivační médium. Slouží pro automatickou kultivaci krví. Existují různé typy. Důležité je zbytečně nekombinovat více typů nádobek. Anaerobní nádobky mají být používány pouze je-li k tomu zvláštní důvod. Je potřeba rozlišovat mezi odběrem krve na serologii (srážlivá krev, nepřímý průkaz nebo průkaz některých antigenů, např. HBsAg) a odběrem krve na hemokultivaci (nesrážlivá krev, kultivační průkaz živých bakterií a kvasinek). Odběrové nádobky podobné hemokultivačním, rovněž sloužící pro automatickou kultivaci, se používají také u vyšetření na tuberkulózu. 1.7.4 Jiné typy odběrů než „výtěrovky“ a odběrové nádobky V některých případech se doporučuje přímo v ordinaci nátěr na podložní sklíčko a to poslat. Týká se to zejména případů, kdy je obava, že by patogen nemusel být kultivačně zachycen, takže je užitečné, je-li spatřen alespoň v mikroskopu. Například u kapavky je bohužel velké riziko, že případný patogen navzdory veškeré snaze nepřežije transport. Kultivace nemusí být úspěšná ani u aktinomykosy. – Další zpracování (fixace, barvení) sklíčka si už provede laboratoř. V kožním lékařství se používají otisky přímo na kultivační půdu, která je pro tento účel nalita až po okraj Petriho misky (zpravidla se používá menších Petriho misek). Urikult je zvláštním způsobem zasílání moče. Více v kapitole 8. Rychlé diagnostické soupravy k použití přímo v ordinaci mohou značně urychlit proces nalezení vhodné léčby. Jsou většinou založeny na přímém průkazu antigenu. Vyráběny jsou tak, aby s nimi byla jednoduchá manipulace, dostupná i pro nemikrobiologický personál. Znamená to ovšem zpravidla menší citlivost a vyšší cenu. Při pochybách o výsledku je v každém případě na místě použít klasické zaslání do laboratoře. 1.7.5 Průvodka (žádanka o vyšetření) Správně vyplněná průvodka je podceňovanou, ale neobyčejně důležitou součástí vyšetření. Není-li materiál správně označen, dochází k nedorozumění, není vyšetřeno vše, co má být, nebo je naopak něco vyšetřeno zbytečně. 1.7.5.1 Osobní údaje Precizní vyplnění osobních údajů (jméno, číslo pojištěnce, číslo odesílajícího zařízení, pojišťovna aj.) je velmi důležité. V případě chyb může dojít nejen ke zpoždění platby za vyšetření, ale může se také stát, že výsledek je omylem zaslán na jiné oddělení nebo přiřazen k jinému pacientovi. 1.7.5.2 Přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření Zde se velice často chybuje. Některé příklady chyb: * označeno pouze „výtěr“, aniž by bylo zřejmé, zda se jedná o výtěr z krku, pochvy či odjinud; přitom v laboratoři se každý typ materiálu zpracovává poněkud odlišně * ani označení „stěr z rány“ nestačí (je rozdíl, jde-li o ránu operační, traumatickou, zhnisanou, zda je lokalizována na břiše, na končetině či třeba perianálně). * u „katetrizované moče“ rozlišit katetrizaci kvůli odběru (citlivější než moč běžně odebraná) od moče z permanentního katetru (naopak vyšší pravděpodobnost kontaminace) * není uvedeno, zda je požadováno např. anaerobní vyšetření apod. 1.7.5.3 Diagnóza Naprosto nezbytné je vyplnění skutečné diagnózy. Na průvodce není „jen tak pro pojišťovnu“. Mikrobiologovi může hodně napovědět, urychlit či zpřesnit diagnostiku, ovlivnit volbu, na která antibiotika bude testována citlivost případného patogena apod. Je-li diagnóza těhotenská, lze tomu přizpůsobit např. i interpretaci, doporučení ohledně antibiotik a podobně. Má-li pacient více diagnóz, je třeba uvést tu, která má vztah k předpokládané infekci (což nemusí být pacientova „hlavní“ diagnóza“), popřípadě zmínit všechny. O tom, že správnému vypsání diagnózy často pohříchu není věnována dostatečná pozornost, svědčí občasné požadavky na vyšetření vzorku od pacientky s hyperplazií prostaty či pacienta s rizikovým těhotenstvím. 1.7.5.6 Další údaje * uvést stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika * uvést, zda jde o akutní či déletrvající stav či kontrolu po léčbě, upozornit na komplikovaný zdravotní stav pacienta * významná pracovní a cestovatelská anamnéza * u gynekologických materiálů není od věci uvést fázi menstruačního cyklu či upozornit na to, že jde o gravidní pacientku (pokud nevyplývá z diagnózy) * datum prvních potíží v případě některých průkazů protilátek (interpretace je v tomto případě obtížná a znalost tohoto údaje může velmi pomoci) V případě mimořádných vzorků nebo jakýchkoli pochyb je vždy dobré upozornit laboratoř i telefonicky, případně se dohodnout, co na průvodku vypsat (a zároveň také, jak odebrat vzorek)